Blodtrykk og komorbiditet ved akutt koronarsyndrom: hypertensjon, nyresvikt og hjertesvikt

Sammendrag

Hos de fleste pasienter med akutt koronarsyndrom (AKS) finnes minst én tilstand som endrer legemiddelvalg, dosering eller invasiv strategi: hypertensjon, hjertesvikt, kronisk nyresykdom (CKD), KOLS, anemi eller høy alder. Artikkelen skiller mellom retningslinjenivå, studiedata og ekspertvurdering.

• Blodtrykk i akuttfasen: smerte og angst behandles først. Ved systolisk trykk over 160 mmHg til tross for betablokade angir regionale retningslinjer nitroglyserin, furosemid ved venstresidig hjertesvikt, tidlig ACE-hemmer (angiotensinkonvertasehemmer) og amlodipin [1, 3]. Noe numerisk akuttmål med evidens har ikke kunnet påvises. Langsiktig angir European Society of Cardiology (ESC) 2024 systolisk 120-129 mmHg, og Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) under 120 mmHg ved CKD [2, 4].
• Nedsatt ejeksjonsfraksjon (LVEF): ved 40 prosent eller lavere har betablokade, ACE-hemmer eller angiotensinreseptorblokker (ARB) og eplerenon randomisert støtte. Ved LVEF 40-49 prosent taler en individdataanalyse for nytte av betablokade (hazard ratio, HR, 0,75), ved 50 prosent eller høyere ikke (HR 0,97) [7-14, 34-36].
• Nyresvikt: enoksaparin 1 mg/kg én gang daglig ved kreatininclearance under 30 mL/min, ikke anbefalt under 15. Fondaparinuks er kontraindisert under 20 mL/min, bivalirudin under 30 mL/min og ved dialyse. Tikagrelor og prasugrel justeres ikke. Metformin seponeres ved jodholdig kontrastmiddel og gjenopptas tidligst etter 48 timer [1, 26-32].
• KOLS og astma: kardioselektive betablokkere forverrer ikke lungefunksjonen i kontrollerte studier [22-25]. Tikagrelor kan gi dyspné som ligner KOLS-forverring [28].
• Anemi: MINT viste ikke at en restriktiv transfusjonsgrense (70-80 g/L) er trygg etter hjerteinfarkt (relativ risiko 1,15; 95 % konfidensintervall 0,99-1,34) [16].
• Eldre: SENIOR-RITA fant ingen forskjell i kardiovaskulær død eller ikke-fatalt infarkt mellom invasiv og konservativ strategi [21]. Prasugrel anbefales generelt ikke fra 75 års alder og er kontraindisert ved tidligere hjerneslag eller transitorisk iskemisk anfall (TIA) [27].

Hvorfor komorbiditeten styrer håndteringen

AKS er et samlebegrep for ustabil angina, ikke-ST-elevasjonsinfarkt (NSTEMI) og ST-elevasjonsinfarkt (STEMI), se klassifisering av akutte koronarsyndromer og STEMI. Hovedprinsippene for diagnostikk, reperfusjon og antitrombotisk behandling gjelder også ved komorbiditet [1]. Komorbiditeten påvirker derimot tre ting: hvilke legemidler som tåles, hvilke doser som er trygge, og hvor sterk den invasive strategien bør være.

Risikovurderingen bygger allerede på komorbiditet. ESC 2023 anbefaler GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) som risikomodell, og serumkreatinin og estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) er en nøkkelkomponent som skal måles hos alle med AKS [1]. Natriuretiske peptider gir tilleggsinformasjon om risiko for død og akutt hjertesvikt [1]. Se GRACE-kalkulatoren og Killip-klasse.

Blodtrykk ved akutt koronarsyndrom

Puls og trykk styrer oksygenbalansen

Blodtrykk og hjertefrekvens bestemmer myokardiets oksygenbehov, mens diastolisk trykk og hjertefrekvens bestemmer tilførselen via koronarkarene. Grunnleggende prinsipper finnes i koronar blodstrøm og myokardiets oksygenbehov. Praktisk betyr det at et høyt trykk i akuttfasen oftest er en følge av smerte, angst, dyspné eller kjent hypertensjon, og at første tiltak er å behandle iskemien og årsaken, ikke å senke trykket med et bestemt legemiddel. Hypotensjon, uttalt bradykardi eller takykardi, høyre ventrikkelinfarkt, uttalt aortastenose og hemmere av fosfodiesterase 5 (PDE5) innen 24-48 timer er situasjonene der nitrat bør unngås [1].

Akutt behandling

ESC 2023 angir følgende i den initiale håndteringen [1]:

• Oksygen gis ved hypoksemi (metning under 90 prosent), ikke rutinemessig.
• Sublingualt nitrat kan lindre iskemiske symptomer. Lindring etter nitroglyserin er ikke diagnostisk: symptomfrihet og normaliserte ST-segmenter etter nitrat kan tyde på koronarspasme.
• Intravenøse opioider (for eksempel morfin 5-10 mg) bør vurderes ved sterke brystsmerter (ESC 2023), men kan forsinke opptaket av perorale platehemmere.
• Intravenøs betablokade (helst metoprolol) bør vurderes ved arbeidsdiagnosen STEMI som skal til primær perkutan koronar intervensjon (PCI), dersom det ikke finnes tegn til akutt hjertesvikt, systolisk trykk overstiger 120 mmHg og det ikke foreligger andre kontraindikasjoner.

Den siste forutsetningen er viktig for komorbiditet: hjertesvikt, lavt trykk og AV-blokk utelukker intravenøs betablokade i akuttfasen. Pasienter med hypertensjon uten tegn til svikt er tvert imot den gruppen der forutsetningen oftest er oppfylt.

Region Stockholms behandlingshåndbok [3] angir en trinnvis rekkefølge når systolisk trykk overstiger 160 mmHg til tross for betablokade ved normal puls: nitroglyserin sublingualt eller som infusjon ved akutt venstresidig svikt, furosemid intravenøst ved venstresidig svikt, ACE-hemmer ved hjertesvikt, nedsatt pumpefunksjon, diabetes eller hypertensjon, og et dihydropyridin (amlodipin) som tillegg. Angst behandles med benzodiazepin, peroralt oxazepam eller intravenøst diazepam. Dosene finnes i doseringstabellen nedenfor. Håndbokens grenser er regional praksis. ACE-hemmer gis ifølge preparatomtalen for ramipril tidligst 48 timer etter infarktet hos en klinisk og hemodynamisk stabil pasient [33], noe som er mer tilbakeholdent enn regionens formulering «tidlig».

flowchart TD
A["AKS med høyt blodtrykk"] --> B["Er smerte, angst og<br>dyspné behandlet?"]
B -->|Nei| C["Smertelindring, sublingual<br>nitroglyserin, angstdempende"]
B -->|Ja| D["Betablokade påbegynt hvis<br>ingen kontraindikasjoner"]
C --> D
D --> E["Systolisk trykk over<br>160 mmHg til tross for betablokade<br>ved normal puls?"]
E -->|Nei| F["Ingen ytterligere akutt<br>senking, følg opp"]
E -->|Ja| G["Tegn til akutt<br>venstresidig svikt?"]
G -->|Ja| H["Nitroglyserin i.v.<br>og furosemid i.v."]
G -->|Nei| I["Nitroglyserin sublingualt<br>eller i.v., ACE-hemmer"]
H --> J["Vedvarende hypertensjon?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Tillegg av amlodipin,<br>opptrapping av ACE-hemmer"]
J -->|Nei| L["Behold regimet,<br>planlegg langtidsmål"]

Figur: Trinnvis håndtering av høyt blodtrykk ved AKS, sammenstilt etter ESC 2023 og Region Stockholms behandlingshåndbok [1, 3]. Terskelen 160 mmHg er regionens, ikke en studiebasert grense.

Nitroglyserin er det legemidlet som både lindrer iskemi og senker trykket, og er derfor førstevalg når høyt trykk og pågående brystsmerter eller lungeødem forekommer samtidig [1, 3]. Ved en reell hypertensiv krise med organskade, for eksempel aortadisseksjon eller encefalopati, gjelder andre mål og legemidler, se hypertensiv krise og hurtigguide for akutt blodtrykkssenking.

Noe numerisk blodtrykksmål med evidens for de første timene ved AKS har ikke kunnet påvises i de gjennomgåtte kildene. Ekspertvurderingen er at trykket senkes trinnvis, med nitrat som første verktøy, uten å gi hypotensjon eller reflekstakykardi. Kontrollert senking er viktigere enn rask senking, ettersom perfusjonen distalt for en koronarstenose er trykkavhengig.

Langsiktig mål etter akuttfasen

ESC 2024 anbefaler (klasse I) at voksne som behandles med blodtrykkssenkende legemidler får et systolisk mål på 120-129 mmHg hvis det tolereres. Retningslinjen tilpasser målet for pasienter over 85 år, med moderat til uttalt skrøpelighet eller med dårlig toleranse, og understreker måling utenfor klinikken [2]. Retningslinjen peker også på at en J-kurve for blodtrykk kan finnes ved koronarsykdom [2].

KDIGO 2024 foreslår (2B) et systolisk mål under 120 mmHg ved hypertensjon og CKD hvis det tolereres, målt med standardisert klinikkmåling, og foreslår mindre intensiv senking ved skrøpelighet, høy fall- og frakturrisiko, svært begrenset forventet levetid eller symptomatisk ortostatisme [4, 5]. Forskjellen mellom 120-129 og under 120 mmHg bør leses som en nyanseforskjell: begge retningslinjene sier at målet skal vike for toleranse. Generell håndtering finnes i hypertensjon, og ved samtidig diabetes i hypertensjon ved diabetes.

Legemiddelvalget etter AKS følger prognosen: ACE-hemmer eller ARB, betablokade ved nedsatt EF og et dihydropyridin (amlodipin) som tillegg ved vedvarende hypertensjon, men ikke verapamil eller diltiazem ved nedsatt EF [3, 8, 10]. Ved hjerteinfarkt uten obstruktiv koronarsykdom bestemmes legemiddelvalget av den underliggende årsaken, se MINOCA.

Hjertesvikt og nedsatt venstre ventrikkelfunksjon

Vurdering

LVEF skal bestemmes før utskrivelse hos alle med AKS, og ekkokardiografi etter primær PCI anbefales for å vurdere venstre og høyre ventrikkel samt klaffer. Ved LVEF 40 prosent eller lavere før utskrivelse bør pumpefunksjonen revurderes 6-12 uker etter revaskularisering for å vurdere behov for implanterbar defibrillator (ICD) [1]. Se ejeksjonsfraksjon. Klinisk svikt i akuttfasen klassifiseres etter Killip, og håndteringen er beskrevet i akutt hjertesvikt, akutt lungeødem og kardiogent sjokk.

Akuttfasen

Ved tegn til venstresidig svikt gis nitroglyserin intravenøst og furosemid intravenøst [3]. Intravenøs betablokade skal ikke gis ved akutt hjertesvikt [1]. Det er samme prinsipp som i monografien om metoprolol: betablokade påbegynnes eller økes ikke under pågående dekompensasjon, men når pasienten er stabil og euvolem. Dette er en ekspertvurdering som ligger nær produktinformasjonen, ikke en randomisert sammenligning.

Legemidler etter infarkt med nedsatt EF: studiedata

Tabellen oppsummerer de randomiserte studiene som bærer behandlingen. Sammenligningene gjelder ulike grupper, utfall og komparatorer, og HR må ikke leses som en rangering.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 320,
  "data": {"values": [
    {"studie": "ACE-hemmer, død (OR)", "est": 0.74, "lo": 0.66, "hi": 0.83},
    {"studie": "Eplerenon, død (RR)", "est": 0.85, "lo": 0.75, "hi": 0.96},
    {"studie": "Karvedilol, død (HR)", "est": 0.77, "lo": 0.60, "hi": 0.98},
    {"studie": "Valsartan mot kaptopril, død (HR)", "est": 1.00, "lo": 0.90, "hi": 1.11},
    {"studie": "Sakubitril/valsartan mot ramipril (HR)", "est": 0.90, "lo": 0.78, "hi": 1.04},
    {"studie": "Empagliflozin, død eller hjertesvikt (HR)", "est": 0.90, "lo": 0.76, "hi": 1.06},
    {"studie": "Dapagliflozin, kardiovask. død eller hjertesvikt (HR)", "est": 0.95, "lo": 0.64, "hi": 1.40},
    {"studie": "Betablokade ved EF 50 % eller høyere (HR)", "est": 0.97, "lo": 0.87, "hi": 1.07}
  ]},
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelLimit": 300, "labelFontSize": 12}},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 1.5]}, "title": "Effektmål med 95 % konfidensintervall (1 = ingen forskjell)", "axis": {"values": [0.5, 0.6, 0.8, 1, 1.25, 1.5], "format": "~g"}},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null},
        "x": {"field": "est", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 1.5]}}
      }
    },
    {
      "data": {"values": [{"ref": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4]},
      "encoding": {"x": {"field": "ref", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 1.5]}}}
    }
  ]
}

Figur: Effektmål med konfidensintervaller fra seks randomiserte studier og to sammenslåtte analyser etter hjerteinfarkt. VALIANT oppgir 97,5 % konfidensintervall. Utfall, komparator og populasjon varierer mellom radene: odds-, risiko- og hazard ratioer er ikke direkte sammenlignbare. Kilder: [6-14].

Tre konklusjoner kan trekkes av studiene:

1. ACE-hemmer og ARB har den sterkeste støtten ved nedsatt EF og hjertesvikt. Overlegenhet for sakubitril/valsartan over ramipril etter infarkt er ikke vist [12], mens ACE-hemmer og ARB har dokumentert effekt og er likeverdige med hverandre [10, 11].
2. Betablokade ved LVEF 40 prosent eller lavere bygger på CAPRICORN, der karvedilol startet med 6,25 mg og ble økt over 4-6 uker mot 25 mg to ganger daglig [8]. Studien ga lavere dødelighet, men ikke lavere sammensatt primært utfall.
3. SGLT2-hemmere har ikke vist lavere dødelighet eller sammensatt utfall etter infarkt. Sykehusinnleggelse for hjertesvikt ble redusert i EMPACT-MI, og DAPA-MI viste nytte hovedsakelig i kardiometabolske komponenter [13, 14]. Ved etablert hjertesvikt, diabetes eller CKD foreligger indikasjonen uavhengig av infarktet: ESC-retningslinjene angir SGLT2-hemmere som klasse I ved hjertesvikt (hjertesvikt med lett nedsatt ejeksjonsfraksjon, HFmrEF, og bevart, HFpEF, i 2023-oppdateringen; med nedsatt, HFrEF, siden 2021), og KDIGO anbefaler dem ved CKD med eGFR 20 mL/min/1,73 m² eller høyere og albuminuri på 200 mg/g eller mer, samt ved hjertesvikt uavhengig av albuminuri [4, 15]. Se dapagliflozin og empagliflozin.

ESC 2023 anbefaler for pasienter med AKS og LVEF 40 prosent eller lavere betablokade (klasse I, evidensnivå A), ACE-hemmer eller ARB (klasse I) og MRA ved hjertesvikt eller diabetes, forutsatt at kalium og nyrefunksjon tillater det [1]. Av dihydropyridinene er amlodipin trygt ved nedsatt EF, mens verapamil og diltiazem ikke skal gis ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon eller hjertesvikt (ekspertvurdering, basert på preparatomtalene).

ESC-oppdateringen fra 2023 av hjertesviktretningslinjen anbefaler en intensiv strategi med oppstart og rask opptitrering av hjertesviktbehandling før og etter utskrivelse med tett oppfølging (klasse I) etter akutt hjertesvikt; i studien STRONG-HF startet opptitreringen før utskrivelse [15]. Den generelle hjertesviktbehandlingen er beskrevet i farmakologisk behandling ved hjertesvikt og hjertesvikt.

Betablokade ved bevart EF

Den klassiske indikasjonen for betablokade etter infarkt stammer fra en tid uten moderne revaskularisering. REDUCE-AMI randomiserte 5 020 pasienter med infarkt, gjennomført koronar angiografi og LVEF 50 prosent eller høyere til betablokade (metoprolol eller bisoprolol) eller ingen betablokade. Etter median oppfølging på 3,5 år hadde 7,9 prosent mot 8,3 prosent død eller nytt infarkt (HR 0,96; 95 % KI 0,79-1,16) [6]. Sykehusinnleggelse for hjertesvikt var 0,8 mot 0,9 prosent, og sykehusopphold for bradykardi, AV-blokk, hypotensjon, synkope eller pacemaker 3,4 mot 3,2 prosent [6]. En sammenslått individdataanalyse av fem studier (REBOOT, REDUCE-AMI, BETAMI, DANBLOCK og CAPITAL-RCT, til sammen 17 801 pasienter) ga død, infarkt eller hjertesvikt hos 8,1 mot 8,3 prosent (HR 0,97; 95 % KI 0,87-1,07) [7].

Konklusjonen gjelder pasienter uten annen indikasjon for betablokade (arytmi, angina, hypertensjon som krever behandling, hjertesvikt). Intervallet LVEF 40-49 prosent omfattes ikke av den sammenslåtte analysen, som er begrenset til 50 prosent eller høyere [7]. REBOOT (LVEF over 40 prosent, 8 438 pasienter) ga hazard ratio 1,04 (95 % KI 0,89-1,22) for død, reinfarkt eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt [34], mens BETAMI-DANBLOCK (LVEF 40 prosent eller høyere, 5 574 pasienter) ga 0,85 (95 % KI 0,75-0,98) for død eller større kardiovaskulær hendelse [35]. En individdataanalyse av undergruppen med LVEF 40-49 prosent uten hjertesvikt (1 885 pasienter fra REBOOT, BETAMI, DANBLOCK og CAPITAL-RCT) viste hazard ratio 0,75 (95 % KI 0,58-0,97) for død, nytt infarkt eller hjertesvikt, uten heterogenitet mellom studiene [36]. Ingen av studiene var dimensjonert for undergruppen, så funnet er hypotesegenererende, men peker mot nytte ved lett nedsatt EF. Hos pasienter med hypertensjon eller vedvarende angina er betablokade fortsatt et rimelig valg av andre grunner, og behandlingen avgjøres av indikasjonen, ikke av infarktet (ekspertvurdering).

Nyresvikt

Troponin og risikovurdering ved nedsatt nyrefunksjon

Nyrefunksjonen påvirker troponinnivåene. ESC 2023 angir at forskjellen i hs-troponin mellom pasienter med svært høy og svært lav eGFR kan være opptil 300 prosent [1]. Konsekvensen er at diagnostikken bygger på dynamikk (stigning eller fall mellom prøver) snarere enn på en enkeltverdi, se troponin ved mistenkt AKS. Kreatinin og eGFR er dessuten en komponent i GRACE og skal bestemmes hos alle [1].

KDIGO deler CKD inn etter eGFR i G1 (90 eller mer), G2 (60-89), G3a (45-59), G3b (30-44), G4 (15-29) og G5 (under 15 mL/min/1,73 m²) [4].

Antitrombotisk behandling: justeringer

Doseringsgrensene i ESC 2023 og i preparatomtalene er angitt som kreatininclearance etter Cockcroft-Gault, ikke som eGFR [1]. Bivalirudin er i preparatomtalen angitt som GFR. KDIGO mener at validerte kreatininbaserte eGFR-ligninger er tilstrekkelige for de fleste doseringsbeslutninger, og at cystatin C eller målt GFR kan være nødvendig ved smal terapeutisk margin eller upålitelig kreatininestimat [4]. I praksis beregnes derfor kreatininclearance med Cockcroft-Gault for å anvende terskelverdiene i preparatomtalene, og eGFR med CKD-EPI 2021 for klassifisering. Ved ekstrem kroppsvekt kan ikke-indeksert eGFR være mer treffende [4].

Fondaparinuks skal ikke brukes alene under ikke-primær PCI på grunn av økt risiko for katetertrombose; ufraksjonert heparin gis som tillegg under inngrepet [26]. Bivalirudindosen i ESCs tabell (1 mg/kg/t ved clearance under 30 mL/min) skal ikke følges der preparatomtalen gjelder: europeisk merking kontraindiserer bivalirudin ved GFR under 30 mL/min og ved dialyseavhengighet [29]. For tikagrelor angir preparatomtalen at mekanismen bak kreatininstigningen ikke er klarlagt [28]. Enoksaparin er også beskrevet i lavmolekylært heparin: dosering og monitorering. For generelle prinsipper, se legemiddeldosering ved nyresvikt og antikoagulantia: dosering, nyrejustering og reversering.

flowchart TD
A["AKS med nedsatt eller<br>ukjent nyrefunksjon"] --> B["Kreatinin og eGFR,<br>beregn kreatininclearance<br>etter Cockcroft-Gault"]
B --> C["Dialyse eller<br>kreatininclearance<br>under 15 mL/min?"]
C -->|Ja| D["Ufraksjonert heparin.<br>Unngå fondaparinuks,<br>bivalirudin og enoksaparin"]
C -->|Nei| E["Kreatininclearance<br>under 30 mL/min?"]
E -->|Ja| F["Ufraksjonert heparin eller<br>enoksaparin 1 mg/kg<br>én gang daglig.<br>Fondaparinuks ikke under 20.<br>Bivalirudin kontraindisert"]
E -->|Nei| G["Standarddose. Bivalirudin<br>1,4 mg/kg/t ved<br>GFR 30-59"]
D --> H["Tikagrelor, prasugrel og<br>klopidogrel uten justering"]
F --> H
G --> H
H --> I["Invasiv utredning planlagt?"]
I -->|Ja| J["Risikovurder kontrastnefropati,<br>minimer kontrastvolum,<br>pauser unødvendige nefrotoksiske legemidler"]
I -->|Nei| K["Følg kreatinin og kalium<br>daglig under oppholdet"]

Figur: Nyrejustering av antikoagulantia ved AKS. Terskelverdiene for enoksaparin, fondaparinuks og bivalirudin er hentet fra preparatomtalene og ESC 2023 [1, 26, 29, 32]. Ruten om daglige kontroller er ekspertvurdering.

Dialyse og terminal nyresvikt

Pasienter med dialyseavhengighet eller kreatininclearance under 15 mL/min er en vanlig høyrisikogruppe, med både høy iskemi- og blødningsrisiko, og flere antikoagulantia kan ikke brukes. Ufraksjonert heparin, som ikke er avhengig av nyreeliminasjon, er det praktiske valget [1, 26, 29, 32]. På dialysedager må heparin som gis i dialysekretsen tas med i vurderingen (ekspertvurdering).

Koronar angiografi skal ikke unngås utelukkende på grunn av nyrefunksjonen [4].

Kontrastmiddel og invasiv strategi

Det finnes ingen randomisert studie som sammenligner invasiv og konservativ strategi ved AKS hos pasienter med avansert CKD i de kildene som er gjennomgått. ISCHEMIA-CKD, som ofte siteres i denne sammenhengen, gjelder stabil koronarsykdom: blant 777 pasienter med avansert nyresykdom og moderat til uttalt iskemi ga en initial invasiv strategi ikke lavere risiko for død eller ikke-fatalt infarkt (HR 1,01; 95 % KI 0,79-1,29), men flere hjerneslag (HR 3,76) og flere tilfeller av død eller dialysestart (HR 1,48) [20]. Studien må ikke overføres til AKS, der den pågående ustabiliteten endrer avveiningen. Den viser derimot at angiografi ikke er risikofri ved avansert CKD, og at indikasjonen må være tydelig.

KDIGO 2024 uttrykker avveiningen slik: risikoen for kontrastassosiert akutt nyreskade (AKI) skal vurderes med validerte verktøy ved intraarterielt kontrastmiddel for hjerteinngrep, og man bør være varsom med å unnlate diagnostikk eller behandling av en potensielt dødelig tilstand utelukkende på grunn av GFR [4]. Risikofaktorer er nedsatt GFR, diabetes, redusert intravaskulært volum, nefrotoksiske legemidler, stort kontrastvolum, gjentatte kontrastundersøkelser og intraarterielle inngrep [4]. Se Mehran-score og kontrastmiddelnefropati.

Evidensen for profylakse er ujevn:

PRESERVE og AMACING inkluderte i hovedsak ikke akutte AKS-pasienter, og ACR-NKF-dokumentet gjelder intravenøst kontrastmiddel, ikke koronar angiografi [17-19]. Praktisk følger tre råd, som er ekspertvurdering basert på disse kildene:

• Natriumbikarbonat og acetylcystein har ingen støtte. Hydrering med isoton saltvann kan gis ved eGFR under 30 hvis pasienten ikke har lungestase, men en pasient med akutt venstresidig svikt skal ikke volumbelastes. Væskebalansen veies mot dekompensasjonsrisikoen [17-19].
• Kontrastmengden holdes så lav som mulig, og nefrotoksiske legemidler som ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), aminoglykosider og i størst mulig grad diuretika som ikke trengs mot stase pauseres 24-48 timer før og 48 timer etter eksponering ved eGFR under 30 eller AKI [4].
• Metformin seponeres ifølge preparatomtalen før eller ved undersøkelsen ved intravaskulært jodholdig kontrastmiddel og gjenopptas tidligst etter 48 timer, når nyrefunksjonen er revurdert og funnet stabil. Nylig hjerteinfarkt står dessuten blant tilstandene med risiko for vevshypoksi som er kontraindikasjon [30]. KDIGO 2024 angir at seponering ikke er nødvendig ved eGFR over 30 mL/min/1,73 m² uten AKI etter intravenøst kontrastmiddel, og at metformin pauseres ved eGFR 30 eller lavere eller AKI [4]. Den regelen kan ikke overføres ukritisk til koronar angiografi (intraarterielt kontrastmiddel) hos en pasient med nylig gjennomgått infarkt eller hjertesvikt (ekspertvurdering).

AKI etter inngrepet krever daglig kontroll av kreatinin og kalium, se akutt nyreskade. Ved nyoppstått nyresvikt i forbindelse med AKS, se også nyresvikt hos voksne og kronisk nyresykdom.

RAAS-hemming, SGLT2-hemmere og MRA ved CKD

KDIGO gir flere praktiske regler som gjelder direkte etter et infarkt [4]:

• Kontroller blodtrykk, kreatinin og kalium innen 2-4 uker etter start eller doseøkning av ACE-hemmer eller ARB.
• Fortsett behandlingen hvis kreatinin ikke stiger mer enn 30 prosent innen 4 uker, og fortsett også hvis eGFR synker under 30 mL/min/1,73 m².
• Hyperkalemi kan ofte håndteres med kaliumsenkende tiltak i stedet for å slutte med RAAS-hemmeren. Se hyperkalemi.
• Kombinasjon av ACE-hemmer, ARB og direkte reninhemmer unngås (1B).
• SGLT2-hemmere kan fortsettes selv om eGFR synker under 20 mL/min/1,73 m², men kan pauseres ved langvarig faste, kirurgi eller kritisk sykdom på grunn av ketoserisiko. Den forbigående eGFR-reduksjonen ved oppstart er som regel ingen grunn til å avbryte [4].

For MRA økte andelen alvorlig hyperkalemi i EPHESUS fra 3,9 til 5,5 prosent med eplerenon [9]. Eplerenon startes ifølge preparatomtalen vanligvis 3-14 døgn etter infarktet med 25 mg én gang daglig og titreres om mulig innen 4 uker til 50 mg én gang daglig. Kalium måles før start, i løpet av første uke og etter én måned, og dosen justeres etter kalium: under 5,0 mmol/L økes dosen, 5,0-5,4 uendret, 5,5-5,9 reduseres, 6,0 eller høyere avbrytes behandlingen. Eplerenon er kontraindisert ved kalium over 5,0 mmol/L ved start, eGFR under 30 mL/min/1,73 m², kaliumsparende diuretika, sterke CYP3A4-hemmere og samtidig behandling med både ACE-hemmer og ARB. Ved kreatininclearance 30-60 mL/min startes 25 mg annenhver dag, og erfaring mangler ved clearance under 50 mL/min etter infarkt med hjertesvikt [31]. For MRA-klassen for øvrig, se spironolakton.

KOLS og astma

KOLS-pasienter med hjerteinfarkt har økt dødelighet og får sjelden betablokade, delvis av frykt for bivirkninger: i svenske registerdata ble 15,9 prosent skrevet ut uten betablokade [22].

Tolkning:

• KOLS: kardioselektiv betablokker (metoprolol, bisoprolol) skal ikke holdes tilbake ved indikasjon. Noen randomisert studie som har vist overlevelsesgevinst spesifikt hos KOLS-pasienter etter infarkt er ikke identifisert i de gjennomgåtte kildene. Grunnlaget er observasjonelt [22] og underbygd av sikkerhetsdata fra randomiserte studier [23, 24]. BICS viste også at bisoprolol ikke reduserte eksaserbasjoner, så betablokade er aldri en KOLS-behandling i seg selv [23].
• Astma: betablokkere har tradisjonelt vært ansett som kontraindisert. Kardioselektive preparater viste i Cochrane-oversikten ingen klinisk signifikante skadelige effekter ved mild til moderat reversibel luftveissykdom, men oversikten kan ikke uttale seg om alvorlig eller mindre reversibel sykdom eller om eksaserbasjonsfrekvens [25]. Det praktiske valget er lavdose kardioselektiv betablokade med oppfølging av symptomer, og ingen betablokade ved pågående alvorlig astma eller bronkospasme (ekspertvurdering).
• Tikagrelor: dyspné er en vanlig bivirkning, og pasienter med hjertesvikt, KOLS eller astma, i likhet med eldre, rapporterer den oftere. Preparatomtalen angir at tikagrelor brukes med forsiktighet ved anamnese på astma eller KOLS [28]. Dyspné som oppstår under tikagrelor kan være vanskelig å skille fra en KOLS-forverring, og bytte til klopidogrel eller prasugrel kan vurderes hvis plagene blir varige (ekspertvurdering).
• Morfin og oksygen: morfin kan forverre pusten hos en pasient med hyperkapni (ekspertvurdering), og oksygen gis ved metning under 90 prosent men ikke rutinemessig [1]. Se akutt eksaserbasjon av KOLS, legemiddelbehandling av astma og KOLS, KOLS og astma hos voksne.

Anemi

Anemi ved AKS innebærer tre problemer: den kan forårsake eller forverre iskemien (nedsatt oksygentransport), den kan være tegn på en blødning som krever en ny vurdering av antitrombotisk behandling, og transfusjonsgrensen er omstridt.

Region Stockholms håndbok [3] tar utgangspunkt i at årsaken utredes og at blødningsrisikoen ved platehemming veies mot risikoen ved å avbryte behandlingen. Grensen for å avstå fra transfusjon er der lagt ved hemoglobin 80 g/L hos hemodynamisk stabile pasienter uten tegn til myokardiskemi, mens transfusjon vurderes ved alvorlig blødning eller iskemitegn og hemoglobin under 100 g/L. Håndboken bemerker også at transfusjon ved AKS er forbundet med dårligere prognose. Grensene er regional praksis, og MINT nedenfor er den randomiserte sammenligningen.

MINT er den randomiserte studien som direkte har prøvd spørsmålet. Den inkluderte 3 504 pasienter med hjerteinfarkt og hemoglobin under 100 g/L (10 g/dL), som ble randomisert til restriktiv strategi (transfusjon ved 70 eller 80 g/L, 7 eller 8 g/dL) eller liberal strategi (transfusjon ved under 100 g/L). Død eller nytt infarkt innen 30 døgn inntraff hos 16,9 prosent i den restriktive og 14,5 prosent i den liberale gruppen (RR 1,15; 95 % KI 0,99-1,34; P = 0,07). Død alene var 9,9 mot 8,3 prosent (RR 1,19; 95 % KI 0,96-1,47) og infarkt 8,5 mot 7,2 prosent (RR 1,19; 95 % KI 0,94-1,49). Forfatterne konkluderer med at en liberal strategi ikke signifikant reduserte risikoen, men at skade av den restriktive strategien ikke kan utelukkes [16].

Håndboken og MINT er dermed ikke motstridende i de lavere intervallene, men MINT svekker støtten for å avstå fra transfusjon ved hemoglobin 80-100 g/L hos pasienter med aktuelt hjerteinfarkt. Håndbokens opplysning om at transfusjon forverrer prognosen ved AKS er en observasjonell assosiasjon, og en tenkelig forklaring er at sykere pasienter får transfusjon (ekspertvurdering).

Årsaken utredes etter anemi, generell utredning. Blødningsrisikoen estimeres formelt: ESC 2023 konstaterer at større blødning er forbundet med økt dødelighet ved AKS [1]. Se PRECISE-DAPT og CRUSADE som støtte ved valg av behandlingstid og intensitet.

Eldre og skrøpelige pasienter

SENIOR-RITA er den største randomiserte studien på området: 1 518 pasienter med NSTEMI som var 75 år eller eldre (gjennomsnittsalder 82 år, 45 prosent kvinner, 32 prosent skrøpelige) ble randomisert til invasiv eller konservativ strategi. Etter median 4,1 år hadde 25,6 prosent i den invasive gruppen og 26,3 prosent i den konservative kardiovaskulær død eller ikke-fatalt infarkt (HR 0,94; 95 % KI 0,77-1,14). Kardiovaskulær død var 15,8 mot 14,2 prosent (HR 1,11; 95 % KI 0,86-1,44) og ikke-fatalt infarkt 11,7 mot 15,0 prosent (HR 0,75; 95 % KI 0,57-0,99) [21]. Komplikasjoner av inngrepet var færre enn 1 prosent. Resultatet taler ikke mot angiografi, men det viser at en generell invasiv strategi ikke bedrer det kombinerte utfallsmålet hos svært gamle. Beslutningen bør bygge på symptomer, anatomi og funksjonsnivå. Skrøpelighet kan måles med Clinical Frailty Scale.

Legemiddeldosene endres med alderen:

I TRITON var blødning som ikke var knyttet til koronar bypassoperasjon (CABG) og som ble klassifisert som større eller mindre etter Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) hos pasienter 75 år eller eldre 9,0 prosent med prasugrel 10 mg mot 6,9 prosent med klopidogrel, og i TRILOGY-ACS 2,6 prosent med prasugrel 5 mg mot 3,0 prosent med klopidogrel [27]. Tallene er hentet fra preparatomtalen og sammenligner ulike studier og populasjoner.

Ekspertvurdering: eldre AKS-pasienter har oftere atypiske symptomer, nedsatt nyrefunksjon, polyfarmasi og delirium, og hypotensjon eller ortostatisme av nytilkomne blodtrykkslegemidler er en særskilt risiko. Benzodiazepiner mot angst, som den regionale håndboken angir [3], øker risikoen for delirium og fall hos eldre (ekspertvurdering; se delirium hos eldre og skrøpelighet, fallrisiko og polyfarmasi). ESC 2024 åpner for et mindre strengt blodtrykksmål ved alder over 85 år og moderat til uttalt skrøpelighet [2]. Symptomer og håndtering hos kvinner er beskrevet i hjerteinfarkt hos kvinner.

Doseringstabell: legemidler med særlige hensyn

Doser og nyregrenser for enoksaparin, fondaparinuks, bivalirudin, heparin, tikagrelor og prasugrel finnes i tabellen under antitrombotisk behandling ovenfor.

Kontraindikasjoner og advarsler i korthet

Kombinasjoner som kolliderer

Komorbiditet forekommer sjelden alene, og det er i kombinasjonene beslutningene blir vanskelige. Tabellen er en syntese av kildene ovenfor og bygger delvis på ekspertvurdering.

Omstridte spørsmål og kunnskapshull

• Blodtrykksmål i akuttfasen. Ikke noe numerisk mål har evidens. Terskelen 160 mmHg i regionens håndbok er en praksisgrense [3].
• Betablokade ved LVEF 40-49 prosent. Den sammenslåtte analysen med bevart EF omfatter 50 prosent eller høyere [7]. REBOOT og BETAMI-DANBLOCK inkluderte LVEF over 40 henholdsvis 40 prosent eller høyere [34, 35], og en individdataanalyse av undergruppen med LVEF 40-49 prosent ga hazard ratio 0,75 (95 % KI 0,58-0,97) [36]. Ingen studie var dimensjonert for intervallet, og REBOOT og BETAMI-DANBLOCK peker i ulik retning i totalmaterialet. CAPRICORN gjelder LVEF 40 prosent eller lavere [8].
• ARNI etter infarkt. PARADISE-MI viste ingen signifikant forskjell mot ramipril [12].
• SGLT2-hemmere etter infarkt. Fordelen er tydeligst for sykehusinnleggelse for hjertesvikt, og primære sammensatte utfall var nøytrale [13, 14].
• Kontrastprofylakse ved akutt koronar angiografi. De randomiserte studiene gjelder hovedsakelig elektive inngrep, og væskebelastning ved akutt svikt kan skade [17, 18].
• Transfusjonsgrense ved infarkt. MINT tillater ikke en sikker konklusjon, men peker mot at en liberal strategi ikke er dårligere [16].
• Invasiv strategi ved avansert CKD og AKS. Randomiserte data mangler, og ISCHEMIA-CKD gjelder stabil sykdom [20].
• Eldre. SENIOR-RITA gjelder NSTEMI, ikke STEMI [21].

Svensk kontekst

Flere av de sentrale studiene har tydelig svensk forankring. REDUCE-AMI ble hovedsakelig gjennomført i Sverige (95,4 prosent av deltakerne) [6], Andells studie bygde på SWEDEHEART [22]. Region Stockholms håndbok for akutt indremedisin gir praktiske doser for hypertensjon, anemi, angst og kvalme ved AKS [3]. Tilgjengelighet og tilberedningsformer for enkeltpreparater endres ofte; kontroller aktuell status i preparatomtalen og hos det svenske Läkemedelsverket. Se også hurtigguide for lastedoser og tidsgrenser ved AKS og NSTEMI og ustabil angina.

Kilder

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622654
2. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European Heart Journal 2024. PMID: 39210715
3. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok, avsnittet Akuta koronara syndrom, hypertoni mm. Kunskapsstöd för vårdgivare. Läst 2026-10-29.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 2024. PMID: 38490803
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International 2021. PMID: 33637192
6. Yndigegn T, Lindahl B, Mars K et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38587241
7. Kristensen AMD, Rossello X, Atar D et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction with Normal Ejection Fraction. New England Journal of Medicine 2026. PMID: 41211954
8. Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001. PMID: 11356434
9. Pitt B, Remme W, Zannad F et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. New England Journal of Medicine 2003. PMID: 12668699
10. Flather MD, Yusuf S, Køber L et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. Lancet 2000. PMID: 10821360
11. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. New England Journal of Medicine 2003. PMID: 14610160
12. Pfeffer MA, Claggett B, Lewis EF et al. Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 34758252
13. James S, Erlinge D, Storey RF et al. Dapagliflozin in Myocardial Infarction without Diabetes or Heart Failure. NEJM Evidence 2024. PMID: 38320489
14. Butler J, Jones WS, Udell JA et al. Empagliflozin after Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38587237
15. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2023. PMID: 37622666
16. Carson JL, Brooks MM, Hébert PC et al. Restrictive or Liberal Transfusion Strategy in Myocardial Infarction and Anemia. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37952133
17. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H et al. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29130810
18. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ et al. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING). Lancet 2017. PMID: 28233565
19. Davenport MS, Perazella MA, Yee J et al. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology 2020. PMID: 31961246
20. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM et al. Management of Coronary Disease in Patients with Advanced Kidney Disease. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32227756
21. Kunadian V, Mossop H, Shields C et al. Invasive Treatment Strategy for Older Patients with Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 39225274
22. Andell P, Erlinge D, Smith JG et al. Beta-blocker use and mortality in COPD patients after myocardial infarction: a Swedish nationwide observational study. Journal of the American Heart Association 2015. PMID: 25854796
23. Devereux G, Cotton S, Nath M et al. Bisoprolol in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease at High Risk of Exacerbation: The BICS Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38762800
24. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 16235327
25. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for reversible airway disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. PMID: 11869646
26. Arixtra (fondaparinux) 1,5 mg, 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg och 10 mg injektionsvätska. Produktresumé (Summary of Product Characteristics). European Medicines Agency, EPAR.
27. Efient (prasugrel) 5 mg och 10 mg filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics). European Medicines Agency, EPAR.
28. Brilique (tikagrelor) filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics). European Medicines Agency, EPAR.
29. Angiox (bivalirudin) pulver till koncentrat till injektions-/infusionsvätska. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2 och 4.3. European Medicines Agency, EPAR.
30. Janumet (sitagliptin/metformin) filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.3 och 4.4 om jodkontrast. European Medicines Agency, EPAR.
31. Inspra (eplerenon) 25 mg filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2, 4.3 och 4.4. Electronic Medicines Compendium, revision januari 2026.
32. Clexane (enoxaparin) förfyllda sprutor. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2. Electronic Medicines Compendium, revision februari 2022.
33. Tritace (ramipril) tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2 och 4.3. Electronic Medicines Compendium, revision augusti 2026.
34. Ibanez B, Latini R, Rossello X et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction (REBOOT). New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40888702
35. Munkhaugen J, Kristensen AMD, Halvorsen S et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction in Patients without Heart Failure (BETAMI-DANBLOCK). New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40888716
36. Rossello X, Prescott EIB, Kristensen AMD et al. Beta blockers after myocardial infarction with mildly reduced ejection fraction: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2025. PMID: 40897190
37. Betaloc (metoprolol) 1 mg/ml injektionsvätska. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2. Electronic Medicines Compendium, revision februari 2024.
38. Glytrin (glyceryltrinitrat) 400 mikrogram per dos sublingualspray. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2 och 4.3. Electronic Medicines Compendium, revision juni 2023.
39. Amlodipin 10 mg tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2. Electronic Medicines Compendium, revision juli 2022.