Semaglutid, tirzepatid eller liraglutid? Valg av legemiddel ved fedme

Sammendrag

Tre injiserbare inkretinbaserte legemidler er godkjent for vektkontroll hos voksne med fedme i EU: semaglutid (Wegovy, én gang per uke), tirzepatid (Mounjaro, én gang per uke) og liraglutid (Saxenda, én gang per dag) [1, 2, 3]. Valget bør styres av ønsket vektreduksjon, hvilken komorbiditet som skal påvirkes, samt toleranse, tilgang og kostnad.

• Effekt. I SURMOUNT-5 (åpen studie, 751 personer uten diabetes) ga tirzepatid 20,2 prosent vektreduksjon og semaglutid 13,7 prosent etter 72 uker, en forskjell på omtrent 6,5 prosentpoeng [4]. I STEP 8 ga semaglutid 2,4 mg 15,8 prosent og liraglutid 3,0 mg 6,4 prosent etter 68 uker [5]. Rangeringen er tirzepatid, semaglutid, liraglutid.
• Utfallsdata. Semaglutid 2,4 mg reduserte kardiovaskulære hendelser ved etablert hjerte- og karsykdom uten diabetes (SELECT, hazard ratio, HR, 0,80) [6]. Tirzepatid reduserte død eller hjertesviktshendelser ved hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon (HFpEF; SUMMIT, HR 0,62) og reduserte søvnapné [7, 8]. Liraglutids utfallsstudie (LEADER) brukte diabetesdosen 1,8 mg [3, 9].
• Toleranse. Gastrointestinale (GI) bivirkninger er svært vanlige med alle tre. Liraglutid har ikke vist seg å tolereres bedre enn semaglutid [5, 10].
• Graviditet. Semaglutid skal seponeres minst 2 måneder og tirzepatid minst 1 måned før planlagt graviditet [1, 2].
• Sverige. Ingen av legemidlene inngår i legemiddelformånen ved fedme. TLV avslo 2026-02-19 subvensjon av Wegovy [11, 12]. Den nasjonale kliniske kunnskapsstøtten (2026) regner legemidler som et tillegg til livsstilsbehandling ved body mass index (BMI) minst 35, eller 30-35 med følgesykdom, men beskriver de injiserbare preparatene bare som kunnskapsstatus, og Socialstyrelsens retningslinjer anbefaler blant legemidlene bare orlistat [13, 14].

Ingen studie viser at ett valg gir bedre harde endepunkter enn et annet hos samme pasient. Valget bygger på studiedata og preparatomtaler og er ikke en retningslinjeanbefaling: tirzepatid er førstevalg når maksimal vektreduksjon eller søvnapné er målet, semaglutid når kardiovaskulær risikoreduksjon uten diabetes er målet, og begge er rimelige ved HFpEF og type 2-diabetes.

Bakgrunn: hvilken beslutning det gjelder

Fedme er en kronisk sykdom, og legemiddelbehandling er et tillegg til livsstilsbehandling, ikke et alternativ til den [14, 15]. Livsstilsbehandlingen er beskrevet i livsstilsbehandling ved fedme og utredningen i utredning ved fedme. Spørsmålet om legemiddel i det hele tatt skal gis, pasientutvelgelse og hvordan samtalen føres behandles i oppstart av GLP-1-behandling ved fedme, og effektevaluering, manglende effekt og seponering i oppfølging av GLP-1-behandling. Når indikasjonen er klar, gjenstår valget av preparat, som er artikkelens tema. Det overordnede bildet over alle vektreduserende legemidler, inkludert orlistat og naltrekson-bupropion, finnes i farmakologisk behandling av fedme og fedme og medisinsk vektbehandling.

Godkjent indikasjon er den samme for alle tre: tillegg til kaloriredusert kost og økt fysisk aktivitet ved BMI minst 30 kg/m² eller BMI 27-29,9 kg/m² med minst én vektrelatert komorbiditet [1, 2, 3]. Preparatomtalenes oppregning av komorbiditet skiller seg noe (hjerte- og karsykdom nevnes for semaglutid og tirzepatid, men ikke for liraglutid), noe som sjelden påvirker praksis. Kalkulator for BMI finnes som BMI og kroppsoverflate, og stadieinndeling etter komplikasjonsbyrde gir Edmonton Obesity Staging System.

Substansene virker på samme reseptor, men med ulik profil. Semaglutid og liraglutid er GLP-1-reseptoragonister. Tirzepatid er agonist på både GIP- og GLP-1-reseptoren [2]. Hvor mye av tirzepatids større vektreduksjon som skyldes GIP-komponenten, er ikke klarlagt, og noen substansforskjell i bivirkningsmønster som skulle styre valget, er ikke vist.

Sammenligning av de tre legemidlene

Detaljert indikasjon, dosering og effekt for hvert preparat finnes i Wegovy (semaglutid) ved fedme og Mounjaro (tirzepatid) ved fedme. Kilder til tabellen: [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. Priser og subvensjon er oppgitt i avsnittet om tilgjengelighet i Sverige. Tallene stammer fra ulike studier med ulike populasjoner, varighet og analyseprinsipp og er ikke direkte sammenlignbare. Bare SURMOUNT-5 og STEP 8 er direkte sammenlignende.

Dosering og titrering

Ved uttalte gastrointestinale symptomer kan semaglutidopptrappingen forsinkes eller dosen reduseres til forrige trinn [1]. Den nasjonale kunnskapsstøtten angir at sluttdosen skal tilpasses toleranse og effekt, og at dosen ved god effekt kan reduseres til laveste effektive dose for å unngå vektøkning igjen [14]. Det formelle stoppkriteriet etter 12 uker gjelder liraglutid. For semaglutid og tirzepatid angir preparatomtalene intet tilsvarende kriterium for voksne, mens kunnskapsstøtten anbefaler evaluering etter 12-16 uker med avslutning og bytte av behandling hvis resultatet uteblir, og en regional forskrivningsstøtte for de tre injeksjonspreparatene bruker 5 prosents vektreduksjon etter 12 uker, regnet fra oppnådd vedlikeholdsdose [1, 2, 3, 12, 14]. Dosejustering ved glemte doser og bytte av preparat er beskrevet i titrering og dosejustering av GLP-1-legemidler. Pasientinstruksjon til utdeling finnes i slik bruker du en ukepenn: Wegovy, Mounjaro og Ozempic steg for steg.

For tirzepatid var forskjellen mellom 10 mg og 15 mg i SURMOUNT-1 liten (19,5 mot 20,9 prosent), mens 5 mg ga 15,0 prosent [16]. Det taler for at en lavere vedlikeholdsdose kan være nok for mange pasienter, noe som også kan redusere kostnaden. I SURMOUNT-5 sto 81,8 prosent av tirzepatidgruppen og 86,4 prosent av semaglutidgruppen på maksimal dose ved uke 72 ifølge en post hoc-analyse [24].

Direkte sammenlignende studier

Tirzepatid mot semaglutid: SURMOUNT-5

SURMOUNT-5 er den eneste randomiserte direkte sammenligningen mellom tirzepatid og semaglutid ved fedme [4].

Slik bør resultatet leses:

• Størrelsen er klinisk relevant. Forskjellen på omtrent 6-6,5 prosentpoeng tilsvarer for en person på 120 kg ytterligere 7-8 kg.
• Studien er åpen og finansiert av produsenten av tirzepatid [4]. Vektutfallet er objektivt målbart, noe som reduserer risikoen for at åpent design skaper skjevhet, men frafall og etterlevelse kan påvirkes av at pasienten vet hvilket legemiddel som gis.
• Semaglutiddosen var høyst 2,4 mg. Dosen 7,2 mg, som nå er godkjent, inngikk ikke i sammenligningen. I STEP UP ga 7,2 mg ytterligere 3,1 prosentpoeng (95 % KI 1,6 til 4,7) sammenlignet med 2,4 mg: -18,7 mot -15,6 prosent etter 72 uker i behandlingsregime-analysen [1, 25]. En indirekte sammenligning mellom studier (tirzepatid 15 mg ga -20,9 prosent i SURMOUNT-1) tyder på en mindre forskjell enn i SURMOUNT-5, men populasjonene er forskjellige [16]. Noen direkte sammenligning mellom tirzepatid og semaglutid 7,2 mg finnes ikke.
• Utfallet er vektreduksjon, ikke hendelser. Studien var ikke dimensjonert for kardiovaskulære hendelser, søvnapné eller leversykdom.
• Toleranse ved maksdose skilte seg ikke tydelig. Omtrent 82 og 86 prosent sto på høyeste tillatte dose ved uke 72 [24].

Semaglutid mot liraglutid: STEP 8

STEP 8 randomiserte 338 voksne uten diabetes (BMI minst 30, eller minst 27 med komorbiditet) til semaglutid 2,4 mg én gang per uke eller liraglutid 3,0 mg én gang per dag i 68 uker. Sammenligningen mellom de aktive gruppene var åpen, mens hver aktiv gruppe var dobbeltblindet mot placebo [5].

Sammenslått placebo ga -1,9 prosent [5]. Studien er liten (338 deltakere, 19 amerikanske sentre), men konfidensintervallet for forskjellen ligger langt fra null. I praksis har liraglutid beholdt sin plass først og fremst når semaglutid og tirzepatid ikke kan brukes eller ikke tolereres, eller når daglig dosering ønskes.

Nettverksmetaanalyser og indirekte sammenligninger

• En nettverksmetaanalyse av Shi et al. (søk til mars 2021, altså før tirzepatid) fant at fentermin-topiramat og GLP-1-reseptoragonister var mest effektive, og at semaglutid i en post hoc-analyse ga -11,4 prosents vektendring (95 % KI -12,5 til -10,3) sammenlignet med kun livsstilsbehandling. Originalen ble trukket tilbake og publisert på nytt i 2024 med små tallendringer [26].
• En bayesiansk nettverksmetaanalyse av 19 studier fant at dobbeltagonister i gjennomsnitt ga omtrent 11,0 kg vektreduksjon mot omtrent 9,0 kg for GLP-1-agonister, og at type 2-diabetes reduserte vektreduksjonen med omtrent 4-5 kg [27].
• En italiensk nettverksmetaanalyse i forkant av nasjonale retningslinjer fant at tirzepatid ved fedmeklasse I var sammenlignbar med begge bypassoperasjonene (Roux-en-Y og enkeltanastomose) og bedre enn alle andre sammenligningsarmer, mens semaglutid ga høyere vektreduksjon enn øvrige legemidler unntatt tirzepatid. Ved BMI over 40 var semaglutid statistisk dårligere enn sleeve-gastrektomi og gastrisk bypass [28].
• Observasjonsdata fra amerikanske forsikringsregistre ved hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon fant ingen meningsfull fordel for tirzepatid framfor semaglutid for sykehusinnleggelse for hjertesvikt eller død (HR 0,86; 95 % KI 0,70-1,06) [29].

{"$schema":"https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json","title":"Vektendring i de direkte sammenligningene","width":420,"height":260,"data":{"values":[{"studie":"SURMOUNT-5, 72 uker","behandling":"Tirzepatid 10-15 mg","varde":-20.2},{"studie":"SURMOUNT-5, 72 uker","behandling":"Semaglutid 1,7-2,4 mg","varde":-13.7},{"studie":"STEP 8, 68 uker","behandling":"Semaglutid 2,4 mg","varde":-15.8},{"studie":"STEP 8, 68 uker","behandling":"Liraglutid 3,0 mg","varde":-6.4},{"studie":"STEP 8, 68 uker","behandling":"Placebo, sammenslått","varde":-1.9}]},"mark":"bar","encoding":{"x":{"field":"studie","type":"nominal","title":null,"axis":{"labelAngle":0}},"xOffset":{"field":"behandling"},"y":{"field":"varde","type":"quantitative","title":"Endring i kroppsvekt, prosent"},"color":{"field":"behandling","type":"nominal","title":"Behandling"}}}

Figur: Vektendring i prosent av utgangsvekten i SURMOUNT-5 (analyse uavhengig av etterlevelse) og STEP 8 [4, 5].

Type 2-diabetes

Ved type 2-diabetes er vektreduksjonen gjennomgående mindre. Semaglutid 2,4 mg ga -9,6 prosent mot -3,4 prosent med placebo etter 68 uker (STEP 2) [18]. Tirzepatid 10 mg og 15 mg ga henholdsvis -12,8 og -14,7 prosent mot -3,2 prosent etter 72 uker (SURMOUNT-2) [17]. Liraglutid 3,0 mg ga -5,9 prosent mot -2,0 prosent etter 56 uker i SCALE Diabetes [3]. Direkte sammenligning mellom tirzepatid og semaglutid 1 mg ved type 2-diabetes (SURPASS-2, 40 uker) ga større HbA1c-reduksjon (forskjell -0,15, -0,39 og -0,45 prosentpoeng for 5, 10 og 15 mg) og større vektreduksjon (-1,9, -3,6 og -5,5 kg) med tirzepatid [30]. Det dreier seg om diabetesdoser av semaglutid, ikke 2,4 mg.

Beslutningsstøtte etter pasientprofil

Valget nedenfor bygger på studiedata og preparatomtaler og er ikke en retningslinjeanbefaling. Ingen retningslinje rangerer semaglutid og tirzepatid etter komorbiditet; den nasjonale kunnskapsstøtten angir at legemiddelvalget ved følgesykdom kan styres av forventede helsegevinster [14]. Etter profil:

Flytskjema for valg

flowchart TD
A["Voksen med fedme<br>indikasjon for legemiddel<br>er klar"] --> B["Absolutte hindringer?<br>Graviditet, MTC eller MEN 2,<br>alvorlig gastropare, eller for<br>semaglutid og liraglutid<br>eGFR under 30, NYHA IV<br>eller amming"]
B -->|Ja| C["Utsett, avstå eller<br>velg annen behandling<br>overvei spesialistvurdering"]
B -->|Nei| B2["Relative advarsler?<br>Tidligere pankreatitt,<br>gallestein, retinopati,<br>aktiv spiseforstyrrelse"]
B2 -->|Ja| B3["Individuell vurdering,<br>langsom titrering<br>og oppfølging"]
B2 -->|Nei| D["Etablert hjerte- og karsykdom<br>uten diabetes?"]
B3 --> D
D -->|Ja| E["Semaglutid 2,4 mg<br>utfallsdata SELECT"]
D -->|Nei| F["Hjertesvikt med bevart<br>ejeksjonsfraksjon?"]
F -->|Ja| G["Semaglutid eller tirzepatid<br>data STEP-HFpEF og SUMMIT"]
F -->|Nei| H["Moderat til alvorlig<br>søvnapné?"]
H -->|Ja| I["Tirzepatid<br>data SURMOUNT-OSA"]
H -->|Nei| J["Behov for stor<br>vektreduksjon eller BMI<br>over 40?"]
J -->|Ja| K["Tirzepatid først<br>vurder kirurgi parallelt"]
J -->|Nei| L["Semaglutid eller tirzepatid<br>etter toleranse, tilgang<br>og kostnad"]
E --> M["Titrer langsomt<br>evaluer ved 12 til<br>16 uker på vedlikeholdsdose"]
G --> M
I --> M
K --> M
L --> M
M --> N["Utilstrekkelig effekt eller<br>dårlig toleranse?"]
N -->|Ja| O["Reduser dose, bytt substans<br>eller vurder kirurgi"]
N -->|Nei| P["Fortsett langsiktig<br>behandlingen avsluttes ikke<br>ved målvekt"]

Figur: Forslag til beslutningsgang ved valg mellom semaglutid og tirzepatid. Liraglutid er reservealternativ ved dårlig toleranse, tilgjengelighet eller preferanse. Skjemaet bygger på studiedata og preparatomtaler og er ikke en retningslinjeanbefaling. Gjelder voksne. MTC: medullært skjoldbruskkjertelkarsinom. MEN 2: multippel endokrin neoplasi type 2. NYHA IV: New York Heart Association-klasse IV.

Spesielle profiler

Etablert hjerte- og karsykdom

SELECT inkluderte 17 604 personer, minst 45 år, med etablert hjerte- og karsykdom og BMI minst 27 kg/m², men uten diabetes. Semaglutid 2,4 mg reduserte det primære sammensatte endepunktet kardiovaskulær død, ikke-fatalt hjerteinfarkt og ikke-fatalt hjerneslag fra 8,0 til 6,5 prosent (HR 0,80; 95 % KI 0,72-0,90) under i gjennomsnitt 39,8 måneders oppfølging. Legemidlet ble avbrutt på grunn av bivirkninger hos 16,6 prosent mot 8,2 prosent med placebo [6]. Den kliniske nytten gjelder altså personer som tolererer legemidlet. Den amerikanske retningslinjen for kardiovaskulært-nyre-metabolsk syndrom peker på SELECT som grunnlag for semaglutid ved fedme og etablert aterosklerotisk hjerte- og karsykdom (ASCVD) for å redusere vekt og alvorlige kardiovaskulære hendelser [32]. Se også diabetes: makrovaskulære komplikasjoner og fedmerelatert komorbiditet og kardiovaskulær risiko.

Tirzepatid ved type 2-diabetes og ASCVD var ikke dårligere enn dulaglutid 1,5 mg for kardiovaskulær død, hjerteinfarkt og hjerneslag (HR 0,92; 95,3 % KI 0,83-1,01; P=0,003 for ikke-underlegenhet; P=0,09 for overlegenhet) [20]. Det er ikke det samme som en placebokontrollert utfallsstudie ved fedme. Liraglutids utfallsdata stammer fra LEADER (type 2-diabetes, dose opptil 1,8 mg, HR 0,87; 95 % KI 0,78-0,97), ikke fra fedmedosen 3,0 mg [3, 9].

Hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon

To randomiserte studier gir ulike typer grunnlag. HFpEF er hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon. KCCQ-CSS (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, klinisk oppsummeringsindeks) har skala 0-100 der høyere poengsum er bedre.

Begge preparatene forbedrer symptomer og funksjon. Bare SUMMIT hadde en hendelsesvariabel som primært endepunkt, mens STEP-HFpEF hadde symptomer og vekt. Det taler for tirzepatid hvis forebygging av hjertesviktshendelser er viktigst, men observasjonsdata finner ingen forskjell mellom preparatene for sykehusinnleggelse eller død [29]. Preparatomtalen for semaglutid angir at behandling ikke anbefales ved NYHA IV [1]. Den amerikanske retningslinjen som ble publisert i 2026, angir SGLT2-hemmere som grunnbehandling ved HFpEF og løfter fram semaglutid og tirzepatid som tillegg ved fedme for bedre helsestatus, funksjonskapasitet og færre hjertesviktshendelser [32]. Bakgrunn i hjertesvikt og farmakologisk behandling ved hjertesvikt.

Obstruktiv søvnapné

SURMOUNT-OSA bestod av to 52-ukersstudier med tirzepatid i maksimalt tolerert dose (10 eller 15 mg) hos voksne med moderat til alvorlig søvnapné og fedme (gjennomsnittlig BMI henholdsvis 39,1 og 38,7). Apné-hypopné-indeks (AHI) sank med 25,3 og 29,3 hendelser per time med tirzepatid, forskjell mot placebo -20,0 (95 % KI -25,8 til -14,2) og -23,8 (95 % KI -29,6 til -17,9) hendelser per time. Studie 1 gjaldt personer som ikke kunne eller ville bruke CPAP, studie 2 personer som sto på CPAP. Siden CPAP-bruken ble avbrutt 7 dager før utfallsmålingen i studie 2, kan ingen slutning trekkes om tilleggsnytte av tirzepatid oppå CPAP [2, 8]. Liraglutid reduserte AHI mer enn placebo i en 32-ukersstudie (SCALE Sleep Apnoea) [3]. Randomiserte OSA-studier med semaglutid mangler. Legemiddelbehandlingen erstatter ikke CPAP ved alvorlig søvnapné. Se obstruktiv søvnapné og STOP-Bang for screening.

Steatotisk leversykdom (MASLD) og MASH

MASLD (metabolsk dysfunksjonsassosiert steatotisk leversykdom) og dens inflammatoriske form MASH er beskrevet i artikkelen om MASLD og MASH. Ved biopsiverifisert MASH med fibrose F2-F3 ga semaglutid 2,4 mg i interimanalysen av fase 3-studien ESSENCE (uke 72, 800 pasienter) oppløsning av steatohepatitt uten forverret fibrose hos 62,9 prosent mot 34,3 prosent med placebo, og redusert fibrose uten forverret steatohepatitt hos 36,8 prosent mot 22,4 prosent. Studien pågår i 240 uker [22]. Tirzepatid ga i fase 2-studien SYNERGY-NASH oppløsning av MASH uten forverret fibrose hos 44, 56 og 62 prosent (5, 10 og 15 mg) mot 10 prosent med placebo, men fibrosebedringen (51-55 prosent mot 30 prosent) hadde ingen tydelig dose-respons-kurve [23]. Semaglutid har dermed støtte fra fase 3, tirzepatid foreløpig bare fra fase 2. Preparatomtalen for Wegovy angir at legemidlet ikke er studert ved moderat eller alvorlig leverinsuffisiens med MASH og at bruk der ikke anbefales [1]. Fibroserisiko kan anslås med FIB-4.

Kronisk nyresykdom og type 2-diabetes

I FLOW reduserte semaglutid 1,0 mg et sammensatt nyreutfall med 24 prosent (HR 0,76; 95 % KI 0,66-0,88) hos 3 533 personer med type 2-diabetes og kronisk nyresykdom, og alvorlige kardiovaskulære hendelser med 18 prosent (HR 0,82) [31]. Det er diabetesdosen, ikke Wegovy. Wegovy anbefales ikke ved eGFR under 30 ml/min/1,73 m², mens tirzepatid kan brukes med forsiktighet og uten dosejustering også ved terminal nyresvikt, men med begrenset erfaring [1, 2]. Se kronisk nyresykdom.

Forebygging av diabetes

I SCALE ga liraglutid 3,0 mg hos personer med prediabetes 3 prosent mot 11 prosent nyoppstått type 2-diabetes etter 160 uker under pågående behandling (HR omtrent 0,2) [3]. I SURMOUNT-1 var tilsvarende tall 1,2 prosent mot 12,6 prosent etter 176 uker med tirzepatid [2]. Disse analysene gjelder tid under pågående behandling og sier ingenting om risikoen etter seponering. Se prediabetes.

Bivirkninger og sikkerhet

Gastrointestinale bivirkninger

Kvalme, oppkast, diaré og forstoppelse er svært vanlige med alle tre og oftest tydeligst under doseopptrapping [1, 2, 3]. Forebyggende tiltak og håndtering er beskrevet i mage-tarm-bivirkninger av GLP-1-legemidler.

Tallene stammer fra ulike studier og kan ikke sammenlignes nøyaktig [1, 2]. En nettverksmetaanalyse av randomiserte studier hos personer uten diabetes fant økt risiko for kvalme med liraglutid, semaglutid og tirzepatid, økt risiko for oppkast med alle tre, og økt risiko for forstoppelse med semaglutid og liraglutid [10]. Det finnes intet tydelig grunnlag for at semaglutid eller tirzepatid tolereres bedre enn det andre, og liraglutid har ikke vist seg å tolereres bedre enn semaglutid: i STEP 8 avbrøt dobbelt så mange liraglutid som semaglutid [5].

Praktiske tiltak som støttes av preparatomtalene, er å utsette eller gå tilbake med doseøkningen, opprettholde væskeinntak og unngå dehydrering, særlig ved nedsatt nyrefunksjon fordi væsketap kan forverre nyrefunksjonen [1, 2, 3].

Gallestein, pankreatitt og andre legemiddelspesifikke bivirkninger

Preparatomtalen for tirzepatid inneholder ingen tilsvarende NAION-advarsel. Preparatomtalene for semaglutid og tirzepatid inneholder ingen særskilt advarsel om depresjon eller suicidalitet [1, 2].

Legemiddelinteraksjoner

Alle tre forsinker ventrikkeltømmingen, noe som kan påvirke opptaket av perorale legemidler, mest ved oppstart. Ved behandling med warfarin eller annet kumarin skal INR kontrolleres hyppigere når semaglutid eller liraglutid settes inn og ved doseøkning, siden redusert INR er rapportert med acenokumarol og semaglutid [1, 3]. Ved peroral behandling med snevert terapeutisk vindu, for eksempel digoksin, eller der rask effekt kreves, skal forsinket absorpsjon tas i betraktning ved oppstart og doseøkning av tirzepatid [2]. Interaksjon med kombinerte p-piller er beskrevet under graviditet nedenfor.

Muskelmasse

Kroppssammensetningsstudier med dobbelt røntgenabsorpsjonsmetri (DXA) og magnetresonanstomografi (MR) viser at både semaglutid og tirzepatid gir større reduksjon av fettmasse enn av fettfri masse, men at begge reduserer [1, 2]. Regional forskrivningsstøtte løfter risikoen for underernæring og tap av muskelmasse som grunn til oppfølging av proteininntak og fysisk aktivitet [12].

Kontraindikasjoner

Preparatomtalene for alle tre angir bare overfølsomhet som kontraindikasjon [1, 2, 3]. De amerikanske produktmerkingene (labels) for tirzepatid, semaglutid og liraglutid har derimot innrammet advarsel (boxed warning) om C-celletumorer i skjoldbruskkjertelen hos gnagere og angir personlig eller familiær anamnese på medullært skjoldbruskkjertelkarsinom (MTC) eller multippel endokrin neoplasi type 2 (MEN 2) som kontraindikasjon [39, 40, 41]. MTC og MEN 2 bør derfor behandles som hindringer også i Sverige, noe som er ekspertvurdering. Tidligere pankreatitt er ifølge preparatomtalene et forsiktighetsspørsmål, mens den nasjonale kunnskapsstøtten regner pankreatitt og aktiv gallesteinssykdom blant kontraindikasjonene for injeksjonspreparatene [1, 2, 3, 14]. Alvorlig gastropare er en advarsel: Wegovy anbefales ikke ved alvorlig gastropare, tirzepatid er ikke studert ved alvorlig gastrointestinal sykdom, og liraglutid anbefales ikke ved diabetesgastropare eller inflammatorisk tarmsykdom [1, 2, 3]. Se diabetesgastropare. Hjertesvikt i New York Heart Association-klasse IV (NYHA IV): semaglutid og liraglutid anbefales ikke [1, 3]. Alvorlig nyresvikt (eGFR under 30) er et hinder for Wegovy og Saxenda [1, 3]. Samtidig behandling med flere GLP-1-agonister skal unngås [1, 3].

Spesielle situasjoner

Graviditet og amming

Alle tre skal ikke brukes under graviditet. Semaglutid skal seponeres minst 2 måneder før planlagt graviditet på grunn av lang halveringstid, tirzepatid minst 1 måned før, og for liraglutid angis det at behandlingen skal avbrytes hvis pasienten ønsker å bli gravid eller er gravid [1, 2, 3]. Kvinner i fertil alder bør bruke prevensjon [1, 2]. Semaglutid påvirker ikke den totale eksponeringen av en kombinert p-pille på en klinisk relevant måte. En enkeltdose tirzepatid reduserte p-pillens Cmax, noe EU-preparatomtalen ikke vurderer som klinisk relevant og ikke krever dosejustering for, mens den amerikanske merkingen anbefaler ikke-oral prevensjonsmetode eller tillegg av barrieremetode i 4 uker etter oppstart og etter hver doseøkning [1, 2, 39]. Se antikonsepsjon og den utdypende artikkelen GLP-1-legemidler, graviditet, prevensjon og fertilitet. Wegovy og Saxenda bør ikke brukes ved amming, mens tirzepatid ifølge preparatomtalen kan vurderes fordi konsentrasjonen i brystmelk er svært lav [1, 2, 3]. Behandling av diabetes under graviditet er beskrevet i type 1- og type 2-diabetes under graviditet.

Spiseforstyrrelse

Preparatomtalen for Saxenda angir at effekt og sikkerhet ikke er fastslått ved fedme sekundært til spiseforstyrrelse, og at bruk derfor ikke anbefales [3]. En systematisk oversikt over åtte randomiserte studier (870 deltakere) hos voksne med fedme og overspising fant at liraglutid ga vektreduksjon, men at effekten på antall overspisingsepisoder ikke var statistisk sikret i metaanalysen. Grunnlaget for semaglutid og tirzepatid ved overspising inngikk ikke [34]. Det er derfor rimelig å behandle aktiv anorexia nervosa eller bulimia nervosa som hindring og å vurdere overspisingslidelse sammen med psykiatrisk kompetanse før behandling startes, noe som er ekspertvurdering. Se spiseforstyrrelser.

Eldre og nedsatt organfunksjon

Kilder: [1, 2, 3]. Skrøpelighet og risiko for sarkopeni gjør at nytten for mange eldre bør veies mot tap av muskelmasse og redusert matinntak, noe som er et vurderingsspørsmål uten randomisert grunnlag.

Barn og ungdom

Wegovy er godkjent fra 12 års alder ved fedme (BMI på eller over 95. persentil) og kroppsvekt over 60 kg. Saxenda er godkjent fra 12 års alder og også for barn fra 6 til under 12 år med fedme og kroppsvekt minst 45 kg. Tirzepatid er ikke godkjent for vektkontroll under 18 år ifølge preparatomtalen [1, 2, 3]. Se fedme hos barn og ungdom.

Bytte av legemiddel

Det finnes ingen randomiserte studier og ingen anvisninger i preparatomtalene om bytte mellom semaglutid og tirzepatid. Bytte kan bli aktuelt ved dårlig toleranse, utilstrekkelig effekt eller tilgangsproblemer. Siden eksponeringsnivået er forskjellig, er en forsiktig holdning å starte den nye substansen på et lavt dosetrinn og titrere etter dens skjema, noe som er ekspertvurdering og ikke belagt. Praktisk dosering ved preparatbytte er beskrevet i titrering og dosejustering av GLP-1-legemidler, og effektevaluering og beslutning om bytte i oppfølging av GLP-1-behandling.

Seponering

Vektøkning etter seponering er regelen. I SURMOUNT-4 gikk pasienter som byttet fra tirzepatid til placebo opp 14,0 prosent fra uke 36 til 88, mens de som fortsatte, gikk ned ytterligere 5,5 prosent, og 89,5 prosent mot 16,6 prosent beholdt minst 80 prosent av vektreduksjonen [35]. Etter seponering av semaglutid kom omtrent to tredjedeler (11,6 av 17,3 prosentpoeng) av vektreduksjonen tilbake innen ett år, med forverring av kardiometabolske mål (STEP 1-forlengelsen) [36]. Dette gjør at kostnad og tilgang avgjør muligheten for langtidsbehandling. Den nasjonale kunnskapsstøtten angir at legemiddelbehandlingen bør pågå over lang tid, at seponering bør vurderes først etter omtrent 2-5 års vektstabilitet, og at legemidlet kan settes inn igjen ved vektøkning [14]. Vedlikeholdsstrategier er beskrevet i vektøkning igjen og vedlikeholdsbehandling ved fedme.

Tilgjengelighet, kostnad og retningslinjer i Sverige

Tilgjengelighet, pris og subvensjon endres ofte; aktuell status kontrolleres hos TLV, Läkemedelsverket og Fass.

• Nasjonal kunnskapsstøtte. Klinisk kunnskapsstøtte for fedme hos voksne i Sverige (Nationellt programområde endokrina sjukdomar, godkjent 2026-04-15 og sist oppdatert 2026-06-01) betrakter legemidler som tillegg til kombinert livsstilsbehandling. Målrettet fedmebehandling anbefales ved BMI minst 35 og ved BMI 30-35 med følgesykdom og komorbiditet, og legemiddelbehandling anbefales ikke ved BMI under 35 uten følgesykdom eller komorbiditet, selv om indikasjonen ifølge Fass er oppfylt. I første rekke anbefales subvensjonerte legemidler, og orlistat er det eneste subvensjonerte. Fentermin/topiramat, liraglutid, naltrekson/bupropion, semaglutid og tirzepatid er ikke subvensjonert, og for dem beskriver kunnskapsstøtten bare kunnskapsstatus uten å anbefale. Legemiddeleffekten evalueres etter 12-16 uker [14].
• Subvensjon. TLV avslo 2026-02-19 Novo Nordisks søknad om at Wegovy skulle inngå i legemiddelformånene, fordi TLV vurderte at det manglet særlige grunner for en begrenset subvensjon til voksne: risikoen for subvensjonsglidning var betydelig og kunne med stor sannsynlighet fortrenge mer påkrevd helsehjelp. Søknaden gjaldt voksne med BMI minst 35 og minst tre vektrelaterte komorbiditeter eller BMI minst 40 og minst to, samt ungdom 12-18 år med BMI minst 35. For ungdommene ble kostnaden vurdert som ikke rimelig i forhold til nytten [11]. Novo Nordisk påklaget vedtaket. Ifølge nyhetsrapportering avviste TLV 2026-07-07 en ny søknad om Wegovy til barn og unge med henvisning til den pågående rettsprosessen, Novo Nordisk har i september 2026 levert inn ytterligere en søknad, og Lilly har i august 2026 søkt om subvensjon av Mounjaro ved fedme. Ifølge kunnskapsstøtten inngår verken liraglutid, semaglutid eller tirzepatid i formånen [12, 14].
• Pris. En regional forskrivningsstøtte angir i april 2026 omtrent 2 500 kr per måned for Saxenda, omtrent 2 700 kr for Wegovy og 2 700-4 800 kr for Mounjaro avhengig av dose. Ifølge nyhetsrapportering senket Novo Nordisk prisen på Wegovy med omtrent 20 prosent fra 1. oktober 2026, så aprilprisen for Wegovy er ikke lenger aktuell. Pasienten betaler selv [12].
• Socialstyrelsens nasjonale retningslinjer for helsehjelp ved fedme inneholder én anbefaling for legemiddel, orlistat. Semaglutid, liraglutid og naltrekson-bupropion finnes som kunnskapsgrunnlag uten anbefaling, og tirzepatid fantes ikke i grunnlaget [13]. De appetittregulerende legemidlene inngår ikke i legemiddelformånen [12, 14].
• Regional praksis. Region Kalmar bruker BMI minst 35 kg/m², eller BMI 30-35 med økt livvidde og risiko for fedmerelatert følgesykdom, som grunnlag for å vurdere legemiddel. Diabetesmedisiner med GLP-1 (Victoza, Ozempic, Trulicity) forskrives ifølge samme dokument ikke for vektreduksjon uten diabetes [12]. Andre regioner kan ha andre prinsipper.
• Kostnad som praktisk faktor. Siden pasienten betaler selv og behandlingen som regel er langvarig, blir månedskostnaden en faktor i valget av preparat og dose.

Det finnes også en peroral beredning av semaglutid (Wegovy tabletter, 25 mg daglig) i den europeiske preparatomtalen. Den inngår ikke i sammenligningene ovenfor, som gjelder injeksjonsberedningene [1]. Type 2-diabetes-legemidlene dulaglutid og metformin er beskrevet i hver sin monografi, og diabetesbehandling for øvrig i legemiddelbehandling ved diabetes og type 2-diabetes: andrelinjes legemiddelbehandling.

Internasjonale retningslinjer og anbefalinger

Ingen av disse rangerer semaglutid og tirzepatid mot hverandre etter pasientprofil. Rangeringen mellom preparatene er derfor en tolkning av studiedata.

Omstridte punkter og kunnskapshull

• Tirzepatid mot semaglutid i harde endepunkter. Ingen randomisert studie sammenligner kardiovaskulære hendelser, hjertesvikt eller død direkte mellom dem. Observasjonsdata gir ingen forskjell ved HFpEF [29].
• Semaglutid 7,2 mg mot tirzepatid. Mangler direkte sammenligning.
• Tirzepatid ved etablert hjerte- og karsykdom uten diabetes. Placebokontrollert utfallsstudie mangler. SURPASS-CVOT gjelder type 2-diabetes [20].
• GIP-komponentens rolle. Mekanismen bak tirzepatids større effekt er ikke klarlagt.
• Langtidssikkerhet. Studiene strekker seg over høyst omtrent 3-4 år. NAION-signalet stammer fra epidemiologi ved type 2-diabetes [1].
• Bytte mellom preparater. Mangler randomisert grunnlag.
• Evidensens kvalitet. Studier med åpent design og industrifinansiering dominerer, og mange sekundæranalyser er post hoc [24].
• Svensk indikasjonsgrense. Den nasjonale kunnskapsstøtten og regionale forskrivningsstøtter bruker høyere BMI-grenser enn preparatomtalene, og Läkemedelsverkets eventuelle behandlingsanbefaling for fedmelegemidler kan endre situasjonen [12, 14].

Kilder

1. Novo Nordisk A/S. Wegovy (semaglutid), injektionsvätska i förfylld penna. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), läst 2026-10-29.
2. Eli Lilly Nederland B.V. Mounjaro (tirzepatid), injektionsvätska. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), läst 2026-10-29.
3. Novo Nordisk A/S. Saxenda (liraglutid), injektionsvätska i förfylld penna. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), läst 2026-10-29.
4. Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW et al. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2025. PMID: 40353578
5. Rubino DM, Greenway FL, Khalid U et al. Effect of Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Daily Liraglutide on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity Without Diabetes: The STEP 8 Randomized Clinical Trial. JAMA 2022. PMID: 35015037
6. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med 2023. PMID: 37952131
7. Packer M, Zile MR, Kramer CM et al. Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med 2025. PMID: 39555826
8. Malhotra A, Grunstein RR, Fietze I et al. Tirzepatide for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Obesity. N Engl J Med 2024. PMID: 38912654
9. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016. PMID: 27295427
10. Ismaiel A, Scarlata GGM, Boitos I et al. Gastrointestinal adverse events associated with GLP-1 RA in non-diabetic patients with overweight or obesity: a systematic review and network meta-analysis. Int J Obes (Lond) 2025. PMID: 40804463
11. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Beslut om Wegovy, injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna, Dnr 4541/2024. 2026-02-19.
12. Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Obesitasläkemedel - förskrivarstöd (LK-306, version 5) samt Läkemedelsnytt 2026 nr 2 (två dokument från april 2026).
13. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid obesitas: kunskapsunderlag, bilaga. 2023.
14. Nationellt programområde endokrina sjukdomar. Obesitas hos vuxna. Kliniskt kunskapsstöd, 1177 för vårdpersonal. 2026.
15. Celletti F, Farrar J, De Regil L. World Health Organization Guideline on the Use and Indications of Glucagon-Like Peptide-1 Therapies for the Treatment of Obesity in Adults. JAMA 2026. PMID: 41324410
16. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2022. PMID: 35658024
17. Garvey WT, Frias JP, Jastreboff AM et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity in people with type 2 diabetes (SURMOUNT-2): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023. PMID: 37385275
18. Davies M, Færch L, Jeppesen OK et al. Semaglutide 2.4 mg once a week in adults with overweight or obesity, and type 2 diabetes (STEP 2): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2021. PMID: 33667417
19. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015. PMID: 26132939
20. Nicholls SJ, Pavo I, Bhatt DL et al. Cardiovascular Outcomes with Tirzepatide versus Dulaglutide in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2025. PMID: 41406444
21. Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA et al. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med 2023. PMID: 37622681
22. Sanyal AJ, Newsome PN, Kliers I et al. Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. N Engl J Med 2025. PMID: 40305708
23. Loomba R, Hartman ML, Lawitz EJ et al. Tirzepatide for Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis with Liver Fibrosis. N Engl J Med 2024. PMID: 38856224
24. le Roux CW, Busetto L, Aronne L et al. A treat-to-target approach for obesity management: A post hoc analysis of the SURMOUNT-5 trial. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 41635114
25. Wharton S, Freitas P, Hjelmesæth J et al. Once-weekly semaglutide 7.2 mg in adults with obesity (STEP UP): a randomised, controlled, phase 3b trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 40961952
26. Shi Q, Wang Y, Hao Q et al. Pharmacotherapy for adults with overweight and obesity: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2024. PMID: 38582569
27. Sinha B, Ghosal S. Efficacy and Safety of GLP-1 Receptor Agonists, Dual Agonists, and Retatrutide for Weight Loss in Adults With Overweight or Obesity: A Bayesian NMA. Obesity (Silver Spring) 2025. PMID: 40685589
28. Barazzoni R, Monami M, Buscemi S et al. Efficacy and safety of European Medicines Agency (EMA)-approved pharmacological, endoscopic, and surgical treatments in different classes of obesity: a network meta-analysis of randomised controlled trials. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 41111360
29. Krüger N, Schneeweiss S, Fuse K et al. Semaglutide and Tirzepatide in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. JAMA 2025. PMID: 40886075
30. Frías JP, Davies MJ, Rosenstock J et al. Tirzepatide versus Semaglutide Once Weekly in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2021. PMID: 34170647
31. Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024. PMID: 38785209
32. Ndumele CE, Rodriguez F, Dixon DL et al. 2026 AHA/ACC/ADA/ASN Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome. J Am Coll Cardiol 2026. PMID: 42265997
33. He L, Wang J, Ping F et al. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2022. PMID: 35344001
34. Violante-Cumpa JR, Rios-Ortega AG, Sánchez-García A et al. Weight Loss Medications for Adult Patients With Obesity and Binge Eating-A Systematic Review and Meta-analysis. Endocr Pract 2026. PMID: 41513086
35. Aronne LJ, Sattar N, Horn DB et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
36. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab 2022. PMID: 35441470
37. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Semaglutide for managing overweight and obesity (TA875). Technology appraisal guidance. 2023.
38. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Tirzepatide for managing overweight and obesity (TA1026). Technology appraisal guidance. 2024.
39. US Food and Drug Administration. Zepbound (tirzepatide), injection. Prescribing information, gällande etikett läst 2026-10-29.
40. US Food and Drug Administration. Wegovy (semaglutide), injection. Prescribing information, gällande etikett läst 2026-10-29.
41. US Food and Drug Administration. Saxenda (liraglutide), injection. Prescribing information, gällande etikett läst 2026-10-29.