Oversikt
Akutt koronarsyndrom omfatter STEMI, NSTEMI og ustabil angina. Håndteringen begynner parallelt med diagnostikken. Ta et tolkbart 12-avlednings-EKG innen 10 minutter fra første helsekontakt, koble til kontinuerlig rytmeovervåking, sikre intravenøs tilgang, vurder sirkulasjon og blødningsrisiko samt utelukk farlige differensialdiagnoser [1,2].
STEMI og andre EKG-bilder som taler for akutt koronarokklusjon er tidsavhengige tilstander. Beslutning om umiddelbar reperfusjon baseres på symptomer, EKG og hemodynamikk. Vent ikke på troponin. Ved vedvarende klinisk mistanke tross et initialt ikke-diagnostisk EKG skal EKG gjentas, særlig ved pågående eller tilbakevendende smerte [1,3,4].
Denne hurtigguiden angir internasjonalt etablerte doser. Preparattilgang, trombolyseregime, nyrefunksjonsgrenser og arbeidsfordeling mellom ambulanse, akuttmottak og PCI-laboratorium kan variere mellom regioner. Følg derfor alltid lokal PCI- og trombolyseprosedyre når denne angir et annet godkjent regime.
De første 10 minuttene
- Vurder luftvei, respirasjon og sirkulasjon.
- Ta 12-avlednings-EKG innen 10 minutter.
- Koble til defibrillatorelektroder hvis pasienten er ustabil eller har uttalt arytmirisiko.
- Ta blodstatus, elektrolytter, kreatinin, glukose, høysensitivt troponin og ved behov koagulasjonsprøver. Prøvetakingen må ikke forsinke reperfusjon.
- Gi acetylsalisylsyre hvis akutt koronarsyndrom er sannsynlig og aortadisseksjon eller aktiv alvorlig blødning ikke mistenkes.
- Ring vakthavende PCI-lege direkte ved STEMI, STEMI-ekvivalent eller NSTEMI med svært høy risiko.
- Dokumenter symptomdebut, første helsekontakt, diagnostisk EKG, reperfusjonsbeslutning, trombolyse og PCI-ledere. Nøyaktige tidsangivelser trengs for videre håndtering og kvalitetsoppfølging.
STEMI: tidsgrenser og valg av reperfusjon
Primær PCI er førstevalgsmetoden hvis PCI kan gjennomføres innen 120 minutter fra STEMI-diagnose. Ved lengre forventet forsinkelse og symptomvarighet under 12 timer anbefales umiddelbar fibrinolyse hvis kontraindikasjon ikke foreligger, fulgt av direkte transport til PCI-senter [1,5].
| Situasjon | Praktisk mål |
|---|---|
| EKG etter første helsekontakt | Innen 10 minutter |
| STEMI-diagnose til PCI-leder på PCI-sykehus | Innen 60 minutter |
| STEMI-diagnose prehospitalt til PCI-leder | Innen 90 minutter |
| STEMI-diagnose på sykehus uten PCI til PCI-leder | Så raskt som mulig, primær PCI hvis total forventet tid er høyst 120 minutter |
| Hvis PCI ikke kan gjennomføres innen 120 minutter | Fibrinolyse innen 10 minutter fra diagnose, hvis symptomvarigheten er under 12 timer og kontraindikasjon ikke foreligger |
| Etter vellykket fibrinolyse | Transport direkte til PCI-senter, angiografi vanligvis innen 2 til 24 timer |
| Etter mislykket fibrinolyse | Umiddelbar rednings-PCI |
Tidsgrensen på 120 minutter er et tak for valget mellom primær PCI og fibrinolyse, ikke et akseptabelt rutinemål. Jo kortere iskemitid, desto større mulighet til å redde myokard. Ring vakthavende PCI-lege parallelt med legemiddelbehandling og transportplanlegging [1,5].
Symptomvarighet
- Under 12 timer: reperfusjon er indisert ved vedvarende STEMI.
- 12 til 48 timer: primær PCI bør vurderes selv om symptomene har avtatt, særlig ved vedvarende iskemi, hjertesvikt, elektrisk instabilitet eller stort truet myokardområde.
- Over 48 timer: akutt PCI er fortsatt indisert ved vedvarende iskemi, sjokk, alvorlig arytmi eller akutt hjertesvikt. Rutinemessig åpning av en vedvarende okkludert infarktrelatert arterie hos en stabil og symptomfri pasient anbefales derimot ikke [1,5].
STEMI-kriterier og okklusjonsmønstre på EKG
Klassiske ST-elevasjonskriterier
Ny ST-elevasjon i J-punktet i minst to anatomisk tilgrensende avledninger taler for STEMI når følgende grenser oppfylles [1,3]:
| Avledninger | Grense |
|---|---|
| Alle avledninger unntatt V2 og V3 | Minst 1 mm |
| V2 og V3, menn minst 40 år | Minst 2 mm |
| V2 og V3, menn under 40 år | Minst 2,5 mm |
| V2 og V3, kvinner | Minst 1,5 mm |
Grenseverdiene er støtte for diagnosen, ikke en erstatning for klinisk vurdering. En mindre ST-elevasjon kan være patologisk hvis den er dynamisk eller kombineres med resiproke forandringer, mens uttalt ST-elevasjon kan skyldes for eksempel venstre ventrikkelhypertrofi, tidligere infarkt, tidlig repolarisering eller perikarditt [4].
Venstre grenblokk og ventrikkelpacing
Nyoppstått eller antatt nyoppstått venstre grenblokk er ikke i seg selv et STEMI-kriterium. Tidspunktet for venstre grenblokk har lav diagnostisk presisjon. Vurder i stedet symptomer, hemodynamikk og iskemiske EKG-tegn, framfor alt modifiserte Sgarbossa-kriterier [4,6].
Funn som styrker mistanken om akutt koronarokklusjon er:
- konkordant ST-elevasjon i avledning med positivt QRS
- konkordant ST-depresjon i V1 til V3
- uforholdsmessig stor diskordant ST-elevasjon i forhold til foregående S-takk
De samme prinsippene kan brukes ved ventrikkelpacing. En ustabil pasient med sterk klinisk mistanke skal diskuteres umiddelbart med vakthavende PCI-lege selv om kriteriene ikke er komplette.
Posterior infarkt
ST-depresjon i V1 til V3, særlig sammen med høye R-takker og oppreiste T-takker, kan være speilbilde av posterior ST-elevasjon. Ta V7 til V9. ST-elevasjon på minst 0,5 mm i minst to posteriore avledninger støtter diagnosen posterior infarkt. Isolert posterior infarkt skal håndteres som et akutt okklusjonssyndrom [1,4].
Høyre ventrikkelinfarkt
Ved inferior STEMI skal høyresidige brystavledninger tas tidlig, framfor alt V3R og V4R. ST-elevasjon i V4R støtter høyre ventrikkelinfarkt. Funnet påvirker væske-, nitrat- og anestesihåndteringen.
Andre høyrisikomønstre
Umiddelbar kontakt med vakthavende PCI-lege trengs også ved:
- utbredt ST-depresjon i minst seks avledninger med samtidig ST-elevasjon i aVR eller V1, særlig ved sirkulatorisk påvirkning
- forbigående ST-elevasjoner med tilbakevendende smerte
- hyperakutte T-takker og dynamiske forandringer som taler for tidlig okklusjon
- de Winter-mønster
- pågående iskemi med venstre grenblokk, pacing eller vanskelig tolkbart EKG
- refraktær iskemi tross fravær av klassiske STEMI-grenser
Akutte ladningsdoser ved primær PCI
Platehemming
| Legemiddel | Ladningsdose | Vedlikeholdsdose etter ladning | Viktige kommentarer |
|---|---|---|---|
| Acetylsalisylsyre | 150 til 300 mg peroralt, tygges, eller 75 til 250 mg intravenøst | 75 til 100 mg én gang daglig | Gis tidlig hvis kontraindikasjon ikke foreligger |
| Tikagrelor | 180 mg peroralt | 90 mg to ganger daglig | Kan gis før PCI etter lokal STEMI-prosedyre |
| Prasugrel | 60 mg peroralt | Vanligvis 10 mg én gang daglig | Brukes når PCI planlegges. Kontraindisert ved tidligere hjerneslag eller TIA |
| Klopidogrel ved primær PCI | 600 mg peroralt | 75 mg én gang daglig | Alternativ ved høy blødningsrisiko, behov for oral antikoagulasjon eller når tikagrelor og prasugrel er uegnet |
| Kangrelor | 30 mikrogram/kg intravenøs bolus, deretter 4 mikrogram/kg/minutt | Infusjon under PCI | Kan vurderes hvis pasienten ikke kan ta eller absorbere perorale legemidler |
Acetylsalisylsyre skal normalt gis til alle pasienter med sannsynlig akutt koronarsyndrom. Enterotabletter er uegnet som ladningsdose fordi absorpsjonen er langsommere. Standard vedlikeholdsdose er lavdose, fordi høyere langtidsdose øker blødningsrisikoen uten sikker ytterligere iskemisk nytte [7].
Prasugrel og tikagrelor gir raskere og mer potent platehemming enn klopidogrel. I ISAR-REACT 5 inntraff kardiovaskulær død, infarkt eller hjerneslag hos 6,9 prosent med prasugrel sammenlignet med 9,3 prosent med tikagrelor, uten statistisk sikker forskjell i større blødning [8]. Resultatet har påvirket europeiske anbefalinger, men preparatvalget må fortsatt tilpasses blødningsrisiko, tidligere hjerneslag, alder, kroppsvekt, planlagt operasjon, behov for oral antikoagulasjon og lokal PCI-prosedyre.
Prasugrel skal ikke gis ved tidligere hjerneslag eller TIA. Hos pasienter som er minst 75 år eller veier under 60 kg kreves særskilt forsiktighet, og lavere vedlikeholdsdose kan være aktuelt. Prasugrel brukes ikke som rutinemessig forbehandling ved NSTEMI før koronaranatomien er kjent [7,9].
Antikoagulasjon ved primær PCI
| Legemiddel | Akutt dose | Kommentar |
|---|---|---|
| Ufraksjonert heparin | 70 til 100 E/kg intravenøs bolus | Standardalternativ hvis glykoprotein IIb/IIIa-hemmer ikke gis |
| Ufraksjonert heparin sammen med glykoprotein IIb/IIIa-hemmer | 50 til 70 E/kg intravenøs bolus | Glykoprotein IIb/IIIa-hemmere brukes ikke rutinemessig |
| Enoksaparin | 0,5 mg/kg intravenøs bolus | Alternativ ved primær PCI etter lokal prosedyre |
| Bivalirudin | 0,75 mg/kg intravenøs bolus, deretter 1,75 mg/kg/time | Alternativ ved særskilt blødningsrisiko eller heparinindusert trombocytopeni, avhengig av tilgjengelighet |
Parenteral antikoagulasjon gis i tillegg til platehemming. Ufraksjonert heparin er det vanligste standardalternativet ved primær PCI [1,5,7].
I ATOLL ble enoksaparin 0,5 mg/kg intravenøst sammenlignet med ufraksjonert heparin hos 910 pasienter med STEMI. Den primære sammensatte utfallsvariabelen nådde ikke statistisk signifikans, men flere sekundære iskemiske utfall ble bedret uten økt større blødning [10]. Fondaparinuks skal derimot ikke brukes som eneste antikoagulantium ved primær PCI, fordi det kan gi katetertrombose [7,11].
Unngå unødvendige bytter mellom ulike hepariner. Kontroller alltid aktuell eller nylig gitt antikoagulasjon, nyrefunksjon, kroppsvekt og tidligere heparinindusert trombocytopeni før ytterligere dose gis.
Fibrinolyse når primær PCI ikke kan nås i tide
Fibrinolyse er aktuelt ved tydelig STEMI med symptomvarighet under 12 timer når primær PCI ikke forventes å kunne gjennomføres innen 120 minutter fra diagnose. Størst nytte ses ved tidlig presentasjon. Behandlingen skal gis innen 10 minutter fra beslutning om fibrinolyse og må ikke forsinkes av transportplanleggingen [1,5].
En farmakoinvasiv strategi innebærer:
- umiddelbar fibrinolyse
- direkte transport til PCI-senter
- umiddelbar rednings-PCI ved mislykket reperfusjon
- angiografi innen 2 til 24 timer ved klinisk vellykket fibrinolyse
I STREAM ga en slik strategi liknende frekvens av død, sjokk, hjertesvikt eller reinfarkt som primær PCI hos tidlig presenterende pasienter som ikke kunne nå PCI innen en time, men med noe høyere risiko for intrakraniell blødning [12].
Tenekteplase
Tenekteplase gis som en vektbasert intravenøs engangsbolus:
| Kroppsvekt | Full dose |
|---|---|
| Under 60 kg | 30 mg |
| 60 til under 70 kg | 35 mg |
| 70 til under 80 kg | 40 mg |
| 80 til under 90 kg | 45 mg |
| Minst 90 kg | 50 mg |
Hos eldre pasienter, særlig fra 75 års alder, brukes redusert dose i mange moderne farmakoinvasive protokoller. I STREAM-2 ga halv dose tenekteplase hos eldre en reperfusjonseffekt sammenlignbar med primær PCI, men intrakraniell blødning forekom fortsatt og var vanligere enn med primær PCI [13]. Eksakt aldersgrense og dosereduksjon skal derfor følge regional trombolyseprosedyre og gjeldende produktinformasjon.
Platehemming ved fibrinolyse
| Legemiddel | Dose |
|---|---|
| Acetylsalisylsyre | 150 til 300 mg peroralt eller 75 til 250 mg intravenøst |
| Klopidogrel, 75 år eller yngre | 300 mg ladningsdose, deretter 75 mg daglig |
| Klopidogrel, over 75 år | 75 mg uten ladningsdose, deretter 75 mg daglig |
Klopidogrel er standard P2Y12-hemmer i direkte tilknytning til fibrinolyse. Prasugrel skal ikke gis sammen med akutt fibrinolyse. Bytte til tikagrelor eller prasugrel kan senere bli aktuelt etter PCI-vurdering og etter lokal prosedyre.
Antikoagulasjon ved fibrinolyse
Enoksaparin er et vanlig alternativ:
| Pasient | Enoksaparindose |
|---|---|
| Under 75 år | 30 mg intravenøs bolus, deretter 1 mg/kg subkutant hver 12. time |
| Minst 75 år | Ingen intravenøs bolus, deretter 0,75 mg/kg subkutant hver 12. time |
| Uttalt nedsatt nyrefunksjon | Forlenget doseringsintervall og særskilt dosetilpasning etter produktinformasjon og lokal prosedyre |
For de to første subkutane dosene gjelder vanligvis dosebegrensning til 100 mg per dose under 75 år og 75 mg per dose fra 75 års alder. Kontroller alltid kreatininclearance, ikke bare laboratoriets eGFR.
Ufraksjonert heparin er et alternativ, vanligvis 60 E/kg intravenøs bolus, høyst 4 000 E, fulgt av 12 E/kg/time, høyst 1 000 E/time, med justering etter APTT. Valget styres av trombolysemiddel, alder, nyrefunksjon og lokal prosedyre.
Kontraindikasjoner mot fibrinolyse
Absolutte eller sterke kontraindikasjoner omfatter blant annet:
- tidligere spontan intrakraniell blødning
- iskemisk hjerneslag i løpet av de siste månedene
- kjent intrakraniell tumor, karmisdannelse eller annen intrakraniell lesjon med høy blødningsrisiko
- nylig gjennomgått større hodeskade eller intrakraniell operasjon
- aktiv klinisk betydningsfull blødning
- mistenkt aortadisseksjon
- uttalt ukontrollert hypertensjon
- nylig gjennomgått større operasjon eller større traume, avhengig av tid og omfang
- kjent alvorlig koagulasjonsforstyrrelse eller pågående antikoagulasjon med betydelig effekt
Hvis fibrinolyse er kontraindisert, skal pasienten transporteres for primær PCI selv om tidsmålet på 120 minutter ikke kan overholdes.
Tegn på mislykket fibrinolyse
Rednings-PCI er indisert ved:
- vedvarende eller tilbakevendende iskemiske symptomer
- mindre enn 50 prosents reduksjon av ST-elevasjonen i den mest affiserte avledningen etter 60 til 90 minutter
- hemodynamisk instabilitet eller kardiogent sjokk
- akutt hjertesvikt
- malign ventrikkelarytmi eller annen elektrisk instabilitet
Gi ikke rutinemessig en andre dose fibrinolyse når den første har mislyktes. Ring vakthavende PCI-lege og ordne umiddelbar angiografi.
Initial symptomatisk og støttende behandling
| Behandling | Dose eller mål | Kommentar |
|---|---|---|
| Nitroglyserin | 0,4 mg sublingualt, kan gjentas med cirka 5 minutters intervall | Symptomlindring, ingen dokumentert mortalitetsgevinst |
| Morfin | Små intravenøse doser, titreres etter effekt | Bare ved sterk vedvarende smerte |
| Oksygen | Titrer ved hypoksemi | Ikke rutinemessig ved saturasjon minst 90 prosent |
| Betablokker | Peroralt etter stabilisering | Unngå tidlig intravenøs rutinebehandling |
| Væske | Små bolusdoser med gjentatt vurdering | Kan være aktuelt ved høyre ventrikkelinfarkt og hypotensjon uten lungestuvning |
Nitroglyserin
Gi ikke nitroglyserin ved hypotensjon, sjokk, uttalt bradykardi eller mistenkt kritisk preloadfølsomhet. Unngå nitrat innen minst 24 timer etter sildenafil eller vardenafil og minst 48 timer etter tadalafil, fordi kombinasjonen kan gi uttalt hypotensjon [14].
Ved høyre ventrikkelinfarkt har nitrat tradisjonelt vært betraktet som kontraindisert. En systematisk oversikt fant likevel ingen statistisk sikker økning av alvorlige komplikasjoner etter sublingualt nitroglyserin, men evidensen var svært usikker [15]. Praktisk bør nitrat unngås ved høyre ventrikkelinfarkt med hypotensjon eller tydelig preloadfølsomhet. Høyre ventrikkelinfarkt uten hypotensjon er snarere en sterk forsiktighetsindikasjon enn en absolutt, godt underbygd kontraindikasjon.
Morfin
Morfin kan være nødvendig ved sterk smerte som vedvarer tross reperfusjonsplanlegging og annen symptombehandling, men skal ikke gis rutinemessig. Opioider hemmer mage-tarm-motorikken og kan forsinke absorpsjonen av tikagrelor, prasugrel og klopidogrel.
I en metaanalyse var morfin assosiert med høyere platereaktivitet to timer etter P2Y12-ladning og mer enn tredoblet risiko for høy vedvarende platereaktivitet. Grunnlaget var imidlertid for lite til å avgjøre om dette økte dødelighet eller reinfarkt [16]. Dokumenter alltid tidspunkt og dose hvis morfin gis.
Oksygen
Rutinemessig oksygen til normoksemiske pasienter er ikke indisert. I DETO2X-AMI, som inkluderte 6 629 pasienter med mistenkt infarkt og saturasjon på minst 90 prosent, var ettårsmortaliteten 5,0 prosent med oksygen og 5,1 prosent med romluft [17].
Gi oksygen ved:
- saturasjon under 90 prosent
- respirasjonssvikt
- lungeødem med hypoksemi
- sjokk med hypoksemi
- annen samtidig indikasjon
Betablokker
Peroral betablokker kan startes i løpet av det første døgnet når pasienten er stabil. Unngå tidlig intravenøs betablokade ved:
- akutt hjertesvikt eller lungeødem
- hypotensjon eller tegn på sjokk
- uttalt bradykardi
- høygradig AV-blokk
- alvorlig bronkospasme
- mistenkt akutt kokain- eller annen sympatomimetikumutløst iskemi uten spesialistvurdering
NSTEMI og ustabil angina
NSTEMI diagnostiseres ved et forenlig klinisk bilde med dynamisk stigning eller fall i hjertetroponin og minst ett tegn på akutt myokardiskemi. En isolert troponinstigning er myokardskade, ikke automatisk type 1-infarkt [3].
Ustabil angina innebærer iskemiske symptomer uten troponindynamikk som oppfyller infarktkriteriene. Diagnosen har blitt mindre vanlig etter innføringen av høysensitive troponinmetoder.
Tid til koronar angiografi
| Risikokategori | Funn | Strategi |
|---|---|---|
| Svært høy risiko | Sjokk eller hemodynamisk instabilitet, tilbakevendende eller refraktær smerte, livstruende arytmi, mekanisk komplikasjon, akutt hjertesvikt på iskemisk grunnlag, tilbakevendende dynamiske ST- eller T-forandringer særlig med intermitterende ST-elevasjon | Umiddelbar invasiv strategi |
| Høy risiko | Bekreftet NSTEMI, dynamiske ST- eller T-forandringer, forbigående ST-elevasjon eller GRACE over 140 | Vurder angiografi innen 24 timer |
| Lavere risiko | Ingen høyrisikokriterier og usikker diagnose | Selektiv invasiv eller ikke-invasiv utredning etter klinisk risikovurdering |
ESC 2023 angir umiddelbar angiografi ved svært høy risiko. Angiografi innen 24 timer bør vurderes ved høy risiko, men anbefalingen er ikke ensbetydende med at alle troponinpositive pasienter må gjennomgå angiografi innen nøyaktig 24 timer uavhengig av komorbiditet og klinisk forløp [1,5].
En metaanalyse av 17 randomiserte studier med 10 209 pasienter viste at en generelt tidlig invasiv strategi reduserte tilbakevendende iskemi og liggetid, men ikke sikkert mortalitet eller infarkt sammenlignet med senere angiografi [18]. I VERDICT ble det ikke sett noen overordnet signifikant gevinst med angiografi innen 12 timer sammenlignet med 48 til 72 timer, men pasienter med GRACE over 140 så ut til å ha større nytte [19].
Troponin
Bruk høysensitivt troponin og laboratoriets validerte algoritme, vanligvis:
- prøve ved ankomst og etter 1 time
- alternativt prøve ved ankomst og etter 2 eller 3 timer
- ytterligere prøve ved vedvarende mistanke, svært tidlig symptomdebut eller verdier i observasjonssonen
ESCs algoritme etter 0 og 1 time har høy diagnostisk sensitivitet, men den erstatter ikke klinisk vurdering. I en metaanalyse var sensitiviteten cirka 98 prosent avhengig av analysemetode. Pasienter i observasjonssonen hadde betydelig langtidsrisiko og trenger videre utredning [20].
Et normalt tidlig troponin utelukker ikke:
- svært tidlig infarkt
- ustabil angina
- forbigående koronarokklusjon
- posterior eller høyre ventrikkelinfarkt
- annen akutt iskemi der reperfusjonsbeslutningen allerede framgår av EKG og klinikk
P2Y12-hemmere ved NSTEMI
Gi acetylsalisylsyre tidlig når diagnosen er sannsynlig og farlig blødningsdiagnose ikke mistenkes. Rutinemessig ladning med P2Y12-hemmer før angiografi anbefales derimot ikke når koronaranatomien er ukjent og tidlig invasiv strategi planlegges.
I en metaanalyse av sju randomiserte studier med 13 226 pasienter reduserte forbehandling ikke kardiovaskulære hendelser, infarkt eller kardiovaskulær død, men økte større blødning med en oddsratio på 1,51. Ett ytterligere tilfelle av større blødning inntraff per cirka 63 forbehandlede pasienter [9]. I ACCOAST økte forbehandling med prasugrel større blødning uten å redusere iskemiske hendelser [21].
Praktisk rekkefølge ved planlagt tidlig angiografi:
- gi acetylsalisylsyre
- gi antikoagulasjon etter valgt invasiv strategi og lokal prosedyre
- avvent rutinemessig P2Y12-ladning til anatomien er kjent
- lad med prasugrel, tikagrelor eller klopidogrel når PCI er besluttet, med hensyn til kontraindikasjoner og blødningsrisiko
Hvis angiografi vil drøye mer enn 24 timer, eller hvis konservativ behandling planlegges, kan tidligere P2Y12-behandling vurderes etter individuell vurdering [7].
Antikoagulasjon ved NSTEMI
| Klinisk strategi | Vanlig alternativ | Dose |
|---|---|---|
| Angiografi om kort tid og sannsynlig PCI | Ufraksjonert heparin | Vanligvis 70 til 100 E/kg intravenøst ved PCI, tilpasset tidligere gitt dose |
| Tidlig invasiv strategi | Enoksaparin | 1 mg/kg subkutant hver 12. time, nyretilpasses |
| Angiografi ikke planlagt innen 24 timer | Fondaparinuks | 2,5 mg subkutant én gang daglig |
| Fondaparinuksbehandlet pasient som går til PCI | Tillegg av ufraksjonert heparin under PCI | PCI-dose etter lokal prosedyre |
Fondaparinuks ga likeverdig beskyttelse mot iskemiske hendelser, men betydelig mindre større blødning enn enoksaparin i OASIS-5. Blant pasienter som gjennomgikk PCI var større blødning 2,4 prosent med fondaparinuks og 5,1 prosent med enoksaparin [22]. Fondaparinuks må suppleres med ufraksjonert heparin under PCI for å forebygge katetertrombose [11,22].
Fondaparinuks utskilles via nyrene og skal ikke brukes ved alvorlig nyresvikt ifølge produktinformasjonen. Enoksaparin krever dosetilpasning ved nedsatt nyrefunksjon. Bruk aktuell vekt og beregnet kreatininclearance.
PCI-strategi og kardiogent sjokk
Radial tilgang er førstevalg ved invasiv håndtering når operatøren behersker metoden. I MATRIX ga radial tilgang færre sammensatte kliniske hendelser enn femoral tilgang ved ett år, hovedsakelig gjennom mindre blødning [23].
Hos en stabil STEMI-pasient med flerkarsykdom anbefales komplett revaskularisering, enten under indeksoppholdet eller som planlagt tiltak kort tid etter. I COMPLETE reduserte komplett revaskularisering kardiovaskulær død eller infarkt fra 10,5 til 7,8 prosent i løpet av en medianoppfølging på tre år [24].
Ved kardiogent sjokk gjelder et annet prinsipp. Akutt PCI bør initialt begrenses til den infarktrelaterte arterien hvis det ikke finnes særskilte grunner til å behandle flere kar. I CULPRIT-SHOCK var død eller dialysekrevende nyresvikt etter 30 dager mindre vanlig med bare akutt PCI av den skyldige lesjonen enn med umiddelbar flerkars-PCI, 45,9 sammenlignet med 55,4 prosent [25].
Røde flagg og vanlige fallgruver
Aortadisseksjon
Tenk på disseksjon ved plutselig maksimal smerte, ryggutstråling, pulsforskjell, fokalnevrologi, nyoppstått aortainsuffisiensbilyd, perikardvæske, uforklart sjokk eller breddeøkt mediastinum. Antitrombotisk behandling og fibrinolyse kan være katastrofale.
Ved konkret mistanke skal akutt aortadiagnostikk prioriteres, vanligvis CT-angiografi hos stabil pasient eller transøsofageal ekkokardiografi hos ustabil pasient. Rutinemessig CT før antitrombotisk behandling er derimot ikke berettiget ved typisk akutt koronarsykdom uten disseksjonstegn.
Perikarditt og myokarditt
Perikarditt gir ofte diffus konkav ST-elevasjon og PR-depresjon, uten tydelig anatomisk koronarutbredelse. Lokalisert myoperikarditt kan likevel etterlikne STEMI. Ved usikkerhet og mulig akutt koronarokklusjon skal vakthavende PCI-lege kontaktes, ikke reperfusjon forsinkes av en usikker alternativdiagnose.
Takotsubo
Takotsubo kan ikke sikkert skilles fra STEMI med bare EKG og troponin. Akutt angiografi kreves ofte for å utelukke koronarokklusjon.
Høyre ventrikkelinfarkt
Pasienten kan være uttalt preloadfølsom. Ved hypotensjon uten lungestuvning kan forsiktig væskebolus gis med tette revurderinger. Unngå store ukontrollerte væskevolumer, fordi samtidig venstre ventrikkelsvikt kan foreligge. Unngå nitrat og høy opioiddose ved hypotensjon.
Kvinner, eldre og personer med diabetes
Brystsmerter er fortsatt vanlig, men dyspné, kvalme, synkope, svakhet, nyoppstått forvirring eller uttalt tretthet kan dominere. Kvinner har i studier oftere blitt rammet av forsinket prehospital vurdering og diagnostikk [26]. Hos eldre bør skrøpelighet, nyrefunksjon, kroppsvekt, kognitiv status og blødningsrisiko vurderes, men høy alder er ikke i seg selv grunn til å avstå fra akutt reperfusjon [27].
Type 2-infarkt og myokardskade
Sepsis, rask arytmi, lungeemboli, alvorlig anemi, hypertensiv krise og hypoksemi kan gi troponindynamikk uten akutt aterotrombotisk okklusjon. Diagnosen type 2-infarkt krever både akutt troponindynamikk og kliniske tegn på iskemi forårsaket av ubalanse mellom oksygentilførsel og oksygenbehov. Automatisk dobbel platehemming er ikke berettiget uten holdepunkter for akutt koronar trombose [3].
Normal troponinverdi tidlig
Forkast ikke STEMI-diagnosen fordi troponin er normalt. Troponin kan være normalt i løpet av de første timene, og okklusjonsinfarkt er en EKG- og klinikkdiagnose som krever reperfusjon før omfattende nekrose har rukket å utvikle seg.
Kort beslutningsstøtte
Tydelig STEMI eller okklusjonsmistanke
- Ring vakthavende PCI-lege umiddelbart.
- Gi acetylsalisylsyre.
- Gi P2Y12-ladning og antikoagulasjon etter lokal STEMI-prosedyre.
- Velg primær PCI hvis PCI-leder kan nås innen 120 minutter.
- Hvis ikke, vurder fibrinolyse og gi innen 10 minutter fra beslutning.
- Transporter alltid trombolysebehandlet pasient til PCI-senter.
Mistenkt NSTEMI
- Ta serielle EKG og høysensitivt troponin.
- Gi acetylsalisylsyre hvis kontraindikasjon ikke foreligger.
- Risikovurder klinisk og med GRACE.
- Ved svært høy risiko, umiddelbar angiografi.
- Ved høy risiko, vurder angiografi innen 24 timer.
- Unngå rutinemessig P2Y12-forbehandling før tidlig angiografi.
- Velg antikoagulantium etter angiografiplan, nyrefunksjon og blødningsrisiko.
Kilder
- Byrne RA m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622654
- Rao SV m.fl. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation 2025. PMID: 40014670
- Thygesen K m.fl. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction 2018. Journal of the American College of Cardiology 2018. PMID: 30153967
- Miranda DF m.fl. New Insights Into the Use of the 12-Lead Electrocardiogram for Diagnosing Acute Myocardial Infarction in the Emergency Department. Canadian Journal of Cardiology 2018. PMID: 29407007
- Ozaki Y m.fl. CVIT expert consensus document on primary percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes in 2024. Cardiovascular Intervention and Therapeutics 2024. PMID: 39302533
- Alencar JN m.fl. Accuracy of Left Bundle Branch Block Chronology and Electrocardiography Criteria for Acute Myocardial Infarction Diagnosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2025. PMID: 41191702
- Kaufmann CC m.fl. Antiplatelet Therapy and Anticoagulation before, during, and after Acute Coronary Syndrome. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38673585
- Schüpke S m.fl. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31475799
- Dawson LP m.fl. Assessment of Pretreatment With Oral P2Y12 Inhibitors and Cardiovascular and Bleeding Outcomes in Patients With Non-ST Elevation Acute Coronary Syndromes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 2021. PMID: 34797371
- Montalescot G m.fl. Intravenous Enoxaparin or Unfractionated Heparin in Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction: The ATOLL Trial. Lancet 2011. PMID: 21856483
- Khan MY m.fl. Fondaparinux: A cornerstone drug in acute coronary syndromes. World Journal of Cardiology 2022. PMID: 35126871
- Armstrong PW m.fl. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23473396
- Van de Werf F m.fl. STREAM-2: Half-Dose Tenecteplase or Primary Percutaneous Coronary Intervention in Older Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2023. PMID: 37439219
- Barcelona R. Best Practices in Pharmacotherapy for Acute Coronary Syndromes. US Cardiology Review 2022. PMID: 39600841
- Wilkinson-Stokes M m.fl. Adverse Events From Nitrate Administration During Right Ventricular Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-analysis. Emergency Medicine Journal 2023. PMID: 36180168
- Vaidya GN m.fl. Effect of Morphine Use on Oral P2Y12 Platelet Inhibitors in Acute Myocardial Infarction: Meta-analysis. Indian Heart Journal 2019. PMID: 31280824
- Hofmann R m.fl. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 28844200
- Kite TA m.fl. Timing of Invasive Strategy in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. European Heart Journal 2022. PMID: 35514079
- Kofoed KF m.fl. Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Circulation 2018. PMID: 30565996
- Chiang CH m.fl. Safety and Efficacy of the European Society of Cardiology 0/1-Hour Algorithm for Diagnosis of Myocardial Infarction: Systematic Review and Meta-analysis. Heart 2020. PMID: 32245882
- Montalescot G m.fl. Pretreatment With Prasugrel in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23991622
- Mehta SR m.fl. Efficacy and Safety of Fondaparinux Versus Enoxaparin in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: Results From OASIS-5. Journal of the American College of Cardiology 2007. PMID: 17964037
- Valgimigli M m.fl. Radial Versus Femoral Access and Bivalirudin Versus Unfractionated Heparin in Invasively Managed Patients With Acute Coronary Syndrome: Final 1-Year Results of MATRIX. Lancet 2018. PMID: 30153988
- Mehta SR m.fl. Complete Revascularization With Multivessel PCI for Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31475795
- Thiele H m.fl. PCI Strategies in Patients With Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 29083953
- Marzà-Florensa A m.fl. Sex Differences in Acute Coronary Syndromes: A Scoping Review Across the Care Continuum. Global Heart 2025. PMID: 40094068
- García-Blas S m.fl. Acute Coronary Syndrome in the Older Patient. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34575243