CRUSADE-score for blødningsrisiko etter hjerteinfarkt

Klinisk bakgrunn

Behandling av NSTEMI bygger på potent antitrombotisk medisinering og tidlig invasiv strategi, som begge senker den iskemiske risikoen, men øker blødningsrisikoen. Alvorlig blødning under oppholdet er i seg selv knyttet til økt mortalitet, lengre liggetid og høyere kostnader [1]. Beslutningen om hvor intensiv den antitrombotiske og invasive strategien skal være, krever derfor en vurdering av både iskemisk risiko og blødningsrisiko, der iskemiske risikoskårer (TIMI, GRACE) lenge manglet et blødningsmessig motstykke. CRUSADE-skåren ble konstruert nettopp for å fylle dette tomrommet og gi et kvantitativt estimat av risikoen for alvorlig blødning under oppholdet hos NSTEMI-pasienter, uavhengig av hvilken behandlingsstrategi som deretter velges [1].

Beregning av CRUSADE

Skåren summerer åtte variabler som ved multivariabel analyse i utledningskohorten var uavhengige prediktorer for alvorlig blødning under oppholdet [1]:

$$\text{CRUSADE} = P_{\text{HCT}} + P_{\text{CrCl}} + P_{\text{HF}} + P_{\text{SBP}} + 8 \cdot \mathbb{1}$${\text{kvinne}} + 7 \cdot \mathbb{1}{\text{hjertesvikt}} + 6 \cdot \mathbb{1}{\text{karsykdom}} + 6 \cdot \mathbb{1}{\text{diabetes}}

De fire kontinuerlige variablene (hematokrit ved baseline, kreatininclearance etter Cockcroft-Gault, hjertefrekvens og systolisk blodtrykk) tildeles poeng ut fra intervaller, der lav hematokrit, lav kreatininclearance, høy hjertefrekvens og lavt systolisk blodtrykk gir høyere poeng. De dikotome variablene tildeles faste poeng: kvinnelig kjønn 8 poeng, tegn på hjertesvikt ved presentasjonen 7 poeng, tidligere karsykdom (perifer arteriesykdom eller tidligere hjerneslag) 6 poeng og diabetes mellitus 6 poeng. Poengintervallet er 0 til 100 [1].

Utledningskohorten besto av 71 277 pasienter med NSTEMI fra CRUSADE Quality Improvement Initiative, innlagt ved 485 sykehus i USA fra februar 2003 til desember 2006 [1]. Valideringskohorten omfattet 17 857 pasienter. Pasienter med ustabil angina, pasienter som sto på warfarin ved ankomst, pasienter som ble overført til et annet sykehus, og de som døde innen 48 timer, ble ekskludert. Pasienter som gjennomgikk koronar bypassoperasjon, ble sensurert på tidspunktet for inngrepet. Det modellerte utfallet var alvorlig blødning under oppholdet, definert som intrakranial blødning, retroperitoneal blødning, hematokritfall $\geq$12 prosentpoeng fra baseline til nadir, erytrocyttransfusjon ved baselinehematokrit $\geq$28 prosentpoeng, eller erytrocyttransfusjon ved baselinehematokrit <28 prosentpoeng i kombinasjon med påvist blødningskilde [1].

Tolkning i praksis

Skåren deles inn i fem risikobånd med stigende blødningsrisiko. Tabellen nedenfor viser den observerte blødningsfrekvensen i utledningskohorten [1]:

For pasienter i de laveste båndene (skår $\leq$30) støttes en fullstendig antitrombotisk og invasiv strategi uten særskilte modifikasjoner, forutsatt at den iskemiske risikoen berettiger den. Ved skår 31 til 50 bør blødningsrisikoen veies inn ved valg av antikoagulasjonsstrategi, dosetitrering av platehemmere og tilgangsvei ved kateterisering. Ved skår >50 er den observerte blødningsrisikoen nær 20 prosent, noe som berettiger redusert antitrombotisk intensitet der det er klinisk mulig (for eksempel dosetilpasset direktevirkende oral antikoagulasjon eller ufraksjonert heparin i stedet for GPIIb/IIIa-hemmer) og radial tilgang i stedet for femoral. Skåren skal aldri være eneste grunn til å unnlate indisert invasiv utredning, men den identifiserer pasienter der ekstra forsiktighet er berettiget [1].

Validering og ytelse

I utledningskohorten var c-statistikken for skåren 0,71, og i valideringskohorten 0,70 [1]. Skåren presterte likeverdig uavhengig av behandlingsstrategi: c-statistikken var 0,72 blant pasienter som fikk $\geq$2 antitrombotiske legemidler og 0,73 blant dem som fikk færre, 0,73 ved invasiv strategi og 0,68 ved konservativ [1].

Ekstern validering i en kinesisk kohort på 4 939 AKS-pasienter som gjennomgikk PCI, viste c-statistikk 0,80 for samtlige pasienter og 0,73 for NSTE-AKS-pasienter spesifikt, med god kalibrering etter Hosmer-Lemeshow [2]. I en spansk kohort på 1 391 STEMI-pasienter som gjennomgikk primær PCI, var c-statistikken for CRUSADE 0,77, uten signifikant forskjell fra ACTION-skåren, men signifikant bedre enn ACUITY-HORIZONS [3].

En metodologisk begrensning er at CRUSADE i den kinesiske kohorten systematisk overestimerte den absolutte blødningsrisikoen i samtlige risikobånd: ved høy risiko var predikert frekvens 11,9 prosent mot en observert frekvens på 5,3 prosent [2]. Den totale blødningsfrekvensen i den kinesiske kohorten var bare 1,1 prosent, sammenlignet med drøyt 9 prosent i den amerikanske utledningskohorten, noe som forklares av en høyere andel radial tilgang (90 prosent) og forskjeller i legemiddelvalg [2].

Begrensninger

Utledningskohorten ble samlet inn i 2003 til 2006 ved amerikanske sykehus, før radial tilgang ble standard og før tikagrelor og prasugrel ble introdusert [1]. Den generelle blødningsrisikoen ved NSTEMI har sunket i takt med at radial tilgang, radialkompresjon og moderne dosetilpasning er blitt rutine, noe som innebærer at skåren i mange nåtidige populasjoner overestimerer den absolutte blødningsrisikoen, selv om diskriminasjonen bevares [2].

Skåren inkluderer ikke valgt antitrombotisk intensitet, tilgangsvei eller dosetilpasning, ettersom den ble utformet som et instrument for beslutninger før behandlingsstart. Skåren skal derfor tolkes som et estimat av pasientens grunnleggende blødningstendens, ikke som en forutsigelse av det faktiske utfallet gitt en bestemt strategi [1].

Alder var i utledningskohorten en univariat prediktor, men forble ikke uavhengig i den multivariable modellen, muligens fordi effekten delvis fanges opp av lavere hematokrit og kreatininclearance hos eldre pasienter [1]. Skåren er ikke validert spesifikt for pasienter som står på warfarin eller direktevirkende orale antikoagulantia ved ankomst, ettersom slike pasienter ble ekskludert fra utledningen. Pasienter som gjennomgikk koronar bypassoperasjon, ble sensurert ved inngrepet, og skåren estimerer dermed ikke blødningsrisikoen ved kirurgisk revaskularisering [1].

Ved konservativ strategi var diskriminasjonen lavere (c-statistikk 0,68) enn ved invasiv, noe som kan gjenspeile at pasienter som behandles konservativt, ofte har en annen sammensetning av underliggende sykdom [1].

Kilder

1. Subherwal S m.fl. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment elevation myocardial infarction: the CRUSADE bleeding score. Circulation 2009. PMID: 19332461
2. Liu R m.fl. Comparison of the performance of the CRUSADE, ACUITY-HORIZONS, and ACTION bleeding scores in ACS patients undergoing PCI: insights from a cohort of 4939 patients in China. J Geriatr Cardiol 2017. PMID: 28491083
3. Flores-Ríos X m.fl. Comparison of the performance of the CRUSADE, ACUITY-HORIZONS, and ACTION bleeding risk scores in STEMI undergoing primary PCI: insights from a cohort of 1391 patients. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2013. PMID: 24062930