PCI

Sammendrag

Perkutan koronar intervensjon, PCI, er kateterbasert behandling av en klinisk relevant stenose eller okklusjon i en koronararterie, vanligvis med ballongdilatasjon og implantasjon av stent. PCI brukes først og fremst til akutt reperfusjon ved STEMI, som del av en invasiv strategi ved NSTE-ACS og for symptomlindring ved kronisk koronarsykdom med livsstilsbegrensende angina til tross for optimal medisinsk behandling. Indikasjonen bekreftes med koronarangiografi og, ved kronisk sykdom eller angiografisk intermediær stenose, ved påvist myokardiskemi eller invasiv fysiologisk vurdering med fraksjonell flowreserve (FFR) eller instantaneous wave-free ratio (iFR). Hos stabile pasienter skal PCI ikke utføres ved FFR >0,80 eller iFR >0,89. Radial tilgang og medikamentavgivende stent er standard, etterfulgt av platehemmende behandling, mens koronar bypasskirurgi (CABG) ofte foretrekkes ved kompleks flerkarsykdom, venstre hovedstammestenose, diabetes eller redusert venstre ventrikkelfunksjon.

Prinsipper og kliniske bruksområder for PCI

Behandlingsprinsipp

Perkutan koronar intervensjon, PCI, innebærer kateterbasert behandling av en stenose eller okklusjon i en koronararterie. Inngrepet omfatter vanligvis ballongdilatasjon etterfulgt av implantasjon av stent for å gjenopprette blodstrømmen og dermed bedre myokardperfusjonen. PCI kan utføres i native koronararterier og i bypassgraft, og ofte i direkte tilknytning til diagnostisk koronarangiografi.

Radial tilgang er standard, med mindre særlige prosedyretekniske forhold taler for et annet innstikkssted. Metoden reduserer risikoen for blødning og vaskulære komplikasjoner, øker pasientkomforten og muliggjør tidlig mobilisering. En stabil lavrisikopasient kan i enkelte tilfeller skrives ut samme dag eller dagen etter.

Medikamentavgivende stent skal brukes fremfor metallstent uten legemiddel. Moderne medikamentavgivende stenter har tynne stentstag og lokalt avgitte antiproliferative legemidler som reduserer risikoen for restenose. Stentimplantasjon krever platehemmende behandling. Risikoen for stenttrombose påvirkes blant annet av stentens størrelse og lengde, lesjonens kompleksitet, teknikk, diabetes og pasientens etterlevelse av behandlingen.

Intravaskulær avbildning bør vurderes for å veilede PCI. Ved akutt koronarsyndrom med uklar infarktrelatert lesjon kan intravaskulær avbildning vurderes, fortrinnsvis optisk koherenstomografi (OCT). Rutinemessig trombeaspirasjon anbefales ikke.

Valg av lesjon og pasient

PCI skal rettes mot stenoser som er klinisk relevante og teknisk mulige å behandle. Ved kronisk koronarsykdom bør indikasjonen støttes av symptomer og objektiv myokardiskemi, påvist med ikke-invasiv belastningsundersøkelse eller invasiv fysiologisk vurdering.

Ved angina eller anginaekvivalente symptomer, uten tidligere dokumentert iskemi, og en angiografisk intermediær stenose anbefales FFR eller iFR for å avgjøre om PCI skal utføres. Hos en stabil pasient skal PCI ikke gjøres ved FFR >0,80 eller iFR >0,89.

Valget mellom medisinsk behandling, PCI og CABG skal ta utgangspunkt i symptomer, iskemi, koronaranatomi, komorbiditet og pasientens mål. Pasienten skal informeres om forventet nytte, risiko og alternativer. Når optimal revaskulariseringsmetode er uklar, bør beslutningen tas av et hjerteteam med intervensjonskardiolog, thoraxkirurg og klinisk kardiolog.

Kliniske bruksområder

Ved STEMI med iskemiske symptomer i under 12 timer skal PCI utføres for å bedre overlevelsen. Ved kardiogent sjokk eller hemodynamisk ustabilitet er PCI, eller CABG når PCI ikke er gjennomførbar, indisert uavhengig av tid fra symptomdebut. Etter mislykket fibrinolyse skal rednings-PCI av den infarktrelaterte arterien utføres.

Hos hemodynamisk stabile pasienter med STEMI og flerkarsykdom anbefales fullstendig revaskularisering under det første sykehusoppholdet eller innen 45 dager. Ved kardiogent sjokk skal derimot rutinemessig PCI av ikke-infarktrelaterte kar ikke gjøres under den primære PCI-en.

Ved stabil anstrengelsesutløst angina gir PCI mer effektiv symptomlindring enn medisinsk behandling alene, men har ikke vist seg å redusere død eller hjerteinfarkt sammenlignet med optimal medisinsk behandling. CABG er ofte å foretrekke ved venstre hovedstammestenose eller trekarsykdom, særlig ved diabetes, redusert venstre ventrikkelfunksjon eller kompleks anatomi. PCI gir raskere restitusjon og lavere initial belastning, men medfører større behov for senere gjentatte inngrep.

Pasientseleksjon og valg mellom PCI og CABG

Bekreft først behovet for revaskularisering

Valget mellom PCI og CABG forutsetter at pasienten har en klinisk relevant koronarsykdom som er tilgjengelig for revaskularisering. Ved refraktær angina til tross for medisinsk behandling og signifikante stenoser anbefales revaskularisering for symptomlindring. Verken PCI eller CABG skal utføres ved angina uten anatomiske eller fysiologiske kriterier for revaskularisering.

Ved angiografisk moderate stenoser hos en pasient med angina eller anginaekvivalent, men uten dokumentert iskemi, bør FFR eller iFR styre beslutningen. Hos stabile pasienter skal PCI ikke utføres dersom FFR >0,80 eller iFR >0,89. Ved moderat stenose i venstre hovedstamme kan intravaskulær ultralyd (IVUS) brukes for å vurdere stenosen.

Akutt koronarsykdom

Ved NSTE-ACS med svært høy risiko og behov for umiddelbar revaskularisering foretrekkes PCI. Unntak er mekaniske komplikasjoner som krever kirurgi, for eksempel ventrikkelseptumruptur eller akutt papillemuskelruptur. Ved STEMI med kardiogent sjokk eller hemodynamisk ustabilitet er PCI indisert; CABG er et alternativ når PCI ikke kan gjennomføres. Dersom STEMI kompliseres av ventrikkelseptumruptur, papillemuskelinfarkt eller papillemuskelruptur med mitralinsuffisiens, eller ruptur av den frie veggen, anbefales CABG i forbindelse med det kirurgiske inngrepet.

Faktorer som styrer metodevalget

Når begge metodene er teknisk mulige, skal anatomisk kompleksitet, mulighet for komplett revaskularisering, komorbiditet og operasjonsrisiko veies sammen.

PCI innebærer vanligvis lavere tidlig morbiditet og mortalitet, lavere risiko for hjerneslag og raskere restitusjon enn CABG. Ulempene er større behov for gjentatt revaskularisering, mindre komplett revaskularisering og noe dårligere langvarig lindring av angina. CABG gir derfor ofte en fordel ved utbredt og kompleks sykdom, særlig ved diabetes, redusert venstre ventrikkelfunksjon eller sykdom i venstre hovedstamme.

Hjerteteam og felles beslutning

Dersom optimal strategi er uklar, skal pasienten diskuteres i et hjerteteam med intervensjonskardiolog, thoraxkirurg og klinisk kardiolog. SYNTAX-skår kan brukes for å beskrive koronarsykdommens kompleksitet, og STS-risikoskår bør beregnes før CABG. Hos pasienter fra 65 års alder kan skrøpelighet vurderes med Clinical Frailty Scale (CFS) ut fra tilstanden før sykdomsdebut; CFS ≥4 innebærer skrøpelighet.

Beslutningen skal også ta hensyn til kognitiv funksjon, forventet levetid, pasientens mål og preferanser samt evne til å følge etterbehandlingen. Pasienten skal informeres om forventet nytte, risiko, restitusjonstid, behov for eventuell gjentatt intervensjon og behandlingsalternativer, og deretter gi informert samtykke.

Primær PCI ved STEMI

Indikasjon og tidsmål

Primær PCI er førstevalg for reperfusjon ved arbeidsdiagnosen STEMI, det vil si vedvarende ST-elevasjon eller tilsvarende EKG-funn sammen med iskemiske symptomer. Reperfusjonsbehandling er indisert når symptomvarigheten er høyst 12 timer. PCI skal velges fremfor fibrinolyse dersom inngrepet vurderes å kunne gjennomføres innen 120 minutter fra diagnose.

Primær PCI er også førstevalg uavhengig av tidsforsinkelse når fibrinolyse er kontraindisert. Etter hjertestans anbefales en strategi med primær PCI ved gjenopprettet spontan sirkulasjon og vedvarende ST-elevasjon eller tilsvarende EKG-funn.

Aktivering og transport

PCI-senteret skal kontaktes umiddelbart når STEMI-diagnosen er stilt. Transporten skal prioriteres og organiseres slik at unødvendige overføringer mellom behandlingsnivåer unngås. Pasienten bør om mulig transporteres direkte til sykehus med døgnkontinuerlig PCI-beredskap og kan etter avtale gå direkte til kateteriseringslaboratoriet uten å passere akuttmottaket.

Dersom transporttiden gjør PCI innen 120 minutter umulig, skal fibrinolyse gis så snart som mulig, forutsatt at symptomvarigheten er høyst 12 timer og at kontraindikasjon ikke foreligger. Det bør konfereres med PCI-vakt før fibrinolyse. Pasienten skal deretter umiddelbart overflyttes til PCI-senter.

Mislykket fibrinolyse krever akutt rednings-PCI. Tegn på manglende effekt er:

• reduksjon av ST-elevasjonen <50 % innen 60–90 minutter
• vedvarende eller tiltakende brystsmerter
• forverret iskemi
• hemodynamisk ustabilitet
• elektrisk ustabilitet

Etter vellykket fibrinolyse anbefales angiografi med PCI ved behov innen 2–24 timer. Ved nyoppstått eller vedvarende hjertesvikt eller sjokk skal angiografi gjøres akutt.

Gjennomføring

Innstikk i arteria radialis er standard med mindre særlige anatomiske eller tekniske forhold taler for en annen tilgang. Den infarktrelaterte arterien behandles vanligvis med stent under det primære inngrepet. Medikamentavgivende stent anbefales fremfor metallstent uten legemiddel. Rutinemessig trombeaspirasjon før PCI skal ikke utføres.

Parenteral antikoagulasjon skal gis i forbindelse med inngrepet. Ufraksjonert heparin brukes rutinemessig ved PCI, med vektjustert intravenøs bolus 70–100 E/kg i henhold til internasjonale anbefalinger. Fondaparinuks skal ikke brukes som antikoagulant ved primær PCI. Platehemming gis med acetylsalisylsyre (ASA) og en P2Y12-hemmer i henhold til lokal protokoll og med hensyn til blødningsrisiko, tidligere hjerneslag eller TIA samt samtidig oral antikoagulasjon.

Flerkarsykdom og kardiogent sjokk

Hos hemodynamisk stabile pasienter med flerkarsykdom skal fullstendig revaskularisering etter vellykket behandling av den infarktrelaterte arterien tilstrebes. PCI av signifikante stenoser i de øvrige koronararteriene gjøres vanligvis som et planlagt senere inngrep. Ved lav anatomisk kompleksitet kan behandling under samme inngrep vurderes. Ved kompleks flerkarsykdom kan elektiv CABG være rimelig.

Ved kardiogent sjokk skal den akutte PCI-en begrenses til den infarktrelaterte arterien. Rutinemessig flerkar-PCI under samme inngrep skal ikke utføres, fordi dette medfører økt risiko for død eller nyresvikt. Dersom PCI av den infarktrelaterte arterien ikke er mulig eller mislykkes, kan akutt CABG være aktuelt, særlig når et stort myokardområde er truet og kirurgisk revaskularisering er teknisk gjennomførbar.

Invasiv strategi og PCI ved NSTE-ACS

Velg tidspunkt ut fra klinisk risiko

Ved NSTE-ACS betyr en invasiv strategi koronarangiografi med etterfølgende PCI, CABG eller fortsatt medisinsk behandling avhengig av koronaranatomi og klinisk situasjon. Tidspunktet styres av risikoen for pågående eller residiverende iskemi.

En tidlig invasiv strategi innen 24 timer bør vurderes dersom noe av følgende foreligger:

• Bekreftet NSTEMI i henhold til anbefalt algoritme med høysensitiv troponin.
• Dynamiske ST-depresjoner, ST-elevasjoner eller T-bølgeforandringer.
• Forbigående ST-elevasjon.
• GRACE-risikoskår >140.

Akutt koronarangiografi skal ikke utsettes i påvente av rutinemessig risikovurdering når pasienten er hemodynamisk ustabil eller har residiverende iskemi i hvile. Hos pasienter med lav klinisk sannsynlighet for akutt koronarsyndrom og negativ troponin anbefales derimot ikke en tidlig rutinemessig invasiv strategi.

Rutinemessig eller selektiv angiografi

Ved bekreftet NSTEMI anbefales som regel koronarangiografi under sykehusoppholdet. Det samme gjelder ved arbeidsdiagnosen NSTE-ACS og sterk mistanke om ustabil angina. En selektiv strategi innebærer initial medisinsk behandling, og at angiografi reserveres for pasienter som utvikler hemodynamisk ustabilitet, residiverende iskemi i hvile eller iskemi ved ikke-invasiv provokasjon.

Rutinemessig invasiv strategi reduserer først og fremst sammensatte iskemiske hendelser, særlig hos høyrisikopasienter, men noen sikker reduksjon av total mortalitet er ikke vist for hele NSTE-ACS-populasjonen. Tidlig angiografi innen 24 timer reduserer risikoen for residiverende eller refraktær iskemi og forkorter liggetiden sammenlignet med senere angiografi. Studier har derimot ikke vist noen tydelig generell reduksjon av mortalitet eller ikke-fatalt hjerteinfarkt. Evidensen for den eksakte tidsgrensen er delvis usikker, fordi sammenligningsgruppenes tid til angiografi har variert mellom studiene.

En invasiv strategi skal individualiseres når komorbiditet eller skrøpelighet medfører at risikoen ved angiografi og revaskularisering kan overstige nytten. Vurder blant annet nyrefunksjon, blødningsrisiko, kognitiv funksjon, forventet levetid og mulighet for etterlevelse av påfølgende behandling.

PCI etter koronarangiografi

Ved NSTE-ACS med svært høy risiko som krever umiddelbar revaskularisering, er PCI vanligvis førstevalg, forutsatt at anatomien er egnet. Dersom optimal revaskulariseringsmetode er uklar, bør beslutningen tas av et hjerteteam med klinisk kardiolog, intervensjonskardiolog og thoraxkirurg.

Ved NSTE-ACS med flerkarsykdom bør komplett revaskularisering vurderes, også under samme inngrep. Beslutningen skal baseres på koronaranatomi, sykdommens kompleksitet og komorbiditet. PCI kan følge direkte etter den diagnostiske angiografien når behandlingsindikasjonen og anatomien er klare.

Tekniske hovedprinsipper er:

• Radial tilgang er standard med mindre særlige prosedyretekniske forhold taler imot.
• Medikamentavgivende stent anbefales fremfor metallstent uten legemiddel.
• Intravaskulær avbildning med IVUS eller OCT bør vurderes for å veilede PCI.
• Ved uklar infarktrelatert lesjon kan intravaskulær avbildning vurderes, fortrinnsvis OCT.
• Rutinemessig trombeaspirasjon anbefales ikke.

ASA-behandling i forbindelse med PCI

Grunnprinsipp og metningsdose

ASA er basisbehandling ved PCI og reduserer risikoen for trombedannelse i den behandlede koronararterien og i stenten. Pasienter som gjennomgår PCI, skal få en metningsdose etterfulgt av daglig vedlikeholdsbehandling.

Ved akutt koronarsyndrom gis ASA så snart som mulig. Anbefalt oral metningsdose er 150–300 mg. Ved primær PCI kan ASA gis peroralt eller intravenøst. Behandlingen skal ikke utsettes i påvente av at koronaranatomien er avklart.

Også ved planlagt PCI for kronisk koronarsykdom skal ASA-behandlingen være etablert før inngrepet. En lokal rutine angir Trombyl 160 mg under innleggelsen, startet senest ett døgn før inngrepet. Eksakt preparat og dosering bør følge gjeldende lokal PCI-rutine.

Kombinasjon med P2Y12-hemmer

Etter PCI kombineres ASA vanligvis med en P2Y12-hemmer som dobbel platehemming. Ved akutt koronarsyndrom brukes i første rekke prasugrel eller tikagrelor, mens klopidogrel brukes når de mer potente preparatene er kontraindisert, ikke tolereres eller ikke er tilgjengelige. Klopidogrel kan også være aktuelt ved høy blødningsrisiko eller samtidig oral antikoagulasjonsbehandling.

Tidspunktet for P2Y12-hemmeren skiller seg fra tidspunktet for ASA. Ved NSTE-ACS med ukjent koronaranatomi og planlagt tidlig invasiv strategi anbefales ikke rutinemessig forbehandling med P2Y12-hemmer. Legemidlet gis vanligvis på kateteriseringslaboratoriet når anatomien er kartlagt og det er besluttet å utføre PCI. Denne forsiktigheten gjelder ikke ASA, som skal gis tidlig.

Ved STEMI som behandles med primær PCI, kan P2Y12-hemmeren gis før angiografi eller senest ved PCI. ASA skal allerede være gitt så snart som mulig.

Behandling etter PCI

Etter PCI for akutt koronarsyndrom er standardbehandlingen ASA sammen med P2Y12-hemmer i 12 måneder, med mindre blødningsrisikoen er uakseptabel. Deretter har ASA tradisjonelt blitt gitt på ubestemt tid som enkel platehemming.

Kortere dobbel platehemming kan vurderes ved høy blødningsrisiko. Ved uttalt risiko for alvorlig blødning kan seponering av P2Y12-hemmeren etter 6 måneder vurderes etter STEMI. Alternative behandlingsstrategier innebærer i enkelte tilfeller at ASA seponeres allerede etter 1–3 måneder, og at P2Y12-hemmeren fortsetter som eneste behandling. Valget skal tilpasses individuelt ut fra iskemisk risiko, blødningsrisiko, stentbehandling og samtidig oral antikoagulasjon. Deeskalering av platehemmingen i løpet av de første 30 dagene etter akutt koronarsyndrom anbefales ikke.

Blødningsrisiko, overfølsomhet og midlertidig pause

Kontraindikasjoner, særlig pågående eller uakseptabel blødning, må vurderes før behandling. Hos kreftpasienter med trombocyttall <10 × 10⁹/L anbefales ikke ASA.

Ved dokumentert ASA-overfølsomhet angir en lokal rutine klopidogrel 150 mg første innleggelsesdøgn, deretter 75 mg daglig. Behandlingen bør koordineres med PCI-operatør eller kardiolog.

ASA bør om mulig ikke seponeres før kirurgi hos pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt, fordi fortsatt behandling reduserer risikoen for perioperativt hjerteinfarkt. Kontakt kardiolog dersom pasienten har gjennomgått PCI eller hjerteinfarkt i løpet av det siste året, står på dobbel platehemming eller samtidig behandles med antikoagulasjon. Dersom pause er nødvendig, skal den være så kort som mulig og planlegges sammen med ansvarlig PCI-enhet.

Valg og tidspunkt for P2Y12-hemmer

Ta utgangspunkt i om peroral behandling er mulig

Før PCI skal valget av P2Y12-hemmer først tilpasses til om pasienten kan få peroral behandling. Klopidogrel, tikagrelor og prasugrel er perorale alternativer. Grunnlaget angir ingen generell rangering mellom disse preparatene. Valget må derfor gjøres i henhold til gjeldende kardiologisk ordinasjon og med hensyn til blant annet planlagt kirurgi eller regional anestesi.

Kangrelor er en intravenøs P2Y12-hemmer som hemmer både trombocyttaktivering og trombocyttaggregasjon. Preparatet er beregnet på pasienter som gjennomgår PCI når peroral behandling med P2Y12-hemmer ikke er mulig, først og fremst:

• intubert pasient der sonde ikke kan legges
• pasient som ikke kan svelge og der sonde ikke kan legges

At pasienten er intubert eller har svelgevansker, er dermed ikke i seg selv tilstrekkelig for intravenøs behandling dersom legemidler kan gis via sonde. Kangrelor blir aktuelt når heller ikke denne administrasjonsveien er tilgjengelig.

Sikkerhetsvurdering før kangrelor

Kangrelor skal ikke gis ved:

• aktiv blødning
• økt blødningsrisiko på grunn av svekket hemostase
• irreversibel koagulasjonsforstyrrelse
• nylig gjennomgått større kirurgisk inngrep eller traume
• ukontrollert alvorlig hypertensjon
• overfølsomhet for virkestoffet eller noen av hjelpestoffene

Behandlingen kan øke blødningsrisikoen. Særlig forsiktighet kreves ved tidligere hjerneslag eller TIA samt ved alvorlig nyresvikt. Kangrelor anbefales ikke under graviditet.

Koordiner tidspunktet med planlagt kirurgi

Planlagt kirurgi påvirker både preparatvalg og når behandling kan gis. P2Y12-hemmere må seponeres i tilstrekkelig tid før karinngrep som skal gjennomføres i epidural- eller spinalanestesi.

Når en P2Y12-hemmer seponeres av denne grunn, angis midlertidig behandling med ASA 75 mg én gang daglig under innleggelsen. P2Y12-hemmeren gjenoppstartes når epiduralkateteret er fjernet.

Kardiolog skal alltid konsulteres før dobbel platehemming som er startet på kardiologisk indikasjon, seponeres før kirurgi. Tidlig seponering etter PCI medfører betydelig risiko for stenttrombose og reinfarkt. Dersom kirurgi planlegges kort tid etter PCI, bør det derfor vurderes en annen anestesimetode enn epidural- eller spinalanestesi. Et annet alternativ er å utsette inngrepet til den planlagte behandlingen med dobbel platehemming er avsluttet.

Gjenoppstart etter CABG

Etter CABG på grunn av akutt koronarsyndrom, det vil si NSTEMI, STEMI eller ustabil angina, skal pasienter uten kontraindikasjoner mot ASA eller P2Y12-hemmer få dobbel platehemming med oppstart dag 4 etter operasjonen og behandling i 12 måneder. P2Y12-hemmer skal ikke startes før behandling med dalteparin er avsluttet.

Pasienter som behandles med oral antikoagulasjon, skal ifølge grunnlaget ikke få dobbel platehemming etter CABG, men kun ASA. Ved tidligere ulcus og samtidig dobbel platehemming skal protonpumpehemmer gis. For pasienter som behandles med klopidogrel, angis pantoprazol som valg av protonpumpehemmer.

DAPT-varighet og individuell blødningsrisiko

Grunnstrategi etter PCI

Dobbel platehemming, DAPT, består av ASA i kombinasjon med en P2Y12-hemmer. Etter PCI ved akutt koronarsyndrom, inkludert STEMI, er grunnstrategien 12 måneders DAPT, med mindre blødningsrisikoen er så høy at den utgjør en kontraindikasjon. Formålet er først og fremst å forebygge stenttrombose og residiverende iskemiske hendelser.

Risikoen for stenttrombose avtar raskt i løpet av de første 30 dagene, men et for tidlig avbrudd av DAPT kan medføre alvorlig stenttrombose, særlig etter innsetting av medikamentavgivende stent. DAPT skal derfor ikke forkortes rutinemessig. Ved akutt koronarsyndrom anbefales ikke deeskalering av platehemmingen i løpet av de første 30 dagene.

Etter PCI ved kronisk koronarsykdom kan DAPT gis i inntil 12 måneder, men behandlingstiden skal også her tilpasses dersom risikoen for alvorlig blødning veier tyngre enn tromboserisikoen.

Velg varighet ut fra konkurrerende risikoer

Beslutningen skal veie risikoen for stenttrombose og nye koronare hendelser mot risikoen for behandlingsrelatert blødning. Vurderingen gjøres ved utskrivelse og revurderes ved blødning, ny indikasjon for antikoagulasjon eller annen tydelig endring i risikobildet.

Forkortelse til 1 måned eller 3–6 måneder er et alternativ til standardbehandlingen, ikke en generell rutine. Evidensen bygger i stor grad på studier som primært er utformet for å påvise forskjeller i blødning, og som ofte har vært utformet for å vise non-inferiority. De har derfor begrenset evne til å avdekke klinisk betydningsfulle forskjeller i iskemiske hendelser. Pasienter med aller høyest risiko etter akutt koronarsyndrom har dessuten ofte vært ekskludert eller underrepresentert.

Måter å redusere blødningsrisikoen på

Dersom DAPT må tilpasses, finnes det to hovedstrategier:

• Forkorte behandlingstiden til 1 måned eller 3–6 måneder.
• Bytte fra prasugrel eller tikagrelor til klopidogrel, som har svakere platehemmende effekt og kan være egnet ved høy blødningsrisiko eller hos eldre.

Etter én måneds standardbehandling med DAPT har fortsatt behandling med tikagrelor alene i en studie redusert større blødninger uten økning av alvorlige kardiovaskulære hendelser. En strategi uten ASA fra dag 0 ga derimot flere uplanlagte revaskulariseringer og subakutte stenttromboser. Dette taler for at den tidlige perioden etter PCI krever særlig forsiktighet.

Pasienter med høy risiko for gastrointestinal blødning skal få protonpumpehemmer sammen med DAPT.

Samtidig oral antikoagulasjon

Ved samtidig indikasjon for oral antikoagulasjon må antikoagulasjon kombineres med platehemmende behandling etter individuell vurdering. Etter STEMI med stent kan trippelbehandling vurderes i 1–6 måneder, der behandlingstiden bestemmes av risikoen for nye koronare hendelser i forhold til blødningsrisikoen. Kombinasjonen skal ikke fortsette rutinemessig, fordi hvert ekstra antitrombotisk legemiddel skjerper behovet for regelmessig revurdering.

PCI og platehemming ved diabetes mellitus

Hvorfor diabetes innebærer høyere risiko

Indikasjonene for myokardrevaskularisering er i utgangspunktet de samme hos pasienter med og uten diabetes mellitus. Diabetes påvirker derimot både valget av revaskulariseringsmetode og risikovurderingen ved PCI. Etter PCI har pasienter med diabetes høyere risiko for komplikasjoner, restenose, sykdomsprogresjon i ikke-revaskulariserte karsegmenter og stenttrombose.

Den økte risikoen kan forklares av:

• større utbredelse av koronar aterosklerose
• endret karreaksjon ved ballongdilatasjon og stentimplantasjon
• raskere progresjon i ubehandlede koronarsegmenter
• høyere trombocyttreaktivitet
• protrombotisk miljø med redusert fibrinolyse
• økt inflammasjon og proliferasjon i karveggen

Diabetes skal derfor betraktes som en iskemisk risikomarkør ved planlegging og oppfølging av PCI. Risikoen påvirkes også av stentens størrelse og lengde, lesjonenes kompleksitet, PCI-teknikk, individuell effekt av platehemmingen og pasientens etterlevelse av behandlingen.

Velg PCI selektivt ved flerkarsykdom

Ved diabetes og flerkarsykdom gir CABG ofte bedre resultater på mellomlang og lang sikt, fordi bypass leder blodet forbi større deler av det syke karet i stedet for å behandle enkeltstående stenoser.

Evidensen for valg av revaskulariseringsmetode kommer hovedsakelig fra pasienter med type 2-diabetes. Tilgjengelige data taler likevel for at CABG også er PCI overlegen ved type 1-diabetes og flerkarsykdom.

Platehemming ved PCI

Diabetes medfører ikke i seg selv et separat standardregime for platehemming. Pasienten behandles med ASA og en P2Y12-hemmer i henhold til indikasjonen for PCI, samtidig som den økte iskemiske risikoen veies mot blødningsrisikoen. Nyere generasjons medikamentavgivende stent skal brukes fremfor metallstent uten legemiddel for å redusere restenose, hjerteinfarkt og akutt stenttrombose.

Sørg særlig for at pasienten:

• har forstått at platehemmingen ikke må avbrytes på eget initiativ
• kan ta forordnede legemidler regelmessig
• har en plan før fremtidig kirurgi eller annet invasivt inngrep
• vet hvor vedkommende skal henvende seg ved blødning eller problemer med legemiddelinntaket

Ved planlagt elektiv kirurgi under pågående dobbel platehemming bør operasjonen om mulig utsettes til den doble behandlingen er avsluttet. Dersom dette ikke er mulig, skal ansvarlig kardiolog kontaktes. Behandlingspausen skal være så kort som klinisk akseptabelt og planlegges sammen med PCI-operatøren eller ansvarlig kardiolog.

Dersom peroral P2Y12-hemmer ikke kan gis, for eksempel hos en intubert pasient der sonde ikke kan legges, eller hos en pasient som verken kan svelge eller få sonde, kan intravenøs kangrelor brukes i forbindelse med PCI. Aktiv blødning eller uttalt økt blødningsrisiko er kontraindikasjon.

Praktiske kontroller rundt inngrepet

På undersøkelsesdagen kontrolleres B-glukose. Hb, TPK, elektrolytter og kreatinin skal foreligge før inngrepet. Diabetes og forhøyet kreatinin tilsier særskilt vurdering av risikoen for kontrastindusert forverring av nyrefunksjonen og stillingtaken til væsketilførsel i henhold til lokal rutine. Metformin seponeres i henhold til angitt lokal PCI-rutine samme morgen, uavhengig av nyrefunksjon. Etter PCI følges urinproduksjon, innstikkssted, perifer puls, blodtrykk, puls og EKG.