Akutt koronarsyndrom hos pasienter med diabetes: glukosekontroll, antitrombotika og legemiddelvalg

Sammendrag

Diabetes endrer håndteringen av akutt koronarsyndrom (AKS) på fem punkter: glukose og HbA1c ved ankomst gir prognostisk informasjon og avslører ofte ukjent diabetes, symptomene kan være atypiske eller mangle, platereaktiviteten er høyere, koronarsykdommen omfatter oftere flere kar, og den pågående diabetesbehandlingen må tilpasses den akutte situasjonen [1, 2, 3, 4].

• Glukosemål. Moderat streng kontroll uten hypoglykemi. ADA 2026 angir insulinstart ved vedvarende glukose på 10,0 mmol/L eller høyere (bekreftet ved gjentatt måling) og målintervall 7,8-10,0 mmol/L hos kritisk syke og 5,6-10,0 mmol/L hos øvrige innlagte pasienter [5]. Den intensive insulinbehandlingen som reduserte dødeligheten i DIGAMI-1, er ikke bekreftet i DIGAMI-2, CREATE-ECLA eller NICE-SUGAR [6, 7, 8, 9].
• Legemidler i akuttfasen. Metformin pauseres under den akutte AKS-fasen: preparatomtalen kontraindiserer behandling ved nylig gjennomgått hjerteinfarkt, sjokk samt hjerte- og respirasjonssvikt, og angir seponering ved eller før jodholdig kontrastmiddel med gjenoppstart tidligst etter 48 timer [12]. ESURs råd om å fortsette ved eGFR over 30 gjelder kontrastmidler generelt, ikke ferskt infarkt [11]. SGLT2-hemmere pauseres ved akutt alvorlig sykdom med ketonkontroll [5, 10]. GLP-1-agonister pauseres ifølge ADA hos akutt syke [5].
• Antitrombotisk behandling. Potent P2Y12-hemmer (prasugrel eller ticagrelor) foretrekkes framfor klopidogrel, og prasugrel bør vurderes framfor ticagrelor ved PCI (IIa, B); i TRITON-TIMI 38 var nettonytten av prasugrel større ved diabetes (HR 0,74) [4, 13, 14, 15]. Standard er 12 måneders dobbel platehemming uten deeskalering de første 30 dagene [1, 15].
• Revaskularisering. Ved diabetes og flerkarsykdom ga CABG lavere risiko enn PCI i FREEDOM (død, infarkt eller hjerneslag etter fem år 18,7 mot 26,6 prosent), men flere hjerneslag (5,2 mot 2,4 prosent) [16, 17].
• Langtidsforebygging. SGLT2-hemmer eller GLP-1-agonist med dokumentert nytte anbefales ved type 2-diabetes og aterosklerotisk sykdom uavhengig av HbA1c, med LDL-kolesterol under 1,4 mmol/L og blodtrykk under 130/80 mmHg som mål [15, 18].

Bakgrunn

Hvorfor diabetes endrer bildet

Prognosen etter hjerteinfarkt er dårligere ved diabetes, men overrisikoen er ikke uunngåelig. I det svenske nasjonale diabetesregisteret (Nationella diabetesregistret) hadde pasienter med type 2-diabetes som nådde målverdiene for alle fem risikofaktorer (HbA1c, LDL-kolesterol, albuminuri, røyking, blodtrykk) praktisk talt ingen overrisiko for død (HR 1,06, 95 prosent KI 1,00-1,12) eller hjerteinfarkt (HR 0,84, 95 prosent KI 0,75-0,93) sammenlignet med matchede kontroller, mens risikoen for sykehusinnleggelse for hjertesvikt var fortsatt forhøyet (HR 1,45). HbA1c utenfor målintervallet var den sterkeste prediktoren for hjerteinfarkt og hjerneslag [19]. Det begrunner at langtidsbehandlingen etter AKS tas like alvorlig som den akutte.

Tre fenomener skiller diabetes fra øvrige pasienter i akuttfasen:

• Hyperglykemi er en risikomarkør uavhengig av diabetesstatus. I en systematisk oversikt hadde pasienter uten diabetes med glukose ved ankomst på 6,1-8,0 mmol/L eller høyere 3,9 ganger høyere risiko for død på sykehus (95 prosent KI 2,9-5,4) enn pasienter med lavere glukose. Hos pasienter med diabetes ga glukose på 10,0-11,0 mmol/L eller høyere en moderat økt risiko (RR 1,7, 95 prosent KI 1,2-2,4) [20].
• Ukjent diabetes er vanlig. I en svensk prospektiv studie av 181 pasienter med hjerteinfarkt uten kjent diabetes og glukose under 11,1 mmol/L ved ankomst hadde 31 prosent (51 av 164) tidligere udiagnostisert diabetes ved utskrivning og ytterligere 35 prosent nedsatt glukosetoleranse ved oral glukosebelastning. Etter tre måneder var tilsvarende andeler 25 og 40 prosent. HbA1c ved ankomst og fasteglukose dag 4 forutsa unormal glukosetoleranse [2].
• Forhøyet platereaktivitet. Pasienter med diabetes har høy platereaktivitet og økt risiko for både iskemiske hendelser og blødninger etter AKS [4]. Det er det patofysiologiske grunnlaget for at antitrombotisk behandling diskuteres særskilt (se nedenfor).

Relaterte artikler: diabetes: makrovaskulære komplikasjoner og kardiovaskulær forebygging for det kroniske perspektivet, klassifisering av akutte koronarsyndromer for terminologien og femte universelle definisjon av hjerteinfarkt for diagnosekriteriene.

Klinisk bilde: atypiske symptomer og stum iskemi

I den amerikanske registerstudien NRMI-2 med 434 877 pasienter med bekreftet hjerteinfarkt manglet 33 prosent brystsmerte ved ankomst. Disse pasientene var i gjennomsnitt sju år eldre, oftere kvinner (49,0 mot 38,0 prosent), hadde oftere diabetes (32,6 mot 25,4 prosent) og hjertesvikt (26,4 mot 12,3 prosent), kom senere til sykehus (7,9 mot 5,3 timer), fikk sjelden diagnosen ved innleggelse (22,2 mot 50,3 prosent), fikk reperfusjon og sekundærprofylakse sjeldnere og hadde høyere dødelighet på sykehus (23,3 mot 9,3 prosent; justert OR 2,21, 95 prosent KI 2,17-2,26) [3]. Studien er observasjonell og beskriver behandlingsrutinene på 1990-tallet, men mønsteret er tydelig: den som mangler brystsmerte, overses og behandles mindre aktivt.

Praktiske konsekvenser ved diabetes:

• Tungpusthet, tretthet, kvalme, svetting, ny hjertesvikt, synkope, uspesifikk forverring eller uforklart hyperglykemi eller ketoacidose kan være infarktets eneste uttrykk. Ta EKG og troponin med lav terskel, særlig ved langvarig diabetes eller kjent nevropati. Se brystsmerte, hjerteinfarkt hos kvinner og tolkning av troponin.
• Hjerteinfarkt er en av de utløsende årsakene til diabetisk ketoacidose og hyperosmolart hyperglykemisk syndrom og skal ettersøkes aktivt ved disse tilstandene [5]. Se diabetisk ketoacidose.

Stum iskemi og screening. DIAD randomiserte 1 123 pasienter med type 2-diabetes uten hjertesymptomer til screening med adenosinbelastet myokardscintigrafi eller ingen screening. Hendelsesfrekvensen var lav (2,9 prosent over i gjennomsnitt 4,8 år) og skilte seg ikke mellom gruppene (hjertedød eller ikke-fatalt infarkt HR 0,88, 95 prosent KI 0,44-1,88). Moderate eller store perfusjonsdefekter hadde en positiv prediktiv verdi på bare 12 prosent [21]. Rutinemessig iskemiscreening av symptomfrie pasienter med diabetes bedret altså ikke utfallet, noe som er et argument for å legge ressursene på risikofaktorbehandling og på å handle raskt når symptomer, også atypiske, oppstår.

Innledende vurdering ved ankomst

Ved mistenkt AKS gjelder samme ABCDE, EKG, troponin og reperfusjonsbeslutning som for alle øvrige, se STEMI: diagnostikk og akutt reperfusjonsbehandling, ustabil koronarsykdom (NSTE-AKS) og huskelappen for lastedoser og tidsgrenser. Diabetesspesifikke tillegg:

Ved hyperglykemi hos pasient uten kjent diabetes skal diagnosen ikke stilles på akuttverdien, siden hyperglykemi under en akutt koronarhendelse kan være stressrelatert. Oppfølging med HbA1c og ved behov oral glukosebelastning etter stabilisering er rimelig, se også prediabetes [1, 2].

Glukosekontroll i akuttfasen

Evidensen: fra DIGAMI til moderate mål

Spørsmålet om hvor strengt glukosen skal senkes etter hjerteinfarkt har gått fra entusiasme til tilbakeholdenhet.

Tolkning. DIGAMI-1 er en åpen studie fra en tid før moderne reperfusjon, statin- og blodtrykksbehandling, og de to behandlingskomponentene (akutt infusjon og langvarig intensivert insulinbehandling) kan ikke skilles fra hverandre. DIGAMI-2 hadde for lav statistisk styrke etter svak rekruttering og nådde aldri de planlagte glukosemålene. Forfatterne konkluderte likevel med at glukosenivået er en sterk uavhengig prediktor for langtidsdødelighet [7]. Samlet støtter evidensen at hyperglykemi bør behandles, men ikke at en særskilt akutt insulininfusjon i seg selv er livreddende. NICE-SUGAR viser dessuten at strenge mål gir hypoglykemi og muligens høyere dødelighet hos kritisk syke [9]. Det finnes ingen randomiserte studier som avgjør det optimale glukosemålet ved AKS med moderne behandling.

Målverdier i retningslinjer og håndbøker

Forskjellene er små: begge kildene ender i et intervall fra omtrent 7 til 11 mmol/L og understreker at hypoglykemi er det som skal unngås. Praktisk innebærer det at vedvarende glukose over 10 mmol/L skal behandles, at glukose under 7 mmol/L ikke skal jages, og at glukose under 3,9 mmol/L alltid skal korrigeres.

Figur: Glukoseintervaller under sykehusopphold ifølge ADA 2026, kapittel 16 [5]. Grensene er veiledende verdier som tilpasses individuelt.

Praktisk håndtering

• Måling. Kapillær glukose før måltid hos pasienter som spiser, hver 4.-6. time hos pasienter som faster og hvert 30. minutt til hver 2. time ved intravenøs insulininfusjon [5].
• Intravenøs insulininfusjon anbefales av ADA hos kritisk syke, og ESC forbeholder den tilfeller der målet ikke nås på annen måte [1, 5]. Dose og titrering følger lokal infusjonsrutine, siden retningslinjene ikke angir en enhetlig protokoll; se insulinbehandling på sengepost. Glukose-insulin-kalium-infusjon har ingen plass som behandling av selve infarktet [8].
• Subkutan insulinbehandling med basalinsulin (insulin glargin) og måltidsinsulin (insulin aspart) eller korreksjonsdoser hos pasienter som spiser.
• Hypoglykemi defineres som under 3,9 mmol/L, nivå 2 som under 3,0 mmol/L. Behandlingsplanen skal gjennomgås så snart en verdi under 3,9 mmol/L registreres. Se hypoglykemi: akutt håndtering [5].
• Egen CGM eller insulinpumpe kan fortsette under sykehusoppholdet hvis det er klinisk hensiktsmessig, med kapillær kontroll ved insulindosering [5]. Se insulinpumpe og CGM ved sykehusopphold. I LIBERATES (141 pasienter med type 2-diabetes og nylig gjennomgått infarkt, behandlet med insulin eller sulfonylurea) ga skannende CGM 80 minutter mindre hypoglykemi per døgn (95 prosent KI 43-118 minutter) på dag 76-90 enn egenmåling, men tid i målområdet skilte seg ikke sikkert [25]. Studien var liten og målte ikke kliniske utfall.
• Kontakt med diabetesteam anbefales av ADA ved diabetes eller stresshyperglykemi hos innlagte pasienter [5].

Legemiddelvalg i akuttfasen

Oversikt per legemiddelgruppe

Tabellen oppsummerer hva preparatomtalene og ADA sier om pågående behandling under den akutte AKS-fasen og deretter. Randomiserte studier som sammenligner å pausere eller fortsette de enkelte gruppene, mangler, og vurderinger som ikke har direkte kildestøtte, er angitt som ekspertvurdering.

Metformin: pause under AKS og etter kontrastmiddel

ESC påpeker at dedikerte randomiserte studier av metformins kardiovaskulære sikkerhet eller effekt mangler, og at metaanalyser ikke har vist statistisk sikre fordeler [1]. Spørsmålet i akuttfasen er derfor ikke nytten, men risikoen for laktacidose. Preparatomtalen for metforminholdige legemidler (her Janumet) angir [12]:

• Kontraindikasjoner (avsnitt 4.3). Akutt metabolsk acidose (laktacidose, ketoacidose), alvorlig nyresvikt (GFR under 30), akutte tilstander som kan svekke nyrefunksjonen (dehydrering, alvorlig infeksjon, sjokk, intravaskulært jodholdig kontrastmiddel) samt akutt eller kronisk sykdom som kan gi vevshypoksi: hjerte- eller respirasjonssvikt, nylig gjennomgått hjerteinfarkt og sjokk.
• Jodholdig kontrastmiddel (avsnitt 4.4). Metformin skal seponeres ved eller før undersøkelsen og ikke gjenopptas før tidligst 48 timer etter, når nyrefunksjonen er revurdert og vurdert som stabil.

ESURs kontrastmiddelkomité har en annen linje for kontrastmidler generelt [11]. Ved eGFR over 30 ml/min/1,73 m² og ingen nyreskade kan metformin fortsette etter intravenøst kontrastmiddel eller intraarterielt med «second pass» (injeksjon blant annet i koronarkarene, noe som gjelder ved vanlig koronarangiografi og PCI). Ved eGFR under 30, akutt nyreskade eller intraarterielt kontrastmiddel med «first pass» (injeksjon i venstre hjertehalvdel, for eksempel ventrikulografi, eller i aorta) skal metformin seponeres fra kontrastgivningen, eGFR måles innen 48 timer, og behandlingen gjenopptas hvis nyrefunksjonen ikke har endret seg vesentlig. ESURs råd gjelder risikoen ved kontrastmiddel og tar ikke stilling til nylig gjennomgått hjerteinfarkt, som ifølge preparatomtalen i seg selv er en kontraindikasjon.

Praktisk håndtering (ekspertvurdering): pausere metformin fra ankomst ved AKS. Infarktet, risikoen for sjokk og hjertesvikt samt kontrastgivningen som følger av koronarangiografi, taler alle for pause. Gjenoppta når pasienten er stabil, spiser, ikke har dekompensert hjertesvikt og har kjent, stabil nyrefunksjon etter kontrasten, tidligst 48 timer etter undersøkelsen. Se kardiogent sjokk.

ESUR påpeker også at risikoskåringsmodeller for kontrastnefropati ved koronarangiografi og PCI bare har moderat prediktiv evne og ikke anbefales for å stratifisere risiko, noe som relativiserer poengverktøy som Mehran-score [11]. Forebyggende tiltak er beskrevet i kontrastmiddelnefropati.

SGLT2-hemmere: sikkerhet i akuttfasen

Ketoacidose er den sentrale risikoen. Den er sjelden, men kan være livstruende og kan oppstå med moderat forhøyet glukose. Preparatomtalene for Forxiga og Jardiance, ADA og en oversikt over euglykemisk ketoacidose gir til sammen følgende bilde [5, 10, 22, 26]:

Se normoglykemisk ketoacidose.

ADA 2026 tilføyer at SGLT2-hemmere bør unngås ved alvorlig sykdom, ketonemi og langvarig faste, skal seponeres 3 dager før planlagt kirurgi (4 dager for ertugliflozin), og at SGLT2-hemming ved type 1-diabetes ikke anbefales på grunn av økt risiko for ketoacidose [5, 18]. Det er relevant hvis en pasient planlegges for elektiv eller semiakutt CABG: tidspunktet for siste dose bør avklares, og postoperativ ketonkontroll vurderes [5].

Volumstatus og nyre. Empagliflozin ga volumdepletering i omtrent samme frekvens som placebo (0,6 prosent mot 0,3 prosent), men oftere hos personer over 75 år [26]. ADA anbefaler proaktiv justering av insulin- og diuretikadoser under sykehusopphold og ved utskrivning når SGLT2-hemmere brukes [5]. Det anbefales ikke å sette inn dapagliflozin ved GFR under 25 ml/min [10].

SGLT2-hemmere etter hjerteinfarkt: hva viser studiene?

Det finnes to typer evidens. Utfallsstudier hos pasienter med type 2-diabetes og aterosklerotisk sykdom viser nytte uavhengig av infarkt. Tre SGLT2-hemmere reduserte store kardiovaskulære hendelser eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt: empagliflozin, kanagliflozin og dapagliflozin (EMPA-REG OUTCOME: sykehusinnleggelse for hjertesvikt ble redusert relativt med 35 prosent; CANVAS: 33 prosent; DECLARE-TIMI 58: kardiovaskulær død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt ble redusert med 17 prosent) [18, 28, 29, 30]. Den andre typen evidens kommer fra studier som randomiserte nettopp etter infarkt:

Tolkning. Ingen av studiene viste lavere dødelighet eller færre infarkter, og EMPACT-MI nådde ikke sitt primære mål. Signalet gjelder hjertesviktshendelser og kardiometabolske surrogatutfall. For pasienter med type 2-diabetes er disse studiene ikke avgjørende, siden SGLT2-hemmere allerede er indisert på grunn av diabetes og aterosklerotisk sykdom [18]. Studiene støtter derimot at behandlingen kan startes allerede under infarktbehandlingen når pasienten er stabil, i stedet for å vente til poliklinisk kontroll. Se også diabeteskardiomyopati og farmakologisk behandling ved hjertesvikt.

Ved sykehusbehandling av hjertesvikt er empagliflozin studert i EMPULSE: ADA 2026 angir at SGLT2-hemmere kan settes inn eller fortsettes under sykehusopphold ved hjertesvikt, forutsatt at pasienten har kommet seg etter den akutte sykdommen og kontraindikasjoner mangler [5, 36]. Se akutt hjertesvikt.

GLP-1-agonister

Akuttfasen. Data for GLP-1-agonister under innlagt akutt sykdom er begrenset til forskningsstudier og stabile pasienter, og ADA anbefaler derfor at de holdes tilbake hos akutt syke [5]. Randomiserte studier som sammenligner å pausere eller fortsette GLP-1-agonister under akutt hjertesykdom, mangler. Preparatomtalen for Ozempic advarer mot lungeaspirasjon ved generell anestesi eller dyp sedasjon på grunn av forsinket magetømming og angir at det skal tas hensyn til før inngrep med slik sedasjon, noe som er relevant for eksempel ved akutt intubasjon og bypasskirurgi [27]. Se GLP-1-legemidler før operasjon, sedasjon og aspirasjonsrisiko for vurdering av faste, seponeringstid og risiko for gjenværende mageinnhold. Ozempic er ikke et substitutt for insulin, og ketoacidose er rapportert etter rask insulinreduksjon hos insulinavhengige pasienter [27]. ADA foreslår en individualisert håndtering før planlagte inngrep ut fra indikasjon, dose, gastrointestinale symptomer og type anestesi [5].

Etter akuttfasen. Følgende studier viste lavere risiko for store kardiovaskulære hendelser ved type 2-diabetes og høy kardiovaskulær risiko: liraglutid (LEADER), semaglutid subkutant (SUSTAIN-6) og peroralt (SOUL) samt dulaglutid (REWIND) [18, 37, 38, 39, 40]. Metaanalyser viser at GLP-1-agonister og SGLT2-hemmere reduserer aterosklerotiske kardiovaskulære hendelser i omtrent samme grad hos pasienter med etablert aterosklerotisk sykdom, og GLP-1-agonistene reduserte sykehusinnleggelse for hjertesvikt med 14 prosent (HR 0,86, 95 prosent KI 0,79-0,93) [18]. Kombinasjonsbehandling med begge klasser kan vurderes for additiv nytte [18]. Liksisenatid, som ble studert nettopp etter AKS i ELIXA, var ikke bedre enn placebo og anbefales ikke for kardiovaskulær risikoreduksjon [18, 41]. Det betyr at legemiddelklassens effekt ikke kan generaliseres til hvert enkelt virkestoff. Se semaglutid og liraglutid. Tirzepatid hadde i ADA 2026-teksten ikke samme anbefalingsstatus for kardiovaskulær risikoreduksjon, siden utfallsstudier ble angitt som pågående [18]. SURPASS-CVOT er siden publisert: 13 165 pasienter med type 2-diabetes og aterosklerotisk sykdom fikk tirzepatid (opptil 15 mg) eller dulaglutid (1,5 mg) ukentlig. Død av hjerte-kar-sykdom, infarkt eller hjerneslag inntraff hos 12,2 prosent mot 13,1 prosent (HR 0,92, 95,3 prosent KI 0,83-1,01). Tirzepatid var ikke dårligere enn dulaglutid (p = 0,003) men ikke statistisk overlegent (p = 0,09), og gastrointestinale bivirkninger var vanligere med tirzepatid [47]. Sammenligningen gjaldt et aktivt virkestoff med dokumentert nytte og inkluderte ikke spesifikt pasienter med AKS, så studien gir ingen placebosammenligning. Se valg av GLP-1-legemiddel ved fedme for sammenligningen av virkestoffene.

DPP-4-hemmere, sulfonylurea og glitazoner

DPP-4-hemmere har ikke vist kardiovaskulær nytte. Alogliptin etter AKS (EXAMINE) og saksagliptin (SAVOR-TIMI 53) ble testet mot placebo i kardiovaskulære sikkerhetsstudier [18, 42, 43]. Det bør vurderes å seponere saksagliptin og alogliptin ved utvikling av hjertesvikt [5]. Sulfonylurea gir hypoglykemi, noe som er særlig uønsket ved iskemi, og pioglitazon øker risikoen for hjertesvikt [18].

Beslutningsstøtte

flowchart TD
A["AKS hos pasient med<br>kjent eller ny hyperglykemi"] --> B["Glukose, HbA1c, kreatinin,<br>ketoner og blodgass"]
B --> C["Ketoacidose eller<br>laktacidose?"]
C -->|Ja| D["Behandle etter<br>DKA-rutine og pausere<br>SGLT2-hemmer og metformin"]
C -->|Nei| E["Kritisk syk eller<br>glukose 10,0 mmol/L<br>eller mer på to målinger?"]
E -->|Ja| F["Insulin, iv infusjon hos<br>kritisk syke<br>mål 7,8-10,0 mmol/L"]
E -->|Nei| G["Følg glukose,<br>unngå hypoglykemi,<br>basalinsulin ved behov"]
F --> H["Pågående peroral<br>behandling"]
G --> H
H --> I["SGLT2-hemmer<br>pausere ved akutt<br>alvorlig sykdom"]
H --> J["Metformin<br>pause under akutt<br>AKS-behandling og kontrast"]
H --> K["GLP-1-agonist<br>pausere hos akutt syke<br>ifølge ADA"]
H --> L["Sulfonylurea, glinid,<br>pioglitazon<br>pausere"]
I --> M["Stabil, spiser og<br>ketonfri ved utskrivning?"]
J --> M
K --> M
L --> M
M -->|Ja| N["Start eller gjenoppstart<br>SGLT2-hemmer og<br>GLP-1-agonist"]
M -->|Nei| O["Fortsett insulin og<br>revurdering hvert døgn"]
N --> P["Gjenoppstart metformin når<br>nyrefunksjonen er kjent<br>og 48 timer har gått<br>etter kontrast"]

Figur: Beslutningsgang for glukose og diabeteslegemidler under AKS-behandling. Sammenstilt fra ADA 2026, ESC 2023, preparatomtaler og ESUR 2018 [1, 5, 10, 11, 12].

Antitrombotisk behandling

Prinsipper

Behandlingsrekkefølgen ved AKS er den samme som for pasienter uten diabetes: acetylsalisylsyre (acetylsalicylsyra), en P2Y12-hemmer, parenteral antikoagulasjon (heparin) og revaskularisering ifølge huskelappen for lastedoser og oversikten antikoagulantia, platehemmere og trombolytika. Retningslinjene angir ingen diabetesspesifikk forskjell i valget av heparin eller annen akutt antikoagulasjon, og tillegg finnes derfor bare for P2Y12-hemmeren og behandlingstiden. Pasienter med diabetes har økt risiko for både iskemiske hendelser og blødninger etter AKS [4], så en samlet vurdering med PRECISE-DAPT og ARC-HBR er begrunnet, og blødningsrisikoen kan skåres med CRUSADE. Iskemisk risiko kan skåres med GRACE.

Doser og sikkerhet

Dosene for heparin og øvrige lastedoser finnes i huskelappen for lastedoser og tidsgrenser. Virkestoffene er de samme ved diabetes som uten, men blødningsadvarslene veier tyngre fordi blødningsrisikoen er forhøyet [4].

Hvilken P2Y12-hemmer?

Diabetesundergrupper i de store AKS-studiene viser at potentere hemming gir minst like god relativ effekt ved diabetes som uten:

Tolkning. Alle tre studiene taler for potent P2Y12-hemming ved diabetes. TRITON-TIMI 38 antyder at nytten av prasugrel var særlig stor hos pasienter med diabetes, men subgruppeanalyser er hypotesegenererende, og diabetesanalysen i PLATO nådde ikke signifikans for primærutfallet (HR 0,88, 95 prosent KI 0,76-1,03) til tross for konsistent retning [4, 13]. ISAR-REACT 5 er en direkte sammenligning mellom to potente virkestoffer og viste lavere risiko med prasugrel uten flere blødninger; den er åpen, noe som begrenser tolkningen. Ifølge ESC 2023 bør prasugrel vurderes framfor ticagrelor ved AKS som går til PCI (IIa, B), mens klopidogrel forbeholdes tilfeller der prasugrel og ticagrelor er kontraindisert eller ikke finnes [15]. En nederlandsk ekspertgruppe påpeker at prasugrelpreferansen hviler på begrenset grunnlag og tilrår at begge virkestoffene kan brukes [45]. Klopidogrel er dermed dårligere enn prasugrel eller ticagrelor ved AKS med diabetes, bortsett fra når blødningsrisikoen er høy eller pasienten trenger oral antikoagulasjon (ekspertvurdering). Dosering, kontraindikasjoner og blødningsadvarsler finnes i tabellen ovenfor.

At diabetes reduserer opptaket eller aktiveringen av perorale P2Y12-hemmere, særlig ved diabetesgastroparese, er et patofysiologisk resonnement uten klinisk utfallsgrunnlag i studiene som er gjengitt her. Se diabetesgastroparese for bakgrunn.

Behandlingstid og deeskalering

• Standard. Tolv måneders dobbel platehemming (DAPT) med acetylsalisylsyre og en potent P2Y12-hemmer (I, A). ESC 2023 angir at enkel platehemming, helst med P2Y12-hemmer, bør vurderes etter 3-6 måneder hos pasienter uten nye hendelser og uten høy iskemisk risiko (IIa, A), og at den kan vurderes allerede etter 1 måned ved høy blødningsrisiko (IIb, B). Deeskalering fra potent hemmer til klopidogrel de første 30 dagene etter AKS anbefales ikke (III, B) [15, 45]. Blødningsrisiko skåres med ARC-HBR eller PRECISE-DAPT, der en PRECISE-DAPT-skår på 25 eller mer regnes som høy blødningsrisiko [45].
• Diabetes. Teksten i ESCs diabetesretningslinje 2023 angir at evidens mangler for å korte ned eller deeskalere DAPT etter AKS spesifikt ved diabetes, og viser til TROPICAL-ACS der deeskalering ga ugunstig utfall i diabetesundergruppen. Samme tekst lar DAPT utover 12 måneder vurderes hos pasienter med diabetes som har tolerert behandlingen uten større blødning [1]. Den forhåndsspesifiserte diabetesanalysen av TWILIGHT (2 620 pasienter, 37 prosent av de randomiserte; høyrisikopasienter etter PCI, ikke bare AKS) viste at ticagrelor alene etter 3 måneders DAPT ga mindre klinisk betydningsfull blødning enn ticagrelor pluss acetylsalisylsyre (4,5 mot 6,7 prosent; HR 0,65, 95 prosent KI 0,47-0,91) uten sikker økning av iskemiske hendelser (4,6 mot 5,9 prosent; HR 0,77, 95 prosent KI 0,55-1,09) [49]. ADA 2026 gjengir samme konklusjon og understreker at behandlingstiden skal avgjøres av et tverrfaglig team [18]. Grunnlaget peker dermed i ulike retninger, og beslutningen hviler på ekspertvurdering. Praktisk: velg 12 måneder som utgangspunkt ved diabetes og AKS, og forkort ved tydelig indikasjon (høy blødningsrisiko ifølge PRECISE-DAPT eller ARC-HBR, behov for oral antikoagulasjon).
• Etter CABG. Hvis DAPT er avbrutt på grunn av CABG, skal den gjenopptas etter operasjonen og fortsette i totalt minst 12 måneder [15].
• Forlenget behandling. THEMIS-PCI (11 154 pasienter med type 2-diabetes, stabil koronarsykdom og tidligere PCI) viste at ticagrelor 60 mg to ganger daglig lagt til acetylsalisylsyre reduserte død av hjerte-kar-sykdom, infarkt og hjerneslag (7,3 mot 8,6 prosent, HR 0,85, 95 prosent KI 0,74-0,97), men TIMI større blødning økte (2,0 mot 1,1 prosent, HR 2,03, 95 prosent KI 1,48-2,76). Nettonytte ble sett hos pasienter med tidligere PCI, men ikke hos dem uten [44]. ADA 2026 gjengir dette og peker på nettonytte bare etter tidligere PCI [18]. Beslutningen tas etter tolv måneder, med lav blødningsrisiko og god toleranse som vilkår. Preparatomtalen angir acetylsalisylsyre 75-150 mg som vedlikeholdsdose sammen med ticagrelor [51].
• Acetylsalisylsyre. Acetylsalisylsyre 75-162 mg daglig ifølge ADA ved diabetes og kjent aterosklerotisk sykdom, og 75-100 mg ifølge ESC; klopidogrel 75 mg ved allergi mot acetylsalisylsyre [15, 18]. ADAPTABLE sammenlignet 81 mg med 325 mg uten forskjell i kardiovaskulære hendelser eller blødning [18]. Begge dosene er amerikanske tablettstyrker, og i Sverige er 75 mg den vanlige dosen (ekspertvurdering).
• Kronisk koronarsykdom. Acetylsalisylsyre 75-100 mg sammen med rivaroksaban 2,5 mg to ganger daglig kan vurderes ved høy iskemisk og lav blødningsrisiko [18, 52]. COMPASS (27 395 pasienter med stabil aterosklerotisk sykdom, acetylsalisylsyre 100 mg) viste at kombinasjonen reduserte død av hjerte-kar-sykdom, hjerneslag og infarkt (4,1 mot 5,4 prosent; HR 0,76, 95 prosent KI 0,66-0,86) men økte større blødning (3,1 mot 1,9 prosent; HR 1,70, 95 prosent KI 1,40-2,05) [48]. Effekten var ifølge ADA større hos pasienter med diabetes, men blødningene økte [18]. Kontraindikasjoner og nyregrenser er angitt i doseringstabellen ovenfor.

Revaskularisering

Evidens for CABG mot PCI ved diabetes

FREEDOM randomiserte 1 900 pasienter med diabetes og flerkarsykdom (83 prosent trekarssyke, gjennomsnittsalder 63 år, 29 prosent kvinner) til PCI med legemiddelfrigjørende stent eller CABG, på bakgrunn av optimalisert medikamentell behandling [16].

FREEDOM var ikke utformet som en AKS-studie, og inklusjonskriteriene for akutte tilstander er ikke gjennomgått her. Overførbarheten til pasienter som revaskulariseres akutt ved infarkt er derfor usikker. Resultatene er mest relevante for beslutningen om endelig revaskularisering av flerkarsykdommen etter at den akutte situasjonen har løst seg (ekspertvurdering).

Hva ESC 2023 sier

I ESCs diabetesretningslinje gjelder de samme indikasjonene for revaskularisering ved diabetes som uten diabetes. Ved flerkarsykdom foretrekkes CABG med arterielle grafter framfor kompleks PCI, mens PCI med moderne legemiddelfrigjørende stent er akseptabelt ved énkars- eller tokarssykdom som ikke omfatter LAD og ved SYNTAX-skår på høyst 22. Siden de fleste studiene har inkludert pasienter med type 2-diabetes, sies CABG likevel å være overlegent PCI også ved type 1-diabetes og flerkarsykdom. [1].

Praktisk håndtering etter AKS

Preoperative HbA1c-mål for elektiv kirurgi kan ikke alltid oppfylles ved akutt koronarkirurgi, og HbA1c-målet skal da ikke forsinke en indisert operasjon (ekspertvurdering).

Etter PCI øker kontrastmiddeleksponering og ofte avansert kronisk nyresykdom risikoen for nyreskade. Se kontrastmiddelnefropati og legemiddeldosering ved nyresvikt.

Langtidsforebygging etter AKS ved diabetes

Etter akuttfasen er målet å behandle alle risikofaktorer samtidig, siden store effekter sees når glukose-, blodtrykks- og lipidbehandling kombineres [18, 19].

Doser av diabeteslegemidler

Doser for insulininfusjon mangler enhetlig protokoll i retningslinjer og preparatomtaler og følger lokal rutine. Se insulinbehandling på sengepost.

Ved type 1-diabetes finnes det ingen randomiserte studier som er spesifikt utformet for kardiovaskulær risikoreduksjon, og anbefalingene ekstrapoleres fra type 2-diabetes. SGLT2-hemmere anbefales ikke ved type 1-diabetes på grunn av risiko for ketoacidose [18]. Se type 1-diabetes.

Pasienter som starter SGLT2-hemmer, skal få opplæring om tegn på ketoacidose, tilgang til måling av blodketoner og fraråding mot ketogent kosthold [18].

Utskrivning og oppfølging

• Diabetesteam. ADA anbefaler kontakt med diabetesteam ved diabetes eller stresshyperglykemi hos innlagte pasienter, og proaktiv justering av insulin- og diuretikadoser ved utskrivning når SGLT2-hemmere brukes [5].
• Hjerterehabilitering. ESC 2023 for AKS anbefaler deltakelse i strukturert, tverrfaglig hjerterehabilitering med trening etter infarktet [15]. Rehabiliteringen er en anledning til å følge opp røykeslutt, kosthold, mosjon og vektreduksjon [18].
• Kontroller. Nyrefunksjon bør følges etter kontrastgivning og før gjenoppstart av metformin og SGLT2-hemmer, og HbA1c og lipider kontrolleres etter endret behandling (ekspertvurdering). Pasienter med nyoppstått hyperglykemi under oppholdet følges opp med HbA1c og ved behov oral glukosebelastning [2].
• Pasientopplæring. Tegn på ketoacidose ved SGLT2-hemmer, håndtering av hypoglykemi og hvorfor legemidlene gjenoppstartes etter akuttfasen bør gjennomgås før utskrivning [18].
• Svensk oppfølging. Svenske registerdata fra Nationella diabetesregistret viser at pasienter som når målverdiene for alle fem risikofaktorer, har nær normal risiko for død og infarkt [19]. Oppfølgingsmål og rutiner følger lokale vårdprogram (svenske nasjonale og regionale kliniske retningslinjer).

Særlige situasjoner

• Kardiogent sjokk eller ustabil hjertesvikt. Metformin er kontraindisert ved sjokk og hjertesvikt ifølge preparatomtalen og skal unngås ved ustabil eller innlagt hjertesvikt [12, 18]. Insulininfusjon er førstevalg ved hyperglykemi. SGLT2-hemmere kan settes inn eller fortsettes under sykehusopphold ved hjertesvikt først når pasienten har kommet seg etter den akutte sykdommen [5], noe som utelukker behandling under pågående sjokk. Se kardiogent sjokk og akutt hjertesvikt.
• Kronisk nyresykdom. Dapagliflozin kan settes inn ned til GFR 25 ml/min og empagliflozin ned til GFR 20 ml/min [10, 26]. Maksdose av metformin er 1 000 mg per døgn ved eGFR 30-44, 2 000 mg ved 45-59, og metformin er kontraindisert under 30 [12]. Se kronisk nyresykdom og diabetisk nefropati.
• Hjerteinfarkt uten obstruktiv koronarsykdom. Diabetes utelukker ikke MINOCA, og utredningen følger MINOCA: utredning og behandling.
• Kvinner. Atypiske symptomer er vanligere hos kvinner og pasienter med diabetes, se hjerteinfarkt hos kvinner [3].
• Venstre grenblokk og uklare EKG-bilder. Se venstre grenblokk ved akutte koronarsyndromer.
• Eldre og skrøpelige. Mindre strenge glukosemål med større fokus på å unngå hypoglykemi er rimelige hos eldre og skrøpelige pasienter (ekspertvurdering).

Omstridte punkter og kunnskapshull

• Optimalt glukosemål ved AKS. Studier som sammenligner glukosemål spesifikt ved AKS med moderne behandling, mangler. DIGAMI-1 var positiv, DIGAMI-2 og CREATE-ECLA nøytrale, og NICE-SUGAR (blandet intensivpopulasjon) viste skade av strenge mål [6, 7, 8, 9].
• GLP-1-agonist under innleggelse. ADA anbefaler pause hos akutt syke [5], men grunnlag fra randomiserte studier som sammenligner å pausere med å fortsette, mangler, og vurderingen hviler på risikoen for aspirasjon og gastrointestinale bivirkninger [27].
• Metformin ved ferskt infarkt. Preparatomtalen kontraindiserer metformin ved nylig gjennomgått hjerteinfarkt, mens ESURs råd om å fortsette ved eGFR over 30 gjelder kontrastmidler generelt [11, 12]. Randomiserte data for akutt AKS mangler, og pause er den forsiktige håndteringen.
• Behandlingstid for DAPT ved diabetes. ESCs diabetestekst (TROPICAL-ACS) og TWILIGHT-diabetesanalysen peker i ulike retninger [1, 18, 49].
• SGLT2-hemmere etter infarkt. Ingen redusert dødelighet, og EMPACT-MI nådde ikke sitt primære mål; effekten gjelder hjertesviktshendelser [32, 34].
• Tirzepatid og andre nye inkretiner. SURPASS-CVOT viste ikke-underlegenhet, men ikke overlegenhet mot dulaglutid, og ADA 2026 ble skrevet mens utfallsstudier pågikk [18, 47]. Anbefalingsnivået kan bli endret.

Tilgjengelighet i Sverige

Preparatomtalene for Forxiga (dapagliflozin), Jardiance (empagliflozin) og Ozempic (semaglutid) som er sitert ovenfor, kommer fra Det europeiske legemiddelbyrået (EMA) [10, 26, 27]. Refusjonsvilkår, forskrivningsbegrensninger og regionale legemiddellister i Sverige endres ofte; kontroller gjeldende status hos TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket), Läkemedelsverket (Det svenske legemiddelverket) og regionens legemiddelkomité. Preparatomtalene for Efient, Brilique, Xarelto, Plavix og Janumet kommer likeledes fra EMA [12, 50, 51, 52, 53]. Lokale rutiner for insulininfusjon, valg av DAPT og håndtering av SGLT2-hemmere kan avvike.

Kilder

1. Marx N, Federici M, Schütt K et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622663
2. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002. PMID: 12090978
3. Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ et al. Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA 2000. PMID: 10866870
4. James S, Angiolillo DJ, Cornel JH et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes: a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Eur Heart J 2010. PMID: 20802246
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358892
6. Malmberg K, Rydén L, Efendic S et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995. PMID: 7797776
7. Malmberg K, Rydén L, Wedel H et al. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J 2005. PMID: 15728645
8. Mehta SR, Yusuf S, Díaz R et al. Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the CREATE-ECLA randomized controlled trial. JAMA 2005. PMID: 15671428
9. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009. PMID: 19318384
10. Forxiga (dapagliflozin). Produktresumé. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), hämtad 2026-10-29.
11. van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients: recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2018. PMID: 29417249
12. Janumet (sitagliptin och metformin). Produktresumé. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), hämtad 2026-10-29.
13. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ et al. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation 2008. PMID: 18757948
14. Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M et al. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2019. PMID: 31475799
15. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
16. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012. PMID: 23121323
17. Farkouh ME, Domanski M, Dangas GD et al. Long-term survival following multivessel revascularization in patients with diabetes: the FREEDOM Follow-On Study. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 30428398
18. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358899
19. Rawshani A, Rawshani A, Franzén S et al. Risk factors, mortality, and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2018. PMID: 30110583
20. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000. PMID: 10711923
21. Young LH, Wackers FJ, Chyun DA et al. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA 2009. PMID: 19366774
22. Peters AL, Buschur EO, Buse JB et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium-glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care 2015. PMID: 26078479
23. Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. BMJ 1997. PMID: 9169397
24. Ritsinger V, Malmberg K, Mårtensson A et al. Intensified insulin-based glycaemic control after myocardial infarction: mortality during 20 year follow-up of the randomised Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI 1) trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2014. PMID: 24831989
25. Ajjan RA, Heller SR, Everett CC et al. Multicenter randomized trial of intermittently scanned continuous glucose monitoring versus self-monitoring of blood glucose in individuals with type 2 diabetes and recent-onset acute myocardial infarction: results of the LIBERATES trial. Diabetes Care 2023. PMID: 36516054
26. Jardiance (empagliflozin). Produktresumé. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), hämtad 2026-10-29.
27. Ozempic (semaglutid). Produktresumé. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), hämtad 2026-10-29.
28. Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015. PMID: 26378978
29. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017. PMID: 28605608
30. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2019. PMID: 30415602
31. von Lewinski D, Kolesnik E, Tripolt NJ et al. Empagliflozin in acute myocardial infarction: the EMMY trial. Eur Heart J 2022. PMID: 36036746
32. James S, Erlinge D, Storey RF et al. Dapagliflozin in myocardial infarction without diabetes or heart failure. NEJM Evid 2024. PMID: 38320489
33. Storey RF, Deanfield J, James S et al. Impact of dapagliflozin on cardiometabolic outcomes after acute myocardial infarction according to baseline glycemic status and body mass index: subanalyses of the DAPA-MI trial. J Am Heart Assoc 2025. PMID: 40728174
34. Butler J, Jones WS, Udell JA et al. Empagliflozin after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2024. PMID: 38587237
35. Fioretti F, Butler J, Udell JA et al. Empagliflozin after myocardial infarction with or without diabetes and chronic kidney disease: insights from EMPACT-MI. ESC Heart Fail 2025. PMID: 40947857
36. Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. Nat Med 2022. PMID: 35228754
37. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016. PMID: 27295427
38. Marso SP, Bain SC, Consoli A et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2016. PMID: 27633186
39. McGuire DK, Marx N, Mulvagh SL et al. Oral semaglutide and cardiovascular outcomes in high-risk type 2 diabetes. N Engl J Med 2025. PMID: 40162642
40. Sattar N, Lee MMY, Kristensen SL et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2021. PMID: 34425083
41. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R et al. Lixisenatide in patients with type 2 diabetes and acute coronary syndrome. N Engl J Med 2015. PMID: 26630143
42. White WB, Cannon CP, Heller SR et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013. PMID: 23992602
43. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E et al. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013. PMID: 23992601
44. Bhatt DL, Steg PG, Mehta SR et al. Ticagrelor in patients with diabetes and stable coronary artery disease with a history of previous percutaneous coronary intervention (THEMIS-PCI): a phase 3, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2019. PMID: 31484629
45. Zwart B, Claessen BEPM, Damman P et al. 2023 European Society of Cardiology guidelines for the management of acute coronary syndromes: statement of endorsement by the NVVC. Neth Heart J 2024. PMID: 39254829
46. Thiele H, Akin I, Sandri M et al. PCI strategies in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock. N Engl J Med 2017. PMID: 29083953
47. Nicholls SJ, Pavo I, Bhatt DL et al. Cardiovascular outcomes with tirzepatide versus dulaglutide in type 2 diabetes. N Engl J Med 2025. PMID: 41406444
48. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017. PMID: 28844192
49. Angiolillo DJ, Baber U, Sartori S et al. Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients with diabetes mellitus undergoing percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2020. PMID: 32240760
50. Efient (prasugrel). Produktresumé. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), hämtad 2026-10-29.
51. Brilique (ticagrelor). Produktresumé. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), hämtad 2026-10-29.
52. Xarelto (rivaroxaban). Produktresumé. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), hämtad 2026-10-29.
53. Plavix (klopidogrel). Produktresumé. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), hämtad 2026-10-29.