En inneliggende pasient har en annen insulinfølsomhet enn hjemme: mindre mat, mer stress, ofte kortison, ofte forverret nyrefunksjon. Ordinér basalinsulin, måltidsinsulin og korreksjonsdose som tre separate linjer i legemiddellisten.
Glukosemål på sengepost
| Situasjon | Mål P-glukose |
|---|---|
| De fleste inneliggende | 6-10 mmol/l |
| Skrøpelige eldre, kort forventet levetid, høy hypoglykemirisiko | 8-12 mmol/l |
| Kritisk syk på intensivavdeling | Etter lokal prosedyre |
Unngå strenge mål hos inneliggende. Hypoglykemi på sengepost er farligere enn moderat hyperglykemi i noen døgn.
Prinsipper
| Insulinkomponent | Funksjon | Hvem trenger den |
|---|---|---|
| Basalinsulin (middels langt- eller langtidsvirkende) | Dekker fasteproduksjonen av glukose | Alle med type 1-diabetes, alltid, også fastende. Mange med type 2 |
| Måltidsinsulin (hurtigvirkende) | Dekker karbohydratene i måltidet | Den som spiser |
| Korreksjonsdose (hurtigvirkende) | Korrigerer en aktuelt høy verdi | Ved behov, i tillegg til måltidsdosen |
Seponer aldri basalinsulin hos en person med type 1-diabetes, heller ikke før faste eller undersøkelse. Seponering fører til ketoacidose innen timer.
Behandling med bare korreksjonsdoser etter glukoseverdi uten basalinsulin (såkalt glidende skala) gir dårligere kontroll og anbefales ikke som eneste regime.
Vanlige situasjoner
| Situasjon | Håndtering |
|---|---|
| Fastende før undersøkelse, type 1 | Behold basalinsulin, ofte i noe redusert dose. Hold tilbake måltidsinsulin. Kontroller glukose tett |
| Fastende før undersøkelse, type 2 | Hold tilbake metformin, SGLT2-hemmer og sulfonylurea. Basalinsulin ofte redusert |
| Kortisonbehandling | Gir uttalt hyperglykemi framfor alt om ettermiddagen og kvelden. Øk i første rekke måltidsinsulin til lunsj og middag. Glukosemåling før hvert måltid og til natten |
| Enteral eller parenteral ernæring | Behov for insulin døgnet rundt. Kontinuerlig infusjon eller gjentatte doser, etter lokal prosedyre |
| Nyresvikt | Insulinbehovet synker. Reduser dosen og mål tettere |
| Akutt sykdom og infeksjon | Insulinbehovet stiger, ofte tross redusert matinntak |
| Insulinpumpe | Pasienten styrer pumpen selv når det går. Ved bevissthetspåvirkning eller DKA: ta av pumpen og gå over til infusjon eller injeksjoner |
Legemidler ved type 2-diabetes hos inneliggende
| Preparat | Inneliggende akutt syk |
|---|---|
| Metformin | Seponer ved akutt nyresvikt, hypoksi, sjokk, kontrastundersøkelse og før kirurgi. Risiko for laktacidose |
| SGLT2-hemmer | Seponer ved akutt sykdom, faste og kirurgi. Risiko for euglykemisk ketoacidose |
| Sulfonylurea | Høy hypoglykemirisiko hos den som spiser dårlig. Vurder seponering |
| GLP-1-reseptoragonist | Kan gi kvalme og forsinket ventrikkeltømming. Ta hensyn til dette før sedasjon og endoskopi |
| DPP-4-hemmer | Lav hypoglykemirisiko, kan som oftest fortsette |
Røde flagg og fallgruver
- Å seponere basalinsulin ved type 1-diabetes. Den enkeltstående farligste ordinasjonen på en sengepost.
- Å ikke ordinere glukosemåling. Ordinér måletidspunktene samtidig med insulinet.
- Å gi måltidsinsulin til en pasient som ikke spiser. Gi det etter måltidet ved usikkert matinntak.
- Å ikke skrive ordinasjonen for hypoglykemi. Se egen hurtigguide.
- Å glemme å revurdere dosen når kortison trappes ned. Dosen må ned parallelt, ellers kommer hypoglykemien.
- Utskrivelse uten plan. Dokumentér hva som er endret, hvem som følger opp og når.
Kilder
- Helsedirektoratet, Nasjonal faglig retningslinje for diabetes.
- Norsk legemiddelhåndbok, diabetes mellitus.