Mehran-score for kontrastnefropati etter PCI

Klinisk bakgrunn

Kontrastindusert nefropati, i dag oftest kalt kontrastassosiert akutt nyreskade, er en av de vanligste komplikasjonene etter perkutan koronar intervensjon (PCI) og utgjør en betydelig årsak til sykehuservervet akutt nyreskade. Risikoen varierer kraftig mellom pasienter, fra under 5 prosent hos lavrisikopasienter til over 50 prosent hos dem med flere samvirkende risikofaktorer. Beslutningen om forebyggende tiltak, framfor alt periprosedyral hydrering og minimering av kontrastmiddelvolum, må veies mot pasientens samlede risiko og prosedyrens omstendigheter. Mehran-skåren ble utviklet nettopp for å samle flere kjente risikofaktorer i ett enkelt numerisk mål, og dermed gjøre risikostratifiseringen systematisk i stedet for intuitiv.

Beregning av Mehran-skåren

Skåren beregnes som en vektet sum av åtte variabler:

$$\text{Mehran} = 5 \cdot H_{\text{hypotensjon}} + 5 \cdot H_{\text{IABP}} + 5 \cdot H_{\text{hjertesvikt}} + 4 \cdot H_{\text{alder}>75} + 3 \cdot H_{\text{anemi}} + 3 \cdot H_{\text{diabetes}} + \left\lfloor \frac{V_{\text{kontrast}}}{100} \right\rfloor + P_{\text{eGFR}}$$

der $H$ er en indikatorvariabel (0 eller 1) for den enkelte binære faktoren, $V_{\text{kontrast}}$ er kontrastmiddelvolumet i milliliter, og $P_{\text{eGFR}}$ er poengsummen basert på nyrefunksjon:

$$P_{\text{eGFR}} = \begin{cases} 0 & \text{hvis eGFR} \geq 60 \ 2 & \text{hvis eGFR } 40\text{–}59 \ 4 & \text{hvis eGFR } 20\text{–}39 \ 6 & \text{hvis eGFR} < 20 \end{cases}$$

i enhetene mL/min/1,73 m².

De binære variablene defineres slik: hypotensjon betyr systolisk blodtrykk under 80 mmHg i minst én time med behov for inotrope legemidler eller intraaortal ballongpumpe innen 24 timer periprosedyralt; bruk av intraaortal ballongpumpe gjelder periprosedyral innleggelse; hjertesvikt defineres som NYHA-klasse III/IV eller anamnese på lungeødem; anemi defineres som hematokrit ved utgangspunktet under 39 prosent for menn og under 36 prosent for kvinner; diabetes mellitus krever etablert diagnose.

Utledningskohorten besto av 8 357 pasienter som gjennomgikk PCI ved Columbia University Medical Center i New York i perioden fram til 2004 [1]. Kohorten ble tilfeldig delt i et utviklingsdatasett på 5 571 pasienter og et valideringsdatasett på 2 786 pasienter. Utfallet var kontrastindusert nefropati, definert som en økning i serumkreatinin på minst 25 prosent og/eller minst 0,5 mg/dL (44 µmol/L) innen 48 timer etter PCI sammenlignet med utgangsverdien. Multivariat logistisk regresjon identifiserte åtte uavhengige prediktorer med p-verdi under 0,0001, og vektingen ble basert på den enkelte oddsratio. Pasienter med akutt hjerteinfarkt ble ekskludert fra utledningskohorten, noe som begrenser generaliserbarheten til primær PCI ved STEMI.

Tolkning i praksis

Skåren deles inn i fire risikobånd. I utledningskohorten svarte disse til følgende observerte insidens av kontrastindusert nefropati [1]:

For lavrisikopasienter (skår ≤5) er den absolutte risikoen relativt lav, men ikke ubetydelig. Standardhydrering med isoton krystalloid bør vurderes, og kontrastvolumet bør holdes så lavt som prosedyren tillater. Utover rutinemessig monitorering av serumkreatinin kreves ingenting ytterligere.

Ved moderat risiko (skår 6–10) bør periprosedyral hydrering gjennomføres systematisk, helst med isoton natriumkloridløsning etter etablerte skjemaer. Kontrastvolumet bør planlegges på forhånd og holdes under det maksimalt tillatte, som kan beregnes med Cigarroas formel (5 × kroppsvekt i kg / serumkreatinin i mg/dL) [2]. Nefrotoksiske legemidler bør seponeres periprosedyralt.

Ved høy og svært høy risiko (skår ≥11) er insidensen av kontrastindusert nefropati betydelig, og risikoen for dialysebehov øker markant. Her bør man vurdere om PCI er den optimale strategien, eller om alternativ bildediagnostikk uten jodholdig kontrastmiddel kan brukes. Er PCI nødvendig, bør hydreringen intensiveres, kontrastvolumet minimeres aggressivt, og postprosedyral overvåking av nyrefunksjonen sikres. Nefrologisk tilsyn før prosedyren kan være berettiget.

Validering og ytelse

I den opprinnelige valideringskohorten viste skåren moderat diskriminerende evne med en c-statistikk på 0,67 [1]. Risikoen økte eksponentielt med stigende skår, og sammenhengen var statistisk signifikant (Cochran-Armitage trendtest, p < 0,0001).

I en thailandsk enkeltsenterstudie av 217 STEMI-pasienter som gjennomgikk primær PCI, oppnådde Mehran-skåren en AUC på 0,78 (95 % KI 0,69–0,87) for prediksjon av kontrastindusert nefropati [3]. Insidensen i denne kohorten var 19,8 prosent, noe som er høyere enn i utledningskohorten og gjenspeiler at akutte STEMI-pasienter har en annen risikoprofil. Studien utviklet et enklere alternativ, CCIT-skåren, basert på bare tre variabler (ejeksjonsfraksjon under 40 prosent, trekarsykdom og IABP-bruk), som oppnådde en AUC på 0,83, riktignok uten statistisk signifikant overlegenhet sammenlignet med Mehran-skåren (p = 0,082) [3].

En indisk prospektiv observasjonsstudie av 55 høyrisikopasienter ved elektiv angiografi eller PCI bekreftet skårens evne til å stratifisere risiko [2]. I denne kohorten, der samtlige pasienter fikk periprosedyral hydrering og kontrastvolumet ble holdt strengt begrenset (50–100 mL), var den observerte CIN-insidensen 25,5 prosent. Fordelingen over risikobåndene stemte godt med originalkohorten: lavrisikopasienter (skår ≤5) hadde en observert CIN-insidens på 28,6 prosent, mens halvparten av pasientene i gruppen med svært høy risiko (skår ≥16) utviklet CIN. Den høye insidensen i lavrisikogruppen til tross for forebyggende tiltak illustrerer at skåren kan overvurdere beskyttelsen ved lave verdier i selekterte høyrisikopopulasjoner [2].

En sammenlignende studie av 422 STEMI-pasienter som gjennomgikk primær PCI, testet seks ulike risikoskårer mot hverandre [4]. Mehran-skåren presterte godt for den snevre CIN-definisjonen (økning i serumkreatinin ≥0,5 mg/dL) med c-statistikk i den øvre delen av intervallet, men dårligere for den brede definisjonen (≥0,5 mg/dL og/eller ≥25 prosent økning), der samtlige skårer viste c-statistikk mellom 0,555 og 0,643. ACEF- og AGEF-skårene hadde bedre diskriminasjon og kalibrering i denne populasjonen [4].

I 2021 publiserte Mehran selv en oppdatert risikoskår basert på en samtidig kohort på over 20 000 PCI-prosedyrer ved Mount Sinai i New York [5]. Den nye skåren bruker AKIN-definisjonen av akutt nyreskade og inkluderer variabler som ejeksjonsfraksjon, periprosedyral blødning og kompleks PCI-anatomi. C-statistikken i valideringskohorten var 0,84 for den preprosedyrale modellen og 0,86 når prosedyrevariabler ble inkludert. Den opprinnelige Mehran-skåren fra 2004 er likevel fortsatt den mest utbredte og siterte i klinisk praksis.

Begrensninger

Flere begrensninger bør tas i betraktning. For det første ble pasienter med akutt hjerteinfarkt ekskludert fra utledningskohorten [1], noe som innebærer at skårens ytelse ved primær PCI for STEMI er dårligere underbygget. Eksterne valideringer i STEMI-populasjoner har vist varierende resultater, og enklere skårer har i enkelte studier prestert bedre i denne undergruppen [3, 4].

For det andre ble skåren utviklet i en tid da både høy- og lavosmolare kontrastmidler ble brukt. Med moderne isoosmolare kontrastmidler og forbedret prosedyreteknikk kan den absolutte risikoen ved en gitt poengverdi være lavere enn i originalkohorten. Definisjonen av kontrastindusert nefropati har også utviklet seg; AKIN- og KDIGO-kriteriene er i dag standard, og disse fanger opp flere tilfeller enn den opprinnelige definisjonen med en fast kreatininterskel.

For det tredje er kontrastmiddelvolumet en prosedyrevariabel som ikke er kjent før inngrepet planlegges eller påbegynnes. Skåren kan derfor brukes preprosedyralt med et estimert volum, men det faktiske volumet kan avvike. Dette er en iboende svakhet som delvis håndteres i den oppdaterte skåren fra 2021, der en preprosedyral modell (modell 1) skilles fra en modell som inkluderer prosedyrevariabler (modell 2) [5].

For det fjerde er skåren utviklet for pasienter som gjennomgår PCI og skal ikke anvendes på annen kontrastmiddeleksponering, for eksempel computertomografi, uten separat validering. Pasienter med terminal nyresvikt som allerede er i dialyse, bør ikke poengsettes; kontrastindusert nefropati er ikke et relevant utfall for dem.

Til slutt er skåren et verktøy for risikostratifisering, ikke for beslutningstaking i seg selv. Å minimere kontrastvolumet og sikre periprosedyral hydrering er de viktigste påvirkbare faktorene uansett skårnivå, og en lav skår rettferdiggjør ikke at disse tiltakene utelates.

Kilder

1. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, m.fl. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol. 2004;44(7):1393–9. PMID: 15464318
2. Gupta H, Singh MM, Sahani KK, m.fl. Evaluation of Emerging Predictors for Contrast-Induced Nephropathy in High-Risk Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Cureus. 2024;16(7):e64363. PMID: 39130830
3. Koowattanatianchai S, Chantadansuwan T, Kaladee A, m.fl. Practical Risk Stratification Score for Prediction of Contrast-Induced Nephropathy After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Cardiol Res. 2019;10(6):350–7. PMID: 31803333
4. Liu YH, Liu Y, Zhou YL, m.fl. Comparison of Different Risk Scores for Predicting Contrast Induced Nephropathy and Outcomes After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST Elevation Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2016;117(12):1896–903. PMID: 27161818
5. Mehran R, Owen R, Chiarito M, m.fl. A contemporary simple risk score for prediction of contrast-associated acute kidney injury after percutaneous coronary intervention: derivation and validation from an observational registry. Lancet. 2021;398(10315):1974–83. PMID: 34793743