MINOCA: hjerteinfarkt uten obstruktiv koronarsykdom, utredning og behandling

Sammendrag

MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) er en arbeidsdiagnose hos pasienter med kliniske og biokjemiske tegn på akutt hjerteinfarkt, men uten stenose på 50 prosent eller mer i noen større epikardial kransarterie ved angiografi [1, 2]. Den femte universelle definisjonen av hjerteinfarkt (2026) har endret termen til "myocardial injury with non-obstructive coronary arteries" for å markere at MINOCA er en arbeidsdiagnose som skal følges av en sluttdiagnose. Magnetresonanstomografi (MR) bekrefter infarkt hos 22-27 prosent, og andelen med iskemisk årsak varierer mellom 22 og 59 prosent avhengig av utvalg og metode [1, 7, 8]. Sluttdiagnosen skal alltid søkes.

Tilstanden utgjør omtrent 6 prosent av alle hjerteinfarkter (95 % konfidensintervall, KI, 5-7) og er vanligere hos kvinner (odds ratio 4,8 blant pasienter 18-55 år) [3, 4]. Prognosen er ikke godartet: i SWEDEHEART, det svenske registeret for kardiologisk behandling, fikk 21,5 prosent en større kardiovaskulær hendelse etter median 3,8 år, sammenlignet med 25,7 prosent ved obstruktiv sykdom [5].

Det viktigste i håndteringen:

• Gjennomgå angiografien på nytt (spontan koronardisseksjon, SCAD, trombe, emboli) og utfør ekkokardiografi [1, 6].
• Hjerte-MR, helst innen to uker. I en metaanalyse bekreftet MR infarkt hos 22 prosent, mens 31 prosent hadde myokarditt og 10 prosent takotsubo [7].
• Optisk koherenstomografi (OCT) og MR sammen identifiserte en årsak hos 79 prosent i HARP-studien [8]. Akutt spasmeprovokasjon med acetylkolin kan vurderes først når plakkruptur og SCAD er sikkert utelukket, venstre ventrikkelfunksjon er bevart og spasme ikke er dokumentert [9, 23].
• Behandlingen styres av mekanismen. I PROMISE (92 pasienter) ga stratifisert behandling 9,4 poeng bedre angina-relatert helsestatus etter 12 måneder enn standardbehandling [2].
• Betablokkere kan forverre koronarspasme og brukes restriktivt, SCAD behandles primært konservativt og embolisk årsak krever antikoagulasjon [2, 6, 10, 20].
• Ved uavklart mekanisme var statin og ACE-hemmer eller angiotensinreseptorblokker assosiert med færre hendelser i SWEDEHEART (hazard ratio, HR, 0,77 henholdsvis 0,82). MINOCA-BAT ble avbrutt etter 192 av 3 500 planlagte pasienter [11, 12].

Definisjon og begreper

Kriterier

Allerede Pasupathy m.fl. beskrev MINOCA som en arbeidsdiagnose med flere mulige årsaker som må utredes slik at målrettet behandling kan gis [3], og AHAs vitenskapelige uttalelse fra 2019 ga en formell definisjon og et rammeverk for utredning og håndtering [13]. Den femte definisjonen tilfører altså først og fremst en ny betegnelse og nye sluttdiagnoser, ikke tanken om at MINOCA er et utredningsstadium.

Fra fjerde til femte universelle definisjon

Studiene som ligger til grunn for dagens kunnskap, for eksempel MINOCA-BAT og PROMISE, brukte den fjerde definisjonen fra 2018 [2, 12]. Den femte definisjonen fra 2026 (se den femte universelle definisjonen av hjerteinfarkt) endrer følgende som angår MINOCA direkte [1]:

Den femte definisjonen definerer dessuten myokardskade med kjønnsspesifikke 99. persentiler for troponin [1]. Konsekvensen er at "MINOCA" bør leses som en betegnelse på et utredningsstadium og ikke som en diagnose som skal behandles. Når mekanismen er kjent, skal diagnosen formuleres deretter, for eksempel primært hjerteinfarkt forårsaket av SCAD [1]. Resultatene fra SWEDEHEART, PROMISE og MINOCA-BAT gjelder pasienter med arbeidsdiagnosen ifølge de eldre definisjonene. Hvordan svenske ICD-10-koder (I21) skal brukes for de nye underkategoriene, og hvordan SWEDEHEART vil registrere dem, har ikke latt seg verifisere. En rettelse til den femte definisjonen er publisert (Eur Heart J, 21. oktober 2026, PMID 42905436), og innholdet har ikke kunnet leses; opplysningene fra [1] i denne artikkelen (22-27 prosent, 0,1-4,0 prosent, 0,2-13 prosent, termendringen) er hentet fra den opprinnelige versjonen og bør kontrolleres mot den rettede fulltekstversjonen.

Se også prinsipper for infarktdiagnostikk, klassifiseringen av akutte koronarsyndromer og troponin I og T ved mistenkt akutt koronarsyndrom.

Epidemiologi og prognose

Forekomst

I en systematisk oversikt over 28 publikasjoner var prevalensen 6 prosent (95 % KI 5-7), medianalderen 55 år og 40 prosent var kvinner [3]. Andre sammenstillinger oppgir 5-6 prosent av pasientene med infarkt som gjennomgår koronarangiografi [13] og 6-8 prosent [2, 14]. I SWEDEHEART ble 9 466 pasienter med MINOCA identifisert blant 199 162 infarktinnleggelser mellom juli 2003 og juni 2013, med gjennomsnittsalder 65,3 år og 61 prosent kvinner [11].

Kjønnsforskjellen er stor. I VIRGO (pasienter 18-55 år, 2 690 med angiografi) var 11,1 prosent MINOCA, med 14,9 prosent hos kvinner mot 3,5 prosent hos menn (odds ratio, OR, 4,84; 95 % KI 3,29-7,13) [4]. Pasienter med MINOCA manglet tradisjonelle risikofaktorer oftere enn pasienter med obstruktivt infarkt (8,7 mot 1,3 prosent), men hadde litt oftere hyperkoagulable tilstander (3,0 mot 1,3 prosent) [4]. Se også hjerteinfarkt hos kvinner.

Prognose i ulike materialer

Forskjellene skyldes sannsynligvis først og fremst utvalget. Kohorter med brede inklusjonskriterier (SWEDEHEART) omfatter eldre pasienter og pasienter med hjertesvikt, mens MINOCA-BAT valgte pasienter med bevart venstre ventrikkelfunksjon, og i den studien ble det bemerket at deltakerne utgjorde en lavrisikogruppe [5, 12]. Eggers m.fl. fant at mannlig kjønn, tidligere hjertesvikt og KOLS hadde sterkere prognostisk betydning ved MINOCA enn ved obstruktivt infarkt, og at kvinner med atrieflimmer var en særskilt høyrisikogruppe [5]. De høyeste numeriske risikoene for død i luftveissykdom og kreft ble sett i MINOCA-gruppen, noe som tyder på at komorbiditet bidrar til prognosen [5].

Dødeligheten i akuttfasen er lav: 0,6 prosent etter 30 dager i CURRENT-OASIS 7 [15] og 1,1 prosent etter én måned hos unge pasienter i VIRGO [4].

Mekanismer

Følgende mekanismer kan gi iskemi eller myokardskade uten stenose på 50 prosent eller mer [1, 2]:

Fordelingen er forskjellig mellom studier. I PROMISE fikk den stratifiserte gruppen acetylkolintest, OCT ved mistanke om plakkinstabilitet og MR (MR ble utført hos 77 prosent av alle 92 pasientene), og epikardial spasme var den vanligste årsaken (figuren nedenfor), mens tidligere observasjonsstudier oftere har rapportert plakkruptur [2]. Det gjenspeiler delvis hvor grundig man har lett: provokasjonstest med acetylkolin utføres sjelden i rutinemessig helsetjeneste i Europa og USA [16].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Årsaker til MINOCA i den stratifiserte gruppen i PROMISE-studien, 45 pasienter.",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"orsak": "Epikardial spasme", "antal": 16, "procent": 35.6},
      {"orsak": "Plakkinstabilitet", "antal": 10, "procent": 22.2},
      {"orsak": "Uklar årsak", "antal": 9, "procent": 20.0},
      {"orsak": "SCAD", "antal": 6, "procent": 13.3},
      {"orsak": "Koronar emboli", "antal": 2, "procent": 4.4},
      {"orsak": "Mikrovaskulær spasme", "antal": 2, "procent": 4.4}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "orsak", "type": "nominal", "sort": ["Epikardial spasme", "Plakkinstabilitet", "Uklar årsak", "SCAD", "Koronar emboli", "Mikrovaskulær spasme"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 50]}, "title": "Andel av pasientene (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3, "color": "#0e7490"},
      "encoding": {
        "tooltip": [
          {"field": "orsak", "type": "nominal", "title": "Årsak"},
          {"field": "antal", "type": "quantitative", "title": "Antall"},
          {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 5, "fontSize": 12},
      "encoding": {
        "text": {"field": "antal", "type": "quantitative"}
      }
    }
  ]
}

Figur: Årsaker til MINOCA etter fullstendig utredning (OCT, acetylkolintest, ekkokardiografi og MR) i den stratifiserte gruppen i PROMISE. Tallet ved søylene er antall pasienter. Pasienter med takotsubo og myokarditt ble ekskludert etter randomisering og inngår ikke [2].

Plakkruptur, plakkerosjon og andre plakkmekanismer

Aterotrombose er den vanligste akutte koronare mekanismen ved primært hjerteinfarkt, og stenoser som ikke begrenser flowen er en vanlig årsak til infarkt [1]. En normal angiografi utelukker derfor ikke plakk: i HARP-studien (336 pasienter med MINOCA som gjennomgikk multikarls-OCT) hadde 27 prosent av dem med normal angiografi en OCT-definert skyldlesjon [8]. Intravaskulær avbildning kan vise plakkruptur, plakkerosjon, intraplakk-kavitet, lagdelt plakk og muralt trombemateriale [1, 17].

Klinisk mistanke overvurderte plakkinstabilitet. I PROMISE mistenkte behandlende leger plakkinstabilitet hos 60,0 prosent før utredningen, men mekanismen ble bekreftet hos 22,2 prosent etter OCT, acetylkolintest og MR. Den innledende vurderingen ble omklassifisert hos 75,5 prosent [2].

Spontan koronardisseksjon

SCAD er en sjelden, men viktig årsak, og forekommer nesten utelukkende hos kvinner. Tallene i AHA-uttalelsen [6] er sammenfattet her:

Den femte definisjonen fremhever at SCAD særlig skal vurderes hos kvinner under 50 år, under svangerskap og postpartum [1].

Angiografien kan feiltolkes som normal, aterosklerotisk eller spastisk, og bildet deles etter Saw i tre typer [6]:

Den som stoler på type 1-utseendet, overser mer enn 70 prosent av tilfellene [6]. Assosiasjonen med fibromuskulær dysplasi er sterk: 17-86 prosent har funn i andre karbed avhengig av populasjon og bildediagnostikk [6]. Mer om sykdommen finnes i koronardisseksjon.

Epikardial og mikrovaskulær spasme

Koronarspasme er en etablert årsak til MINOCA. Ved acetylkolinprovokasjon i akuttfasen hadde 35 prosent av pasientene med MINOCA epikardial spasme (mot 19 prosent ved stabil angina med ikke-obstruktive kar) og 29 prosent mikrovaskulær spasme (mot 53 prosent) [9]. Hos 921 konsekutive hvite pasienter med ikke-obstruktive kar var frekvensen 33,4 prosent for epikardial spasme og 24,2 prosent for mikrovaskulær spasme [16]. Les mer i vasospasme i kransarteriene.

Mikrovaskulær dysfunksjon er et heterogent begrep. Invasiv funksjonsvurdering kan avdekke mikrovaskulær dysfunksjon eller epikardial spasme som har ført til primært infarkt [1]. Prevalens, prognostisk betydning og behandling er usikre, og en pågående registerbasert studie tester eplerenon hos pasienter med indeks for mikrovaskulær motstand (IMR) på 25 eller høyere [18].

Koronar emboli og trombofili

Koronar emboli forårsaket 2,9 prosent av 1 776 konsekutive akutte hjerteinfarkter i en japansk serie, med atrieflimmer som vanligste årsak (73 prosent) [10]. Bare 39 prosent av pasientene ble behandlet med vitamin K-antagonist, og medianverdien for INR var 1,42. Da pasienter med ikke-valvulært atrieflimmer og CHADS2-poengsum 0 eller 1 ble vurdert på nytt med CHA2DS2-VASc, ble 61 prosent flyttet til en høyere risikokategori. Femårsrisikoen for større hjerte- eller cerebrovaskulær hendelse var 27,1 prosent, og hjertedød var vanligere enn hos propensity-matchede pasienter med annet infarkt (HR 9,29; 95 % KI 1,13-76,5) [10]. Mekanisk klaff og trombofile tilstander er andre risikofaktorer for embolisk genese [2].

Trombofile tilstander ble identifisert hos 14 prosent i den systematiske oversikten [3]. Utredning bør være selektiv (ekspertvurdering); se antifosfolipidsyndrom og trombofiliutredning. Se også kardial tromboembolisme, atrieflimmer og endokarditt.

Ikke-iskemiske tilstander: myokarditt, takotsubo og kardiomyopati

I en metaanalyse av 26 studier (3 624 pasienter) ble infarkt bekreftet ved hjerte-MR hos bare 22 prosent (95 % KI 17-26). Myokarditt forekom hos 31 prosent (25-39) og takotsubo hos 10 prosent (6-12) [7]. Den femte definisjonen oppgir at infarkt er sluttdiagnose hos 22-27 prosent av dem som gjennomgår MR, og at MR oftere identifiserer en alternativ ikke-koronar hjertediagnose som myokarditt eller takotsubo [1].

Takotsubo har blitt behandlet ulikt i klassifikasjonene. PROMISE klassifiserte det som eksklusjonsdiagnose [2], mens den femte definisjonen beskriver det som en ikke-koronar årsak som kan komme frem i MINOCA-utredningen [1]. Se takotsubo kardiomyopati og akutt myokarditt.

Klinisk bilde

Presentasjonen ligner aterosklerotisk akutt koronarsyndrom. Blant 192 pasienter i MINOCA-BAT søkte 95 prosent for brystsmerter. På ankomst-EKG (blant dem med EKG-data) hadde 13 prosent ST-elevasjon, 11 prosent ST-depresjon, 9 prosent T-bølgeinversjon og 58 prosent ingen ST-T-forandringer, med flere normale EKG hos menn enn hos kvinner [12]. I PROMISE var 19,6 prosent STEMI og 80,4 prosent NSTEMI [2]. Se STEMI og NSTEMI.

Noen holdepunkter for mekanisme:

• SCAD: kvinne, ofte under 50 år eller peripartum, få risikofaktorer og en emosjonell eller fysisk stressor før sykdomsdebuten (40 henholdsvis 24 prosent i en kanadisk serie). Mellom 26 og 87 prosent har STEMI, 2-5 prosent kardiogent sjokk og 3-11 prosent ventrikkelarytmi eller plutselig død. Første troponinverdi kan være normal [6].
• Takotsubo: InterTAK-poengsummen vekter kvinnelig kjønn, emosjonell eller fysisk utløsende faktor, fravær av ST-depresjon (unntatt i aVR), psykiatrisk eller nevrologisk sykdom og forlenget QT-tid. Ved 30 poeng er sannsynligheten under 1 prosent, ved 50 poeng 18 prosent og over 70 poeng omtrent 90 prosent [19].
• Embolisk infarkt: atrieflimmer, mekanisk klaff eller trombofili som kilde, og høy andel med ST-elevasjon [2, 10].
• Spasme: nitratfølsom angina med forbigående iskemiske EKG-forandringer. Sikker diagnose krever dokumentert spasme [20].
• Myokarditt: diagnosen bygger på MR ifølge Lake Louise-kriteriene [21]. Se perikarditt og myokarditt.

Troponinnivået sier lite om mekanismen. I HARP var MR avvikende hos 40 prosent selv når troponin var lavere enn 4 ganger øvre referansegrense, og kliniske faktorer forutså dårlig hvem som hadde avvikende bildediagnostikk [8].

Utredning

Trinn 1: akutt vurdering

Pasienter med mistenkt infarkt følger de vanlige løpene: EKG, serielle hs-troponinprøver og tidlig risikostratifisering (se ustabil koronarsykdom, GRACE og støtdoser og tidsgrenser ved AKS). Etter en angiografi uten obstruktive stenoser bør utredningen omfatte [1, 13]:

1. Ekkokardiografi med regional og global funksjon. Regionale veggbevegelsesforstyrrelser i et kransarterieområde taler for infarkt, mens apikal ballongutposning taler for takotsubo [1, 19]. Se ekkokardiografi.
2. Fornyet gjennomgang av angiografien med spørsmål om SCAD (særlig type 2 og 3) og tegn på trombe eller emboli [1, 6].
3. Utelukk ikke-koronare årsaker: lungeemboli, sepsis, anemi, arytmi, akutt hjertesvikt og malign hypertensjon (se tabellen under differensialdiagnoser) [1, 13].

Trinn 2: hjerte-MR

Hjerte-MR er metoden som best skiller iskemiske fra ikke-iskemiske årsaker. Kliniske retningslinjer anbefaler MR, helst innen to uker [1]. Senere øker risikoen for at reversible funn ved takotsubo og myokarditt er forsvunnet, mens funnene ved infarkt og kardiomyopati består [1]. En fullstendig protokoll for magnetresonanstomografi (MR) av hjertet omfatter cine, T2-vektede bilder eller T2-kartlegging, T1-kartlegging og sen gadoliniumoppladning (LGE) [1, 17].

Et iskemisk mønster er infarkt eller ødem i et kransarterieområde, et ikke-iskemisk mønster er myokarditt, takotsubo eller ikke-iskemisk kardiomyopati [17]. Ifølge Lake Louise-kriteriene kreves det for sterk evidens for myokarditt minst ett T2-basert kriterium (ødem) og minst ett T1-basert kriterium (T1-tid, ekstracellulært volum eller LGE). Ett enkelt kriterium kan støtte diagnosen i riktig klinisk situasjon, men med lavere spesifisitet [21, 22].

Tallene lar seg ikke forene fullt ut, fordi studiene skiller seg i hvordan MINOCA er definert, om takotsubo og myokarditt er ekskludert på forhånd, tidspunktet for MR og om OCT er utført. For klinikken er det viktige at MR endrer diagnosen hos mer enn halvparten av dem som undersøkes, og at en normal MR ikke utelukker en koronar mekanisme: 26 prosent i oversikten manglet MR-avvik [3, 7].

Trinn 3: intrakoronar bildediagnostikk

OCT eller IVUS ved samme angiografi kan avgjøre om plakkruptur, plakkerosjon, intraplakk-kavitet, muralt trombemateriale, intramuralt hematom (SCAD) eller isolert trombe ved emboli foreligger [1]. I HARP ga OCT alene en årsak hos 45 prosent av 336 pasienter og MR alene hos 63 prosent av 284. Kombinasjonen identifiserte en årsak hos 79 prosent, hvorav 59 prosent iskemisk [8]. OCT og MR utfyller hverandre: i den tidligere kvinnestudien ga kombinasjonen høyere treffsikkerhet enn hver av metodene alene [17].

Ved SCAD gjelder en avveining mellom nytte og risiko. Intrakoronar avbildning bør brukes bare når angiografien er uklar og karet er tilstrekkelig stort, fordi ledewire, avbildningskateter og kontrastinjeksjon kan spre disseksjonen. OCT er den foretrukne metoden når avbildning er nødvendig [6].

Trinn 4: provokasjonstest for koronarspasme

Acetylkolin (eller ergometrin) provoserer spasme hos predisponerte pasienter. I akuttfasen er testen ikke et rutinetrinn etter angiografien, men et betinget valg. Den japanske retningslinjen fra 2023 angir følgende for akutt provokasjonstest ved MINOCA [23]:

Både den tidligere japanske retningslinjen fra 2013 og COVADIS-gruppen i 2017 [20] frarådet provokasjonstest i akuttfasen og foretrakk test etter stabilisering [23]. Testen bør derfor ikke planlegges inn som et automatisk trinn i alle MINOCA-utredninger, og ved SCAD, dokumentert spasme eller nedsatt ejeksjonsfraksjon utsettes den eller utgår.

Sikkerhetsdata kommer fra selekterte materialer. I en serie på 921 konsekutive hvite pasienter med ikke-obstruktive kar inntraff ingen dødelige eller irreversible komplikasjoner, og 1 prosent hadde mildere komplikasjoner [16]:

Probst m.fl. sammenlignet 80 utvalgte pasienter med MINOCA som fikk acetylkolintest i forbindelse med akutt angiografi, med 100 pasienter med stabil angina og ikke-obstruktive kar. Komplikasjoner ble sett hos henholdsvis 1 og 2,5 prosent uten signifikant forskjell og uten irreversible komplikasjoner [9]. Resultatene viser at testen kan utføres trygt i et utvalgt materiale, men gjelder ikke pasienter med SCAD, hjertesvikt eller dokumentert spasme.

Diagnostiske kriterier skiller seg mellom gruppene:

Standardmetoden ifølge den japanske retningslinjen [23]:

Ergometrin gis som 20-60 µg i hver kransarterie over omtrent 2-5 minutter, med angiografi 1-2 minutter etter injeksjonsstart. Spasme utløst av ergometrin går sjeldnere over spontant enn acetylkolinutløst spasme og krever ofte nitrat [23]. Metoden forutsetter erfaren operatør. Tilgjengelighet og tilberedning av acetylkolin til intrakoronar bruk i Sverige har ikke kunnet verifiseres. Ulike grenseverdier og protokoller gjør frekvensene vanskelige å sammenligne mellom studier.

Trinn 5: øvrig bildediagnostikk og laboratorium

• CT av kransarteriene (CCTA) kan være et alternativ hos lavrisikopasienter, men gjeldende retningslinjer anbefaler den ikke rutinemessig ved mistenkt infarkt i middels og høy risiko [1]. Ved mistenkt SCAD er CCTA ikke førstevalgsundersøkelse, og en normal CCTA utelukker ikke SCAD [6].
• TEE og kontrastekkokardiografi ved mistenkt emboli med risikofaktorer som atrieflimmer, mekanisk klaff eller trombofili [2].
• Invasiv funksjonsvurdering (flowreserve, mikrovaskulær motstand) ved mistenkt mikrovaskulær dysfunksjon [1, 18].
• Trombofiliprøver selektivt, se ovenfor.

Utredningsforløp

flowchart TD
A["Mistenkt hjerteinfarkt<br>akutt myokardskade<br>og iskemitegn"] --> B["Koronarangiografi<br>ingen stenose 50 prosent<br>eller mer"]
B --> C["Arbeidsdiagnose MINOCA<br>gjennomgå angiografien igjen<br>ekkokardiografi"]
C --> D["Annen åpenbar årsak?<br>lungeemboli, sepsis, anemi<br>arytmi, malign hypertensjon"]
D -->|Ja| E["Behandle årsaken<br>still riktig diagnose"]
D -->|Nei| F["OCT eller IVUS<br>hvis angiografien er uklar"]
F --> G["Plakkruptur og SCAD<br>sikkert utelukket, bevart<br>venstre ventrikkelfunksjon og<br>ingen dokumentert spasme?"]
G -->|Ja| P["Vurder acetylkolintest<br>med sikkerhetstiltak<br>eller vent til stabilisering"]
G -->|Nei| Q["Ingen akutt provokasjon<br>ved SCAD, dokumentert<br>spasme eller nedsatt EF"]
P --> H["Hjerte-MR helst<br>innen to uker"]
Q --> H
H --> I["Iskemisk mønster<br>infarkt eller ødem i<br>kransarterieområde"]
H --> J["Ikke-iskemisk mønster<br>myokarditt, takotsubo<br>kardiomyopati"]
H --> K["Normal MR"]
I --> L["Primært infarkt<br>fastslå mekanisme<br>og behandle etter tabell"]
K --> M["Infarkt ikke utelukket<br>samlet vurdering av funn fra<br>OCT, provokasjon og TEE"]
J --> N["Behandle som<br>myokarditt eller takotsubo"]

Figur: Utredningsforløp ved arbeidsdiagnosen MINOCA. Rekkefølgen tilpasses lokal tilgang. Intrakoronar avbildning gjøres hensiktsmessigst ved samme angiografi. Provokasjonstest utføres i akuttfasen bare under vilkårene som er angitt i trinn 4, ellers etter stabilisering. MR planlegges innen to uker [1, 2, 8, 23].

Differensialdiagnoser

Mange tilstander gir troponinstigning og brystsmerter uten koronart infarkt. Den femte definisjonen lister mekanismer for akutt myokardskade [1]:

Sekundært infarkt ved ubalanse mellom behov og tilførsel bekreftes ifølge den femte definisjonen først ved obstruktiv koronarsykdom uten akutt koronar patologi (stenose på 70 prosent eller mer, eller 50 prosent eller mer og flowbegrensende) eller ved nytt regionalt veggbevegelsesavvik eller tapt viabilitet. De fleste med akutt sykdom og troponinstigning har verken det ene eller det andre, og diagnosen kan da utelukkes [1]. Akutt sykdom, særlig sepsis eller blødning, kan imidlertid også utløse aterotrombose, så primært infarkt er en viktig differensialdiagnose [1].

Behandling

Prinsipper

Behandlingen skal rettes mot mekanismen. ESC 2023 angir ifølge PROMISE-forfatternes gjengivelse klasse I-anbefaling (evidensnivå C) for systematisk diagnostisk utredning ved MINOCA og klasse I (nivå B) for årsaksspesifikk behandling [2, 24]. Bakgrunnen er at standardbehandling av aterosklerotisk infarkt kan være utilstrekkelig eller skadelig ved enkelte mekanismer: betablokkere kan ifølge PROMISE-forfatterne øke risikoen for tilbakefall ved vasospastisk angina (observasjonsdata), og enkel eller dobbel platehemming er ikke tilstrekkelig ved koronar emboli [2, 20].

Randomiserte data er få. PROMISE (2026) er den første publiserte randomiserte studien med resultat av en behandlingsstrategi ved MINOCA. MINOCA-BAT, som startet i 2019, er også randomisert, men hovedresultatet har ikke kunnet identifiseres i de gjennomgåtte kildene.

• Design: 101 pasienter ble randomisert 1:1 til stratifisert behandling (OCT ved mistenkt plakkinstabilitet, acetylkolintest, TEE eller kontrastekkokardiografi ved mistenkt emboli, MR, deretter mekanismestyrt behandling) eller standardbehandling. Pasienter med takotsubo, myokarditt eller åpenbar SCAD ble ekskludert [2].
• Resultat: blant 92 bekreftede MINOCA-pasienter var sumskåren i Seattle Angina Questionnaire (SAQ) ved 12 måneder 82,7 mot 74,7, en forskjell på 9,38 poeng (95 % KI 6,81-11,95; p < 0,001) til fordel for stratifisert behandling. Det sekundære utfallet (død, infarkt, hjerneslag, sykehusinnleggelse for hjertesvikt og gjentatt koronarangiografi) inntraff hos 1 av 45 (2,2 prosent) mot 4 av 47 (8,5 prosent), p = 0,186 [2]. Studien ble avbrutt etter en interimanalyse på anbefaling fra sikkerhetskomiteen, som viste til tydelig nytte i det primære målet og numerisk flere hendelser i kontrollgruppen [2].
• Begrensninger: åpen studie ved fire italienske universitetssykehus, tidlig avbrutt og ikke dimensjonert for kliniske hendelser. Perkutan koronar intervensjon (PCI) ble utført hos 11 pasienter i den stratifiserte gruppen etter operatørens vurdering, og forfatterne mener at resultatene ikke skal tolkes som støtte for rutinemessig PCI ved MINOCA forårsaket av SCAD eller plakkinstabilitet [2].

Resultatene støtter en mekanismestyrt utredning. De viser ikke at enkeltlegemidler reduserer infarkter.

Akuttfasen før mekanismen er avklart

Systematisk diagnostisk utredning anbefales ved MINOCA (klasse I, nivå C i ESC 2023) [2, 24]. Inntil årsaken er kjent, behandles pasienten som ved andre former for akutt koronarsyndrom etter klinisk vurdering (ekspertvurdering; se støtdoser og tidsgrenser ved AKS). Ved mistenkt eller påvist SCAD stilles det imidlertid spørsmål ved fortsatt heparin når diagnosen er stilt [6]. Mekanismespesifikk behandling settes inn så snart årsaken er fastslått.

Behandling per mekanisme

Doser ved mekanismestyrt behandling

Ingen av de gjennomgåtte studiene angir MINOCA-spesifikke doseregimer, og det finnes ingen randomiserte data for dosene nedenfor ved MINOCA. Dosene gjelder den respektive etablerte indikasjonen (angina inkludert vasospastisk angina, sekundærforebygging etter akutt koronarsyndrom, atrieflimmer) ifølge nettstedets legemiddelmonografier, som følger preparatomtalen. Et unntak er eplerenon 25-50 mg daglig i den pågående basket-studien ved mikrovaskulær dysfunksjon [18].

Behandlingstid for platehemming ved SCAD er ikke fastsatt. AHA-uttalelsen beskriver at noen eksperter gir dobbel platehemming i minst 1 år (med acetylsalisylsyre livslangt), mens andre gir ingen eller 1-3 måneders dobbel behandling etterfulgt av acetylsalisylsyre på lang sikt. Ingen studie har sammenlignet disse strategiene [6]. Ved spasme gis kalsiumantagonist i første rekke, og nitrat ved behov.

Legemidler ved utskrivning i PROMISE

Tabellen viser hva som ble forskrevet ved utskrivning til de 45 pasientene i den stratifiserte gruppen (antall pasienter). Den er et eksempel på mekanismestyrt praksis og ikke en anbefaling [2].

PCI ved SCAD ble utført hos tre pasienter på grunn av tilbakevendende eller vedvarende angina eller iskemi, og PCI ved plakkinstabilitet ble utført hos åtte pasienter for å stabilisere høyrisikoplakk [2].

Sekundærforebygging ved uavklart mekanisme

Evidensen kommer fra observasjonsdata. I SWEDEHEART (9 136 overlevende etter 30 dager) var behandling ved utskrivning assosiert med følgende risiko for større kardiovaskulær hendelse [11]:

Forfatterne konkluderte med at statin og ACE-hemmer eller angiotensinreseptorblokker har gunstig langtidseffekt, at betablokker viser en tendens og at dobbel platehemming er nøytral. Studien manglet informasjon om underliggende mekanisme og kunne ikke kontrollere for uobserverte forstyrrende faktorer [2, 11].

MINOCA-BAT randomiserte i et 2x2-faktorielt design betablokker mot ingen betablokker og ACE-hemmer eller angiotensinreseptorblokker mot ingen slik behandling hos pasienter med LVEF 40 prosent eller høyere, uten tegn på hjertesvikt. Studien var registerbasert, åpen og ble gjennomført i Sverige, Australia, Spania, Norge og New Zealand. Den var planlagt for 3 500 pasienter, men inklusjonen ble avbrutt i september 2022 på grunn av langsom rekruttering etter 192 pasienter, og oppfølgingen ble avsluttet i mai 2023 [12, 14]. Få hendelser inntraff (etter 12 måneder ett dødsfall og ett reinfarkt), og studien kan derfor ikke besvare spørsmålet om legemidlenes effekt på harde endepunkter. I delanalysen ble det ikke sett noen forskjell i brystsmerter, dyspné eller livskvalitet mellom behandlingsarmene [12]. Hovedresultatet for det sammensatte primære utfallet har ikke kunnet identifiseres i de gjennomgåtte kildene.

Platehemming. I en subanalyse av CURRENT-OASIS 7 (1 599 pasienter med MINOCA) inntraff primær hendelse (kardiovaskulær død, infarkt eller hjerneslag innen 30 dager) hos 2,1 prosent med dobbel dose klopidogrel og 0,6 prosent med standarddose (HR 3,57; 95 % KI 1,31-9,76). Forskjellen manglet ved obstruktiv sykdom (p for interaksjon 0,011). Forfatterne konkluderte med at intensivert dosering ikke gir tilleggsgevinst ved MINOCA og at en risikoøkning ikke kan utelukkes [15]. Det er en post hoc-analyse og viser ikke at dobbel platehemming er skadelig i prinsippet.

Lipider. Statinbehandling støttes av SWEDEHEART-data og inngår i regimene i PROMISE. Generelle prinsipper finnes i lipidsenkende legemidler og risikofaktorer for ateroskleros.

Særskilte situasjoner

Svangerskap og postpartumperioden. SCAD er den vanligste årsaken til hjerteinfarkt under svangerskap og postpartum, og svangerskapsassosiert SCAD ser ut til å ha dårligere prognose enn SCAD uten sammenheng med svangerskap, med flere hovedstamme- og flerkarsdisseksjoner og dårligere venstre ventrikkelfunksjon [6]. Legemidler som ikke anbefales under svangerskap (ACE-hemmere, atenolol, statiner) justeres ved svangerskapsplanlegging, og pasienten bør henvises til tertiærsenter for rådgivning før svangerskap [6]. Se peripartum kardiomyopati.

Hormonbehandling. Det finnes ikke noe direkte belegg for at hormonelle prevensjonsmidler gir tilbakefall av SCAD, men systemisk absorberte hormoner (østrogen og gestagen, også som menopausal hormonbehandling) unngås om mulig og brukes først når ikke-hormonelle alternativer er vurdert [6]. AHA nevner vasektomi hos partner, tubal ligering (helst etter avsluttet dobbel platehemming) og hormonspiral med lokal gestagenavgivelse som foretrukne metoder. Spiralen med levonorgestrel 20 µg per døgn er den som er evaluert ved rikelig menstruasjonsblødning, og en lavere dosering (14 µg per døgn) diskuteres i uttalelsen [6]. Hvilke spiralstyrker som finnes på det svenske markedet, er ikke kontrollert.

Kardiogent sjokk ved SCAD. Kardiogent sjokk forekommer hos 2-5 prosent av dem med SCAD. Mekanisk sirkulasjonsstøtte, ekstrakorporal membranoksygenering og akutt koronar bypasskirurgi er brukt som bro, men de rapporterte gunstige utfallene gjenspeiler sannsynligvis publikasjonsskjevhet, og håndteringen hører hjemme på tertiærsenter [6]. Godt underlag for sjokk ved koronar emboli er ikke identifisert i gjennomgangen.

Kvinner og yngre pasienter. Se hjerteinfarkt hos kvinner. Kvinner ser ut til å være mer mottakelige for MINOCA, men data om kjønnsforskjeller i mekanismer og behandling er sparsomme [25]. Prognosen er ikke entydig dårligere hos kvinner: i SWEDEHEART hadde mannlig kjønn større prognostisk betydning [5].

Komorbiditet. Hjertesvikt, diabetes og nyresvikt påvirker legemiddelvalget. Se de nærliggende artiklene om akutt koronarsyndrom hos pasienter med diabetes og blodtrykk og komorbiditet ved akutt koronarsyndrom.

Oppfølging

• Vedvarende angina er vanlig: 14 prosent hadde lett angina etter 7 uker og 8 prosent etter 12 måneder i MINOCA-BAT, mens andre studier oppgir at omtrent 25 prosent har angina i løpet av første år [2, 12]. INOCA (iskemi med ikke-obstruktive kransarterier) kan skyldes vasospasme og mikrovaskulær dysfunksjon og er ikke godartet [26]. Ved vedvarende symptomer etter MINOCA er en ny utredning av disse mekanismene rimelig (ekspertvurdering). Se vasospasme i kransarteriene.
• Livskvalitet og psykisk helse. Livskvaliteten (EQ-5D) var likeverdig med den hos sammenligningsgrupper i normalbefolkningen, men kvinner skåret lavere og depresjon eller angst var vanligere enn i sammenligningsgruppene [12]. I en randomisert studie av internettbasert kognitiv atferdsterapi (KAT) etter MINOCA eller takotsubo (88 pasienter) ble det sett lavere stress og angst i sekundære analyser, men det primære utfallet nådde ikke statistisk signifikans (OR 2,37; 95 % KI 0,88-6,38) [27].
• Oppfølgingsintervall og ny utredning. Faste kontrollintervaller for MINOCA har ikke kunnet belegges. Vedvarende angina, nye symptomer eller uventet nedsatt venstre ventrikkelfunksjon begrunner at mekanismeutredningen tas opp igjen (ekspertvurdering), og MR planlegges innen to uker [1].
• Sykmelding, retur til arbeid og førerkort. MINOCA-spesifikt underlag har ikke kunnet verifiseres. Vurderingen følger den underliggende diagnosen (for eksempel SCAD, takotsubo eller myokarditt) og funksjonsnivået; ved spørsmål om førerkort gjelder Transportstyrelsens forskrifter, som ikke er gjennomgått her.
• Rehabilitering. Alle med infarkt forårsaket av SCAD bør tilbys hjerterehabilitering, men henvisningsfrekvensen er lav [6]. For MINOCA for øvrig finnes bare én kinesisk studie med 524 pasienter som assosierte treningsbasert rehabilitering med lavere dødelighet (HR 0,483; 95 % KI 0,279-0,818) [28].
• SCAD: etter 2-3 år inntraff større kardiale hendelser hos 10-30 prosent, hovedsakelig gjennom tilbakefall av SCAD (15-22 prosent). I Mayo-serien var 10-årsrisikoen for tilbakefall 29,4 prosent, og alvorlig koronar tortuositet er den eneste identifiserte risikofaktoren [6]. AHA-uttalelsen beskriver systematisk kartlegging av assosierte tilstander, framfor alt fibromuskulær dysplasi med avbildning av andre karbed, og anbefaler en forsiktig tilnærming til fysisk aktivitet via hjerterehabilitering fordi evidens for faste grenser for belastning mangler [6]. Supplerende data etter 2018 (for eksempel resultater fra BA-SCAD) har ikke kunnet identifiseres.
• Takotsubo: omtrent 5 prosent får tilbakefall, oftest etter 3 uker til 3,8 år [19].

Omstridte punkter og kunnskapshull

• Terminologi. Den femte definisjonen gjør MINOCA til en arbeidsdiagnose for "myokardskade". Tilgjengelige studier bruker eldre definisjoner, og registre må tilpasses [1].
• Betablokkere og RAS-hemmere. Evidensen er observasjonell, og den eneste randomiserte studien er underdimensjonert [11, 12]. Ved koronarspasme er bildet det motsatte: betablokkere kan forverre spasme, men underlaget er observasjonelt [2, 23].
• Dobbel platehemming. Nøytral i SWEDEHEART og muligens ugunstig med høydose klopidogrel i CURRENT-OASIS 7. Mekanismespesifikk behandling er sannsynligvis viktigere enn generell dobbel behandling [11, 15].
• Provokasjonstest. Ulike grenseverdier (over 75 mot over 90 prosent diameterreduksjon) og protokoller gjør frekvensene vanskelige å sammenligne [16, 23]. Optimalt tidspunkt (akutt eller senere) er ikke avklart, selv om sikkerheten i akuttfasen ser ut til å være god [9].
• Mikrovaskulær dysfunksjon. Ingen etablert behandling. Eplerenon utprøves [18].
• SCAD. Underlaget er en ekspertuttalelse fra 2018 og observasjonsdata. Optimal platehemming (enkel mot dobbel, 1-3 måneder mot 12 måneder) og verdien av betablokkere er ikke avklart. BA-SCAD, som randomiserer betablokkere og platehemmere, har publisert sin design, men ingen resultater er funnet i gjennomgangen [29].
• Omfanget av utredningen. PROMISE viser forbedret pasientopplevd helse, men effekten på kliniske hendelser er uklar og studien ble gjennomført ved spesialiserte sentre [2].
• Normal MR. I oversikten manglet 26 prosent MR-avvik [3]. I HARP 2021 var MR avvikende hos 74 prosent av kvinnene [17]. Tidspunktet for MR og seleksjonen av pasienter påvirker utfallet.

Svensk praksis

Svenske data har vært sentrale: SWEDEHEART-studiene av Lindahl og Eggers og den svenskledede MINOCA-BAT [5, 11, 14]. En nasjonal retningslinje som spesifikt behandler MINOCA har ikke kunnet verifiseres i gjennomgangen, og håndteringen bygger i praksis på internasjonale dokumenter.

Regionale kunnskapsstøtter og behandlingsprogram i Sverige for MINOCA har ikke kunnet verifiseres mot originaltekst og brukes derfor ikke som kilde her. Hvordan diagnosen kodes i SWEDEHEART og i ICD-10 etter den femte definisjonen (se ovenfor), må kontrolleres mot registerets og Socialstyrelsens gjeldende anvisninger. Antitrombotisk behandling i akuttfasen følger lokale rutiner for akutt koronarsyndrom, se støtdoser og tidsgrenser ved AKS.

Tilgjengelighet og subsidiering av enkeltlegemidler endres ofte; kontroller gjeldende status hos TLV og Läkemedelsverket.

Kilder

1. Mills NL, Newby LK, Zaman S et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). Eur Heart J 2026. PMID: 42661425 (rättelse publicerad 2026-10-21, PMID 42905436)
2. Montone RA, Cosentino N, Gorla R et al. Stratified treatment of myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: the PROMISE trial. Eur Heart J 2026. PMID: 41150941
3. Pasupathy S, Air T, Dreyer RP et al. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation 2015. PMID: 25587100
4. Safdar B, Spatz ES, Dreyer RP et al. Presentation, Clinical Profile, and Prognosis of Young Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries (MINOCA): Results From the VIRGO Study. J Am Heart Assoc 2018. PMID: 29954744
5. Eggers KM, Hjort M, Baron T et al. Morbidity and cause-specific mortality in first-time myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries. J Intern Med 2019. PMID: 30474313
6. Hayes SN, Kim ESH, Saw J et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Current State of the Science: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2018. PMID: 29472380
7. Mileva N, Paolisso P, Gallinoro E et al. Diagnostic and Prognostic Role of Cardiac Magnetic Resonance in MINOCA: Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Imaging 2023. PMID: 36889851
8. Reynolds HR, Maehara A, Heydari B et al. Multimodality Imaging to Determine Underlying Causes of Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries in Women and Men. Circulation 2026. PMID: 41903131
9. Probst S, Seitz A, Martínez Pereyra V et al. Safety assessment and results of coronary spasm provocation testing in patients with myocardial infarction with unobstructed coronary arteries compared to patients with stable angina and unobstructed coronary arteries. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2021. PMID: 32508106
10. Shibata T, Kawakami S, Noguchi T et al. Prevalence, Clinical Features, and Prognosis of Acute Myocardial Infarction Attributable to Coronary Artery Embolism. Circulation 2015. PMID: 26216084
11. Lindahl B, Baron T, Erlinge D et al. Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term Outcome in Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Artery Disease. Circulation 2017. PMID: 28179398
12. Lindahl B, Nordenskjöld A, Pasupathy S et al. Health related quality of life and cardiac symptoms following admission for suspected MINOCA: A post-hoc analysis of the MINOCA-BAT randomized clinical trial. Am Heart J Plus 2026. PMID: 42602980
13. Tamis-Holland JE, Jneid H, Reynolds HR et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2019. PMID: 30913893
14. Nordenskjöld AM, Agewall S, Atar D et al. Randomized evaluation of beta blocker and ACE-inhibitor/angiotensin receptor blocker treatment in patients with myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (MINOCA-BAT): Rationale and design. Am Heart J 2021. PMID: 33203618
15. Bossard M, Gao P, Boden W et al. Antiplatelet therapy in patients with myocardial infarction without obstructive coronary artery disease. Heart 2021. PMID: 33504513
16. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G et al. Clinical usefulness, angiographic characteristics, and safety evaluation of intracoronary acetylcholine provocation testing among 921 consecutive white patients with unobstructed coronary arteries. Circulation 2014. PMID: 24573349
17. Reynolds HR, Maehara A, Kwong RY et al. Coronary Optical Coherence Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging to Determine Underlying Causes of Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries in Women. Circulation 2021. PMID: 33191769
18. Sykes R, Tan D, McKinley G et al. Stratified medicine with eplerenone for myocardial infarction or injury and no obstructive coronary arteries: A registry-based basket trial. Am Heart J 2026. PMID: 42392556
19. Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management. Eur Heart J 2018. PMID: 29850820
20. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J 2017. PMID: 26245334
21. Ferreira VM, Schulz-Menger J, Holmvang G et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Nonischemic Myocardial Inflammation: Expert Recommendations. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 30545455
22. Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J 2025. PMID: 40878297
23. Hokimoto S, Kaikita K, Yasuda S et al. JCS/CVIT/JCC 2023 Guideline Focused Update on Diagnosis and Treatment of Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) and Coronary Microvascular Dysfunction. Circ J 2023. PMID: 36908169
24. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
25. La S, Beltrame J, Tavella R. Sex-specific and ethnicity-specific differences in MINOCA. Nat Rev Cardiol 2024. PMID: 37775559
26. Kunadian V, Chieffo A, Camici PG et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. Eur Heart J 2020. PMID: 32626906
27. Leissner P, Sundelin R, Rondung E et al. Randomized Controlled Trial of Internet-Delivered Cognitive Behavioral Therapy After Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries or Takotsubo Syndrome. J Am Heart Assoc 2026. PMID: 42294783
28. He CJ, Zhu CY, Zhu YJ et al. Effect of exercise-based cardiac rehabilitation on clinical outcomes in patients with myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease (MINOCA). Int J Cardiol 2020. PMID: 32416201
29. Alfonso F, de la Torre Hernández JM, Ibáñez B et al. Rationale and design of the BA-SCAD (Beta-blockers and Antiplatelet agents in patients with Spontaneous Coronary Artery Dissection) randomized clinical trial. Rev Esp Cardiol 2022. PMID: 34561195