GLP-1-legemidler før operasjon og sedasjon: aspirasjonsrisiko og faste

Sammendrag

GLP-1-reseptoragonister (RA, agonister av glukagonlignende peptid 1) og den doble GIP- og GLP-1-agonisten tirzepatid (GIP, glukoseavhengig insulinotrop polypeptid) forsinker ventrikkeltømmingen. Fast føde eller mye væske er derfor fortsatt til stede til tross for ordinær faste hos 40-56 prosent mot 3-24 prosent av kontrollene i fire ultralydstudier [16, 19, 20, 22, 24]. En metaanalyse av 18 studier ga oddsratio (OR) 5,96 (95 % konfidensintervall, KI, 3,96-8,98) [16].

Lungeaspirasjon er sjelden og omstridt. En metaanalyse av ni studier med 185 414 pasienter fant ingen assosiasjon (OR 1,04; 0,87-1,25) [16], mens en britisk prospektiv kohort med 47 039 pasienter fant aspirasjon eller regurgitasjon hos 1,41 prosent av GLP-1-brukerne mot 0,12 prosent hos øvrige (OR 11,39) [17]. Forskjellen kan delvis skyldes definisjonen av utfallet (Potter slår sammen aspirasjon og regurgitasjon, registerstudier bruker diagnosekoder).

American Society of Anesthesiologists (ASA) foreslo i 2023 pause på inngrepsdagen (daglig dose) eller en uke før (ukentlig dose) [5]. Fellesveiledningen fra flere fagselskaper 2024, britisk konsensus 2025 og Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) 2025 går inn for fortsatt behandling med individuell risikovurdering, fordi en ukes pause ikke sikkert tømmer ventrikkelen [1-3]. Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI) oppgir i 2025 at nytten av seponering ikke er dokumentert [4].

Praktisk:

• Spør aktivt, også om privat kjøpte preparater [6].
• Risikofaktorer: opptrapping, høy dose, ukentlig dosering, mage-tarmsymptomer og annen sykdom eller andre legemidler som forsinker tømmingen [1].
• Flytende kost i minst 24 timer ved mistanke om forsinket tømming ifølge fellesveiledningen og koreansk konsensus [1, 12]; SPAQI foreslår det for alle som fortsetter behandlingen [3].
• Gastrisk ultralyd: fast innhold eller over 1,5 mL/kg klar væske regnes som økt risiko [20, 22, 23].
• Ved gjenværende innhold: utsett, behandle som full mage med trakealtube og modifisert hurtiginnledning, eller gi intravenøst erytromycin og kontroller på nytt [1, 2, 13].
• Diabetes: pause gir risiko for hyperglykemi. SGLT2-hemmere utelates dagen før og på operasjonsdagen [2].
• Akutte inngrep: pasienten regnes som ikke fastende [4].

Bakgrunn

Hvorfor spørsmålet oppsto

GLP-1-agonister brukes ved type 2-diabetes, fedme og i noen tilfeller hjertesvikt. Forskrivningen har økt raskt, og i en britisk nasjonal studie oppga 2,9 prosent av alle pasienter som fikk anestesi bruk av GLP-1-RA i løpet av de tre siste månedene, altså omtrent hver 36. pasient [17]. Samtidig er det publisert kasuistikker om regurgitasjon og lungeaspirasjon hos fastende pasienter [1, 2, 32, 33]. Preparatomtalene for Ozempic, Wegovy, Mounjaro og Saxenda har fått en advarsel i avsnitt 4.4: tilfeller av pulmonal aspirasjon er rapportert hos pasienter som får GLP-1-reseptoragonister og gjennomgår generell anestesi eller dyp sedasjon, og risikoen for gastrisk restinnhold på grunn av forsinket tømming bør vurderes før slike inngrep. Teksten angir ingen seponeringstid [7-10]. Den britiske legemiddelmyndigheten Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) meddelte i januar 2025 at en europeisk gjennomgang støtter en sammenheng med potensiell aspirasjonsrisiko, men at underlaget ikke var tilstrekkelig til å anbefale bestemte seponeringstider eller nye fasteprotokoller [6].

Tre vanskeligheter preger feltet. Fysiologien er godt dokumentert, men de kliniske utfallene er sjeldne, slik at studiene hovedsakelig måler surrogatutfall (gjenværende innhold). Underlaget er nesten helt observasjonelt, og i de gjennomgåtte kildene finnes bare én randomisert studie [18]. Og pasientgruppen er heterogen: diabetes, fedme og dosefase påvirker alle tømmingen uavhengig av legemidlet.

Legemidler, opptrapping og halveringstid

Halveringstiden avgjør hvor lenge effekten vedvarer etter en siste dose. Opptrappingsskjemaet avgjør når risikoen for mage-tarmeffekter er størst.

To observasjoner som er egne tolkninger: ASAs inndeling i daglig og ukentlig dosering [5] er en praktisk forenkling. Peroral semaglutid tas daglig, men har en halveringstid på cirka én uke [7], så «daglig preparat» betyr ikke kort virketid. Og en ukes pause med semaglutid 1 mg gir ifølge britisk konsensus samme plasmanivå som en kontinuerlig dose på 0,5 mg [2].

Hvordan legemidlene påvirker ventrikkeltømmingen

Endogent GLP-1 bremser ventrikkeltømmingen ved å relaksere fundus, hemme antrums kontraktilitet og øke pylorustonus. Allerede fysiologiske konsentrasjoner er nok til effekten [13]. Legemidlene kombinerer dette med en sentral metthetseffekt. Jalleh et al. beregner at fritt semaglutid ved steady state på 1 mg per uke overstiger fysiologiske GLP-1-nivåer mer enn 40 ganger, og at en ukes pause (halveringstid cirka 7,6 døgn) bare halverer konsentrasjonen, noe som fortsatt er mer enn 20 ganger fysiologisk nivå [13].

Takyfylaksi. Effekten på tømmingen avtar ved langvarig eksponering for langtidsvirkende preparater, men forsvinner ikke [13]. Preparatomtalene for Ozempic og Wegovy oppgir at ingen klinisk relevant effekt på tømmingshastigheten ble sett med semaglutid 2,4 mg etter 20 uker, trolig på grunn av toleranseutvikling [7, 8]. For Wegovy gjelder det dosen 2,4 mg; effekten av 7,2 mg på tømmingen er ikke undersøkt [7]. Evidensen for langtidsvirkende preparater er for øvrig mangelfull [14]. For tirzepatid ble tømmingen forsinket etter én enkelt dose, og effekten avtok ved gjentatt dosering hos friske forsøkspersoner, mens en vedvarende forsinkelse ble sett hos personer med type 2-diabetes under opptrapping [15]. Preparatomtalen for Mounjaro oppgir at forsinkelsen avtar over tid [9].

Hvorfor kliniske funn likevel vedvarer. Tømmingsstudier bruker ofte paracetamolabsorpsjon, som i hovedsak gjenspeiler væsketømming og ikke på en pålitelig måte kan vurdere tømming av fast føde [13]. Gjenværende fast føde etter en natts faste er dessuten noe annet enn forsinket postprandial tømming: selv hos de tregeste pasientene i tømmingsstudiene burde ventrikkelen i store trekk være tom 12 timer etter et måltid. Jalleh et al. fremsetter hypotesen om at GLP-1-agonister hemmer det interdigestive migrerende motorkomplekset (MMC, fase 3), som renser ventrikkelen for rester mellom måltider. Hypotesen er ubekreftet, men ville forklare hvorfor pasienter kan ha fast innhold etter lang faste [13].

Symptomer er en svak markør. Korrelasjonen mellom mage-tarmsymptomer og målt tømmingshastighet er lav eller svak i de fleste studier, og tømmingen kan være kraftig forsinket uten symptomer [13]. Britisk konsensus slår fast at øvre mage-tarmsymptomer alene ikke skal avgjøre vurderingen av ventrikkelinnhold [2]. Samtidig var forekomst av symptomer sterkt assosiert med gjenværende innhold ved gastroskopi (OR 15,1; 95 % KI 9,85-23,45) [21], og mage-tarmsymptomer var vanligere før inngrep hos GLP-1-brukere i en metaanalyse (OR 7,66) [34]. Symptomer øker altså sannsynligheten, men fravær av symptomer utelukker ikke gjenværende innhold.

Diabetes og fedme bidrar også selv. Forsinket tømming forekommer hos 30-50 prosent av personer med langvarig diabetes, og en metaanalyse som Jalleh et al. refererer fant omtrent dobbelt så vanlig «høyrisikoventrikkel» ved diabetes [13]. I en kasus-kontrollstudie med matchede diabetikere var andelen med gjenværende innhold ved endoskopi likevel høyere ved GLP-1-behandling (4,7 mot 1,0 prosent) [28]. Alle GLP-1-brukere har ifølge britisk konsensus minst to risikofaktorer: legemidlet pluss diabetes eller fedme [2].

Hva studiene viser

Gjenværende ventrikkelinnhold

Figuren oppsummerer prevalensen i studier som har sammenlignet GLP-1-behandlede med kontroller. Definisjonene er ulike (ultralyd: fast føde, tykk væske eller mer enn 1,5 mL/kg; endoskopi: fast føde eller væske over terskelverdien 0,8 mL/kg i sugekaret hos Santos, synlig innhold hos Wu og tilbakeholdt føde i ventrikkelen hos Bahdi), så søylene sammenlignes innenfor studie og ikke mellom studier.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel med gjenværende ventrikkelinnhold til tross for faste hos GLP-1-behandlede og kontroller i sju studier.",
  "width": "container",
  "height": {"step": 18},
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "Sen 2024, ultralyd (n=124)", "grupp": "GLP-1-behandling", "procent": 56},
      {"studie": "Sen 2024, ultralyd (n=124)", "grupp": "Kontroll", "procent": 19},
      {"studie": "Nersessian 2024, ultralyd (n=220)", "grupp": "GLP-1-behandling", "procent": 40},
      {"studie": "Nersessian 2024, ultralyd (n=220)", "grupp": "Kontroll", "procent": 3},
      {"studie": "Vlaeminck 2026, ultralyd (n=87)", "grupp": "GLP-1-behandling", "procent": 49},
      {"studie": "Vlaeminck 2026, ultralyd (n=87)", "grupp": "Kontroll", "procent": 18},
      {"studie": "Boudreau 2026, ultralyd (n=93)", "grupp": "GLP-1-behandling", "procent": 42},
      {"studie": "Boudreau 2026, ultralyd (n=93)", "grupp": "Kontroll", "procent": 24},
      {"studie": "Santos 2024, gastroskopi (n=1 094)", "grupp": "GLP-1-behandling", "procent": 20.3},
      {"studie": "Santos 2024, gastroskopi (n=1 094)", "grupp": "Kontroll", "procent": 3.2},
      {"studie": "Wu 2024, gastroskopi (192 prosedyrer)", "grupp": "GLP-1-behandling", "procent": 19},
      {"studie": "Wu 2024, gastroskopi (192 prosedyrer)", "grupp": "Kontroll", "procent": 5},
      {"studie": "Bahdi 2026, gastroskopi (n=417)", "grupp": "GLP-1-behandling", "procent": 4.7},
      {"studie": "Bahdi 2026, gastroskopi (n=417)", "grupp": "Kontroll", "procent": 1}
    ]
  },
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
  "encoding": {
    "row": {
      "field": "studie",
      "type": "nominal",
      "sort": ["Sen 2024, ultralyd (n=124)", "Nersessian 2024, ultralyd (n=220)", "Vlaeminck 2026, ultralyd (n=87)", "Boudreau 2026, ultralyd (n=93)", "Santos 2024, gastroskopi (n=1 094)", "Wu 2024, gastroskopi (192 prosedyrer)", "Bahdi 2026, gastroskopi (n=417)"],
      "title": null,
      "header": {"labelAngle": 0, "labelAlign": "left", "labelFontSize": 12, "labelLimit": 300}
    },
    "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "axis": {"labels": false, "ticks": false}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 60]}, "title": "Andel med gjenværende ventrikkelinnhold (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 6, "grid": false}},
    "color": {
      "field": "grupp",
      "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["GLP-1-behandling", "Kontroll"], "range": ["#b0442c", "#149e61"]},
      "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
    },
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "type": "nominal", "title": "Studie"},
      {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Gruppe"},
      {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel (%)"}
    ]
  }
}

Figur: Gjenværende ventrikkelinnhold hos GLP-1-behandlede og kontroller. Sen og Nersessian sammenlignet med pasienter uten GLP-1-RA, Bahdi med matchede diabetikere uten GLP-1-RA. Wus kontroller var pasienter som først startet GLP-1-RA innen 1 000 dager etter undersøkelsen, og Santos gjelder bare semaglutid. Sammenstilt fra [19, 20, 21, 22, 24, 27, 28].

Enkeltstudier gir samme bilde med ulik styrke:

To mønstre er verdt å merke seg. Forskjellen er tydeligst for fast føde, mens beregnet væskevolum ikke skilte seg signifikant i den matchede studien [22]. Og studier som utelukker pasienter med tidligere ventrikkelkirurgi eller endret ventrikkelanatomi [18, 19, 27] sier ingenting om pasienter etter fedmekirurgi. OCULUS utelukker dessuten nylig opioidbruk [18], så heller ikke opioidbehandlede pasienter er belyst av den studien.

Lungeaspirasjon og regurgitasjon

Studiene peker i ulike retninger av tre grunner, noe som er en tolkning og ikke en påstand fra noen enkelt kilde. For det første måler Potter regurgitasjon og aspirasjon prospektivt ved pasientens seng, mens registerstudiene baserer seg på diagnosekoder for aspirasjonspneumoni eller pneumonitt, som går glipp av mange kortvarige hendelser. For det andre er grunnrisikoen lav: Jalleh et al. refererer cirka 1 aspirasjon per 3 000 elektive tilfeller og 1 per 900 ved akutt kirurgi [13], så selv en tidobbelt relativ økning gir små absolutte tall. For det tredje kan GLP-1-brukere skille seg fra sammenligningsgruppene i faktorer som er vanskelige å justere for i observasjonsdata. At Potter fant hendelsene hovedsakelig ved oppvåkning fra anestesi [17] er praktisk viktig: risikohåndteringen må ikke slutte ved innledningen.

Kasuistikkene viser at hendelser forekommer til tross for korrekt faste og til tross for tiltak. Gulak og Murphy beskrev en pasient uten diabetes og uten fedme med stor regurgitasjon ved innledning etter 20 timers faste for fast føde og 8 timer for klare væsker, med semaglutid som sist var tatt to dager før [32]. Barbosa Santos et al. beskrev en kvinne med fedme og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) som hadde sluttet med semaglutid seks dager før, fulgt en 24-timers slaggfri diett og fastet i 12 timer, men fikk stor regurgitasjon ved innledning og aspirasjonsforandringer ved computertomografi (ultralyd var utelatt på grunn av et avvik fra rutinen, og pasienten hadde ikke oppgitt legemidlet) [33].

Effekten av å seponere legemidlet

OCULUS er den eneste randomiserte studien. Den inkluderte pasienter med stabil dose i minst én måned som skulle gjennomgå elektiv øvre endoskopi med moderat sedasjon eller overvåket anestesi, og ble avbrutt etter en interimanalyse med 60 pasienter. Hos de 35 som bare gjennomgikk gastroskopi var andelen 46,7 prosent ved fortsatt behandling mot 5,0 prosent etter pause. Hos de 25 som også gjennomgikk koloskopi, og derfor hadde klare væsker dagen før, hadde ingen klinisk betydelig gjenværende volum. Generell anestesi, nylig opioidbruk og tidligere kirurgi i øvre del av mage-tarmkanalen var eksklusjonskriterier, og studien viste ikke flere andre komplikasjoner ved fortsatt behandling [18].

Samlet taler dataene for en sammenheng mellom pausens lengde og risikoen: lengre pause gir lavere risiko, men én uke er ikke pålitelig nok, og den studien som antyder normalisering krever to til tre uker [21]. Britisk konsensus refererer dessuten data om økt ventrikkelvolum selv etter opptil tre ukers pause [2]. Jalleh et al. vurderer en mye lengre pause som upraktisk, og den kan forverre den perioperative glukosekontrollen [13]. Gulak og Murphy foreslo fire ukers pause «når det er praktisk mulig» [32], men noen støtte i sammenlignende data finnes ikke. Kindel et al. understreker at den optimale lengden på pausen er ukjent [1].

Flytende kost og forlenget faste

Observasjonsdata taler for at en forlenget faste for fast føde reduserer risikoen, uten å endre legemidlet:

• En systematisk oversikt av 19 studier identifiserte en retrospektiv studie der 24 timer klar flytende kost var forbundet med gjenværende innhold hos cirka 1-2 prosent mot cirka 10 prosent (OR omtrent 0,13). Forfatterne understreker at underlaget er begrenset [35].
• I en kohort med GLP-1-brukere hadde de som fastet mer enn 15 timer for fast føde lavere odds for gjenværende innhold ved gastroskopi (justert OR 0,33; 0,13-0,81) [37]. Ved ultralyd var faste for fast føde på høyst 21,3 timer assosiert med høyt innhold (eksplorativ ROC-grense) [23].
• Samtidig gastroskopi og koloskopi, der pasienten har flytende kost og tarmrengjøring, ga lavere gjenværende innhold: OR 0,28 (0,22-0,36) i en metaanalyse [25], 0 mot 9,5 prosent i en kasus-kontrollstudie [28] og ingen tilfeller i OCULUS-undergruppen [18].
• Maselli et al. rapporterte ifølge Jalleh at 24 timers flytende kost og 12 timers faste ga ingen tilfeller av gjenværende fast føde i en serie på 57 voksne [13].

Det finnes moteksempler. Tilfellet med aspirasjon til tross for 24 timers slaggfri diett [33] viser at tiltaket reduserer, men ikke eliminerer risikoen. Ingen studie har prøvd flytende kost randomisert mot vanlig faste. Jalleh et al. oppgir at flytende kost i ett døgn før inngrepet kan redusere risikoen for gjenværende innhold, men at større prospektive studier kreves før tiltaket kan anbefales generelt [13].

Veiledning og retningslinjer

Fellesveiledningen 2024 ble utarbeidet av American Gastroenterological Association (AGA), American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS), ASA, International Society of Perioperative Care of Patients with Obesity (ISPCOP) og Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) [1]. SPAQI er Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement [3], SFAI er Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård [4], ESGE er European Society of Gastrointestinal Endoscopy og ESGENA er European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates [11].

Fra pause til fortsatt behandling

Endringen mellom 2023 og 2024-2025 skyldes tre forhold, ifølge dokumentenes egen argumentasjon. ASAs første råd ble begrunnet med legemidlenes virkning på tømmingen og med tidlige kasuistikker [2]. Deretter viste ultralydstudier at en ukes pause ikke tømmer ventrikkelen [19, 20, 22]. Og samtidig kom kostnaden ved pause tydelig frem: hyperglykemi, innstilte inngrep og risiko for stresshyperglykemi hos personer med fedme [1, 2]. Kindel et al. advarer dessuten om at pause utelukkende fordi pasienten har overvekt eller fedme, uten de risikofaktorene som er angitt, kan utgjøre en skjevhet mot overvekt [1]. Fellesveiledningen, som ASA har bekreftet [1], viser fortsatt til ASAs tidsangivelser for de pasientene der pause besluttes. Det er altså ikke en total motsetning, men en forskyvning fra rutinemessig pause til risikobasert vurdering.

Dokumentene er ikke enige om fasten. SFAI og britisk konsensus holder fast ved ordinære fastetider [2, 4], mens SPAQI anbefaler 24 timers faste for fast føde og lengre faste også for klare væsker (henholdsvis 4 og 8 timer) [3], og fellesveiledningen angir flytende kost i minst 24 timer som et alternativ ved mistanke om forsinket tømming [1]. Ingen av posisjonene hviler på randomiserte data for anestesi. OCULUS støtter flytende kost indirekte gjennom undergruppefunnet [18].

Svensk holdning

SFAIs nasjonale retningslinje «Preoperativ fasta för vuxna och barn» (SFAne 2023, revidert 2025, vedtatt av SFAIs styre den 4. november 2025) innebærer i praksis at verken generell seponering eller forlenget faste foreskrives. Ordinære fastetider er utgangspunktet, og aspirasjonsrisikoen veies inn i en individuell plan der magesekkultralyd kan gi støtte [4]. Retningslinjen regner GLP-1-RA blant faktorene som kan forsinke magesekktømmingen, ved siden av opioider, nyresvikt, diabetesneuropati og pågående fødselsarbeid, og konstaterer at risikoen kan bestå til tross for både faste og seponering. Grunnen til at ingenting annet foreskrives er at evidens for nytte av seponering eller særskilte fastetider mangler [4]. Fedme, refluks og graviditet uten fødselsarbeid begrunner derimot ikke avvikende faste [4]. Avsnittet om GLP-1-analoger ble omarbeidet i 2025 med støtte i den britiske konsensusen [4]. Holdningen ligger dermed nær britisk konsensus [2], mens SPAQI går lenger ved å foreslå 24 timers faste for fast føde [3].

Retningslinjen angir også at akutte pasienter uavhengig av fastetid skal betraktes som ikke fastende, at rutinemessig bruk av H2-blokkere, antacida eller metoklopramid for å redusere aspirasjonsrisikoen ikke anbefales, og at de samme fastetidene gjelder før prosedyresedasjon som før elektiv anestesi [4]. For lokal anvendelse gjelder regionale instrukser, og de kan være ulike, særlig når det gjelder flytende kost og ultralyd.

Risikostratifisering

Fellesveiledningen angir fem faktorer som øker risikoen: opptrappingsfase, høyere dose, ukentlig dosering, mage-tarmsymptomer og annen sykdom som forsinker tømmingen [1]. Tabellen utvider med øvrige faktorer fra de andre kildene.

Praktisk håndtering

Rutine ved henvisning til anestesi

Følgende er et forslag til lokal rutine, sammenstilt fra dokumentene ovenfor. Det er ikke hentet fra en enkelt retningslinje.

Vurderingen bør skje i god tid, fordi diett og eventuell overbrygging av diabetesbehandling krever planlegging [1]. Pasienter oppgir ikke alltid legemidlet: i kasuistikken ovenfor betraktet pasienten det ikke som et legemiddel [33], og MHRA oppfordrer til å spørre direkte [6]. Spørsmålet bør derfor stilles konkret («sprøyter for diabetes eller vektreduksjon, ukentlig eller daglig»).

Kalkulatorene for STOP-BANG og ASA-klasse inngår i den vanlige vurderingen, og BMI beregnes, men ingen av dem gjelder aspirasjonsrisikoen ved GLP-1-behandling. Se også den generelle preoperative vurderingen.

Beslutningsgang

flowchart TD
A["Planlagt operasjon eller<br>prosedyre med sedasjon<br>eller anestesi"] --> B["Spør aktivt om GLP-1,<br>GIP og privat kjøpte<br>preparater"]
B --> C["Tar pasienten et<br>GLP-1-legemiddel?"]
C -->|Nei| D["Ordinær faste<br>6 h fast føde<br>2 h klare væsker"]
C -->|Ja| E["Dokumenter preparat,<br>dose, dosefase, siste dose,<br>symptomer og diabetes"]
E --> F["Anestesivurdering<br>i god tid"]
F --> G["Opptrapping, høy dose,<br>uttalte symptomer eller<br>annen dysmotilitet?"]
G -->|Ja| H["Individuell plan,<br>vurder utsettelse<br>eller tidsbegrenset<br>pause"]
G -->|Nei| I["Fortsett legemidlet<br>etter britisk konsensus<br>og fellesveiledningen"]
H --> J["Flytende kost 24 h<br>vurder, ellers faste<br>etter lokal rutine"]
I --> J
J --> K["Inngrepsdagen:<br>kontroller inntak,<br>symptomer og siste dose"]
K --> L["Gastrisk ultralyd<br>tilgjengelig?"]
L -->|Ja| M["Fast innhold eller mer enn<br>1,5 mL/kg i høyre sideleie?"]
L -->|Nei| N["Behandle som full mage:<br>trakealtube og modifisert<br>hurtiginnledning"]
M -->|Ja| O["Utsett, gi intravenøst<br>erytromycin og<br>kontroller på nytt,<br>eller sikre luftveien"]
M -->|Nei| P["Gjennomfør med<br>aspirasjonsbeskyttelse etter<br>anestesiologens vurdering"]

Figur: Beslutningsgang for elektive inngrep hos pasient med GLP-1- eller GIP-behandling. Sammenstilt fra fellesveiledningen 2024, britisk konsensus 2025, SPAQI 2025 og SFAI 2025 [1-4]. Ingen enkeltstående retningslinje angir nøyaktig denne rekkefølgen.

For kirurgen og endoskopisten

• Avlys ikke et inngrep på grunn av legemidlet alene. Både fellesveiledningen og britisk konsensus tar sikte på å unngå unødvendig innstilte inngrep [1, 2].
• Ikke be pasienten slutte på eget initiativ. En uplanlagt pause gir risiko for hyperglykemi og løser ikke aspirasjonsproblemet [1, 2, 13].
• Ved planlagt øvre endoskopi i sedasjon kan en pause på én dose og flytende kost dagen før være aktuelle tiltak: i OCULUS reduserte en pause andelen med klinisk betydelig gjenværende volum, og de pasientene som hadde klare væsker dagen før på grunn av koloskopi hadde ingen tilfeller [18]. Pasienter som gjennomgår både gastroskopi og koloskopi har lavere risiko [25, 28].
• ESGEs sedasjonsretningslinje gir bare en betinget anbefaling om at sedasjon ved GLP-1-behandling skal individualiseres, og angir i sammendraget ingen pauser eller fastetider [11]. ESGE foreslår generelt at diagnostisk gastroskopi og koloskopi kan tilbys uten sedasjon etter pasientens og endoskopistens ønske [11]; anbefalingen gjelder ikke GLP-1 spesielt.
• For tidlig avbrudd av gastroskopi på grunn av gjenværende innhold er vanligere ved GLP-1-behandling (OR 4,54) [25]. Planlegg for at undersøkelsen kan måtte gjøres om etter ny forberedelse, og for at anestesiolog kan måtte kontaktes ved uventet innhold.

Gastrisk ultralyd

Ultralyd av ventrikkelen brukes til å vurdere innholdets mengde og type, og kan ifølge SFAI veilede tidspunkt for operasjon, valg av innledningsmetode og luftveishåndtering [4]. I studiene defineres økt risiko som fast innhold eller mer enn 1,5 mL/kg klar væske [19, 23], ofte målt i høyre sideleie etter en gjennomgang i ryggleie [22]. Vlaeminck et al. fant at fast innhold skilte gruppene fra hverandre, mens beregnet volum ikke gjorde det [22], noe som taler for at et negativt resultat for væske ikke må berolige hvis fast føde ikke kan utelukkes.

Begrensninger: metoden er brukeravhengig, krever opplæring og finnes ikke overalt [1]. Ingen prospektive studier har vist at ultralyd reduserer aspirasjonshendelser [13]. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) gir betinget støtte for ultralyd hos pasienter på GLP-1-RA og fraråder rutinemessig bruk ved refluksykdom [36]. Etter endret ventrikkelanatomi (fedmekirurgi) mangler data, fordi tidligere ventrikkelkirurgi ble utelukket i flere studier [18, 19, 27].

Anestesiteknikk

Britisk konsensus angir følgende tiltak som mulige, til å brukes etter individuell risikovurdering [2]:

• Regional anestesi som førstevalg hvis egnet.
• Prokinetika: intravenøst erytromycin cirka 3 mg/kg 1-2 timer før innledning [2, 13]. Effekten er ikke evaluert hos pasienter på GLP-1-RA [13]. Intravenøst erytromycin er forbundet med QT-forlengelse og torsades de pointes, særlig ved forstyrret elektrolyttbalanse, og reduserer clearance av midazolam [41]; samtidig medisinering og elektrolytter bør derfor gjennomgås. Tilgang til intravenøs beredning i Sverige har ikke kunnet verifiseres, og preparatomtalen for erytromycin bør kontrolleres.
• Trakealtube i stedet for supraglottisk luftveisutstyr (larynxmaske).
• Modifisert hurtiginnledning (med eller uten cricoidtrykk etter lokal rutine) og hodeende opp ved innledning. Se endotrakeal intubasjon og generelle anestetika.
• Ventrikkelsonde før innledning og før ekstubasjon.
• Våken ekstubasjon.

Hurtiginnledning er ikke risikofri. Britisk konsensus nevner vanskelig eller mislykket intubasjon, øsofagusintubasjon, anafylaksi, bevissthet under anestesi og luftveistraume, og fremhever at hurtiginnledning bare er ett av flere tiltak [2]. Fellesveiledningen stiller valget mellom hurtiginnledning og innstilt inngrep som en delt beslutning når innhold mistenkes eller er bekreftet [1]. Aspirasjonen skjer ifølge Potter oftest ved oppvåkning [17], noe som begrunner sonde og våken ekstubasjon. Ved sedasjon, for eksempel med propofol eller midazolam, gjelder samme resonnement: preparatomtalen nevner uttrykkelig dyp sedasjon [7-10], og britisk konsensus bemerker at inngrep med sedasjon eller uten trakealtube kan medføre større risiko [2].

Hvis innhold påvises på ultralyd finnes tre veier: utsette, gjennomføre med beskyttet luftvei eller fremskynde tømmingen farmakologisk, for eksempel med intravenøst erytromycin (hvis QT-tid og samtidige legemidler tillater det) og ny kontroll [13, 41]. Den tredje veien er teoretisk begrunnet, siden intravenøst erytromycin har reversert den forsinkelsen som eksogent GLP-1 ga [13], men er ikke prøvd hos pasienter på GLP-1-RA. SFAI fraråder rutinemessig profylakse med H2-blokkere, antacida eller metoklopramid [4].

Akutte inngrep

Ved akutte inngrep betraktes alle pasienter som ikke fastende uavhengig av tid siden siste måltid, fordi smerte, peritonitt og opioider også forsinker tømmingen [4]. GLP-1-behandling er en ytterligere faktor, og britisk konsensus gjelder uttrykkelig elektiv behandling [2]. Ved akutt abdomen bør tillegget «tar GLP-1-legemiddel» føres inn i anestesiplanleggingen, og symptomene fra legemidlet (kvalme, oppkast, magesmerter, forstoppelse) kan dessuten maskere eller imitere kirurgisk sykdom [1]. Se akutt abdomen hos voksne og ileus og tarmobstruksjon. Data om risikoen for tarmobstruksjon er motstridende; en nordisk registerstudie som Jalleh et al. refererer fant ingen økning sammenlignet med SGLT2-hemmere (justert HR 0,83; 0,69-1,01) [13].

Etter inngrepet

• Gjenoppstart: SPAQI anbefaler at polikliniske pasienter gjenoppstarter når vanlig kost er gjenopptatt, og at innlagte kan gjenoppstarte da [3].
• Etter en lengre pause kan opptrapping bli nødvendig igjen: preparatomtalen for Wegovy angir at en reduksjon av startdosen bør vurderes hvis flere doser er gått glipp av, og at en glemt dose hoppes over hvis mer enn 5 dager har gått (for Mounjaro 4 dager) [7, 9]. Toleranse og mage-tarmbivirkninger ved gjenoppstart behandles i artikkelen om mage-tarmbivirkninger ved GLP-1-behandling.
• Postoperativ kvalme og oppkast var ikke signifikant vanligere hos GLP-1-brukere (OR 1,35; 0,82-2,21) [34]. Apfel-skåren og ondansetron brukes som vanlig.
• Mage-tarmsymptomer etter operasjon er vanskelige å tolke: de kan skyldes legemidlet eller ileus, anastomoselekkasje eller annen komplikasjon [1]. Se kvalme og oppkast.

Diabetes og hyperglykemi ved pause

Perioperativ hyperglykemi er forbundet med lengre liggetid, sårinfeksjon, akutt nyreskade, akutt koronarsyndrom, intensivbehandling og tid i respirator [2]. Det er derfor et konkret argument for ikke å seponere GLP-1-RA rutinemessig ved diabetes. Fortsatt behandling var i en metaanalyse av 14 studier forbundet med lavere glukosenivåer (gjennomsnittlig forskjell -0,73) og mindre behov for ekstra insulin (OR 0,39; 0,23-0,68), uten forskjell i perioperativ hypo- eller hyperglykemi mellom gruppene [34].

Flytende kost stiller særlige krav til pasienter med insulin- eller sulfonylureabehandling, fordi energiinntaket endres: dosene må tilpasses på samme måte som ved annen faste (se diabetesartikkelen). Avveiningen kan ikke reduseres til en enkel regel. Pasienter med komplisert eller insulinbehandlet diabetes hadde oftere gjenværende innhold i de studiene som Jalleh et al. refererer [13], samtidig som de er de som har størst nytte av stabil glukosekontroll. Planleggingen bør derfor skje på forhånd sammen med diabetesansvarlig. Se også første- og andrelinjes legemiddelbehandling ved type 2-diabetes (førstelinje, andrelinje) og metformin.

Spesielle situasjoner

Fedmekirurgi. Før fedmekirurgi brukes ofte lavenergidiett i to til fire uker, noe som gir ketose i seg selv [2]. Den som står på GLP-1-legemidler for å forberede seg til eller supplere kirurgi skal vurderes på samme måte som øvrige. Se farmakologisk behandling av fedme, fedme og medisinsk vektbehandling samt oppfølging og komplikasjoner etter fedmekirurgi.

Obstruktiv søvnapné. Fedme, søvnapné og GLP-1-behandling forekommer ofte sammen. Luftveisrisikoen gjør valget av hurtiginnledning mer komplekst, fordi vanskelig eller mislykket intubasjon er en av hurtiginnledningens egne risikoer [2]. Se obstruktiv søvnapné.

Barn. ASAs råd 2023 gjaldt både voksne og barn [5]. Det britiske dokumentet gjelder voksne [2], men Wegovy er godkjent fra 12 års alder og Mounjaro fra 10 år ved type 2-diabetes [7, 9], så barn og ungdom med GLP-1-behandling forekommer. Perioperative data for barn mangler utover ASAs råd [5].

Fødsel og keisersnitt. SFAI vektlegger regional anestesi og betrakter akutt obstetrisk pasient som ikke fastende [4]. Data om perioperativ GLP-1-behandling hos gravide finnes ikke i de gjennomgåtte kildene. Tirzepatid skal ifølge preparatomtalen seponeres minst én måned før planlagt graviditet på grunn av den lange halveringstiden [9].

Privat kjøpte preparater. MHRA oppfordrer til å spørre også om privat innkjøpte legemidler [6]. Er dose og opptrapping ukjent, er det rimelig å regne med økt risiko (ekspertvurdering).

Omstridte punkter og kunnskapshull

• Aspirasjonens hyppighet. Estimatene går fra ingen økning (OR 1,04 [16]) til elleve ganger økt risiko (OR 11,39 [17]), avhengig av utfallsdefinisjon og datakilde [16, 17, 25, 26, 29, 30]. En stor prospektiv studie med klinisk aspirasjon som utfall (for eksempel aspirasjon med behov for intensivbehandling) er ikke identifisert.
• Pausens lengde og nytte. OCULUS støtter en dosepause ved endoskopi i sedasjon [18]. Studier ved generell anestesi, der utfallet er mer alvorlig, mangler randomisering. De fleste ultralydstudier taler for at én uke er utilstrekkelig [19, 20, 22, 23].
• Flytende kost. Støtte mangler i randomiserte studier, men forlenget faste for fast føde er det tiltaket som i observasjonsdata oftest er forbundet med lavere risiko [23, 35, 37].
• Symptomenes verdi. ASA bruker symptomer som utløser [5], britisk konsensus avviser dem alene [2], og data viser både sterk assosiasjon [21] og lav sensitivitet [13].
• Takyfylaksi. Preparatomtalen for semaglutid oppgir ingen klinisk relevant effekt på tømming etter 20 uker [8], mens ultralydstudier hos langtidsbrukere finner gjenværende innhold [19, 22, 23]. Metodeforskjeller (paracetamol mot ultralyd av fast føde) kan forklare deler av dette [13, 14].
• Nyere legemidler. Fellesveiledningen kan trenge revisjon for dobbelt- og trippelagonister [1]. For tirzepatid finnes færre perioperative data enn for semaglutid.
• Fastetider. SFAI og britisk konsensus anvender ordinær faste, SPAQI en lengre [2-4]; ingen sammenlignende studie finnes.
• Ultralyd. Ingen prospektiv studie har vist at ultralyd reduserer aspirasjonshendelser [13].

Svensk tilgjengelighet

Preparatene Ozempic, Wegovy, Mounjaro og Saxenda har alle advarselsteksten om aspirasjon i avsnitt 4.4 [7-10]. Tilgjengelighet, forskrivningsvilkår og subsidiering for de ulike preparatene endres ofte; kontroller gjeldende status hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) og Läkemedelsverket i Sverige. SFAIs retningslinje er det nasjonale utgangspunktet for anestesivurderingen i Sverige [4], men det finnes ikke noe svensk nasjonalt dokument som angir seponeringstider eller flytende kost for GLP-1-brukere, og regionale og lokale instrukser gjelder.

Kilder

1. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A et al. Multi-society clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surgical Endoscopy 2025. PMID: 39370500
2. El-Boghdadly K, Dhesi J, Fabb P et al. Elective peri-operative management of adults taking glucagon-like peptide-1 receptor agonists, glucose-dependent insulinotropic peptide agonists and sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors: a multidisciplinary consensus statement. Anaesthesia 2025. PMID: 39781571
3. Oprea AD, Ostapenko LJ, Sweitzer B et al. Perioperative management of patients taking glucagon-like peptide 1 receptor agonists: Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) multidisciplinary consensus statement. British Journal of Anaesthesia 2025. PMID: 40379536
4. Andersson H, Frykholm P, Walldén J. Preoperativ fasta för vuxna och barn. Nationell riktlinje, Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAne 2023, reviderad 2025, antagen av SFAI:s styrelse 2025-11-04).
5. Joshi GP, Abdelmalak BB, Weigel WA et al. American Society of Anesthesiologists Consensus-Based Guidance on Preoperative Management of Patients (Adults and Children) on Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1) Receptor Agonists. American Society of Anesthesiologists 2023.
6. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. GLP-1 and dual GIP/GLP-1 receptor agonists: potential risk of pulmonary aspiration during general anaesthesia or deep sedation. Drug Safety Update 2025.
7. Novo Nordisk. Wegovy (semaglutid). Produktresumé (EMA, svenska), avsnitt 4.1, 4.2, 4.4, 4.5 och 5.2.
8. Novo Nordisk. Ozempic (semaglutid). Produktresumé (EMA, svenska), avsnitt 4.2, 4.4, 4.5 och 5.2.
9. Eli Lilly. Mounjaro (tirzepatid). Produktresumé (EMA, svenska), avsnitt 4.1, 4.2, 4.4, 4.5, 4.6, 5.1 och 5.2.
10. Novo Nordisk. Saxenda (liraglutid). Produktresumé (EMA, svenska), avsnitt 4.2, 4.4 och 5.2.
11. Triantafyllou K, Tziatzios G, Tham TC et al. Sedation for gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates (ESGENA) Guideline. Endoscopy 2026. PMID: 42480549
12. Bang YJ, Choi JH, Min JJ et al. Korean consensus-based recommendations for preanesthetic gastric ultrasound and anesthetic considerations for GLP-1 receptor agonist-based therapy. Korean Journal of Anesthesiology 2026. PMID: 42529794
13. Jalleh RJ, Plummer MP, Marathe CS et al. Clinical consequences of delayed gastric emptying with GLP-1 receptor agonists and tirzepatide. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 39418085
14. Jalleh RJ, Rayner CK, Hausken T et al. Gastrointestinal effects of GLP-1 receptor agonists: mechanisms, management, and future directions. Lancet Gastroenterology and Hepatology 2024. PMID: 39096914
15. Urva S, Coskun T, Loghin C et al. The novel dual glucose-dependent insulinotropic polypeptide and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonist tirzepatide transiently delays gastric emptying similarly to selective long-acting GLP-1 receptor agonists. Diabetes, Obesity and Metabolism 2020. PMID: 32519795
16. Elkin J, Rele S, Sumithran P et al. Association between glucagon-like peptide-1 receptor agonist use and peri-operative pulmonary aspiration: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia 2025. PMID: 40230298
17. Potter TE, Cronin JN, Kua J et al. Peri-operative glucagon-like peptide-1 receptor agonist use and outcomes: a national prospective multicentre cohort study. Anaesthesia 2026. PMID: 42748560
18. Ahmad AI, Garg S, Jacobs J et al. Holding vs continuing GLP-1/GIP agonists before upper endoscopy: the OCULUS randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine 2026. PMID: 41837981
19. Sen S, Potnuru PP, Hernandez N et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist use and residual gastric content before anesthesia. JAMA Surgery 2024. PMID: 38446466
20. Nersessian RSF, da Silva LM, Carvalho MAS et al. Relationship between residual gastric content and peri-operative semaglutide use assessed by gastric ultrasound: a prospective observational study. Anaesthesia 2024. PMID: 39435967
21. Santos LB, Mizubuti GB, da Silva LM et al. Effect of various perioperative semaglutide interruption intervals on residual gastric content assessed by esophagogastroduodenoscopy: a retrospective single center observational study. Journal of Clinical Anesthesia 2024. PMID: 39476514
22. Vlaeminck N, Van de Putte P, Dekeyser M et al. Gastric ultrasound in patients receiving semaglutide: a prospective, multicentre, matched control study. Anaesthesia 2026. PMID: 41631344
23. Pai SL, Nimma SR, Beam WB et al. Assessment of gastric content using gastric ultrasound in patients on glucagon-like peptide-1 receptor agonists before anesthesia. Anesthesia and Analgesia 2026. PMID: 41032460
24. Boudreau C, Couture M, Rousseau-Saine N et al. Residual gastric content after holding of glucagon-like peptide-1 receptor agonists before elective surgery: a cross-sectional study, the RESIDUAL study. BMC Anesthesiology 2026. PMID: 42265610
25. Baig MU, Piazza A, Lahooti A et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist use and the risk of residual gastric contents and aspiration in patients undergoing GI endoscopy: a systematic review and a meta-analysis. Gastrointestinal Endoscopy 2025. PMID: 39694296
26. Yeo YH, Gaddam S, Ng WH et al. Increased risk of aspiration pneumonia associated with endoscopic procedures among patients with glucagon-like peptide 1 receptor agonist use. Gastroenterology 2024. PMID: 38552724
27. Wu F, Smith MR, Mueller AL et al. Association of glucagon-like peptide receptor 1 agonist therapy with the presence of gastric contents in fasting patients undergoing endoscopy under anesthesia care: a historical cohort study. Canadian Journal of Anaesthesia 2024. PMID: 38485835
28. Bahdi F, Bachu VS, Aldzhyan V et al. The impact of glucagon-like peptide 1 receptor agonists versus diabetes mellitus on endoscopic procedures: a case-control study from a large tertiary care health system. Journal of Clinical Gastroenterology 2026. PMID: 42348290
29. Velji-Ibrahim J, Nathani P, Patel HK et al. GLP-1 receptor agonist use does not increase risk of respiratory complications post-endoscopy. Endoscopy International Open 2025. PMID: 39958662
30. Chhabra P, Bhandari R, Singh R. Unmasking aspiration risks: a propensity-matched odyssey of GLP-1 receptor agonists and colonoscopy. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2025. PMID: 40954421
31. Queiroz VNF, Falsarella PM, Chaves RCF et al. Evaluation of gastric content in fasting patient during semaglutide use: an observational study. Surgery for Obesity and Related Diseases 2025. PMID: 39343660
32. Gulak MA, Murphy P. Regurgitation under anesthesia in a fasted patient prescribed semaglutide for weight loss: a case report. Canadian Journal of Anaesthesia 2023. PMID: 37280458
33. Barbosa Santos L, Muniz da Silva L, Silveira SQ et al. Perioperative bronchoaspiration in a semaglutide user on a residue-free diet: a case report and insights from a complication. Perioperative Medicine 2025. PMID: 41137050
34. do Nascimento TS, Pereira ROL, Maia E et al. The impact of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the patients undergoing anesthesia or sedation: systematic review and meta-analysis. Perioperative Medicine 2024. PMID: 39039540
35. Abdallah OW, Albashtawi A, Aljabr S et al. Peri-procedural fasting and gastric ultrasound strategies in glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonist users: a systematic review with qualitative synthesis. Cureus 2026. PMID: 42245865
36. Haskins SC, Bronshteyn YS, Ledbetter L et al. ASRA Pain Medicine narrative review and expert practice recommendations for gastric point-of-care ultrasound to assess aspiration risk in medically complex patients undergoing regional anesthesia and pain procedures. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2026. PMID: 40250977
37. Mendez-Pino L, Goldblatt J, Godie D et al. Preoperative fasting status and retained gastric contents in patients undergoing endoscopy who are using glucagon-like peptide type 1 receptor agonists: a multicentre retrospective study. Canadian Journal of Anaesthesia 2026. PMID: 42618722
38. Choi UE, Nicholson RC, Messinger C et al. Preoperative glucagon-like peptide-1 receptor agonists and postoperative outcomes: an observational analysis. Anesthesiology 2026. PMID: 42585629
39. Chen SS, Lin TT, Chiang YL et al. The impact of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on post-anesthetic pulmonary and gastrointestinal adverse events: a target trial emulation using multinational database. American Journal of Medicine 2026. PMID: 42906844
40. Eli Lilly. Trulicity (dulaglutid). Produktresumé (EMA, svenska), avsnitt 4.2, 4.4 och 5.2.
41. Hospira. Erythrocin lactobionate (erytromycin) for injection. Prescribing information (FDA).