PRECISE-DAPT-score

Klinisk bakgrunn

Dobbel platehemmende behandling (DAPT) med acetylsalisylsyre og en P2Y12-hemmer er standard etter koronar stentimplantasjon, men behandlingstiden må veies mot blødningsrisikoen. Lengre varighet, typisk 12 til 24 måneder, reduserer iskemiske hendelser, men øker blødningskomplikasjoner. Korte regimer, 3 til 6 måneder, reduserer blødninger, men kan medføre iskemisk risiko hos høyrisikopasienter. Beslutningen krever derfor en strukturert vurdering av pasientens blødningsrisiko før valg av behandlingstid. PRECISE-DAPT-skåren ble utviklet nettopp for å dekke dette behovet: et standardisert verktøy for å estimere blødningsrisiko utenfor sykehuset, og dermed veilede valget mellom kort og lang DAPT-varighet.

Beregning av PRECISE-DAPT

PRECISE-DAPT-skåren bygger på fem variabler som hver tildeles poeng via et publisert nomogram:

$$\text{PRECISE-DAPT} = P_{\text{alder}} + P_{\text{CrCl}} + P_{\text{Hb}} + P_{\text{LPK}} + P_{\text{blødning}}$$

der:

• $P_{\text{alder}}$: 0 til 19 poeng, lineært interpolert fra 50 til 90 års alder (høyere alder gir flere poeng)
• $P_{\text{CrCl}}$: 0 til 25 poeng, lineært interpolert fra kreatininclearance 100 mL/min ned til 0 mL/min (lavere clearance gir flere poeng)
• $P_{\text{Hb}}$: 0 til 15 poeng, lineært interpolert fra hemoglobin 12 g/dL ned til 10 g/dL (lavere hemoglobin gir flere poeng)
• $P_{\text{LPK}}$: 0 til 15 poeng, lineært interpolert fra hvite blodceller 5 til 20 ×10⁹/L (høyere LPK gir flere poeng)
• $P_{\text{blødning}}$: 26 poeng dersom det foreligger tidligere spontan blødning, 0 poeng hvis ikke

Totalskåren strekker seg fra 0 til 100. Terskelen for høy blødningsrisiko er satt til 25 poeng.

Utledningskohorten besto av 14 963 pasienter behandlet med DAPT etter koronar stenting, samlet på individnivå fra åtte randomiserte multisenterstudier med uavhengig hendelsesvurdering [1]. DAPT besto hovedsakelig av acetylsalisylsyre og klopidogrel, og pasienter med indikasjon for peroral antikoagulasjon ble ekskludert. Med Cox proporsjonal hasardregresjon ble prediktorer identifisert for blødning utenfor sykehus, definert som TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) major eller minor. Skåren ble validert eksternt i PLATO-studien (n=8595) og i BernPCI-registeret (n=6172).

Tolkning i praksis

Den sentrale innsikten er at skåren ikke bare rangerer blødningsrisiko, men identifiserer pasienter der en lang DAPT-varighet gir netto ulempe. I den samlede analysen av pasienter randomisert til ulike DAPT-varigheter (n=10 081) økte lengre behandling (12 til 24 måneder) blødningen signifikant hos pasienter med skår ≥25, men ikke hos dem med lavere skår, og den iskemiske nytten av forlenget behandling ble bare sett i gruppen med lav skår (p-interaksjon = 0,007) [1].

Validering og ytelse

I utledningskohorten ble det oppnådd en c-indeks for blødning utenfor sykehus (TIMI major eller minor) på 0,73 (95 % KI 0,61 til 0,85) [1]. I den eksterne valideringen i PLATO-studien var c-indeksen 0,70 (0,65 til 0,74) og i BernPCI-registeret 0,66 (0,61 til 0,71) [1]. Diskriminasjonen er dermed moderat og synker noe i populasjoner fra klinisk hverdag sammenlignet med RCT-kohorten.

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2023 oppsummerte 21 studier med til sammen 67 283 pasienter [2]. Andelen pasienter med høy blødningsrisiko (skår ≥25) var 24,7 %. Sammenlignet med pasienter med lav skår hadde pasienter med høy skår en oddsratio på 2,71 (95 % KI 2,24 til 3,29) for blødning utenfor sykehus av alle alvorlighetsgrader og 3,51 (2,71 til 4,55) for alvorlig blødning. Den samlede c-statistikken for alvorlig blødning ved 1 år var 0,71 (0,64 til 0,77), noe som bekrefter en moderat, men konsekvent diskriminerende evne på tvers av ulike populasjoner [2].

I en sammenlignende ekstern validering av 4424 AKS-pasienter behandlet med prasugrel eller tikagrelor presterte PRECISE-DAPT bedre enn PARIS-blødningsskåren for prediksjon av alvorlig blødning (BARC 3 eller 5), med c-statistikk 0,653 mot 0,593 (p = 0,01) [3]. Dette er viktig fordi utledningskohorten var dominert av klopidogrelbehandlede pasienter, og resultatene tyder på at skåren beholder en viss validitet også med mer potente P2Y12-hemmere, selv om diskriminasjonen synker.

ARC-HBR-kriteriene (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk), en konsensusbasert definisjon snarere enn en poengmodell, er sammenlignet med PRECISE-DAPT i Bern PCI-registeret (12 121 pasienter) [4]. ARC-HBR hadde høyere sensitivitet for BARC 3- eller 5-blødning (63,8 % mot 53,1 % for PRECISE-DAPT), men lavere spesifisitet (62,7 % mot 71,3 %). PRECISE-DAPT identifiserer altså færre av dem som blør, men med færre falske alarmer, mens ARC-HBR fanger opp flere til prisen av en større andel pasienter som feilaktig klassifiseres som høyrisiko.

Begrensninger

Utledningspopulasjonen domineres av klopidogrelbehandlede pasienter fra randomiserte studier, noe som begrenser generaliserbarheten til pasienter som behandles med prasugrel eller tikagrelor, der blødningsrisikoen er høyere i seg selv. Den sammenlignende valideringen med mer potente P2Y12-hemmere viste lavere c-statistikk (0,653) enn i utledningen [3].

Diskriminasjonen er moderat, med c-indeks omkring 0,70 i de fleste valideringskohorter. Dette innebærer at skåren ikke alene kan avgjøre behandlingsvalget for den enkelte pasient, men skal integreres i en samlet klinisk vurdering.

Skåren gjelder ikke pasienter med indikasjon for peroral antikoagulasjon, ettersom disse ble ekskludert fra utledningskohorten. For slike pasienter foreligger en annen behandlingssituasjon der DAPT kombineres med antikoagulasjon (trippel- eller dobbelbehandling), og blødningsrisikoen styres av andre faktorer.

Nomogrammet bygger på kontinuerlige variabler med ankerpunkter, og skåren er følsom for hvordan laboratorieverdier og kreatininclearance beregnes. Ved ekstremverdier, særlig svært lav kreatininclearance, blir skåren høy uansett øvrige variabler, noe som kan føre til at en pasient med reelt høy iskemisk risiko anbefales kort DAPT på et utilstrekkelig grunnlag.

Tidligere spontan blødning tildeles 26 poeng, noe som alene fører skåren over terskelen for høy risiko. Dette er en styrke i den forstand at blødningsanamnese er en sterk prediktor, men det innebærer også at en pasient med ellers lav risikoprofil klassifiseres som høyrisiko utelukkende på grunn av én enkelt tidligere blødningsepisode, hvis relevans kan variere.

ARC-HBR-kriteriene har delvis erstattet PRECISE-DAPT i nyere retningslinjer som et mer omfattende verktøy for vurdering av blødningsrisiko, med høyere sensitivitet, men lavere spesifisitet [4]. PRECISE-DAPT beholder likevel fordelen av å være en numerisk skår som er lettere å bruke ved siden av iskemiske risikoskårer i en strukturert beslutningsstøtte.

Kilder

1. Costa F, van Klaveren D, James S, m.fl. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet 2017;389(10073):1025-1034. PMID: 28290994
2. Munafò AR, Montalto C, Franzino M, m.fl. External validity of the PRECISE-DAPT score in patients undergoing PCI: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2023;9(8):709-721. PMID: 37634083
3. Bianco M, D'Ascenzo F, Raposeiras Roubin S, m.fl. Comparative external validation of the PRECISE-DAPT and PARIS risk scores in 4424 acute coronary syndrome patients treated with prasugrel or ticagrelor. Int J Cardiol 2020;301:200-206. PMID: 31785951
4. Ueki Y, Bär S, Losdat S, m.fl. Validation of the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) criteria in patients undergoing percutaneous coronary intervention and comparison with contemporary bleeding risk scores. EuroIntervention 2020;16(5):371-379. PMID: 32065586