Denne siden besvarer når og hvordan reperfusjon skal gjennomføres ved akutt koronarsyndrom (ACS): hvem som skal ha primær PCI, når fibrinolyse er riktig valg, og hva som bestemmer tidspunktet for invasiv utredning ved NSTE-ACS.
STE-ACS: tiden avgjør metoden
Ved ST-elevasjons-ACS (STE-ACS) er reperfusjon indisert så snart diagnosen er stilt, og hele beslutningen dreier seg om tid. Referansepunktet er ikke når pasienten ankommer sykehuset, men den forventede tiden fra STEMI-diagnosen til ledevaieren passerer den okkluderte arterien.
Hos pasienter med symptomvarighet 0–12 timer:
Dersom ledevaieren kan passere lesjonen innen 120 minutter: primær PCI.
Dersom dette vil ta mer enn 120 minutter: fibrinolyse, gitt umiddelbart og uten å avvente transport.
Grensen på 120 minutter gjelder hele behandlingskjeden, ikke bare sykehuset. Den regnes fra diagnosetidspunktet (ofte ute hos pasienten) og omfatter transport, mottak og forberedelse på kateteriseringslaboratoriet. Det er derfor forventet tid, ikke geografisk avstand, som avgjør valget.
Fibrinolyse
Når fibrinolyse velges, skal den gis raskest mulig etter at diagnosen er stilt, og pasienten skal alltid overføres til et PCI-senter umiddelbart etterpå, også når trombolysen ser ut til å virke.
Vellykket reperfusjon, det vil si lindring eller opphør av brystsmertene, minst 50 % reduksjon av ST-segmentelevasjonen og hemodynamisk stabilisering, etterfølges av rutinemessig koronarangiografi innen 2–24 timer etter fibrinolysebolusen, med PCI av den infarktrelaterte arterien dersom det er indisert (klasse I A). Rutinemessig PCI umiddelbart etter fibrinolytikum har ikke vist gevinst, og den nedre grensen på 2 timer skal derfor respekteres.
Mislykket reperfusjon er indikasjon for umiddelbar rescue-PCI (klasse I A). EKG-terskelen er under 50 % tilbakegang av ST-elevasjonen i avledningen med høyest elevasjon innen 60–90 minutter etter at fibrinolytikum er gitt. Kriteriene er ikke likestilte i tid: ST-segmentoppløsningen vurderes først etter 60–90 minutter, mens vedvarende eller forverrede iskemiske symptomer, hemodynamisk ustabilitet, kardiogent sjokk, akutt hjertesvikt og elektrisk ustabilitet utløser rescue-PCI når som helst i forløpet, uten å avvente kontroll-EKG.
Kontraindikasjonene må vurderes før fibrinolyse gis. Blant de viktigste absolutte eller sterke kontraindikasjonene er:
tidligere spontan intrakraniell blødning;
iskemisk hjerneslag i løpet av de siste månedene;
kjent intrakraniell tumor, karmisdannelse eller annen intrakraniell lesjon med høy blødningsrisiko;
nylig gjennomgått større hodeskade eller intrakraniell operasjon;
nylig gjennomgått større operasjon eller større traume, avhengig av tid og omfang;
kjent alvorlig koagulasjonsforstyrrelse eller pågående antikoagulasjon med betydelig effekt;
aktiv klinisk betydningsfull blødning;
mistenkt aortadisseksjon;
uttalt ukontrollert hypertensjon.
Listen er ikke uttømmende, og kontraindikasjonene skal alltid sjekkes mot en fullstendig liste, for eksempel hurtigguiden for ladningsdoser og tidsgrenser ved akutt koronarsyndrom. Er fibrinolyse kontraindisert, skal pasienten transporteres for primær PCI selv om tidsmålet på 120 minutter ikke kan overholdes.
Sen presentasjon
Symptomvarighet 12–48 timer: primær PCI bør vurderes uavhengig av om pasienten fortsatt har symptomer (klasse IIa). Fibrinolyse har ingen plass i dette tidsvinduet.
Symptomvarighet over 48 timer med pågående iskemiske symptomer, hemodynamisk ustabilitet eller livstruende arytmier: umiddelbar PCI (klasse I).
Symptomvarighet over 48 timer uten slike funn: den okkluderte arterien håndteres som en kronisk total okklusjon (CTO), med vurdering av iskemi, viabilitet og symptomer og eventuell elektiv revaskularisering. Rutinemessig åpning av en okkludert infarktrelatert arterie hos en stabil, symptomfri pasient sent i forløpet er ikke en akutt reperfusjonssituasjon.
NSTE-ACS: risikoen bestemmer tidspunktet
Ved NSTE-ACS, som omfatter NSTEMI og ustabil angina, er hovedspørsmålet vanligvis når koronarangiografien skal utføres, og hos enkelte pasienter om den i det hele tatt skal utføres. En tidlig invasiv strategi anbefales ikke når risikoen ved revaskularisering oppveier forventet gevinst. Fibrinolyse er ikke indisert ved NSTE-ACS.
Svært høy risiko: umiddelbar invasiv strategi (klasse I). Disse pasientene håndteres som STEMI:
hemodynamisk ustabilitet eller kardiogent sjokk;
residiverende eller vedvarende brystsmerter som er refraktære for medisinsk behandling;
akutt hjertesvikt antatt sekundær til pågående myokardiskemi;
livstruende arytmier eller hjertestans etter innkomst;
mekaniske komplikasjoner;
residiverende dynamiske EKG-forandringer, særlig intermitterende ST-elevasjoner.
Høy risiko, tidlig invasiv strategi innen 24 timer (klasse IIa):
bekreftet NSTEMI;
GRACE-skår over 140;
forbigående ST-segmentelevasjon;
dynamiske ST-segment- eller T-bølgeforandringer.
Ikke-høy risiko: ingen av kriteriene over. Her styres videre utredning av hvor sterk mistanken om ustabil angina er:
ved høy klinisk mistanke gjøres invasiv utredning under innleggelsen (klasse I);
ved lav mistanke velges en selektiv invasiv strategi (klasse I), der ikke-invasiv utredning som koronar CT-angiografi eller belastningsavbildning kommer først.
Det viktigste i klinisk arbeid
Ved STE-ACS med symptomvarighet under 12 timer avgjøres valget av forventet tid til ledevaieren passerer lesjonen: under 120 minutter gir primær PCI, over 120 minutter gir fibrinolyse.
Fibrinolyse etterfølges alltid av overføring til PCI-senter, med umiddelbar rescue-PCI ved mislykket reperfusjon (under 50 % tilbakegang av ST-elevasjonen innen 60–90 minutter, eller ustabilitet når som helst) og ellers angiografi innen 2–24 timer etter fibrinolysebolusen.
Ved symptomvarighet 12–48 timer bør primær PCI vurderes uavhengig av symptomer.
Etter 48 timer er umiddelbar PCI indisert bare ved pågående iskemi, ustabilitet eller livstruende arytmi; ellers håndteres okklusjonen som CTO.
Ved NSTE-ACS er det risikostratifiseringen som bestemmer tidspunktet, og pasienter med svært høy risiko behandles som STEMI.
GRACE-skår over 140, bekreftet NSTEMI, forbigående ST-elevasjon og dynamiske ST-T-forandringer identifiserer pasienter som bør til angiografi innen 24 timer.