eGFR, CKD-EPI 2021 (kreatinin)

Klinisk bakgrunn

Estimering av glomerulær filtrasjonshastighet med s-kreatinin er rutine ved utredning og oppfølging av nyrefunksjon. Beslutningen likningen skal støtte, er sammensatt: når skal kronisk nyresykdom diagnostiseres, når skal doser av renalt utskilte legemidler justeres, og når skal pasienten henvises til nefrolog. Alle disse beslutningene styres av et tall i ml/min/1,73 m², og små forskjeller i det tallet kan flytte pasienten over en terskel med kliniske konsekvenser.

CKD-EPI 2009 inkluderte en rasekoeffisient som ga høyere eGFR for svarte pasienter ved samme s-kreatinin. Ettersom rase er en sosial og ikke en biologisk konstruksjon, og fordi rasekoeffisienten kunne bidra til systematiske forskjeller i behandling, utviklet CKD-EPI i 2021 en omarbeidet likning der hele modellen ble tilpasset på nytt uten rase som forklaringsvariabel [1]. NKF-ASN Task Force anbefalte at samtlige laboratorier umiddelbart går over til 2021-likningen og erstatter både MDRD og CKD-EPI 2009 [2].

Beregning av eGFR, CKD-EPI 2021 (kreatinin)

$$\text{eGFR} = 142 \times \min!\left(\frac{S_{cr}}{\kappa},, 1\right)^{\alpha} \times \max!\left(\frac{S_{cr}}{\kappa},, 1\right)^{-1{,}200} \times 0{,}9938^{\text{alder}} \times 1{,}012 ;\text{(hvis kvinne)}$$

der $\kappa = 0{,}7$ for kvinner og $0{,}9$ for menn, og $\alpha = -0{,}241$ for kvinner og $-0{,}302$ for menn. $S_{cr}$ er s-kreatinin i mg/dL. Er pasienten mann, multipliseres det ikke med faktoren 1,012. Resultatet angis per 1,73 m² kroppsoverflate.

Utledningskohorten for kreatininlikningen besto av 10 studier med 8 254 deltakere (31,5 % svarte), og den eksterne valideringskohorten besto av 12 studier (hvorav 7 nye) med 4 050 deltakere (14,3 % svarte) [1]. Samtlige deltakere var 18 år eller eldre. Gjennomsnittlig målt GFR i valideringskohorten var 76,4 ± 29,6 ml/min/1,73 m². Modellen relaterer log-transformert målt GFR til log-transformert s-kreatinin, alder og kjønn med separate helninger for kreatininverdier over og under $\kappa$, men uten rase som forklaringsvariabel.

Tolkning i praksis

eGFR-verdien sorteres inn i KDIGOs GFR-kategorier, som styrer diagnostikk og håndtering:

Tersklene 60, 45 og 30 ml/min/1,73 m² har direkte doseringsmessige konsekvenser: ved 60 anbefales dosetilpasning av renalt utskilte legemidler, ved 45 blir henvisning til nefrolog og gjennomgang av risikolegemidler aktuelt, og ved 30 gjelder egne doseringsanvisninger for alvorlig nyresvikt.

Validering og ytelse

I den eksterne valideringskohorten nådde P30 (andelen eGFR innenfor 30 % av målt GFR) 85–90 % for begge rasegruppene [1]. Samsvaret med GFR-kategoriene var 59–69 %, lavere blant svarte deltakere. Den nye likningen underestimerte målt GFR blant svarte deltakere med median 3,6 ml/min/1,73 m² (95 % KI 1,8–5,5) og overestimerte blant ikke-svarte med median 3,9 ml/min/1,73 m² (95 % KI 3,4–4,4) [1]. Den differensielle skjevheten mellom rasegruppene var 7,6 ml/min/1,73 m², større enn for den rasebaserte 2009-likningen. Dette er en direkte konsekvens av at rase er fjernet: likningen fordeler feilen jevnere mellom rasegruppene, men øker den samlede skjevheten for hver gruppe hver for seg.

I en validering ved et amerikansk sykehus som betjener en ressurssvak befolkning (Parkland, Dallas), med 75 442 svarte og hvite pasienter, hvorav 171 hadde målt GFR (iohexolclearance), hadde CKD-EPI 2021 minst absolutt median skjevhet av tre sammenlignede likninger (CKD-EPI 2009, 2021 og EKFC) [3]. P30 skilte seg ikke statistisk signifikant mellom CKD-EPI 2021 og EKFC. En amerikansk multisenterstudie med 12 854 deltakere fra ni studier fant lignende P30 for CKD-EPI 2021 og EKFC, men mindre skjevhet for EKFC [4].

Begrensninger

Likningen gjelder voksne fra 18 år. Ved vurdering av pasienter under 18 år skal pediatriske likninger brukes.

Estimater basert på s-kreatinin påvirkes av muskelmasse, kosthold og proteininntak. Ved ekstrem muskelmasse, sarkopeni, nevromuskulær sykdom eller amputasjoner kan eGFR bli systematisk villedende. Gravide og pasienter i dialyse omfattes ikke av likningen.

Den rasenøytrale utformingen medfører et kompromiss: likningen underestimerer GFR blant svarte og overestimerer blant ikke-svarte pasienter [1]. NKF-ASN anbefaler derfor cystatin C som bekreftende test hos pasienter med risiko for eller diagnostisert kronisk nyresykdom, ettersom kombinerte kreatinin-cystatin C-likninger er mer nøyaktige [2].

En nordisk multisenterstudie (seks sykehus i Norge, 5 552 voksne) fant at CKD-EPI 2021 overestimerte GFR hos unge (<25 år) og eldre (≥65 år), og at EKFC-likningen presterte bedre i denne populasjonen [5]. Samme studie fant at Lund-Malmö-likningen var sammenlignbar med EKFC, noe som er relevant fordi lokale likninger historisk har vært brukt ved skandinaviske laboratorier. Ved innføring av CKD-EPI 2021 i en nordisk populasjon må man regne med en noe høyere andel pasienter som klassifiseres til CKD-stadium 3–5 enn med tidligere likninger.

Overgangen fra CKD-EPI 2009 til 2021 medfører at en betydelig andel pasienter reklassifiseres til høyere CKD-stadium. I den amerikanske kohorten ble omkring 80 % av svarte pasienter og 61 % av hvite pasienter reklassifisert til høyere stadium [3], noe som kan gi flere nefrologihenvisninger og dosejusteringer. Ved bytte av likning på et laboratorium bør de kliniske konsekvensene kartlegges.

Kilder

1. Inker LA m.fl. New creatinine- and cystatin C-based equations to estimate GFR without race. N Engl J Med 2021;385(19):1737–49. PMID: 34554658
2. Delgado C m.fl. A unifying approach for GFR estimation: recommendations of the NKF-ASN Task Force on reassessing the inclusion of race in diagnosing kidney disease. Am J Kidney Dis 2022;79(2):268–288.e1. PMID: 34563581
3. Ilori EO m.fl. Performance of the 2021 estimated glomerular filtration rate CKD-EPI refit and the European Kidney Function Consortium (EKFC) formulas. Diagnostics (Basel) 2025;15(8):1047. PMID: 40310408
4. Delanaye P m.fl. Performance of the European Kidney Function Consortium (EKFC) creatinine-based equation in United States cohorts. Kidney Int 2024;105(3):629–637. PMID: 38101514
5. Averina M m.fl. Performance of the European Kidney Function Consortium (EKFC) creatinine-based eGFR equation and other eGFR equations in a north European population. A multicentre study in Norway. Clin Chem Lab Med 2026. PMID: 42343553