🚫 Hjerterehabilitering etter hjerteinfarkt

Definisjon og formål

Hjerterehabilitering er et omfattende, tverrfaglig sekundærforebyggende tiltak for pasienter med hjerte- og karsykdom, inkludert pasienter som kommer seg etter hjerteinfarkt. Tiltaket omfatter mer enn trening og inkluderer individualisert veiledning om fysisk aktivitet, risikofaktormodifisering, ernæringsoppfølging, opplæring, psykososial støtte, yrkesrettet veiledning, medisinsk overvåkning og hensiktsmessig legemiddelbehandling.

Etter hjerteinfarkt har rehabilitering som mål å:

• Gjenopprette og forbedre funksjonskapasiteten

• Redusere funksjonsnedsettelse og reinnleggelser

• Forbedre livskvalitet og mestringstro

• Påvirke modifiserbare kardiovaskulære risikofaktorer

• Støtte røykeslutt

• Forbedre behandlingen av hypertensjon, dyslipidemi og diabetes mellitus

• Redusere angst og depressive symptomer

• Tilrettelegge for tilbakegang til arbeid og hensiktsmessig fritids- eller idrettsaktivitet

• Begrense residiverende hjerteinfarkt, kardiovaskulær morbiditet og mortalitet

Det moderne rehabiliteringskonseptet har utviklet seg fra tidlige programmer for fysisk aktivitet etter infarkt til et strukturert senter for sekundær kardiovaskulær forebygging, der trening, livsstilsintervensjon, opplæring og retningslinjebasert medisinsk behandling integreres.

Begrunnelse og patofysiologisk grunnlag

Pasienter som overlever STEMI, har fortsatt betydelig risiko for residiverende kardiovaskulære hendelser. Langtidsprognosen påvirkes særlig av:

• Venstre ventrikkels funksjon i hvile

• Mengden gjenværende viabelt myokard utsatt for iskemisk risiko

• Tilbøyelighet til alvorlige ventrikkelarytmier

Hjerterehabilitering påvirker disse faktorene indirekte og helhetlig. Trening kan reversere dekondisjonering og øke funksjonskapasiteten, mens behandling av risikofaktorer og livsstilsendring reduserer den residiverende koronarrisikoen. Ernæringsveiledning, røykeslutt, behandling av blodtrykk og lipider samt diabetesoppfølging er derfor integrerte, ikke valgfrie, komponenter.

Psykologiske og sosiale faktorer påvirker også prognosen. Større depresjon etter infarkt er uavhengig forbundet med økt mortalitet, mens utilstrekkelig emosjonell støtte er forbundet med residiverende hjertehendelser. En mulig mekanisme er dårligere etterlevelse av foreskrevet behandling. Rehabiliteringsprogrammer som omfatter psykososial oppfølging og, når det er hensiktsmessig, involvering av personell i primærhelsetjenesten og hjemmebesøk, kan redusere reinnleggelse på grunn av residiverende iskemi og infarkt.

Klinisk presentasjon og symptomer

Hjerterehabilitering igangsettes hos pasienter som kommer seg etter hjerteinfarkt, særlig etter STEMI, og er også aktuelt etter akutt koronarsyndrom, perkutan koronar intervensjon eller hjertekirurgi.

Pasienten etter infarkt kan oppleve:

• Redusert anstrengelsestoleranse

• Fysisk dekondisjonering

• Aktivitetsrelatert angst

• Depresjon eller psykisk belastning

• Svekket tillit til å kunne gjenoppta normal aktivitet

• Vansker med å vende tilbake til arbeid eller fritidstrening

• Skrøpelighet eller tap av muskelmasse, særlig hos eldre

Pasientene trenger individualisert progresjon fordi nye symptomer under trening kan være tegn på en ugunstig klinisk respons. Fritidsaktivitet bør derfor økes med passende intensitet, samtidig som man følger med på om symptomer oppstår.

Vurdering før rehabilitering

Klinisk vurdering

Rehabiliteringen begynner med pasientvurdering og fortløpende medisinsk overvåkning. Programmet bør ta hensyn til:

• Det nylige hjerteinfarktet og det kliniske forløpet

• Venstre ventrikkels funksjon

• Gjenværende iskemisk myokard

• Risiko for ventrikkelarytmier

• Kardiovaskulære risikofaktorer

• Funksjonskapasitet og grad av dekondisjonering

• Psykisk status, inkludert depresjon og angst

• Sosial støtte og praktiske barrierer for deltakelse

• Yrkesmessige mål og idrettsmål

• Pågående legemiddelbehandling

Tidlig vurdering av venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon anbefales før utskrivelse fordi de første ukene etter STEMI innebærer størst risiko for død og plutselig hjertedød, særlig når venstre ventrikkels funksjon er redusert.

Veiledning om fysisk aktivitet

Før utskrivelse bør pasientene få tydelige instrukser om fysisk aktivitet. Den innledende aktiviteten består vanligvis av gange hjemme, mens isometrisk belastning som løfting i starten bør unngås. Aktiviteten bør deretter økes gradvis, fortrinnsvis gjennom et overvåket rehabiliteringsprogram.

Pasientene bør forsikres om at et langt og produktivt liv fortsatt er mulig etter hjerteinfarkt. Tydelig informasjon om tilstanden, forventet tilfriskning og fordelene ved rehabilitering kan styrke tryggheten og fremme etterlevelse.

Psykologisk og sosial vurdering

Depresjon bør aktivt kartlegges etter infarkt, og tilgjengeligheten av et emosjonelt støttende nettverk bør vurderes. Psykososiale tiltak kan redusere depressive symptomer og supplere standard hjerterehabilitering.

Programmets komponenter

Et komplett program omfatter følgende elementer:

Ingen enkeltstående treningskomponent er alene en pålitelig determinant for mortalitetsgevinst. Resultatene forbedres gjennom etterlevelse av den komplette intervensjonen.

Treningsbasert hjerterehabilitering

Tidspunkt

Pasienter med akutt koronarsyndrom, hjertekirurgi eller perkutan intervensjon bør henvises til et tidlig treningsbasert rehabiliteringsprogram kort tid etter utskrivelse. Et typisk program varer i 8–12 uker etter hjertehendelsen.

Forsinkelse kan redusere effektiviteten av tilfriskningen: For hver uke treningen utsettes, kan det kreves ytterligere én måned med trening for å oppnå en tilsvarende gevinst.

Struktur og dose

Treningsbasert rehabilitering bør:

• Ledes av helsepersonell med relevant kompetanse, inkludert kardiologer

• Foreskrives individuelt etter screening før trening og belastningstesting

• Basere seg på aerob trening og styrketrening

• Gjennomføres med oppmerksomhet på treningsfrekvens, intensitet, varighet og type

• Fortsette gjennom et tilstrekkelig antall økter og en tilstrekkelig samlet treningseksponering

Minstekrav identifisert i kildematerialet omfatter mer enn 36 treningsbaserte rehabiliteringsøkter og en samlet treningsdose på over 1000 øktminutter, beregnet ut fra antall treningsuker, økter per uke og minutter per økt.

Strukturerte polikliniske programmer som varer omtrent 3–6 måneder, kan være nødvendige for å oppnå det aktivitetsnivået som er egnet for idrettsdeltakelse hos pasienter med koronarsykdom. Pasienter med ikke-ST-elevasjonsinfarkt eller kronisk koronarsyndrom som har gjennomgått komplett revaskularisering og ikke har gjenværende iskemi, kan gå raskere frem mot anbefalt treningsnivå.

Fritidstrening og tilbakegang til idrett

Fritidsaktivitet med lav til moderat intensitet kan innføres parallelt med et strukturert, progressivt program. Alle former for idrett kan vurderes når intensiteten tilpasses individet og nye symptomer overvåkes nøye.

I den tidlige fasen bør man vurdere motiverende og psykologisk støtte samt individualiserte råd om økning av mengde og intensitet av idrettsaktiviteten. Hos personer med lav risiko og kronisk koronarsyndrom kan all idrett vurderes med individuelt tilpasset intensitet.

Seksuell aktivitet kan gjenopptas tidlig, avhengig av fysisk kapasitet.

Hjemmebasert og digital rehabilitering

Hjemmebasert rehabilitering, med eller uten fjernmonitorering, kan øke deltakelsen og synes å være like effektiv som senterbasert rehabilitering. Fjernbaserte tiltak kan forbedre etterlevelsen, mens direkte oppfølging av spesialutdannede sykepleiere eller annet helsepersonell kan øke rekrutteringen. Sykepleierkoordinerte programmer kan øke effekten.

Telehelse og smarttelefonbaserte helsetjenester kan supplere konvensjonell rehabilitering og gi betydelige forbedringer i helserelatert livskvalitet. Disse modellene kan hjelpe pasientene med å opprettholde sunne atferdsmønstre etter avsluttet spesialisert rehabilitering og kan redusere logistiske barrierer, særlig hos eldre.

Livsstils- og risikofaktorbehandling

Livsstilsendring står sentralt i sekundærforebyggingen etter hjerteinfarkt. Røykeslutt og kontroll av hypertensjon fremheves som særlig viktig. Sykehusbaserte røykesluttprogrammer og henvisning til hjerterehabilitering kan forbedre røykesluttfrekvensen.

Pasientene bør få:

• Tydelig veiledning om farene ved fortsatt røyking

• Hjelp til røykeslutt

• Nikotinerstatningsbehandling når det er hensiktsmessig

• Ernæringsveiledning

• Behandling av hypertensjon, lipider og diabetes

• Råd om fysisk aktivitet og vektreduksjon

• Opplæring i foreskrevne legemidler

• Støtte til langsiktig etterlevelse

Rehabilitering kan hjelpe pasientene med å gå ned i vekt, forbedre anstrengelsestoleransen og håndtere risikofaktorer med større trygghet.

Legemidler og praktiske hensyn

Kildematerialet fremhever opplæring i alle foreskrevne legemidler og utlevering av nye nitroglyserintabletter før utskrivelse, med instruksjon i bruken. Det støtter også nikotinerstatningsbehandling hos egnede pasienter som forsøker å slutte å røyke.

Det oppgis ikke noe bredere legemiddelregime etter infarkt eller spesifikke doser i kildematerialet. Legemiddelbehandlingen bør derfor integreres i rehabiliteringen etter klinisk behov, men nærmere valg av legemidler og dosering er ikke spesifisert her.

Retningslinjeanbefalinger

Anbefalingene som er oppgitt, oppsummeres nedenfor.

Tidlig henvisning etter akutt koronarsyndrom, hjertekirurgi eller perkutan intervensjon anbefales, vanligvis kort tid etter utskrivelse, med et innledende program som varer omtrent 8–12 uker. Lengre strukturert poliklinisk trening kan være nødvendig for tilbakegang til idrettsaktivitet.

Utskrivelse fra sykehus og tidlig oppfølging

Før utskrivelse bør pasientene få:

• Veiledning om innledende gange og gradvis økende aktivitet

• Råd om å unngå isometrisk belastning som løfting i starten

• Nitroglyserintabletter og instrukser for bruk

• Opplæring i alle foreskrevne legemidler

• Røykeavvenningsveiledning og hjelp

• Henvisning til et overvåket hjerterehabiliteringsprogram etter utskrivelse

• Informasjon om psykologisk støtte ved behov

• Trygghetsskapende informasjon om tilfriskning, aktivitet og muligheten for et produktivt liv

Venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon bør vurderes før utskrivelse. Den tidlige perioden etter infarkt innebærer høyest risiko for død og plutselig hjertedød, særlig hos pasienter med redusert ejeksjonsfraksjon.

Hos pasienter med venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon under 40% før utskrivelse gjennomføres ny vurdering vanligvis etter remodelleringsfasen etter infarktet, senere enn de første 6 ukene. Tidligere ny vurdering kan ikke pålitelig skille myokardial stunning fra senere remodellering.

Ventrikkelarytmier og sikkerhet under rehabilitering

Elektrisk storm og residiverende polymorf ventrikkeltakykardi eller ventrikkelflimmer i den tidlige perioden etter infarkt er umiddelbart livstruende. Iskemi bør utelukkes som utløsende faktor. Når medikamentell behandling ikke undertrykker residiverende episoder tilstrekkelig, kan kateterablasjon være effektivt, særlig når episodene utløses fokalt av like premature ventrikkelkomplekser.

Hvis polymorf ventrikkeltakykardi residiverer til tross for behandling med betablokker og amiodaron, er det rapportert at dette kan undertrykkes med kinidin. Kildematerialet oppgir ikke doser for disse behandlingene.

Rutinemessig profylaktisk implantering av implanterbar kardioverter-defibrillator i løpet av de første 40 dagene etter hjerteinfarkt anbefales ikke hos pasienter med redusert venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon, fordi tidlig implantering ikke reduserte mortaliteten i de randomiserte studiene det henvises til. Det er ikke vist at ytterligere ikke-invasiv testing utover vurdering av ejeksjonsfraksjon gir nyttig tidlig risikostratifisering for plutselig død. Invasiv elektrofysiologisk testing kan bidra til å identifisere høyrisikopasienter med redusert ejeksjonsfraksjon, men nytten i denne situasjonen er fortsatt ubekreftet i randomiserte studier.

Prognose og forventede gevinster

Sammenlignet med vanlig behandling er hjerterehabilitering forbundet med:

• Lavere totalmortalitet

• Lavere kardiovaskulær mortalitet

• Færre kardiovaskulære sykehusinnleggelser og reinnleggelser

• Redusert residiv av hjerteinfarkt

• Bedret funksjonskapasitet

• Bedre livskvalitet

• Større selvstendighet og mestringstro hos eldre

• Redusert angst og depressive symptomer i enkelte programmer

Hos eldre med kronisk koronarsykdom har overvåket rehabilitering vært forbundet med 21%–34% lavere mortalitet enn manglende deltakelse i løpet av de påfølgende 5 årene, uavhengig av andre risikofaktorer.

Gevinsten ved rehabilitering begrenses likevel av lave henvisnings-, rekrutterings-, deltakelses- og gjennomføringsrater. Deltakelsen er lavere blant kvinner, og deltakelsen påvirkes også av mellommenneskelige, kliniske, logistiske, helsesystemrelaterte og programrelaterte faktorer. Bedre henvisning og tilgang er derfor en viktig del av sekundærforebyggingen.

Langtidsvedlikehold

Rehabilitering bør ikke betraktes som et tidsavgrenset treningskurs alene. Det overordnede formålet er å etablere bærekraftige atferdsmønstre og langsiktig kontroll av risikofaktorer.

Langtidsoppfølgingen bør styrke:

• Fortsatt fysisk aktivitet

• Røykfrihet

• Bedre kosthold

• Kontroll av hypertensjon, lipider og diabetes

• Etterlevelse av legemiddelbehandlingen

• Gjenkjenning av residiverende symptomer

• Psykisk velvære

• Hensiktsmessig tilbakegang til arbeid og fritidsaktivitet

• Fortsatt kontakt med helsetjenesten og forebyggende tilbud

Hjemmebaserte, telehelsebaserte, hybride og mobilstøttede modeller kan bidra til å opprettholde sunne atferdsmønstre etter at et formelt program er avsluttet.

Oppsummering

Hjerterehabilitering etter hjerteinfarkt er en tverrfaglig sekundærforebyggende strategi, ikke bare en isolert treningsforskrivning. Den bør starte raskt etter utskrivelse, være overvåket og individuelt tilpasset og kombinere aerob trening og styrketrening med risikofaktorbehandling, ernæring, opplæring, psykologisk oppfølging, yrkesrettet støtte og hensiktsmessig legemiddelbehandling.

Treningsbasert hjerterehabilitering anbefales for alle pasienter med koronarsykdom fordi det reduserer hjertemortalitet og reinnleggelse. Tidlig vurdering av venstre ventrikkels funksjon, oppmerksomhet på gjenværende iskemisk og arytmisk risiko, røykeslutt, strukturert progresjon av fysisk aktivitet og langsiktig atferdsstøtte er sentrale elementer i helhetlig oppfølging etter hjerteinfarkt.