đžđȘ Heparin (ufraksjonert)
Heparin LEO · Heparin Panpharma
Det antikoagulantium man vĂ€ljer nĂ€r man vill kunna Ă€ndra sig snabbt: halveringstiden Ă€r en till tvĂ„ timmar, effekten kan mĂ€tas i realtid med APT-tid och den kan upphĂ€vas helt med protamin inom minuter. DĂ€rför Ă€r ofraktionerat heparin förstahandsval vid uttalad njursvikt, hos den blödningsbenĂ€gna patienten och nĂ€r kirurgi eller trombolys kan bli aktuell inom kort. Nackdelarna Ă€r kontinuerlig infusion, oförutsĂ€gbart dosâsvarsförhĂ„llande pĂ„ grund av bindning till plasmaproteiner, och risken för heparininducerad trombocytopeni.
Ett trombocytfall pĂ„ 50 % eller TPK under 100 Ă 10âč/l under pĂ„gĂ„ende heparinbehandling Ă€r heparininducerad trombocytopeni tills motsatsen Ă€r bevisad â allt heparin ska dĂ„ sĂ€ttas ut omedelbart, inklusive spolningar och LMH, och ersĂ€ttas med icke-heparinbaserad antikoagulation. Att ge trombocyttransfusion eller att enbart pausa infusionen förvĂ€rrar det trombotiska förloppet.
Dosering til voksne
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Venös tromboembolism, bolus | 5 000 E iv (1 ml Heparin 5 000 E/ml) | 2 500 E vid Älder > 85 Är, vikt < 40 kg eller GFR < 20; 7 500 E vid vikt > 90 kg |
| Venös tromboembolism, infusion | 500 E/kg/dygn iv i infusion 100 E/ml | startas inom en timme efter bolus; max 45 000 E/dygn |
| Venös tromboembolism, hög blödningsrisk | 200â400 E/kg/dygn | hög Ă„lder, njur- eller leversvikt, trombocytopeni, postoperativt, efter trombolys |
| Akut koronart syndrom utan PCI | 60 E/kg iv bolus (max 4 000 E) följt av 12 E/kg/tim (max 1 000 E/tim) | APT-tid-styrd, mĂ„lintervall 1,5â2,5 gĂ„nger basalvĂ€rdet |
| Under PCI | 70â100 E/kg iv bolus, 50â70 E/kg vid samtidig GPIIb/IIIa-hĂ€mmare | styrs med ACT pĂ„ lab, inte med APT-tid |
Ingen dosjustering behövs â heparin elimineras huvudsakligen via det retikuloendoteliala systemet och inte renalt. Detta Ă€r hela skĂ€let till att ofraktionerat heparin vĂ€ljs framför lĂ„gmolekylĂ€rt heparin vid eGFR under 30 ml/min och vid dialys. Bolusdosen reduceras dock vid GFR under 20 ml/min pĂ„ grund av blödningsrisk.
Ingen formell dosjustering, men leversvikt med koagulopati innebĂ€r ökad blödningsrisk â börja i nedre delen av dosintervallet (200â400 E/kg/dygn) och hĂ„ll APT-tid i nedre delen av mĂ„lintervallet.
AnvÀnds till barn med viktbaserad dosering och lÀgre mÄlintervall för APT-tid Àn hos vuxna. Nyfödda har lÄga antitrombinnivÄer och kan uppvisa relativ heparinresistens. Dosering och monitorering sköts i samrÄd med barnkoagulationsenhet.
RĂ€kna inte protamindosen pĂ„ hela dygnsdosen heparin â bara det heparin som givits de senaste tvĂ„ till tre timmarna Ă€r kvar i cirkulationen, och överdoserat protamin har i sig antikoagulerande effekt och kan utlösa svĂ„r hypotoni, bradykardi och pulmonell hypertension. Ge aldrig heparin till en patient med tidigare HIT, inte heller som kateterspolning: reexposition kan utlösa trombos redan inom timmar.
Farmakokinetikk
- BIOTILLGĂNGL.
- 100 % iv, ~30 % subkutant
- Vd
- ~40â70 ml/kg (plasmavolymen)
- tœ
- 1â2 h, dosberoende
- PROTEINBINDNING
- Hög och variabel (akutfasproteiner, PF4)
- METABOLISM
- Retikuloendoteliala systemet, heparinas
- UTSĂNDRING
- Renal endast vid höga doser
- VERKNINGSMEKANISM
- Potentierar antitrombin ~1 000-faldigt
- ANSLAG
- Omedelbart iv