🚫 Røykeslutt: legemiddelbehandling og kardiovaskulær gevinst

Definisjon og kardiovaskulær begrunnelse

Røykeslutt innebærer fullstendig opphør av tobakksrøyking, med unngåelse av passiv røyking og, der det er mulig, andre inhalerte nikotinprodukter. I kardiovaskulær medisin er målet ikke bare å redusere sigarettforbruket, men å oppnå fullstendig tobakksavholdenhet og til slutt avholdenhet fra nikotin.

Røyking er en viktig modifiserbar drivkraft for aterosklerose og kardiovaskulær sykdom. Sammenhengen med kardiovaskulær risiko er ikke-lineær: Selv lett røyking medfører en betydelig andel av den økte risikoen for iskemisk hjertesykdom som ses ved storrøyking. En reduksjon i antall røykte sigaretter gir derfor ikke en proporsjonal reduksjon i den kardiovaskulære skaden. Fullstendig røykeslutt er derfor det foretrukne behandlingsmålet.

De kardiovaskulære gevinstene ved røykeslutt gjelder både primær- og sekundærprofylakse. Observasjonsdata viser at røykeslutt reduserer risikoen for perifer arteriesykdom, hjerteinfarkt, prematur død, reinfarkt og ekstremitetstruende komplikasjoner. Blant pasienter med etablert perifer arteriesykdom har de som slutter å røyke, omtrent dobbelt så høy femårsoverlevelse som de som fortsetter. Etter akutt koronarsyndrom er tobakksavholdenhet forbundet med en reduksjon i reinfarkt på omtrent 30–40 % og i dødelighet på omtrent 35–45 %. Ved kronisk koronarsyndrom er røykeslutt forbundet med en 36 % reduksjon i prematur dødelighet sammenlignet med fortsatt røyking.

Røykeslutt bedrer også karhelsen og kan redusere kardiovaskulær risiko i løpet av noen år, selv om risikoen kan forbli høyere enn hos aldri-røykere i lang tid. Hos storrøykere faller den kardiovaskulære risikoen innen fem år etter røykeslutt, men kan fortsatt være forhøyet deretter. Den samlede helsegevinsten er enda større når reduksjon i ikke-kardiovaskulær sykelighet og dødelighet inkluderes.

Klinisk presentasjon og vurdering

Kartlegging av tobakkseksponering

Ved enhver kardiovaskulær vurdering bør følgende kartlegges:

• Nåværende røykestatus.

• Antall sigaretter per dag.

• Røykevarighet og kumulativ eksponering.

• Tidligere røykesluttforsøk og varigheten av disse.

• Utløsende faktorer for røyking og forventede barrierer mot røykeslutt.

• Eksponering for passiv røyking.

• Bruk av cannabis, elektroniske sigaretter eller andre inhalerte produkter.

• Beredskap til å forsøke røykeslutt.

• Depresjon, schizofreni, schizoaffektiv lidelse, hiv-infeksjon eller andre forhold som kan påvirke røykeslutt eller oppfølging av behandlingen.

Screening med ett enkelt spørsmål kan identifisere helseskadelig rusmiddelbruk som krever rådgivning om kardiovaskulære effekter og mulige legemiddelinteraksjoner. Cannabis bør også tas opp, særlig hos pasienter med etablert aterosklerotisk sykdom.

Beredskap og atferdsmessig kontekst

Et kort, strukturert tiltak bør benyttes hver gang røyking identifiseres. Ved kontakt med røykere kan «svært kort rådgivning» innlede en samtale og fremme henvisning til formell røykesluttstøtte. Mer intensiv, individualisert rådgivning er mer effektiv enn råd alene, selv om langtidssuksessratene fortsatt er moderate og gjentatte tiltak ofte er nødvendige.

Pasienter med akutt koronarsyndrom bør tilbys røykesluttstøtte under sykehusoppholdet. Depresjon og ugunstige miljøeksponeringer er forbundet med fortsatt eller gjenopptatt røyking etter den akutte hendelsen og krever særlig oppmerksomhet.

Kardiovaskulære gevinster ved røykeslutt

De viktigste gevinstene for klinisk kardiologi omfatter:

En gjennomsnittlig vektøkning på omtrent 5 kg kan forekomme etter røykeslutt. Dette bør håndteres, men den kardiovaskulære faren ved fortsatt røyking er større enn den kardiovaskulære risikoen forbundet med denne vektøkningen.

Legemiddelbehandling

Legemiddelbehandling bør vurderes hos røykere som er klare til å slutte, særlig når råd, oppmuntring og motivasjon alene ikke er tilstrekkelig. Legemidler er mest effektive når de kombineres med atferdsstøtte.

Nikotinerstatningsbehandling

Nikotinerstatningsbehandling tilfører nikotin uten forbrenningsprodukter fra tobakk og finnes i flere formuleringer:

• Tyggegummi.

• Transdermale plaster.

• Sugetabletter eller sublinguale tabletter.

• Nesespray.

• Inhalator.

Alle former for nikotinerstatningsbehandling er effektive for å støtte røykeslutt. Kombinasjon av ulike nikotinerstatningsprodukter kan gi bedre effekt enn én enkelt formulering. Det praktiske valget bør ta hensyn til mønsteret for nikotinsug, pasientens preferanser, evnen til å bruke utstyret korrekt og etterlevelsen.

Nikotinerstatningsbehandling, bupropion og vareniklin er ikke forbundet med økt forekomst av alvorlige kardiovaskulære hendelser hos pasienter med kronisk koronarsyndrom. Ved akutt koronarsyndrom kan nikotinerstatningsbehandling vurderes som del av et røykesluttprogram under sykehusoppholdet, sammen med rådgivning og atferdsrettede tiltak.

Kildematerialet angir ikke spesifikke nikotindoser, plasterstyrker eller behandlingsvarighet.

Bupropion

Bupropion er et antidepressivum som brukes for å redusere abstinenssymptomer og støtte varig røykeslutt. I det siterte retningslinjematerialet er effekten omtrent på nivå med nikotinerstatningsbehandling. Det kan brukes sammen med atferdsstøtte og vurderes hos pasienter med etablert aterosklerotisk sykdom eller etter akutt koronarsyndrom.

Hos personer med schizofreni eller schizoaffektiv lidelse støtter tilgjengelig dokumentasjon sikkerheten og effekten av bupropion og viser ikke noe alvorlig sikkerhetssignal. Psykisk helse bør likevel følges opp, fordi nikotinavholdenhet i seg selv kan være forbundet med forverring av den psykiske helsen.

Kildematerialet angir ikke bupropiondose, behandlingsvarighet eller liste over kontraindikasjoner.

Vareniklin

Vareniklin virker på nikotinreseptorer og reduserer nikotinsug. Det beskrives som den mest effektive medisinske behandlingen for røykeslutt i situasjonen med akutt koronarsyndrom og anses som trygg å bruke hos slike pasienter. I sammenlignende data oppnådde vareniklin høyere sluttrater enn bupropion eller nikotinplaster, og hver av de aktive behandlingene var mer effektiv enn placebo.

Vareniklin kan brukes hos pasienter med aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom, inkludert pasienter med kronisk koronarsykdom og akutt koronarsyndrom. Dokumentasjon hos personer med schizofreni og schizoaffektiv lidelse støtter effekten og identifiserer ikke noe alvorlig sikkerhetssignal, men nøye oppfølging er hensiktsmessig hos pasienter med tidligere psykiske helseproblemer.

Kildematerialet angir ikke vareniklindose eller behandlingsvarighet.

Kombinasjonsbehandling

Sannsynligheten for vellykket røykeslutt kan økes ved å:

• Kombinere legemiddelbehandling med atferdsrettede tiltak.

• Kombinere ulike nikotinerstatningsformuleringer.

• Kombinere legemidler med rådgivning gitt ansikt til ansikt, per telefon, via tekstmeldinger eller i internettbaserte programmer.

• Opprettholde atferdsrettet og farmakologisk behandling for å redusere risikoen for tilbakefall.

Hos pasienter med alvorlig psykisk lidelse er det rapportert at fortsatt behandling reduserer tilbakefall. Røykeslutt kan også endre metabolismen av psykofarmaka: Tobakksrøyk induserer CYP1A2, og røykeslutt kan derfor øke plasmakonsentrasjonen av legemidler som klozapin. Dosejustering bør gjøres i samråd med behandlende psykiater.

Mulige interaksjoner mellom antiretroviral behandling og legemidler for røykeslutt er ikke tilstrekkelig undersøkt. Små studier av vareniklin, bupropion og nikotinerstatningsbehandling hos personer som lever med hiv, har gjennomgående vist sikkerhet og suksessrater tilsvarende det som er rapportert hos personer uten hiv, men behandlingen bør likevel individualiseres.

Atferdsrettet og ikke-farmakologisk behandling

Legemiddelbehandlingen bør inngå i et strukturert røykesluttprogram. Effektive tilnærminger omfatter:

• Individuell rådgivning.

• Gruppeterapi og støttegrupper.

• Motiverende samtaler.

• Individuelt tilpasset tilbakemelding.

• Telefonbasert rådgivning.

• Tekstmeldinger og internettbaserte programmer.

• Mobilapplikasjoner som tilbyr monitorering, motivasjon og individualiserte planer.

• Stressmestringsteknikker som oppmerksomt nærvær, meditasjon og pusteøvelser.

• Regelmessig fysisk aktivitet.

• Et balansert kosthold og tilstrekkelig søvn.

Intensiv gruppeterapi kan øke sluttratene betydelig hos personer som lever med hiv, selv om de absolutte ratene fortsatt er lave og varigheten av effekten varierer mellom studier. Hos personer med schizofreni øker korte atferdsrettede tiltak basert på motiverende samtaler og individuelt tilpasset tilbakemelding deltakelsen i behandling for nikotinavhengighet sammenlignet med psykoedukasjon alene.

Rådgivningen bør gjentas over tid fordi røykesluttprogrammer ofte har lav effekt etter 12 måneder, og tilbakefall er hyppig selv etter et initialt vellykket røykesluttforsøk.

Elektroniske sigaretter

Elektroniske sigaretter er ikke ufarlige og bør ikke betraktes som ensbetydende med røykeslutt. Effekten på kardiovaskulær helse er fortsatt bekymringsfull. Rapporterte bivirkninger omfatter økt arteriell stivhet, hjertefrekvens og blodtrykk, endotelial dysfunksjon og andre ugunstige vaskulære forandringer. Langtidsdata om kliniske utfall er fortsatt utilstrekkelige.

Retningslinjeanbefalingene i kildematerialet legger ulik vekt på dette. Noen anbefalinger fraråder rutinemessig bruk fordi elektroniske sigaretter ikke er risikofrie, og fordi dokumentasjonen for varig tobakksavholdenhet er utilstrekkelig. Andre anbefalinger åpner for at de kortvarig kan vurderes som hjelpemiddel for å slutte med konvensjonelle sigaretter, helst innenfor et formelt røykesluttprogram og uten samtidig røyking. De bør ikke bli en langsiktig erstatning for tobakksavholdenhet eller en vei til dobbeltbruk.

Den kliniske prioriteten er fortsatt fullstendig røykeslutt og på sikt, der det er mulig, unngåelse av alle nikotinprodukter.

Retningslinjebasert behandlingsstrategi

Generell kardiovaskulær sykdom

Røykeslutt anbefales som et sentralt tiltak for reduksjon av kardiovaskulær risiko. Pasientene bør få:

• Tydelig råd om å slutte å røyke.

• Vurdering av beredskap og barrierer.

• Atferdsrettet rådgivning eller henvisning til et røykesluttprogram.

• Legemiddelbehandling når det er hensiktsmessig.

• Gjentatt oppfølging for å støtte avholdenhet og forebygge tilbakefall.

• Råd om å unngå passiv røyking.

Kronisk koronarsyndrom og aterosklerotisk sykdom

Alle røykere som er innstilt på å slutte, bør tilbys farmakologisk støtte. Nikotinerstatningsbehandling, bupropion og vareniklin er effektive alternativer og er ikke knyttet til økt forekomst av alvorlige kardiovaskulære hendelser i den aktuelle veiledningen.

Akutt koronarsyndrom

Tiltakene bør begynne under sykehusoppholdet og kombinere:

• Atferdsrettet intervensjon.

• Rådgivning.

• Legemiddelbehandling.

• Oppfølging etter utskrivning.

Vareniklin identifiseres som den mest effektive medisinske behandlingen i denne situasjonen og anses som trygg hos pasienter med akutt koronarsyndrom. Nikotinerstatningsbehandling og bupropion er også alternativer.

Perifer arteriesykdom og polyarteriell sykdom

Fullstendig røykeslutt og unngåelse av passiv røyking er særlig viktig fordi fortsatt røyking er forbundet med sykdomsprogresjon, kronisk ekstremitetstruende iskemi, amputasjon og død. Strukturert oppfølging bør omfatte nikotinerstatningsbehandling, vareniklin og bupropion, brukt hver for seg eller i kombinasjon når det er hensiktsmessig.

Diabetes og kardiovaskulær sykdom

Røykeslutt er et sentralt livsstilstiltak hos personer med type 2-diabetes, med eller uten kardiovaskulær sykdom. Ved kardiovaskulær sykdom tyder den siterte dokumentasjonen på en 36 % reduksjon i dødelighet. Legemiddelbehandling bør innføres tidlig når råd og motivasjon ikke er tilstrekkelig.

Alvorlig psykisk lidelse

De samme førstelinjelegemidlene for røykeslutt som brukes i befolkningen generelt, kan brukes hos personer med schizofreni eller schizoaffektiv lidelse, sammen med atferdsterapi. Pasienter med tidligere psykiske helseproblemer krever nøye oppfølging fordi nikotinabstinens og selve røykesluttprosessen kan påvirke den psykiske helsen negativt. Legemiddelnivåene kan endres etter røykeslutt på grunn av oppheving av tobakksrøykens CYP1A2-induksjon; dosene av psykofarmaka kan derfor måtte justeres.

Preoperativ reduksjon av kardiovaskulær risiko

Røykeslutt før ikke-kardial kirurgi reduserer postoperative komplikasjoner. Den tydeligste gevinsten ses når røykeslutt skjer mer enn fire uker før operasjonen, og ytterligere forbedring er forbundet med hver ekstra uke med røykeslutt. Røykeslutt bør derfor tas opp så tidlig som mulig under den preoperative vurderingen.

Praktisk klinisk forløp

Et kort klinisk forløp er:

Ved enhver konsultasjon

• Dokumenter tobakksbruk og eksponering for passiv røyking.

• Råd om fullstendig røykeslutt.

• Vurder beredskap og tidligere erfaringer.

• Tilby henvisning og legemiddelbehandling.

Ved røykesluttforsøket

• Velg nikotinerstatningsbehandling, bupropion eller vareniklin ut fra kliniske forhold og pasientens preferanser.

• Legg til individuelt tilpasset atferdsstøtte.

• Forklar at vektøkning kan forekomme, men er mindre skadelig enn fortsatt røyking.

• Avtal tidlig oppfølging.

Under oppfølgingen

• Bekreft avholdenhet og identifiser risiko for tilbakefall.

• Forsterk rådet om å unngå passiv røyking og dobbeltbruk.

• Vurder på nytt stemningsleie og psykisk helse når det er relevant.

• Gjennomgå etterlevelse og bivirkninger.

• Hos pasienter som bruker psykofarmaka som er substrater for CYP1A2, bør det vurderes om røykeslutt har økt legemiddeleksponeringen, og dosegjennomgang bør koordineres med psykiatrien.

• Gjenta tiltaket dersom tilbakefall oppstår, i stedet for å betrakte tilbakefall som behandlingssvikt.

Prognose og oppfølging

Røykeslutt bedrer prognosen både ved primær- og sekundær kardiovaskulær forebygging. Gevinstene omfatter lavere kardiovaskulær dødelighet, færre nye koronare hendelser, redusert progresjon av perifer arteriesykdom og færre ekstremitetstruende utfall. Effekten er klinisk betydningsfull selv hos storrøykere og i høyere alder.

Risikoen blir ikke umiddelbart den samme som hos en aldri-røyker. Særlig økt risiko for perifer arteriesykdom og kardiovaskulær sykdom kan vedvare i mange år etter røykeslutt. Dette bør formidles uten å svekke budskapet om at røykeslutt fortsatt er svært gunstig.

Oppfølgingen bør være strukturert og gjentas fordi innledende suksess ikke garanterer varig avholdenhet. Fortsatt atferdsrettet og farmakologisk støtte reduserer tilbakefall, særlig hos pasienter med alvorlig psykisk lidelse. Den kardiovaskulære behandlingen bør fortsatt rette seg mot andre modifiserbare risikofaktorer, inkludert fysisk inaktivitet, fedme, dyslipidemi, diabetes, hypertensjon og høyt alkoholinntak, ettersom røykeslutt er mest effektivt når det inngår i en helhetlig kardiovaskulær forebygging.