Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykemisk tilstand: hurtigguide

Om hurtigguiden

Behandlingsskjemaet varierer mellom regioner. Følg alltid lokal prosedyre for nøyaktige infusjonshastigheter, elektrolyttkonsentrasjoner og behandlingsnivå. Denne hurtigguiden gjelder i første rekke voksne og oppsummerer rekkefølgen på tiltakene og de prinsippene som er felles.

Barn, gravide, pasienter med avansert nyresvikt, uttalt hjertesvikt eller sirkulatorisk sjokk krever eget protokoll og tidlig spesialistkontakt. DKA og HHS er dynamiske tilstander. Behandlingen skal styres av klinisk respons og gjentatte laboratorieprøver, ikke bare av inngangsverdiene.

Diagnose

Gjeldende diagnosekriterier

Etter den internasjonale konsensusrapporten fra 2024 krever diagnosen DKA tre komponenter: diabetes eller hyperglykemi, ketose og metabolsk acidose. En svært høy glukoseverdi kreves ikke lenger [1].

B-ketoner er å foretrekke framfor urinketoner. Det viktigste ketonlegemet ved DKA er beta-hydroksybutyrat, mens vanlige urinstikser hovedsakelig måler acetoacetat. Urinketoner kan derfor underestimere ketosen tidlig og forbli positive etter at den klinisk relevante ketosen er hevet. Kapillær måling av beta-hydroksybutyrat har høy diagnostisk treffsikkerhet [2].

Venøs blodgass er som regel tilstrekkelig for vurdering av pH og bikarbonat. Arteriell blodgass trengs hovedsakelig når samtidig respirasjonssvikt eller nøyaktig vurdering av oksygenering krever det [3].

Beregning av osmolalitet

Bruk samme formel gjennom hele behandlingen:

Effektiv osmolalitet, tonisitet:

2 × P-natrium + P-glukose

Total beregnet osmolalitet:

2 × P-natrium + P-glukose + P-urea

Alle konsentrasjoner angis i mmol/l og resultatet i mosm/kg. Urea inngår i total osmolalitet, men ikke i effektiv osmolalitet, fordi urea relativt fritt passerer cellemembraner og derfor ikke gir den samme vedvarende vannforskyvningen [3].

Alvorlighetsgrad ved DKA

Klassifiseringen hjelper til med å velge behandlingsnivå. Klinisk tilstand, sirkulasjon, komorbiditet og utløsende årsak veier minst like tungt som laboratorieverdiene [1].

Blandingsbilde mellom DKA og HHS

Overlapping er vanlig. Behandle som blandet DKA og HHS dersom pasienten har uttalt hyperosmolalitet sammen med signifikant ketose og acidose. Ved B-ketoner ≥3 mmol/l og acidose skal ketosen behandles umiddelbart med DKA-dosert insulinbehandling, samtidig som osmolaliteten korrigeres forsiktig [1,3].

Euglykemisk DKA

Euglykemisk DKA innebærer ketose og metabolsk acidose tross normal eller bare moderat forhøyet glukose, ofte under 13,9 mmol/l. Tilstanden forekommer framfor alt ved:

• behandling med SGLT2-hemmere
• svangerskap
• langvarig faste eller svært lavt karbohydratinntak
• alkoholoverforbruk
• oppkast eller annen begrensning av energiinntaket
• delvis behandlet DKA
• uttalt leversykdom.

Vanlig eller lav P-glukose utelukker altså ikke DKA. Ved kvalme, oppkast, magesmerter, takypné eller uforklart acidose med høyt aniongap skal B-ketoner og venøs blodgass kontrolleres, selv om glukoseverdien ikke er særlig høy [4].

Hos pasienter som bruker SGLT2-hemmere kan den typiske glukosestigningen mangle. I en stor sammenstilling av rapporterte tilfeller var medianverdien for glukose omkring 10,6 mmol/l tross tydelig acidose og ketose [5]. SGLT2-hemmeren skal seponeres umiddelbart ved mistenkt DKA. Spørsmålet om gjeninnsetting avgjøres senere, etter vurdering av utløsende faktorer og framtidig risiko.

Klinisk presentasjon

DKA

Vanlige funn:

• polyuri og polydipsi
• dehydrering og takykardi
• kvalme, oppkast og magesmerter
• Kussmaul-respirasjon
• acetonlukt
• svakhet og vekttap
• bevissthetspåvirkning ved alvorlig acidose, hyperosmolalitet eller samtidig kritisk sykdom.

Magesmerter kan skyldes DKA, men kan også signalisere pankreatitt, ileus, iskemi eller annen akutt abdominal sykdom. Dersom magesmertene vedvarer når acidosen bedres, skal annen årsak utredes aktivt.

HHS

HHS utvikles ofte over flere dager eller uker. Vanlige funn:

• uttalt dehydrering, iblant uten dramatiske ytre tegn
• polyuri og polydipsi tidlig i forløpet
• hypotensjon, takykardi og akutt nyrepåvirkning
• sløvhet, konfusjon, fokalnevrologiske symptomer, kramper eller koma
• samtidig infeksjon, hjerneslag, hjerteinfarkt eller legemiddelpåvirkning.

Kognitiv påvirkning blir vanligere ved osmolalitet over omkring 330 mosm/kg, men bevissthetspåvirkning er ikke et absolutt diagnosekrav. En pasient med HHS trenger altså ikke å være bevisstløs [3].

Let alltid etter utløsende årsak

Vanlige utløsende faktorer er:

• infeksjon
• uteblitte insulindoser eller annen avbrutt diabetesbehandling
• insulinpumpefeil, tilstoppet kanyle eller tomt insulinreservoar
• nyoppdaget diabetes
• hjerteinfarkt
• hjerneslag
• pankreatitt
• kirurgi eller traume
• svangerskap
• glukokortikoider
• tiaziddiuretika, sympatomimetika eller enkelte antipsykotika
• SGLT2-hemmere
• alkohol eller andre rusmidler
• faste, oppkast eller uttalt dehydrering
• psykososial problematikk, mangelfull tilgang til insulin eller gjentatte behandlingsavbrudd.

Ta anamnese om insulin og øvrige diabeteslegemidler, siste dose, tekniske problemer med pumpe eller sensor, infeksjonstegn, brystsmerter, nevrologiske symptomer, mulighet for svangerskap, alkohol, rusmidler og ernæringsinntak.

Utredningen tilpasses klinisk, men omfatter vanligvis blodstatus, CRP, elektrolytter, kreatinin, leverprøver, blodgass, B-ketoner, glukose, osmolalitet, EKG og urinstiks. Vurder troponin, lipase, dyrkninger, røntgen thorax, graviditetstest og rettet radiologi. Leukocytose kan skyldes stressreaksjonen ved DKA og beviser ikke infeksjon.

Umiddelbare tiltak

1. Gjør ABCDE-vurdering og bestem behandlingsnivå.
2. Legg inn minst én grov perifer venekanyle, ofte to ved alvorlig DKA eller HHS.
3. Ta venøs blodgass, B-ketoner, glukose, natrium, kalium, klorid, kreatinin, urea og øvrige rettede prøver.
4. Koble til hjerteovervåkning ved betydelig kaliumforstyrrelse, alvorlig acidose, sirkulasjonspåvirkning eller høy substitusjonshastighet.
5. Start isoton krystalloid.
6. Kontroller kalium før insulinstart.
7. Start intravenøst insulin når kalium og behandlingssituasjonen tillater det. Ved ren HHS gis insulin senere enn ved DKA.
8. Identifiser og behandle utløsende årsak.
9. Kontakt tidlig bakvakt i diabetologi, indremedisinsk bakvakt eller intensivavdeling ved alvorlig sykdom.

Behandlingsrekkefølge

Væskebehandling

DKA

Ved DKA foreligger ofte et væskedeficit på flere liter, ofte omkring 5 til 10 liter. Hos en voksen uten hjerte- eller nyresvikt anbefaler internasjonal konsensus vanligvis isoton krystalloid med omtrent 500 til 1 000 ml per time i løpet av de første 2 til 4 timene, med raskere initial tilførsel ved sjokk og langsommere tilførsel ved risiko for overhydrering [1].

Den praktiske rekkefølgen er:

1. Gi vanligvis omkring 1 000 ml den første timen dersom sirkulasjon og komorbiditet tillater det.
2. Vurder puls, blodtrykk, perifer perfusjon, lungestatus, natrium, urinproduksjon og væskebalanse.
3. Fortsett etter lokal prosedyre og individuelt væskebehov.
4. Erstatt gjenværende deficit gradvis, vanligvis i løpet av omkring 24 til 48 timer.

Hos eldre og hos pasienter med hjertesvikt, avansert nyresvikt eller dialysebehandling brukes mindre bolusdoser, for eksempel 250 ml, med tett revurdering. Standardisert tilførsel av flere liter kan være farlig i disse gruppene.

Isoton natriumklorid og balansert krystalloid er begge mulige initiale løsninger ved DKA. Balanserte krystalloider gir mindre hyperkloremi. En metaanalyse av 11 randomiserte studier med 753 pasienter fant lavere klorid etter resuscitering, men ingen sikker forskjell i tid til DKA-resolusjon, alvorlige nyrehendelser eller hypokalemi [6]. En annen metaanalyse hos voksne og en randomisert subgruppeanalyse taler for noe raskere DKA-resolusjon med balanserte løsninger, men datagrunnlaget har heterogenitet og risiko for bias [7,8]. Valget bør derfor følge lokal prosedyre, men balansert krystalloid er et rimelig alternativ.

HHS

Væskedeficitet ved HHS er ofte større enn ved DKA, omtrent 100 til 220 ml/kg. Samtidig er mange pasienter eldre og har hjerte- eller nyresykdom. Korrigeringen må derfor være langsom og styres av osmolaliteten [3].

Viktige mål:

• osmolaliteten bør falle omtrent 3 til 8 mosm/kg per time
• glukose bør ikke falle raskere enn omkring 5 mmol/l per time
• natrium bør ikke falle mer enn omkring 10 mmol/l i løpet av 24 timer
• omtrent halvparten av væskedeficitet erstattes i løpet av de første 12 timene og resten i løpet av de påfølgende 12 til 24 timene, dersom komorbiditeten tillater det.

Ved HHS faller glukose ofte av væske alene. For tidlig insulinbehandling kan gi et raskt osmolalitetsfall, hypokalemi og redusert intravaskulært volum. Ved ren HHS uten betydelig ketose startes insulin derfor først når adekvat væske er gitt og glukose eller osmolalitet ikke lenger faller tilstrekkelig [3].

Insulinbehandling

DKA

Standardbehandlingen er kontinuerlig intravenøs infusjon med hurtigvirkende eller korttidsvirkende insulin:

• vanlig initial hastighet er 0,1 E/kg/time
• rutinemessig intravenøs insulinbolus er ikke nødvendig dersom infusjonen kan startes uten forsinkelse
• når P-glukose har falt til under omkring 13,9 mmol/l legges glukoseinfusjon til, og insulinhastigheten reduseres vanligvis etter lokalt protokoll
• insulin fortsetter til ketosen og acidosen er hevet, ikke bare til glukoseverdien er normal [1].

Ved euglykemisk DKA trengs ofte glukoseinfusjon allerede når insulinet startes. Insulin kreves for å stanse lipolyse og ketonproduksjon også når pasienten ikke er hyperglykemisk.

Hos nøye selekterte, sirkulatorisk stabile pasienter med lett eller moderat ukomplisert DKA kan subkutant hurtigvirkende insulin etter et strukturert protokoll være et alternativ. Cochrane-oversikten fant ingen tydelig forskjell mot intravenøst insulin, men evidensen var lav eller svært lav, og metoden krever tett overvåkning [9]. Intravenøs infusjon er fortsatt standard ved alvorlig DKA, HHS, svangerskap, sirkulasjonssvikt eller påvirket bevissthet.

HHS

Ved ren HHS brukes vanligvis lavere insulindose enn ved DKA:

• start først etter initial væskebehandling, med mindre signifikant ketose eller blandingsbilde foreligger
• vanlig initial infusjon er 0,05 E/kg/time
• ved blandet DKA og HHS brukes DKA-dosen 0,1 E/kg/time [1,3].

Insulinpumpe og basalinsulin

Ved DKA hos pumpebrukere skal pumpens insulintilførsel avbrytes og infusjonssettet kobles fra. Dokumentér og undersøk mulig årsak, for eksempel bøyd kanyle, lekkasje, tomt reservoar, avslått pumpe eller teknisk feil. Pumpen skal ikke brukes til akutt DKA-behandling.

Allerede ordinert langtidsvirkende basalinsulin, for eksempel NPH, glargin, detemir eller degludec, kan som regel fortsette under den intravenøse behandlingen. Det reduserer risikoen for insulinmangel når infusjonen avsluttes. Dosen må likevel individualiseres ved for eksempel nyresvikt, gjentatte hypoglykemier eller endret ernæringssituasjon [1]. En mindre randomisert studie taler for at tidlig glargin kan forkorte tiden til DKA-resolusjon uten økt hypoglykemi, men dette erstatter ikke lokalt protokoll [10].

Kalium

Grunnprinsipp

Total kroppsmengde kalium er nesten alltid redusert ved DKA og HHS på grunn av osmotisk diurese, oppkast og sekundær hyperaldosteronisme. Acidose og insulinmangel flytter samtidig kalium ut av cellene. P-kalium kan derfor være høyt ved ankomst tross en betydelig total kaliummangel. Når insulin og væske gis, faller P-kalium raskt [1,3].

Internasjonal konsensus anbefaler vanligvis at kaliumsubstitusjon påbegynnes når P-kalium faller under 5,0 mmol/l, med mål omkring 4 til 5 mmol/l. Konsensusrapporten angir 10 til 20 mmol kalium per liter infusjonsvæske, men konsentrasjon, tilgang og maksimal hastighet skal følge lokale sikkerhetsrutiner [1].

Ved P-kalium under 3,5 mmol/l prioriteres kalium framfor insulin. Insulin i denne situasjonen kan utløse alvorlig hypokalemi, muskelsvakhet og livstruende arytmi. Høy substitusjonshastighet krever hjerteovervåkning og ofte sentralvenøs tilgang etter lokal prosedyre.

Glukoseinfusjon

Når P-glukose har falt til omkring 13,9 mmol/l, legges glukose, vanligvis 5 eller 10 prosent, til infusjonsbehandlingen. Hensikten er ikke å korrigere hypoglykemi i etterkant, men å forebygge den og samtidig gjøre det mulig å fortsette insulinbehandlingen til ketosen er hevet [1].

Ved HHS er et rimelig initialt glukosemål ofte 10 til 15 mmol/l det første døgnet. Full normalisering skal ikke forseres [3].

Ved euglykemisk DKA startes glukoseinfusjon ofte samtidig med insulinet, fordi ketonproduksjonen ellers ikke kan behandles trygt.

Bikarbonat og fosfat

Bikarbonat

Rutinemessig bikarbonatbehandling anbefales ikke. Studier har ikke vist bedret overlevelse, raskere klinisk restitusjon eller bedre glukosekontroll. Mulige ulemper er hypokalemi, økt karbondioksidproduksjon, paradoksal forverring av ketose og nevrologiske komplikasjoner [11].

Ved ekstrem acidemi, vanligvis pH under 7,0, kan bikarbonat vurderes etter senior vurdering og etter lokal prosedyre. Evidensen ved de aller laveste pH-verdiene er svært begrenset, fordi slike pasienter nesten ikke har vært inkludert i randomiserte studier [1,11].

Fosfat

Fosfat faller ofte under behandlingen, men rutinemessig substitusjon har ikke vist klinisk nytte. Kontroller fosfat ved:

• langtrukkent eller alvorlig forløp
• muskelsvakhet eller respirasjonssvikt
• hjertepåvirkning
• hemolyse
• underernæring eller alkoholoverforbruk.

Substituer ved uttalt eller symptomgivende hypofosfatemi etter lokal prosedyre. Vær oppmerksom på risikoen for hypokalsemi.

Kontroller

Følg endringen over tid. En enkelt laboratorieverdi kan være misvisende.

Ønsket behandlingsrespons ved DKA er:

• B-ketoner faller med minst omkring 0,5 mmol/l per time
• bikarbonat stiger med omkring 3 mmol/l per time
• glukose faller med omtrent 3 mmol/l per time.

Dersom responsen uteblir, kontroller tilganger, insulinpumpe, infusjonstilberedning, infusjonshastighet, væsketilførsel og om en ubehandlet utløsende årsak fortsatt foreligger.

Natrium og osmolalitet

Hyperglykemi trekker vann fra intracellulær til ekstracellulær væske og senker den målte natriumverdien. Dette er hovedsakelig en translokasjons- eller fortynningshyponatremi, ikke klassisk pseudohyponatremi.

Når glukose faller, stiger P-natrium normalt. Ved HHS svarer et glukosefall på 5,5 mmol/l ofte til en natriumstigning på omkring 2,4 mmol/l. En slik stigning er ikke i seg selv en indikasjon for hypoton infusjon dersom osmolaliteten samtidig faller i ønsket takt [3].

Vurder derfor natrium, glukose og osmolalitet sammen. Et stigende natrium er bekymringsfullt framfor alt dersom osmolaliteten ikke faller, eller dersom natrium stiger betydelig mer enn forventet, noe som kan tyde på utilstrekkelig væsketilførsel.

Når skal intensivbehandling eller høyere behandlingsnivå vurderes?

Vurder intensivavdeling eller tilsvarende ved:

• alvorlig DKA, særlig pH <7,0 eller bikarbonat <10 mmol/l
• sirkulatorisk sjokk
• uttalt bevissthetspåvirkning eller kramper
• osmolalitet >350 mosm/kg
• P-natrium >160 mmol/l
• P-kalium <3,5 eller ≥6,0 mmol/l
• betydelig arytmi
• alvorlig akutt nyreskade eller oliguri
• respirasjonssvikt
• svangerskap
• samtidig hjerteinfarkt, hjerneslag, sepsis eller annen kritisk sykdom
• behov for høy kaliumsubstitusjon eller annen behandling som ikke kan overvåkes trygt på vanlig sengepost.

Kriterier for hevet DKA

Insulininfusjonen skal ikke avsluttes bare fordi glukoseverdien er normalisert.

DKA regnes som hevet når:

• B-ketoner er <0,6 mmol/l
• venøs pH er ≥7,3 eller bikarbonat ≥18 mmol/l [1].

Aniongap skal ikke brukes som eneste kriterium for avsluttet behandling. Store mengder natriumklorid kan gi hyperkloremisk metabolsk acidose med vedvarende lav bikarbonat selv om ketosen er hevet. Direkte måling av B-ketoner er mer spesifikt [1,6].

Pasienten trenger ikke nødvendigvis å kunne spise for at DKA biokjemisk skal være hevet, men det må foreligge en trygg plan for videre insulin- og glukosetilførsel.

Kriterier for hevet HHS

HHS vurderes som hevet når samtlige av følgende forhold foreligger:

• osmolalitet <300 mosm/kg
• hypovolemien er korrigert
• urinproduksjon minst 0,5 ml/kg/time
• kognitiv funksjon er tilbake på pasientens tidligere nivå
• P-glukose <15 mmol/l [3].

Normalisert glukose er ikke tilstrekkelig alene. Elektrolytter, osmolalitet og væskedeficit kan kreve behandling i opptil 72 timer.

Overgang til subkutant insulin

Planlegg overgangen før insulininfusjonen slås av.

• Gi langtidsvirkende basalinsulin minst 1 til 2 timer før den intravenøse infusjonen avsluttes, dersom fungerende basalinsulin ikke allerede foreligger.
• Hos pasienter som allerede har fått sitt vanlige langtidsvirkende insulin, trenger ikke ytterligere basaldose gis automatisk.
• Sikre ordinasjon av måltidsinsulin og korreksjonsinsulin når pasienten spiser.
• Subkutant hurtigvirkende insulin alene gir ikke tilstrekkelig overlapping dersom pasienten mangler aktivt basalinsulin.
• Ved pumpebehandling startes pumpen først igjen når DKA er hevet, pasienten kan håndtere utstyret og nytt infusjonssett, ny kanyle og nytt insulin er ordnet.

Utilstrekkelig overlapping mellom intravenøst og subkutant insulin kan raskt gi ny insulinmangel og residiverende ketose.

Tromboseprofylakse ved HHS

HHS er forbundet med økt risiko for både venøs og arteriell trombose. JBDS anbefaler profylaktisk lavmolekylært heparin gjennom hele sykehusoppholdet dersom kontraindikasjon ikke foreligger [3]. Følg lokale rutiner og gjør sedvanlig vurdering av blødningsrisiko og nyrefunksjon.

Terapeutisk antikoagulasjon gis ikke rutinemessig, men bare ved påvist eller sterkt mistenkt trombose, lungeemboli eller akutt koronarsyndrom.

Røde flagg og fallgruver

• Å avslutte insulin når glukose er normalisert. Ketoner og acidose styrer DKA-behandlingen.
• Å starte insulin ved uttalt hypokalemi. Kalium skal korrigeres først.
• Å gi insulin for tidlig ved ren HHS. Begynn med væske og følg osmolaliteten.
• Å overse euglykemisk DKA. Kontroller B-ketoner og blodgass ved symptomer, særlig hos pasienter som bruker SGLT2-hemmere.
• Å bruke urinketoner til å styre avslutningen. Urinketoner kan forbli positive etter at DKA er hevet.
• Å bruke aniongap som eneste avslutningskriterium. Hyperkloremisk acidose kan vedvare etter hevet ketose.
• Å tolke stigende natrium som behandlingssvikt uten å kontrollere osmolaliteten. Natrium stiger normalt når glukose faller.
• Å gi standardiserte store væskevolumer til pasienter med hjerte- eller nyresvikt. Gi mindre bolusdoser og revurder tett.
• Å anta at alle magesmerter skyldes DKA. Utred vedvarende eller avvikende magesmerter.
• Å gi antibiotika bare på grunn av leukocytose. Let etter kliniske, mikrobiologiske eller radiologiske infeksjonstegn.
• Å gi bikarbonat eller fosfat rutinemessig. Begge skal forbeholdes særskilte situasjoner.
• Å overse blandet DKA og HHS. Uttalt hyperosmolalitet sammen med ketose krever både umiddelbar insulinbehandling og forsiktig osmolalitetskorrigering.
• Å glemme den utløsende årsaken. Væske og insulin behandler den metabolske krisen, men ikke infeksjon, infarkt, hjerneslag, pumpefeil eller psykososialt betinget insulinmangel.
• Å mangle plan for basalinsulin. Intravenøst insulin må ikke slås av uten tilstrekkelig overlapping.

Hjerneødem og osmotisk demyeliniseringssyndrom er sjeldne hos voksne, men alvorlige. Nyoppstått hodepine, oppkast, synkende bevissthetsnivå, kramper, bradykardi eller fokalnevrologiske symptomer krever umiddelbar vurdering, justering av behandlingen og kontakt med intensivavdeling. Hjerneødem er betydelig vanligere hos barn og ungdom, som skal behandles etter pediatrisk protokoll.

Før utskrivelse

Alle pasienter bør før utskrivelse få:

• gjennomgang av den utløsende årsaken
• sikret tilgang til insulin, nåler, måleutstyr og resepter
• oppdatert insulinordinasjon
• instruksjoner for sykedager og ketonmåling
• informasjon om når akuttmottak skal kontaktes
• gjennomgang av pumpe eller annet teknisk utstyr
• legemiddelgjennomgang, særlig av SGLT2-hemmere
• planlagt diabetesoppfølging
• vurdering av psykososiale, økonomiske og rusrelaterte faktorer ved residiverende DKA.

Ved behandling med SGLT2-hemmer skal pasienten vite at legemidlet normalt skal pauses ved akutt alvorlig sykdom, faste, uttørring og før større kirurgi, i tråd med gjeldende legemiddelinformasjon og lokale rutiner. Nyoppstart eller gjeninnsetting etter DKA krever individuell risikovurdering.

Kilder

1. Umpierrez GE m.fl. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2024. PMID: 39052901
2. Brooke J m.fl. Evaluation of the Accuracy of Capillary Hydroxybutyrate Measurement Compared with Other Measurements in the Diagnosis of Diabetic Ketoacidosis: A Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health 2016. PMID: 27563914
3. Mustafa OG m.fl. Management of Hyperosmolar Hyperglycaemic State in Adults: An updated guideline from the Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care Group. Diabetic Medicine 2023. PMID: 36370077
4. Long B m.fl. Euglycemic diabetic ketoacidosis: Etiologies, evaluation, and management. American Journal of Emergency Medicine 2021. PMID: 33626481
5. Sharma AM m.fl. Clinical characteristics and outcomes of diabetes-related ketoacidosis in sodium-glucose co-transporter-2 inhibitor users with type 2 diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40919651
6. Liu Y m.fl. Comparison of balanced crystalloids versus normal saline in patients with diabetic ketoacidosis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 38836222
7. Szabó GV m.fl. Fluid resuscitation with balanced electrolyte solutions results in faster resolution of diabetic ketoacidosis than with 0.9% saline in adults: A systematic review and meta-analysis. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2024. PMID: 38925619
8. Self WH m.fl. Clinical Effects of Balanced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis: A Subgroup Analysis of Cluster Randomized Clinical Trials. JAMA Network Open 2020. PMID: 33196806
9. Andrade-Castellanos CA m.fl. Subcutaneous rapid-acting insulin analogues for diabetic ketoacidosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 26798030
10. Thammakosol K, Sriphrapradang C. Effectiveness and safety of early insulin glargine administration in combination with continuous intravenous insulin infusion in the management of diabetic ketoacidosis: A randomized controlled trial. Diabetes, Obesity and Metabolism 2023. PMID: 36479786
11. Chua HR m.fl. Bicarbonate in diabetic ketoacidosis: a systematic review. Annals of Intensive Care 2011. PMID: 21906367