GRACE-kalkulator for risiko og mortalitet ved akutt koronarsykdom

Klinisk bakgrunn

GRACE-kalkulatoren dekker et konkret beslutningsbehov ved akutt koronarsyndrom (AKS): ved ankomst å estimere risikoen for sykehusdød og dermed veilede både triage og tidspunkt for invasiv strategi. Til forskjell fra TIMI, som ble utledet i selekterte studiepopulasjoner, bygger GRACE på et multinasjonalt register som gjenspeiler reell klinisk praksis over hele AKS-spekteret (STEMI, NSTEMI og ustabil angina) [1]. Dette gjør den bredt anvendelig, men medfører at behandlingslandskapet har endret seg siden utledningen, noe som påvirker kalibreringen i dagens populasjoner.

Beregning av GRACE

Skåren er en vektet sum av åtte variabler samlet inn ved ankomst:

$$\text{GRACE} = \sum_{i=1}^{8} w_i \cdot x_i$$

der variablene er alder, hjertefrekvens, systolisk blodtrykk, kreatinin (hver av dem via trinnvise intervaller), Killip-klasse, hjertestans ved ankomst, ST-segmentavvik på EKG samt forhøyede initiale hjertebiomarkører. Hver variabel bidrar med et poeng som bestemmes av en poengtabell eller intervallinndeling. Killip-klasse gis poeng direkte: I (ingen hjertesvikt) = 0, II (knatrelyder/S3) = 20, III (lungeødem) = 39, IV (kardiogent sjokk) = 59. Hjertestans ved ankomst gir 39 poeng, ST-segmentavvik 28 poeng og forhøyede initiale hjertebiomarkører 14 poeng.

Utledningskohorten besto av 11 389 pasienter med AKS med og uten ST-heving, inkludert i Global Registry of Acute Coronary Events mellom april 1999 og mars 2001, hvorav 509 døde under sykehusoppholdet [1]. De åtte variablene forklarte 89,9 % av den prognostiske informasjonen for sykehusmortalitet. Modellens styrke ligger i at samtlige variabler er klinisk tilgjengelige innen minutter etter ankomst.

Senere versjoner av GRACE (1.0 og 2.0) bruker de samme åtte variablene, men med annen vekting, og gjelder andre utfall, blant annet mortalitet ved 6 måneder samt det kombinerte utfallet død eller hjerteinfarkt. Disse genereres via egne nomogrammer og nettbaserte kalkulatorer [2, 5].

Tolkning i praksis

Kalkulatoren plasserer pasienten i tre risikobånd for sykehusmortalitet:

Terskelen >140 er den retningslinjene eksplisitt bruker for å indikere høy iskemisk risiko og berettige koronar angiografi innen 24 timer. Det er viktig å merke seg at ulike GRACE-versjoner (original, 1.0, 2.0) kan plassere samme pasient i ulike risikobånd, ettersom vektingen av variablene er forskjellig [5].

Validering og ytelse

I utledningsstudien ble det oppnådd en c-statistikk på 0,83 for sykehusmortalitet [1]. I en bekreftelseskohort på 3 972 påfølgende GRACE-pasienter var c-statistikken 0,84, og i den eksterne GUSTO-IIb-kohorten (12 142 pasienter) 0,79 [1].

For 6-månedersmodellen, som ble utledet hos 43 810 pasienter fra 94 sykehus i 14 land, var den prospektivt validerte c-statistikken 0,81 for død og 0,73 for det kombinerte utfallet død eller hjerteinfarkt fra ankomst til 6 måneder etter utskrivning [2].

I en moderne ekstern validering med 9 803 pasienter i tre uavhengige kohorter (Heidelberg, Newcastle og SPUM-ACS, inkludert i 2009–2017) presterte original-GRACE dårligere enn i utledningen, med en AUC på 0,741 for sykehusmortalitet i utledningskohorten og 0,780 i den samlede populasjonen [3]. Da den binære biomarkørvariabelen ble erstattet med kontinuerlig høysensitiv troponin T, ble diskriminasjonen markant bedre: AUC steg til 0,835 i utledningskohorten og 0,878 i den samlede populasjonen for sykehusmortalitet, med en net reclassification improvement (NRI) på 0,097 [3].

En storskala kjønnsspesifikk evaluering av GRACE 2.0 hos 420 781 pasienter med NSTE-AKS fra Storbritannia og Sveits viste at diskriminasjonen var lavere for kvinner (AUC 0,82) enn for menn (AUC 0,86, p<0,0001) [4]. Skåren underestimerte sykehusmortaliteten hos kvinner, noe som førte til at de i større grad feilaktig ble stratifisert til lav eller middels høy risiko, der tidlig invasiv strategi ikke anbefales. En omarbeidet modell (GRACE 3.0) som tar hensyn til kjønnsforskjeller, bedret AUC til 0,91 for menn og 0,87 for kvinner i ekstern validering [4].

Begrensninger

Binær biomarkørvariabel. At forhøyede initiale hjertebiomarkører håndteres som ja/nei, er en svakhet i en tid der høysensitiv troponin måles kontinuerlig. Den binære inndelingen mister prognostisk informasjon, og erstatning med kontinuerlig troponin bedrer diskriminasjonen betydelig [3].

Kjønnsskjevhet. GRACE ble utledet i en overveiende mannlig populasjon og underestimerer risikoen hos kvinner med NSTE-AKS, noe som kan føre til underbehandling med hensyn til tidlig invasiv strategi [4].

Flere inkompatible versjoner. Retningslinjene angir GRACE >140 som terskel for tidlig invasiv strategi uten å spesifisere hvilken versjon som skal brukes. I en sammenlignende studie av 8 618 pasienter ble opptil 63,8 % av pasientene reklassifisert til en annen risikokategori avhengig av hvilken GRACE-versjon som ble brukt, noe som har direkte klinisk betydning for hvor stor andel pasienter som sendes til tidlig angiografi [5].

Utledet i en annen behandlingsepoke. Kohorten ble samlet inn i 1999–2001, før rutinemessig bruk av tidlig invasiv strategi, moderne P2Y12-hemmere og høysensitiv troponin. Mortaliteten ved AKS har sunket siden den gang, noe som innebærer at skåren i dag snarere overestimerer den absolutte risikoen, samtidig som den relative rangeringen i store trekk bevares.

Killip-klasse. I klinisk praksis tilnærmes Killip-klasse iblant ut fra NYHA-klasse og blodtrykk, noe som innfører subjektivitet og variabilitet i skåren [5].

Kilder

1. Granger CB m.fl. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch Intern Med 2003. PMID: 14581255
2. Fox KAA m.fl. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ 2006. PMID: 17032691
3. Georgiopoulos G m.fl. Modification of the GRACE Risk Score for Risk Prediction in Patients With Acute Coronary Syndromes. JAMA Cardiol 2023. PMID: 37647046
4. Wenzl FA m.fl. Sex-specific evaluation and redevelopment of the GRACE score in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes in populations from the UK and Switzerland: a multinational analysis with external cohort validation. Lancet 2022. PMID: 36049493
5. Jobs A m.fl. GRACE scores or high-sensitivity troponin for timing of coronary angiography in non-ST-elevation acute coronary syndromes. Clin Res Cardiol 2024. PMID: 37421436