Klinisk bakgrunn
Aniongap brukes til å klassifisere metabolsk acidose i høyt eller normalt aniongap, noe som er et avgjørende trinn i den diagnostiske algoritmen. Et høyt aniongap peker mot opphopning av umålte syrer (laktat, ketoner, toksiner, urinsyre), mens et normalt aniongap taler for hyperkloremisk acidose. Problemet er at aniongapet i sin umodifiserte form forutsetter normal serumalbuminkonsentrasjon. Albumin er det kvantitativt viktigste bufrende anionet i plasma, og ved hypoalbuminemi, som er vanlig hos intensivpasienter, synker aniongapet med omkring 2,5 mmol/L per 1 g/dL reduksjon i albumin. Dette kan maskere en betydelig acidose og føre til at en acidose med høyt aniongap feilaktig klassifiseres som normal [1].
Den albuminkorrigerte varianten ble utviklet nettopp for å føre aniongapet tilbake til den skalaen som gjelder ved normalt albumin, slik at klassiske referanseintervaller kan brukes også ved uttalt hypoalbuminemi [1].
Beregning av aniongap
Det målte aniongapet beregnes som:
Ved albuminkorrigering adderes et korreksjonsledd basert på avviket fra normalt albumin:
Her er 4,0 g/dL referanseverdien for normalt serumalbumin, og 2,5 er korreksjonsfaktoren som Figge m.fl. utledet. Faktoren angir hvor mange mmol/L aniongapet endres per g/dL avvik i albumin. Angis albumin i g/L i stedet for g/dL, blir faktoren 0,25 og referanseverdien 40 g/L, noe som gir samme resultat [1].
Utledningskohorten besto av 9 friske forsøkspersoner og 152 intensivpasienter ved et universitetssykehus i Albany, New York, med til sammen 265 målinger av arterielle blodprøver. Blant intensivpasientene som inngikk, hadde 49 % serumalbumin under 20 g/L. Figge m.fl. fant en lineær sammenheng der hver g/L reduksjon i albumin førte til at det målte aniongapet underestimerte den totale konsentrasjonen av gap-anioner med 0,25 mEq/L (r² = 0,94) [1].
Tolkning i praksis
Referanseintervallet for det albuminkorrigerte aniongapet er som regel 8 til 12 mmol/L, noe som samsvarer med det klassiske intervallet for det ukorrigerte gapet ved normalt albumin. Korreksjonen har som formål å gjenopprette denne skalaen.
| Korrigert aniongap | Tolkning | Klinisk handling |
|---|---|---|
| ≤ 12 mmol/L | Normalt aniongap | En eventuell metabolsk acidose er av hyperkloremisk type. Vurder gastrointestinale tap, renal tubulær acidose eller iatrogen hyperkloremi fra saltvannsløsning. |
| > 12 mmol/L | Høyt aniongap | Metabolsk acidose med opphopning av umålte anioner. Utred med laktat, ketoner, kreatinin, og ved mistanke om toksisk etiologi også toksikologisk screening (metanol, etylenglykol, salisylater). |
Et albuminkorrigert aniongap under 10 mmol/L tyder på at det ikke foreligger signifikant hyperlaktatemi, med høy negativ prediktiv verdi, forutsatt at prøvene er tatt samtidig [2]. Dette kan være til hjelp for å prioritere ved bred utredning, men det erstatter ikke en direkte laktatmåling når det foreligger mistanke om sjokk.
Validering og ytelse
Flere studier har validert den albuminkorrigerte metoden, særlig med hensyn til evnen til å oppdage hyperlaktatemi som et surrogat for umålte anioner.
Chawla m.fl. (2008) studerte 143 intensivpasienter med 497 samtidige arterielle prøveserier (311 med albumin). Gjennomsnittlig albumin var 2,5 g/dL, ukorrigert aniongap i gjennomsnitt 9,0 mmol/L og korrigert aniongap 14,1 mmol/L. For å oppdage hyperlaktatemi (laktat > 2,5 mmol/L) var AUC 0,70 for ukorrigert aniongap og 0,72 for korrigert, mens baseoverskudd presterte best (AUC 0,79). Ved en terskel på omkring 12 mmol/L hadde korrigert aniongap en sensitivitet på 94 %, men en spesifisitet på bare 29 %. Ved alvorlig hyperlaktatemi (laktat > 4,0 mmol/L) steg sensitiviteten til 100 %, men spesifisiteten forble lav (30 %). Negativ prediktiv verdi var tilfredsstillende (> 88 %). Konklusjonen var at korrigert aniongap kan utelukke hyperlaktatemi, men ikke bekrefte den, og at albumin og elektrolytter må måles i samme prøve for at sammenhengen skal gjelde [2].
Dinh m.fl. (2006) gjennomgikk retrospektivt 639 prøveserier fra venøse prøver ved et sykehus på Hawaii. Ved terskelen ≥ 12 mmol/L hadde ukorrigert aniongap sensitivitet 39 % og spesifisitet 89 %, mens korrigert aniongap hadde sensitivitet 75 % og spesifisitet 59 %. AUC var nesten identisk: 0,757 for ukorrigert og 0,750 for korrigert. Forfatterne fant at korreksjonen ikke ga noen diagnostisk fordel for å oppdage hyperlaktatemi. Denne studien brukte venøse prøver, noe som kan ha påvirket resultatene gjennom regionale effekter ved prøvetakingen [3].
Mallat m.fl. (2013) studerte 341 intensivpasienter i Lens, Frankrike, med en modelleringsgruppe (n = 161) og en valideringsgruppe (n = 180). De fant at aniongap korrigert for albumin og laktat var et utmerket surrogat for strong ion gap (SIG), med R² = 0,96. AUC for å oppdage SIG-acidose (> 8 mEq/L) var 0,974 (95 % KI: 0,936 til 0,993). Ved en optimal terskel på > 17 mmol/L var sensitiviteten 95 % og spesifisiteten 93 %. Resultatene ble validert i den uavhengige gruppen med godt samsvar (skjevhet 0,2 ± 1,8 mEq/L). Denne studien viser at den korrigerte metoden fungerer godt til å identifisere umålte anioner når laktat inkluderes i korreksjonen, men at den vanlige albuminkorreksjonen uten laktatkorreksjon har dårligere ytelse [4].
En oversikt av Morris og Low (2008) anbefaler baseoverskudd og albuminkorrigert aniongap som de mest klinisk anvendelige metodene for syre-base-vurdering, framfor både det ukorrigerte gapet og den mer komplekse Stewart-metoden [5].
Begrensninger
Albumin må måles samtidig. Dersom albumin og elektrolytter analyseres på ulike tidspunkter eller fra ulike prøver, opphører korrelasjonen mellom korrigert aniongap og faktisk syre-base-status. Chawla m.fl. fant at denne forutsetningen er avgjørende; i deres tidligere studie med ikke-samtidige prøver var ytelsen betydelig dårligere [2].
Lav spesifisitet for hyperlaktatemi. Selv om albuminkorreksjonen bedrer sensitiviteten for å oppdage umålte anioner, er spesifisiteten lav. Dette skyldes at umålte anioner hos intensivpasienter ofte utgjøres av mer enn laktat. Chawla m.fl. fant at det gjenstående aniongapet var forhøyet også etter korrigering for både albumin og laktat (gjennomsnitt 12,6 mmol/L), noe som indikerer betydelige mengder andre umålte anioner [2]. Aniongapet er derfor et screeningverktøy, ikke en diagnostisk test for spesifikke etiologier.
Gjelder ikke ved primær respiratorisk acidose. Aniongapet vurderer den metabolske komponenten av syre-base-forstyrrelser og skal ikke brukes til å klassifisere respiratoriske forstyrrelser.
Kalium og fosfat inngår ikke. Den klassiske formelen inkluderer ikke kalium, noe som er standard i klinisk praksis, men som kan medføre en liten underestimering ved uttalt hyperkalemi. Fosfatkorreksjon kan vurderes ved uttalt hyperfosfatemi, særlig ved nyresvikt, men inngår ikke i denne kalkulatoren.
Venøse prøver kan avvike. Dinh m.fl. brukte venøse prøver og fant ingen fordel med korreksjon, i motsetning til studier med arterielle prøver. Forskjellen kan delvis forklares av regionale variasjoner ved venøs prøvetaking [3].
Kilder
- Figge J, Jabor A, Kazda A, Fencl V. Anion gap and hypoalbuminemia. Crit Care Med. 1998;26(11):1807–10. PMID: 9824071
- Chawla LS, Shih S, Davison D, Junker C, Seneff MG. Anion gap, anion gap corrected for albumin, base deficit and unmeasured anions in critically ill patients: implications on the assessment of metabolic acidosis and the diagnosis of hyperlactatemia. BMC Emerg Med. 2008;8:18. PMID: 19087326
- Dinh CH, Ng R, Grandinetti A, Joffe A, Chow DC. Correcting the anion gap for hypoalbuminaemia does not improve detection of hyperlactataemia. Emerg Med J. 2006;23(8):627–9. PMID: 16858097
- Mallat J, Barrailler S, Lemyze M, Pepy F, Gasan G, Tronchon L, Thevenin D. Use of sodium-chloride difference and corrected anion gap as surrogates of Stewart variables in critically ill patients. PLoS One. 2013;8(2):e56635. PMID: 23418590
- Morris CG, Low J. Metabolic acidosis in the critically ill: part 1. Classification and pathophysiology. Anaesthesia. 2008;63(3):294–301. PMID: 18289237
