Heparin (ufraksjonert)
Det antikoagulanset man velger når man vil kunne endre seg raskt: halveringstiden er én til to timer, effekten kan måles i sanntid med APTT og den kan oppheves fullstendig med protamin innen minutter. Derfor er ufraksjonert heparin førstevalget ved uttalt nyresvikt, hos blødningsrisikopasienten og når kirurgi eller trombolyse kan bli aktuelt innen kort tid. Ulempene er kontinuerlig infusjon, uforutsigbart dose–responsforhold på grunn av binding til plasmaproteiner, og risikoen for heparinindusert trombocytopeni.
Et trombocyttfall på 50 % eller TPK under 100 × 10⁹/l under pågående heparinbehandling er heparinindusert trombocytopeni til det motsatte er bevist — alt heparin skal da seponeres øyeblikkelig, inkludert skylling og LMVH, og erstattes med ikke-heparinbasert antikoagulasjon. Å gi trombocyttransfusjon eller bare pause infusjonen forverrer det trombotiske forløpet.
Dosering til voksne
| Indikasjon | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Venøs tromboembolisme, bolus | 5 000 E iv (1 ml Heparin 5 000 E/ml) | 2 500 E ved alder > 85 år, vekt < 40 kg eller GFR < 20; 7 500 E ved vekt > 90 kg |
| Venøs tromboembolisme, infusjon | 500 E/kg/døgn iv i infusjon 100 E/ml | startes innen en time etter bolus; maks 45 000 E/døgn |
| Venøs tromboembolisme, høy blødningsrisiko | 200–400 E/kg/døgn | høy alder, nyre- eller leversvikt, trombocytopeni, postoperativt, etter trombolyse |
| Akutt koronarsyndrom uten PCI | 60 E/kg iv bolus (maks 4 000 E) etterfulgt av 12 E/kg/time (maks 1 000 E/time) | APTT-styrt, målintervall 1,5–2,5 ganger basisverdi |
| Under PCI | 70–100 E/kg iv bolus, 50–70 E/kg ved samtidig GPIIb/IIIa-hemmer | styres med ACT på lab, ikke med APTT |
Ingen dosejustering nødvendig — heparin elimineres hovedsakelig via det retikuloendoteliale systemet og ikke renalt. Dette er hele grunnen til at ufraksjonert heparin velges fremfor lavmolekylært heparin ved eGFR under 30 ml/min og ved dialyse. Bolusdosen reduseres imidlertid ved GFR under 20 ml/min på grunn av blødningsrisiko.
Ingen formell dosejustering, men leversvikt med koagulopati innebærer økt blødningsrisiko — begynn i nedre del av dosintervallet (200–400 E/kg/døgn) og hold APTT i nedre del av målintervallet.
Brukes til barn med vektbasert dosering og lavere målintervall for APTT enn hos voksne. Nyfødte har lave antitrombinnivåer og kan vise relativ heparinresistens. Dosering og monitorering skjer i samråd med barnehematologisk enhet.
Ikke regn protamindosen ut fra hele døgndosen heparin — bare det heparinet som er gitt de siste to til tre timene er igjen i sirkulasjonen, og overdosert protamin har i seg selv antikoagulerende effekt og kan utløse alvorlig hypotensjon, bradykardi og pulmonal hypertensjon. Gi aldri heparin til en pasient med tidligere HIT, heller ikke som kateterskylling: reeksponering kan utløse trombose allerede innen timer.
Farmakokinetikk
| BIOTILGJ. | 100 % iv, ~30 % subkutant |
|---|---|
| Vd | ~40–70 ml/kg (plasmavolum) |
| t½ | 1–2 h, doseavhengig |
| PROTEINBINDING | Høy og variabel (akuttfaseproteiner, PF4) |
| METABOLISME | Retikuloendoteliale systemet, heparinase |
| UTSKILLELSE | Renal kun ved høye doser |
| VIRKNINGSMEKANISME | Potenserer antitrombin ~1 000-fold |
| ANSLAGSTID | Øyeblikkelig iv |