Hypoglykemi: hurtigguide for akutt håndtering

Akutt oversikt

Mål P-glukose umiddelbart hos alle med senket bevissthetsnivå, kramper, forvirring, atferdsendring, besvimelse eller akutt nevrologisk utfall. Hypoglykemi kan gi hemiparese, afasi og radiologiske forandringer som ligner iskemisk hjerneslag. Glukosemåling inngår derfor alltid i den initiale slagvurderingen [1].

Behandle umiddelbart ved symptomer og lav glukose. Vent ikke på venøst prøvesvar.

1. Vurder og stabiliser luftvei, respirasjon og sirkulasjon.
2. Mål kapillær eller venøs glukose.
3. Gi hurtigvirkende karbohydrat peroralt dersom pasienten kan svelge trygt.
4. Gi intravenøs glukose dersom pasienten har senket bevissthet, har kramper eller ikke kan svelge.
5. Mangler intravenøs tilgang, gi glukagon og etabler tilgang samtidig.
6. Mål glukose på nytt etter 10 til 15 minutter og gjenta behandlingen til pasienten har kommet seg.
7. Følg opp med måltid eller fortsatt glukosetilførsel tilpasset årsaken.
8. Identifiser legemidler, nyresvikt, alkohol, uteblitt måltid, fysisk aktivitet og annen utløsende faktor.

Grenseverdier

Grensene nedenfor brukes framfor alt ved diabetes. Symptomenes alvorlighetsgrad og pasientens behov for hjelp er viktigere enn en enkelt måleverdi [2].

Nivå 3 kan forekomme selv om glukose allerede har begynt å stige når den måles, for eksempel etter at pårørende har gitt karbohydrater eller glukagon.

Hos en person uten diabetes defineres en hypoglykemisk tilstand i første rekke gjennom Whipples triade:

1. Symptomer eller tegn forenlige med hypoglykemi.
2. Dokumentert lav plasmaglukose under symptomene.
3. Symptomene går tilbake når glukose normaliseres [3].

En frisk person uten diabetes trenger derfor normalt ikke utredes utelukkende på grunnlag av en isolert, asymptomatisk lav sensorverdi.

Symptomer

Autonome symptomer

Tidlige varselsymptomer skyldes sympatikuspådrag:

• svetting
• skjelving
• hjertebank
• sult
• uro
• blekhet
• parestesier

Nevroglykopene symptomer

Utilstrekkelig glukosetilførsel til hjernen kan gi:

• konsentrasjonsvansker
• irritabilitet eller avvikende atferd
• utydelig tale
• synsforstyrrelse
• forvirring
• fokalnevrologi
• somnolens eller bevisstløshet
• kramper
• koma

Symptomterskelen varierer. Ved langvarig hyperglykemi kan pasienten kjenne hypoglykemilignende symptomer ved normal glukose. Ved hyppige hypoglykemier kan varselsymptomene i stedet utebli til glukose er blitt svært lav [4].

Prøvetaking og målefeil

Kapillær glukose er tilstrekkelig for å starte akutt behandling, men avvikende eller uventede verdier bør bekreftes med laboratorieanalysert plasmaglukose når situasjonen tillater det.

Glukosemålere er mindre pålitelige i det hypoglykemiske området. Dårlig perifer sirkulasjon, kalde fingre, prøvetakingsfeil og kontaminasjon kan gi feilaktige verdier. Dersom måleverdien ikke stemmer med klinikken, ta prøven på nytt og send venøs plasmaglukose, men forsink ikke behandlingen av en nevrologisk påvirket pasient.

Kontinuerlig glukosemåling gjenspeiler interstitiell glukose og ligger tidsmessig etter blodglukose ved raske endringer. Trykk mot sensoren, for eksempel under søvn, kan gi falskt lave verdier. Ved symptomer eller uventet sensorverdi bør glukose derfor kontrolleres med kapillær eller venøs måling [5].

Behandling

Våken pasient som kan svelge trygt

Gi 15 til 20 g hurtigvirkende karbohydrat peroralt. Egnede alternativer er:

• glukosetabletter eller druesukker med angitt karbohydratmengde
• glukoseløsning
• juice eller sukkersøtet drikke

Mål glukose på nytt etter omkring 15 minutter. Gi ytterligere 15 til 20 g dersom glukose fortsatt er under 3,9 mmol/l eller dersom tydelige symptomer vedvarer. Oral glukose er førstevalg hos en våken og samarbeidende pasient [6].

Sjokolade, bakverk og andre fettrike matvarer er uegnet som første behandling, fordi fett forsinker karbohydratopptaket. De kan derimot inngå senere i et måltid.

Gi ikke mat eller drikke til en pasient som er somnolent, har kramper, kaster opp eller ikke kan beskytte luftveien.

Pasient med senket bevissthet eller som ikke kan svelge

1. Sikre luftvei og gi oksygen ved behov.
2. Legg pasienten i sideleie dersom det er hensiktsmessig.
3. Etabler intravenøs eller intraossøs tilgang.
4. Gi intravenøs glukose etter lokalt akuttlegemiddelprotokoll.
5. Kontroller glukose og nevrologisk status etter 10 til 15 minutter.
6. Gjenta glukose ved behov.
7. Start glukoseinfusjon dersom årsaken har lang varighet eller glukose faller på nytt.

Ulike virksomheter bruker ulike glukosekonsentrasjoner. Følg derfor lokal prosedyre for volum, konsentrasjon og infusjonshastighet. Målet er å oppheve nevroglykopenien og deretter holde glukose stabil, ikke å framkalle uttalt hyperglykemi.

Følg kalium ved større eller langvarig glukosetilførsel. Kombinasjonen av insulinoverskudd og glukosebehandling kan senke P-kalium [7].

Ingen intravenøs tilgang

Gi glukagon intramuskulært, subkutant eller intranasalt etter preparatomtalen og lokal prosedyre. Etabler samtidig intravenøs tilgang dersom pasienten er alvorlig påvirket.

Glukagon er en midlertidig redningsbehandling. Effekten forutsetter tilgjengelig leverglykogen og kan være utilstrekkelig ved:

• langvarig faste eller uttalt underernæring
• alkoholrelatert hypoglykemi
• alvorlig leversykdom
• residiverende hypoglykemi med uttømte glykogendepoter

Kvalme og oppkast er vanlig etter glukagon. Beskytt derfor luftveien og gi karbohydrater så snart pasienten er våken og kan svelge.

Ferdigblandede og intranasale glukagonpreparater er enklere for pårørende å administrere enn tradisjonelle formuleringer som først må løses opp. I studier har intranasalt og injisert glukagon vanligvis hevet glukose innen 15 til 30 minutter, men intravenøs glukose er raskere og mer forutsigbar når det finnes tilgang [8].

Etter oppvåkning

Når pasienten kan svelge trygt, gi et måltid eller et mellommåltid som gir mer langvarig karbohydrattilførsel. Kombiner gjerne karbohydrat med protein og annen vanlig mat.

Et slikt måltid er særlig viktig dersom neste ordinære måltid ligger langt fram, dersom pasienten har tatt basalinsulin, eller dersom fysisk aktivitet har bidratt. Det erstatter derimot ikke glukoseinfusjon, antidot eller observasjon ved sulfonylurea, insulinoverdose eller annen vedvarende legemiddeleffekt.

Kontroller glukose gjentatte ganger. En enkelt normal verdi rett etter behandling viser bare at den gitte glukosen har hatt effekt, ikke at risikoen for residiv er over.

Tiamin ved alkoholbruk og underernæring

Ved risiko for tiaminmangel, for eksempel langvarig skadelig alkoholbruk, alvorlig underernæring, langvarig oppkast eller mistenkt Wernickes encefalopati, gi parenteralt tiamin snarest mulig etter lokal prosedyre.

Akutt glukosebehandling må likevel aldri forsinkes i påvente av tiamin. Evidensen støtter ikke at en enkelt glukosedose må gis etter tiamin. Risikoen gjelder hovedsakelig fortsatt eller gjentatt glukosetilførsel til en pasient med ubehandlet tiaminmangel. Tiamin kan derfor gis før, samtidig med eller umiddelbart etter glukose, avhengig av hva som praktisk er raskest [9].

Særskilte årsaker

Hurtigvirkende insulin

Hypoglykemi etter en måltidsdose skyldes ofte:

• for høy dose
• feil insulinpreparat
• uteblitt eller forsinket måltid
• feilaktig karbohydrattelling
• oppkast eller malabsorpsjon
• fysisk aktivitet
• alkohol
• redusert insulinbehov, for eksempel ved vekttap eller nyresvikt

Finn ut hvilket preparat som ble gitt, dosen, tidspunktet, og om pasienten kan ha forvekslet måltidsinsulin og basalinsulin. Kontroller også insulinpumpens dosehistorikk dersom pumpe brukes.

Langtidsvirkende insulin og insulinoverdose

Langtidsvirkende insulin kan gi residiv gjennom mange timer. Ved stor subkutan overdose kan absorpsjonen bli uforutsigbar og hypoglykemien vedvare betydelig lenger enn preparatets normale virketid. Pasienten trenger tette kontroller, ernæring og ofte kontinuerlig glukoseinfusjon.

Tilsiktet overdose, uklar dose, feil preparat, uttalt nyresvikt eller behov for gjentatt intravenøs glukose taler for innleggelse og overvåkning [7].

Sulfonylurea og glinider

Sulfonylurea, framfor alt glibenklamid og glimepirid, kan gi langvarig og residiverende hypoglykemi. Risikoen øker ved høy alder, redusert matinntak, nyresvikt, leversykdom og legemiddelinteraksjoner. Også terapeutiske doser kan gi alvorlig hypoglykemi hos en sårbar pasient [10].

Glukose stimulerer insulinfrigjøring fra sulfonylureapåvirkede betaceller. Pasienten kan derfor bedres etter en glukosebolus, men bli hypoglykemisk igjen når glukoseeffekten avtar.

Håndtering:

1. Korriger den akutte hypoglykemien med oral eller intravenøs glukose.
2. Legg pasienten inn for gjentatte kontroller.
3. Gi måltid dersom pasienten er våken.
4. Kontakt Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved overdose, uklar eksponering eller residiverende hypoglykemi.
5. Vurder oktreotid etter toksikologisk anbefaling og lokal prosedyre.
6. Fortsett observasjonen etter at glukoseinfusjon og eventuell oktreotid er avsluttet.

Oktreotid hemmer insulinfrigjøringen og reduserer risikoen for ny hypoglykemi etter sulfonylurea. Datagrunnlaget bygger på mindre studier og kliniske serier, men behandlingen er etablert ved residiverende eller alvorlig sulfonylureahypoglykemi [7,11].

Glukagon er mindre egnet som gjentatt behandling ved sulfonylureautløst hypoglykemi, fordi det kan følges av ytterligere insulinfrigjøring og residiv [11].

Nyresvikt

Nyresvikt øker risikoen gjennom:

• redusert eliminasjon av insulin
• forlenget effekt av enkelte sulfonylureapreparater og aktive metabolitter
• redusert renal glukoseproduksjon
• underernæring og redusert matinntak
• mer alvorlig samtidig sykdom

Også en tidligere velfungerende insulinordinasjon kan derfor bli for høy ved akutt forverret nyrefunksjon. Insulin og risikolegemidler må revurderes før utskrivelse [2,12].

Alkohol

Alkohol hemmer leverens glukoneogenese. Isolert hypoglykemi er uvanlig hos en velernært person med normale glykogendepoter, men risikoen øker tydelig ved faste, underernæring, leversykdom og samtidig insulinbehandling. Alkoholpåvirkning kan dessuten maskere varselsymptomer og forverre pasientens evne til å behandle seg selv [5].

Kritisk sykdom

Hos en pasient uten kjent diabetes kan hypoglykemi være et tegn på alvorlig sykdom, for eksempel:

• sepsis
• alvorlig nedsatt leverfunksjon
• nyresvikt
• sirkulasjonssvikt
• alvorlig underernæring
• binyrebarksvikt
• omfattende tumorsykdom

Behandle både hypoglykemien og grunnsykdommen. Residiverende glukosefall tross behandling er en markør for en fortsatt patologisk prosess og gir grunnlag for overvåkning [5].

Observasjon og disposisjon

Det finnes ingen observasjonstid som er trygg for alle. Disposisjonen avgjøres av årsak, legemidlets virketid, nyre- og leverfunksjon, behandlingsbehov, komorbiditet og pasientens mulighet for videre overvåkning.

Etter insulinoverdose eller sulfonylureahypoglykemi bør observasjonen fortsette etter avsluttet glukoseinfusjon og eventuell oktreotid. En toksikologisk oversikt angir minst omkring 12 timer etter avsluttet behandling som generelt utgangspunkt, men lengre tid kreves ved langtidsvirkende preparater, depotformulering, nyresvikt, stor dose eller tidligere residiv [7].

Forutsetninger for hjemreise

Samtlige punkter bør være oppfylt:

• pasienten er helt restituert
• glukose er stabil ved gjentatte kontroller uten intravenøs tilførsel
• pasienten har spist og kan fortsette å spise
• årsaken er klarlagt og ikke forbundet med langvarig legemiddeleffekt
• insulin eller annen glukosesenkende behandling er revurdert
• pasienten eller pårørende kan kontrollere glukose
• videre tilsyn finnes ved behov
• det er gitt tydelige råd om residiv og om når akutt hjelp skal søkes
• oppfølging er ordnet

Tilsiktet overdose krever i tillegg psykiatrisk risikovurdering når pasienten er medisinsk stabil.

Hypoglykemi hos den som ikke har diabetes

Hypoglykemi hos voksne uten diabetes er uvanlig og skal ikke avfeies dersom Whipples triade er oppfylt [3,5].

Ta en kritisk prøve under hypoglykemien

Dersom det kan gjøres uten at behandlingen forsinkes, ta prøver mens pasienten fortsatt er hypoglykemisk:

• laboratorieanalysert P-glukose
• insulin
• C-peptid
• proinsulin
• betahydroksybutyrat
• screening for sulfonylurea og andre insulinsekretagoger
• insulinantistoffer ved relevant mistanke

Suppler etter klinisk problemstilling med kortisol, leverprøver, nyrefunksjonsprøver, elektrolytter, infeksjonsprøver og andre rettede analyser.

Den kritiske prøven skal helst tas før intravenøs glukose. Forsøk på prøvetaking må imidlertid aldri forsinke behandling av kramper, bevisstløshet eller annen alvorlig nevroglykopeni.

Tolkning i prinsippet

Insulinnivået behøver ikke ligge over laboratoriets referanseintervall. Ved lav glukose er en insulinsekresjon som ikke er adekvat nedregulert, patologisk.

Differensialdiagnoser

• alkohol i kombinasjon med faste eller underernæring
• sepsis og annen kritisk sykdom
• alvorlig lever- eller nyresvikt
• binyrebarksvikt
• hypofysesvikt
• insulinom
• annen endogen hyperinsulinisme
• eksogent insulin
• sulfonylurea eller glinid
• legemiddelbivirkning
• hypoglykemi etter fedmekirurgi
• insulinantistoffsyndrom
• tumorrelatert hypoglykemi, blant annet mediert av insulinlignende vekstfaktor 2

En systematisk oversikt har koblet et stort antall andre legemidler til hypoglykemi, men evidensen er ofte svak. Blant oftere rapporterte preparater finnes kinoloner, pentamidin, kinin og betablokkere [12].

Mistenkt insulinom

Insulinom gir oftest fastehypoglykemi, men postprandiale episoder forekommer. Når spontan prøvetaking ikke har fanget opp en episode, kan en overvåket faste være nødvendig i spesialisthelsetjenesten. Bildediagnostikk av pankreas skal gjøres først etter biokjemisk påvist endogen hyperinsulinisme. Å begynne med CT eller MR uten biokjemisk diagnose risikerer å finne betydningsløse incidentalomer [3,13].

Etter fedmekirurgi

Postbariatrisk hypoglykemi opptrer vanligvis én til tre timer etter måltid, ofte etter hurtig absorberte karbohydrater. Fastehypoglykemi er ikke typisk og bør føre til utredning av andre årsaker, inkludert insulinom. Kontinuerlig glukosemåling kan vise mønsteret, men er ikke tilstrekkelig alene for diagnose [5].

Forebygg neste episode

En alvorlig hypoglykemi er ikke ferdigbehandlet når glukose er normalisert. Episoden skal brukes til å redusere risikoen for tilbakefall.

Gå gjennom utløsende faktorer

Spør særlig om:

• feil dose eller feil insulinpreparat
• endrede måltider eller redusert matinntak
• oppkast eller diaré
• fysisk aktivitet samme dag eller kvelden før
• alkohol
• vekttap
• forverret nyrefunksjon
• nye legemidler
• nattlige episoder
• praktiske problemer med syn, hukommelse, injeksjonsteknikk eller insulinpumpe
• frykt for hypoglykemi og bevisst overkorrigering med mat

Revurder behandlingen

• Reduser eller omfordel insulin ved dokumentert redusert behov.
• Seponer eller bytt ut sulfonylurea om mulig etter alvorlig hypoglykemi.
• Forenkle kompliserte regimer hos skrøpelige eldre.
• Individualiser glukosemål og HbA1c-mål.
• Sikre at måltidsinsulin og basalinsulin ikke forveksles.
• Kontroller pumpeinnstillinger og dosehistorikk.

Eldre personer med nyresvikt, kognitiv svikt, uregelmessig matinntak eller polyfarmasi har særlig høy risiko. Behandlingsmålet bør da prioritere sikkerhet framfor streng glukosekontroll [12].

Manglende hypoglykemioppfattelse

Spør om pasienten pleier å få autonome varselsymptomer før kognitiv påvirkning oppstår. Manglende hypoglykemioppfattelse øker risikoen for alvorlig hypoglykemi omkring seks ganger [14].

Tiltak:

• midlertidig høyere glukosemål
• aktiv unngåelse av nye hypoglykemier
• strukturert diabetesopplæring
• kontinuerlig glukosemåling med alarm
• gjennomgang av insulinbehandlingen
• kontakt med diabetesteam

To til tre uker med konsekvent unngåelse av hypoglykemi kan bedre symptomterskelen hos enkelte pasienter. Strukturert opplæring, tett oppfølging og diabetesteknologi gir best resultat i kombinasjon [2,4,14].

Kontinuerlig glukosemåling og insulinpumpe

Kontinuerlig glukosemåling reduserer alvorlig hypoglykemi ved type 1-diabetes og kan redusere tiden under 3,0 mmol/l. Sensorintegrerte pumper og automatisert insulintilførsel kan bremse eller stanse insulin når glukose er lav eller ventes å falle [2,15].

Pasientens egen sensor kan brukes som supplerende informasjon under sykehusopphold, men akutte behandlingsbeslutninger bør bekreftes med helsetjenestens egen glukosemåling når sensorverdien er uventet eller ikke stemmer med symptomene.

Glukagon i hjemmet

Personer med type 1-diabetes og andre pasienter med tydelig risiko for alvorlig hypoglykemi bør ha tilgang til glukagon. Pårørende skal få praktisk opplæring og vite at:

• glukagon gis når pasienten ikke kan behandle seg selv trygt
• akutt hjelp skal tilkalles ved bevisstløshet eller uteblitt effekt
• pasienten skal legges i sideleie på grunn av oppkastfare
• karbohydrater skal gis når pasienten har våknet og kan svelge
• utløpsdato og oppbevaring skal kontrolleres

Retningslinjer foretrekker ferdigblandede preparater som ikke må blandes før bruk, siden de er enklere og mindre feilutsatte i en akuttsituasjon [2].

Bilkjøring

Informer om at alvorlig eller gjentatt hypoglykemi og manglende hypoglykemioppfattelse kan påvirke medisinsk skikkethet for førerkort. Pasienten bør ikke kjøre før glukose og kognitiv funksjon er gjenopprettet. Gjeldende nasjonale førerkortregler og eventuell meldeplikt må kontrolleres særskilt, siden internasjonale retningslinjer ikke erstatter nasjonalt regelverk.

Røde flagg

• Sulfonylurea, glinid, langtidsvirkende insulin eller ukjent insulindose.
• Tilsiktet overdose.
• Gjentatte glukosefall etter initial bedring.
• Behov for intravenøs glukoseinfusjon.
• Nyresvikt, leversvikt, sepsis eller underernæring.
• Hypoglykemi hos en person uten diabetes.
• Kramper, traume eller langvarig bevisstløshet.
• Vedvarende fokalnevrologi eller senket bevissthet etter normalisert glukose.
• Mistenkt binyrebarksvikt med hypotensjon, hyponatremi eller hyperkalemi.
• Mangelfullt tilsyn eller manglende evne til å håndtere legemidler og glukosemåling hjemme.

Vanlige fallgruver

• Å ikke måle glukose hos en pasient med senket bevissthet, forvirring eller nevrologisk påvirkning.
• Å la glukosebehandlingen bli forsinket av prøvetaking eller tiaminadministrering.
• Å gi mat eller drikke til en pasient som ikke kan beskytte luftveien.
• Å vurdere pasienten som ferdigbehandlet etter én enkelt normal glukoseverdi.
• Å sende hjem en pasient med sulfonylureautløst hypoglykemi etter midlertidig bedring.
• Å overse at langtidsvirkende insulin og store insulindepoter kan gi sene residiv.
• Å gi gjentatte glukosebolusdoser ved sulfonylurea uten å vurdere oktreotid.
• Å stole ukritisk på en lav sensorverdi uten symptomer eller bekreftende måling.
• Å avfeie vedvarende fokalnevrologi som utelukkende posthypoglykemisk. Hypoglykemi og hjerneslag kan forekomme samtidig.
• Å bestille CT caput rutinemessig bare fordi pasienten har vært hypoglykemisk. Bildediagnostikk styres av vedvarende nevrologiske funn, traume, kramper, mistenkt hjerneslag eller annen klinisk problemstilling.
• Å glemme forebyggingen. Ordinasjon, nyrefunksjon, måltidsmønster, manglende hypoglykemioppfattelse og mulighet for egenomsorg må gjennomgås før hjemreise.

Kilder

1. Yong AW m.fl. Acute symptomatic hypoglycaemia mimicking ischaemic stroke on imaging: a systemic review. BMC Neurology 2012. PMID: 23171315
2. McCall AL m.fl. Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477488
3. Cryer PE m.fl. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009. PMID: 19088155
4. Hölzen L m.fl. Hypoglycemia Unawareness: A Review on Pathophysiology and Clinical Implications. Biomedicines 2024. PMID: 38397994
5. Looi E, Lawler HM. Non-Diabetic Hypoglycemia: Evaluation and Management in Adults. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40648766
6. Demirbilek H m.fl. Managing Severe Hypoglycaemia in Patients with Diabetes: Current Challenges and Emerging Therapies. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity 2023. PMID: 36760580
7. Klein-Schwartz W m.fl. Treatment of sulfonylurea and insulin overdose. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26551662
8. Singh-Franco D m.fl. Efficacy and Usability of Intranasal Glucagon for the Management of Hypoglycemia in Patients With Diabetes: A Systematic Review. Clinical Therapeutics 2020. PMID: 32873417
9. Schabelman E, Kuo D. Glucose before thiamine for Wernicke encephalopathy: a literature review. Journal of Emergency Medicine 2012. PMID: 22104258
10. Freeman J. Management of hypoglycemia in older adults with type 2 diabetes. Postgraduate Medicine 2019. PMID: 30724638
11. Lheureux PE m.fl. Bench-to-bedside review: Antidotal treatment of sulfonylurea-induced hypoglycaemia with octreotide. Critical Care 2005. PMID: 16356235
12. Murad MH m.fl. Clinical review: Drug-induced hypoglycemia: a systematic review. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009. PMID: 19088166
13. Howarth S m.fl. Managing Hypoglycaemia in Patients With Insulinoma: A Tertiary Centre Experience and Review of the Literature. Clinical Endocrinology 2025. PMID: 39740208
14. Yeoh E m.fl. Interventions That Restore Awareness of Hypoglycemia in Adults With Type 1 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Diabetes Care 2015. PMID: 26207053
15. Torres Roldan VD m.fl. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Guidelines: Management of Diabetes and High Risk of Hypoglycemia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477885