🚫 Kronisk nyresykdom som kardiovaskulær risikofaktor

Definisjon og patofysiologi

Kronisk nyresykdom (CKD) defineres av abnormiteter i nyrenes struktur eller funksjon som vedvarer i mer enn 3 måneder og har helsemessige konsekvenser. Diagnostiske kriterier omfatter estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) under 60 mL/min/1.73 m², økt utskillelse av albumin i urinen – vanligvis et punkturinforhold mellom albumin og kreatinin (UACR) over 30 mg/g – eller begge deler. eGFR estimeres vanligvis fra serumkreatinin ved hjelp av ligningen fra Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), som inkluderer relevante demografiske variabler; cystatin C kan også brukes som filtrasjonsmarkør.

CKD er en av de sterkeste uavhengige risikofaktorene for kardiovaskulær sykdom (CVD) og kardiovaskulær mortalitet. Den kardiovaskulære risikoen øker gradvis når nyrefunksjonen svekkes og albuminurien øker. Når eGFR faller under omtrent 60–75 mL/min/1.73 m², øker sannsynligheten for koronarsykdom (CAD) tilnærmet lineært. Ved en eGFR på 15 mL/min/1.73 m² kan risikoen for kardiovaskulær mortalitet være opptil tre ganger høyere enn hos personer uten tilsvarende nyresvikt.

Den kardiovaskulære sykdomsbyrden ved CKD omfatter mer enn CAD og inkluderer perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, klaffesykdom, hjertesvikt, atrieflimmer og andre arytmier eller overledningsforstyrrelser. CKD forverrer også prognosen ved etablert CVD.

Mekanismer som knytter CKD til kardiovaskulær sykdom

Sammenhengen medieres av både tradisjonelle og nyrespesifikke mekanismer. Diabetes, hypertensjon, dyslipidemi, fedme, røyking og økende alder er vanlige risikofaktorer for CKD og CVD. Hypertensjon og nyresykdom henger sammen i begge retninger: Hypertensjon akselererer progresjonen av CKD, mens nedsatt nyrefunksjon øker blodtrykket ytterligere.

Ikke-tradisjonelle kardiovaskulære mekanismer omfatter:

• Inflammasjon assosiert med ur­emi

• Oksidativt stress

• Vaskulær dysfunksjon

• Fremming av vaskulær forkalkning

• Albuminuri og proteinuri

• Nevrohormonal aktivering

• Utvidelse av plasmavolumet

• Myokardremodellering og fibrose

Disse prosessene inngår i det bredere kardiovaskulær–nyre–metabolske syndromet, der adipositas, insulinresistens, diabetes, hypertensjon, CKD og CVD forsterker hverandre. Dysfunksjonelt fettvev bidrar til inflammatoriske og metabolske forstyrrelser, mens CKD fremmer vaskulær og myokardial sykdom gjennom direkte og indirekte mekanismer.

Nyrene påvirker også kardiovaskulær fysiologi ved å regulere det intravaskulære volumet og nevrohormonelle systemer, særlig renin–angiotensin–aldosteron-systemet. Ved hjertesvikt kan samspillet mellom hjerte- og nyreaksene føre til kardiorenalt syndrom. Forverret nyrefunksjon ved vedvarende stuvning er særlig forbundet med økt sentralt venetrykk, som overføres til nyrevenene og kan redusere GFR. En kreatininøkning under effektiv avsvelling og generell klinisk bedring indikerer derimot ikke nødvendigvis et ugunstig utfall.

Klassifisering av CKD

Alvorlighetsgraden av CKD klassifiseres etter eGFR og albuminuri. Følgende kategorier beskriver de viktigste eGFR-stadiene:

Stadiet må tolkes sammen med årsaken til nyresykdommen og graden av albuminuri eller proteinuri.

Klinisk presentasjon og symptomer

CKD kan forbli klinisk asymptomatisk over lang tid. Kardiovaskulær risiko identifiseres derfor ofte gjennom nyreundersøkelser snarere enn symptomer. Den kliniske manifestasjonen av kardiovaskulær sykdom kan også være endret ved CKD, og kildematerialet gir ingen detaljert oversikt over CKD-spesifikke presentasjonsformer for myokardiskemi.

Symptomer ved mer avansert nyredysfunksjon er ofte uspesifikke og omfatter:

• Tretthet og svakhet

• Anoreksi, endret smakssans og vekttap

• Endringer i stemningsleie og kognisjon

• Søvnforstyrrelser og rastløse ben

• Perifer eller autonom nevropati

• Kløe

• Asteriksis eller myoklonus

• Nattlig vannlating på grunn av nedsatt urinkonsentrasjonsevne

Det fulle ur­emiske syndromet kan omfatte alvorlig hypertensjon, metabolsk encefalopati, gastrointestinal blødning, perikarditt, betydelige elektrolyttforstyrrelser – særlig hyperkalemi – og sekundær hyperparatyreoidisme. Væskeoverbelastning og lungeødem kan forekomme.

Kardiovaskulære manifestasjoner forbundet med CKD omfatter CAD, perifer karsykdom, cerebrovaskulær sykdom, hjertesvikt, atrieflimmer, klaffesykdom og forstyrrelser i hjertets overledning. Nyresykdom er også forbundet med økt perioperativ risiko for hjerteinfarkt, hjerneslag og forverret hjertesvikt.

Utredning og klinisk undersøkelse

Utredningen bør avklare:

• Om CKD foreligger og har vedvart i mer enn 3 måneder.

• eGFR-kategorien og graden av albuminuri eller proteinuri.

• Sannsynlig årsak og hastighet for forverring av nyrefunksjonen.

• Belastningen av tradisjonelle og nyrespesifikke kardiovaskulære risikofaktorer.

• Om det foreligger etablert CVD eller hjertesvikt.

• Risikoen forbundet med diagnostiske prosedyrer, kontrasteksponering og revaskularisering.

Viktige kliniske områder omfatter blodtrykk, væskestatus, symptomer på stuvning, tegn til perifer arteriesykdom, manifestasjoner av hjertesvikt og tegn på ur­emi. Ved avansert sykdom kan undersøkelsen vise alvorlig hypertensjon, ødemer, lungeødem, perikardsykdom, nevropati eller encefalopati.

Ultralydundersøkelse av nyrene kan bidra til å skille kronisk fra nyere nyresykdom. Bilateralt små nyrer, kortikal uttynning og nyrer som måler mindre enn 8 cm, taler for kronisk atrofisk sykdom, selv om nyrestørrelsen kan være økt ved enkelte årsaker, blant annet diabetisk nyresykdom.

En kardiovaskulær vurdering bør ikke begrenses til koronare symptomer. Den økte CKD-assosierte risikoen omfatter aterosklerotisk, cerebrovaskulær, perifer arteriell, klaffe-, myokardial og elektrisk sykdom.

Diagnostikk

Nyrevurdering

De viktigste målingene er:

• eGFR, beregnet fra kalibrert serumkreatinin ved hjelp av en estimeringsligning

• Utskillelse av albumin i urinen, helst uttrykt som UACR

• Gjentatt bekreftelse av nedsatt nyrefunksjon eller proteinuri over minst 3 måneder

Serumkreatinin alene kan undervurdere graden av nyredysfunksjon hos enkelte pasienter. Både kreatinin- og cystatin C-baserte estimater har begrensninger, fordi de ikke fullt ut tar hensyn til renal og ekstrarenal clearance eller, for kreatinin, muskelmasse.

Hos pasienter med diabetes anbefales regelmessig vurdering av eGFR og UACR for å oppdage og stadieinndele CKD.

Kardiovaskulær testing

CKD er forbundet med større aterosklerotisk sykdomsbyrde og mer avanserte plakkforandringer. Ikke-invasive kardiovaskulære undersøkelser kan imidlertid være mindre treffsikre ved CKD enn hos pasienter uten nyresykdom. Det tilgjengelige kildematerialet angir ikke spesifikke EKG-kriterier, ekkokardiografiske funn eller protokoller for belastningstesting ved CKD-assosiert kardiovaskulær risiko.

Koronar kalsiumskåring beskrives som en mulig lovende metode for risikostratifisering ved CKD, men kildematerialet fastslår ingen definitiv rolle eller angir noen spesifikk terskelverdi.

Bruk av invasiv koronarangiografi, CT-angiografi av koronarkarene eller ikke-invasive undersøkelser som krever nefrotoksiske midler, forutsetter nøye vurdering av renal og kardiovaskulær risiko. Kontrasteksponeringen bør begrenses når slike undersøkelser er nødvendige.

Kontrastassosiert akutt nyreskade

Kontrastassosiert akutt nyreskade defineres i det foreliggende materialet som:

• En økning i serumkreatinin på 44 µmol/L, tilsvarende 0.5 mg/dL, eller

• En relativ økning på 25% fra utgangsverdien etter 48 timer, eller

• En økning på 5–10% 12 timer etter kontrasttilførsel

Tilstanden forekommer hos opptil 15% av pasienter med CKD som gjennomgår radiologiske prosedyrer. De fleste episodene er selvbegrensende, og nyrefunksjonen gjenopprettes vanligvis innen 7 dager, men en mindre andel utvikler manifest nyresvikt, noe som er forbundet med økt morbiditet og mortalitet.

Risikoreduksjon krever:

• Lavest mulig nødvendig total kontrastdose

• Kontrastmiddel med lav eller iso-osmolalitet

• Tilstrekkelig intravenøs hydrering med isoton væske før prosedyren

• Tilstrekkelig hydrering etter prosedyren

• Kontroll av nyrefunksjonen etter eksponering

Biomarkører og laboratoriefunn

Nyrebiomarkører

De viktigste laboratoriemarkørene er serumkreatinin, eGFR og utskillelse av albumin i urinen. UACR over 30 mg/g er en markør for nyreskade, særlig ved diabetes.

Albuminuri og proteinuri er ikke bare markører for nyreskade, men også indikatorer på risiko for kardiovaskulær og renal progresjon. Uttalt proteinuri kan vedvare gjennom hele CKD-forløpet og er forbundet med dårligere prognose.

Tilknyttede laboratorieforstyrrelser

Avansert CKD kan være ledsaget av:

• Anemi på grunn av jernmangel, redusert erytropoietinproduksjon eller andre årsaker

• Hyperkalemi

• Forstyrrelser i kalsium–fosfat-metabolismen

• Sekundær hyperparatyreoidisme, delvis relatert til redusert kalsitriol

• Forhøyede inflammasjonsmarkører, blant annet C-reaktivt protein og erytrocytt-sedimenteringsrate

Ikke alle pasienter med CKD er anemiske; erytrocytose kan forekomme ved enkelte nyresykdommer.

Nyere biomarkører som er utviklet for å påvise nyreskade før endringer i konvensjonelle markører for nyrefunksjon, har usikker klinisk nytte ved hjertesvikt.

Vurdering av kardiovaskulær risiko

CKD bør betraktes som en kardiovaskulær høyrisikotilstand. Risikoen øker ved fallende eGFR og økende albuminuri, også etter justering for diabetes, hypertensjon og andre etablerte risikofaktorer.

Risikokartleggingen bør omfatte:

• Diabetes og glykemisk status

• Blodtrykk og hypertensjonens varighet

• Lipidprofil

• Røykestatus

• Kroppsmasseindeks og fedme

• Albuminuri eller proteinuri

• Utviklingen i eGFR

• Etablert CAD eller annen aterosklerotisk sykdom

• Hjertesvikt

• Atrieflimmer og overledningssykdom

• Perifer og cerebrovaskulær sykdom

• Klaffesykdom

Den økte kardiovaskulære risikoen ved CKD ledsages av høyere risiko for behandlingsrelaterte komplikasjoner, særlig akutt nyreskade og blødning eller prosedyrekomplikasjoner, selv om det foreliggende materialet ikke kvantifiserer blødningsrisikoen.

Behandling og håndtering

Behandlingen krever samtidig oppmerksomhet på progresjon av nyresykdommen og kardiovaskulær risiko. En helhetlig strategi omfatter livsstilstiltak, røykeslutt, ernæring, blodtrykkskontroll, lipidbehandling, adekvat blokade av renin–angiotensin–aldosteron-systemet og behandling av diabetes.

Livsstil og integrert behandling

Risikohåndteringen bør omfatte:

• Røykeslutt

• Sunt kosthold

• Vektkontroll

• Blodtrykkskontroll

• Lipidbehandling

• Diabetesbehandling

• Opplæring i egenbehandling

• Tverrfaglig, teambasert behandling

Integrert behandling fremheves særlig for pasienter med diabetes, CKD og CVD.

Blodtrykksbehandling

Hypertensjon er en viktig modifiserbar kardiovaskulær risikofaktor ved CKD. Ettersom hypertensjon akselererer forverringen av nyrefunksjonen og CKD øker blodtrykket, står behandling sentralt i forebyggingen av både kardiovaskulære hendelser og progresjon av nyresykdom.

Det foreliggende materialet angir ikke et definitivt blodtrykksmål eller et fullstendig antihypertensivt regime. Det fremgår at den optimale intensiteten av blodtrykksreduksjonen fortsatt ikke er fullstendig avklart, og at intensiv blodtrykksreduksjon i ACCORD-studien ikke reduserte den samlede forekomsten av alvorlige kardiovaskulære hendelser eller død.

Blokade av renin–angiotensin–aldosteron-systemet

Tilstrekkelig blokade av renin–angiotensin–aldosteron-systemet inngår i anbefalt håndtering av kardiovaskulær risiko ved CKD. Enkelte ACE-hemmere og angiotensinreseptorblokkere reduserer risikoen for nyresvikt og kardiovaskulær sykdom hos pasienter med type 2-diabetes og CKD.

Spesifikke legemiddelnavn, doser, titreringsplaner og terskelverdier for monitorering er ikke angitt i kildematerialet.

Lipidbehandling og platehemmende behandling

Lipidbehandling er en del av den kardiovaskulære høyrisikoprofylaksen ved CKD. Hos pasienter med etablert CVD inngår acetylsalisylsyre i den anbefalte risikohåndteringsstrategien.

Kildematerialet angir ikke lipidsenkende legemidler, dose av acetylsalisylsyre, kontraindikasjoner eller behandlingsvarighet.

Diabetesrettet behandling

Ved type 2-diabetes med CKD reduserer enkelte behandlinger risikoen for nyresvikt og CVD:

• SGLT2-hemmere

• Utvalgte GLP-1-reseptoragonister

• Finerenon og andre strategier med ikke-steroide mineralokortikoidreseptorantagonister

Kildematerialet angir ikke spesifikke legemidler, doser, eGFR-grenser, protokoller for kaliumkontroll eller behandlingsrekkefølge.

Hjertesvikt og kardiorenalt syndrom

Nedsatt nyrefunksjon er vanlig ved hjertesvikt og en etablert markør for dårlig prognose. Behandlingen må tolke endringer i nyrefunksjonen i lys av stuvning, perfusjon og den samlede kliniske responsen. Forverrede nyreverdier ved vedvarende stuvning er bekymringsfullt, mens en moderat forverring under vellykket avsvelling kan gjenspeile effektiv behandling snarere enn behandlingssvikt.

Det foreliggende materialet angir ikke spesifikke doser av hjertesviktlegemidler eller en fullstendig behandlingsalgoritme for pasienter med CKD.

Koronarsykdom og revaskularisering

CKD er forbundet med mer utbredt aterosklerose og avansert plakkmorfologi, men diagnostiske undersøkelser og behandlingsbeslutninger kompliseres av lavere treffsikkerhet, kontrastrelatert nyreskade og økt prosedyre­risiko.

Før invasiv koronarangiografi, CT-angiografi av koronarkarene eller kontrastavhengige undersøkelser bør balansen mellom forventet diagnostisk eller terapeutisk nytte og nyreskade vurderes nøye. Begrensning av kontrastmengden og hydrering er viktige forebyggende tiltak.

CKD øker risikoen både ved koronar bypasskirurgi og perkutan koronar intervensjon. Ved avansert CKD – definert i den siterte studiepopulasjonen som eGFR under 30 mL/min/1.73 m² eller dialyse – reduserte en invasiv strategi med angiografi og PCI ikke dødsfall eller ikke-fatalt hjerteinfarkt sammenlignet med konservativ behandling hos pasienter med stabil koronarsykdom og moderat eller alvorlig iskemi.

Observasjonsdata fra sammenlignende studier er sprikende:

• I en propensity-matchet analyse av pasienter med CKD var PCI med andre generasjons legemiddeleluerende stenter forbundet med lavere 30-dagersrisiko for død, hjerneslag og ny revaskularisering enn CABG.

• PCI var forbundet med flere gjentatte revaskulariseringer under langtidsoppfølging.

• Blant pasienter som fikk dialyse, favoriserte funnene CABG fremfor PCI.

• En metaanalyse av registerstudier fant lavere forekomst av død, hjerteinfarkt og gjentatt revaskularisering med CABG enn med PCI hos pasienter med eGFR under 60 mL/min/1.73 m².

Det mangler fortsatt store randomiserte studier som spesifikt sammenligner revaskulariseringsstrategier ved CKD. Beslutningene bør derfor individualiseres ut fra koronar anatomi, symptomer, iskemisk belastning, nyresykdommens stadium, dialysestatus, prosedyre­risiko og forventet nytte.

Perioperativ og prosedyremessig håndtering

Nyresykdom øker den perioperative kardiovaskulære risikoen betydelig. Pasienter som gjennomgår ikke-kardial kirurgi, har økt risiko for hjerteinfarkt, hjerneslag og forverret hjertesvikt.

Pasienter med hjertesykdom er også utsatt for postoperativ akutt nyreskade, særlig når hemodynamikken påvirkes av væskeforskyvninger eller blodtap, eller når kardioaktive legemidler seponeres eller videreføres på uhensiktsmessig måte. Risikofaktorer omfatter:

• Hjertesvikt, særlig dekompensert sykdom

• Hypertensjon

• Kardioaktive legemidler

• Høy alder

• Akutt kirurgi

• Intraperitoneal kirurgi

• Eksisterende nyreinsuffisiens eller forhøyet kreatinin

• CKD

• Diabetes

Kombinasjonen av lavt cardiac output, forhøyet venetrykk og eksponering for jodholdig kontrast er hyppige mekanismer for akutt nyreskade hos innlagte hjertepasienter. Forebygging og behandling omfatter opprettholdelse av tilstrekkelig intravaskulært volum for renal perfusjon, bruk av vasopressorer ved behov, unngåelse av unødvendig kontrast og postoperativ overvåking av nyrefunksjonen.

Retningslinjeanbefalinger

Den foreliggende veiledningen støtter følgende prinsipper:

• CKD bør anerkjennes som en viktig kardiovaskulær risikotilstand.

• Pasienter med diabetes bør screenes regelmessig for CKD og stadieinndeles ved hjelp av eGFR og UACR.

• Tradisjonelle risikofaktorer – særlig hypertensjon, dyslipidemi, diabetes, røyking og fedme – bør behandles intensivt.

• Livsstilstiltak, røykeslutt, ernæringsbehandling og opplæring i egenbehandling bør inngå i behandlingen.

• Blokade av renin–angiotensin–aldosteron-systemet bør brukes på riktig måte.

• Lipidbehandling er nødvendig, og acetylsalisylsyre bør brukes hos pasienter med etablert CVD når det er hensiktsmessig.

• SGLT2-hemmere, utvalgte GLP-1-reseptoragonister og ikke-steroide mineralokortikoidreseptorantagonister er nyere behandlinger som kan redusere kardiovaskulær og renal risiko i relevante CKD- og metabolske populasjoner.

• Kontrastprosedyrer krever nøye nytte–risiko-vurdering, minst mulig kontrastvolum, kontrast med lav eller iso-osmolalitet og tilstrekkelig intravenøs hydrering med isoton væske.

• Pasienter med avansert CKD og stabil koronarsykdom bør ikke automatisk gjennomgå invasiv strategi utelukkende fordi belastningstesting viser moderat eller alvorlig iskemi.

• Tverrfaglig, integrert behandling er særlig verdifull hos pasienter med samtidig diabetes, CKD og CVD.

Spesifikke legemiddeldoser, blodtrykksmål og detaljerte tabeller over anbefalingsklasser er ikke angitt i kildematerialet.

Prognose og oppfølging

CKD er forbundet med høy kardiovaskulær mortalitet, og de fleste pasienter med CKD dør av CVD før de utvikler nyresvikt. Den kardiovaskulære risikoen øker gradvis når eGFR faller og albuminurien øker. CKD forverrer også utfallet hos pasienter med etablert CVD og øker risikoen for komplikasjoner etter kirurgi, kontrasteksponering, PCI og CABG.

Ved oppfølging bør følgende monitoreres:

• eGFR og fallhastigheten

• UACR eller proteinuri

• Blodtrykk

• Glykemisk status

• Lipider

• Kalium og andre relevante elektrolytter

• Væskestatus og symptomer på hjertesvikt

• Kardiovaskulære symptomer og funksjonsnivå

• Toleranse for legemidler og renale effekter

• Eksponering for nefrotoksiske legemidler eller prosedyrer

Ved avansert CKD bør forberedelser til nyreerstattende behandling begynne før nyresvikt utvikles. Samtaler om dialyse og transplantasjon er hensiktsmessige når eGFR er omtrent 15–20 mL/min/1.73 m², med tidspunkt tilpasset det kliniske forløpet.

Etter hjertetransplantasjon er kronisk nyresvikt – definert i det foreliggende materialet som GFR på 29 mL/min/1.73 m² eller lavere eller utvikling av terminal nyresykdom – rapportert med en kumulativ insidens på 10.9% etter 5 år. Nefrotoksisitet fra kalsineurinhemmere er en viktig medvirkende faktor, mens alder, diabetes, hypertensjon, kjønn og hepatitt C-infeksjon også er identifisert som risikofaktorer. Nyretransplantasjon kan i betydelig grad redusere den høye mortaliteten som er forbundet med terminal nyresykdom etter hjertetransplantasjon.