🚫 Perkutan koronar intervensjon versus koronar bypasskirurgi ved flerkars koronarsykdom

Definisjon og behandlingsrasjonale

Flerkars koronarsykdom (CAD) betegner klinisk signifikant aterosklerotisk sykdom som affiserer to eller flere større epikardiale koronararterier. Tilstanden forekommer ofte samtidig med sykdom i venstre hovedstamme, diabetes mellitus, venstre ventrikkeldysfunksjon, perifer karsykdom og andre manifestasjoner av utbredt aterosklerose.

Perkutan koronar intervensjon (PCI) og koronar bypasskirurgi (CABG) er revaskulariseringsprosedyrer. Begge kan bedre koronar blodstrøm, fysisk yteevne og anginarelatert helsestatus, og begge kan redusere myokardiskemi under fysisk belastning eller emosjonelt stress. Ingen av prosedyrene reverserer imidlertid den underliggende koronare aterosklerotiske prosessen. De kliniske effektene må derfor ses innenfor den bredere rammen av retningslinjestyrt medisinsk behandling og sekundærprofylakse.

PCI behandler fokale stenotiske segmenter, mens CABG etablerer en bypass forbi syke segmenter. Sistnevnte kan også beskytte mot senere proksimal sykdomsprogresjon, mens stenter ikke hindrer utvikling av ny proksimal aterosklerose. Valget mellom prosedyrene avhenger derfor av balansen mellom:

• Anatomisk kompletthet og kompleksitet ved revaskulariseringen

• Forventede effekter på død, hjerteinfarkt og hjerneslag

• Sannsynligheten for ny revaskularisering

• Symptombyrde og behandlingsmål

• Diabetes, venstre ventrikkelfunksjon og andre komorbiditeter

• Operasjonsrisiko og kontraindikasjoner mot langvarig dobbel platehemmende behandling

• Pasientens preferanser, lokal ekspertise samt operatørens eller institusjonens erfaring

Vurdering av koronar kompleksitet

SYNTAX-skåren brukes til å karakterisere den koronare anatomiske kompleksiteten. Den inkluderer antall, lokalisasjon og kompleksitet av koronare stenoser. Høyere skår indikerer mer utbredt eller teknisk kompleks sykdom og er assosiert med en større relativ fordel ved CABG fremfor PCI ved flerkarsykdom.

British Cardiovascular Intervention Society myocardial jeopardy-skår er en alternativ metode for å estimere utbredelsen og alvorlighetsgraden av CAD. Den kan bidra til å predikere mortalitet etter PCI og vurdere hvor komplett revaskulariseringen er, selv om SYNTAX-skåren er mer utbredt i bruk.

Den anatomiske vurderingen bør integreres med kliniske variabler og ikke anvendes isolert. Et tverrfaglig hjerteam, inkludert intervensjonskardiolog og hjertekirurg, anbefales når begge revaskulariseringsstrategier er gjennomførbare, særlig ved kompleks flerkarsykdom eller sykdom i venstre hovedstamme.

Klinisk presentasjon og symptomer

Den kliniske presentasjonen ved flerkars CAD varierer fra stabil angina eller anstrengelsesbegrensning til akutt koronarsyndrom (ACS), ventrikkelarytmi, hjertesvikt eller kardiogent sjokk.

Ved kronisk koronarsykdom er den viktigste symptomatiske indikasjonen for revaskularisering angina som vedvarer til tross for medisinsk behandling, når signifikante stenoser er anatomisk eller fysiologisk egnet for behandling. Revaskularisering bedrer anginarelatert helsestatus, men bør ikke gjennomføres når symptomer foreligger uten anatomiske eller fysiologiske kriterier som støtter revaskularisering.

Ved mindre alvorlig koronarsykdom gir PCI vanligvis raskere rekonvalesens og lavere initial morbiditet enn CABG, med lavere forekomst av hjerneslag, men er forbundet med mindre komplett revaskularisering, mindre varig anginalindring hos enkelte pasienter og større sannsynlighet for ny PCI.

Flerkarsykdom ved ACS er forbundet med dårlig prognose. Ved STEMI har omtrent halvparten av pasientene som gjennomgår primær PCI flerkarsykdom. Ved ACS komplisert av kardiogent sjokk foreligger flerkarsykdom hos omtrent 80% av pasientene.

Utredning og klinisk vurdering

Kliniske faktorer som påvirker behandlingsvalget

Følgende karakteristika taler for CABG når dette er klinisk og anatomisk egnet:

• Diabetes mellitus, særlig ved flerkarsykdom med affeksjon av LAD

• Venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon under 35%

• Lett til moderat systolisk venstre ventrikkeldysfunksjon når CABG kan inkludere et LIMA-graft til LAD

• Kompleks eller diffus flerkarsykdom, særlig SYNTAX-skår >33

• Manglende mulighet for komplett revaskularisering med PCI

• Diffus in-stent-restenose

• Uttalt koronarforkalkning

• Kontraindikasjon mot dobbel platehemmende behandling

• Behov for samtidig klaffe- eller aortakirurgi

PCI kan være å foretrekke når:

• Pasienten har høy operasjonsrisiko

• Koronaranatomien har lav eller moderat kompleksitet

• Like komplett revaskularisering kan oppnås

• En mindre invasiv strategi og raskere rekonvalesens er viktig

• CABG medfører særlig høy prosedyremessig risiko

Ved sykdom i venstre hovedstamme kan operasjonsrisiko også påvirke beslutningen. PCI har vært ansett som et alternativ når anatomien er gunstig og den forventede risikoen for ugunstige kirurgiske utfall er høy.

Perifer og cerebrovaskulær sykdom

Perifer arteriesykdom er forbundet med mer utbredt aterosklerose, større endeorganskade og dårligere utfall etter CABG. I én database var både sykehusmortalitet og langtidsmortalitet etter CABG omtrent to ganger til 2,5 ganger høyere hos pasienter med perifer karsykdom enn hos pasienter uten slik sykdom. Aterosklerose i aorta øker risikoen for diffus ateroembolisme, perioperativ død, hjerneslag, nevrokognitiv dysfunksjon og multiorgandysfunksjon.

Når både koronare og ikke-koronare karkirurgiske prosedyrer er nødvendige, kan elektiv karkirurgi vanligvis utsettes til ustabil hjertesykdom er stabilisert med medisinsk behandling eller revaskularisering. Kombinerte prosedyrer kan være nødvendige når både koronarsykdommen og den vaskulære sykdommen er ustabile. PCI kan i enkelte tilfeller stabilisere koronartilstanden før definitiv karkirurgi.

Optimal håndtering av samtidig karotis- og koronarsykdom må fortsatt individualiseres. Verken kombinerte eller trinnvise karotis- og koronarprosedyrer er etablert som universelt overlegne. Beslutningen avhenger av klinisk stabilitet, symptomstatus, koronar- og karotisanatomi samt institusjonens erfaring.

Diagnostisk vurdering

Koronaranatomi

Koronar angiografi avklarer:

• Antall syke kar

• Affeksjon av venstre hovedstamme

• Affeksjon av proksimale LAD

• Lesjonens lokalisasjon og kompleksitet

• Koronarforkalkning

• Muligheten for komplett revaskularisering

• Egnetheten av distale anastomosemål for CABG

• Muligheten for PCI i nativt kar hos pasienter som tidligere har gjennomgått CABG

Stenose i venstre hovedstamme på 50% eller mer regnes som indikasjon for revaskularisering uavhengig av symptomer eller målt iskemisk belastning. Det store myokardområdet som forsynes av venstre hovedstamme, forklarer den dårlige prognosen ved kun medisinsk behandling.

Ved PCI av venstre hovedstamme bør intravaskulær ultralyd eller optisk koherenstomografi anses som standard for prosedyreoptimalisering. Dette er særlig relevant ved distal bifurkasjonsykdom, der mer komplekse stentstrategier kan være nødvendige.

Fysiologisk vurdering

Fysiologisk vurdering kan presisere betydningen av intermediære stenoser og veilede PCI. Ved stabil iskemisk sykdom bør revaskularisering ikke utføres utelukkende for å bedre overlevelsen når en enkelt koronarlesjon ikke er anatomisk eller funksjonelt signifikant, inkludert en ikke-venstre-hovedstammestenose <70% eller fraksjonell flow reserve (FFR) >0.80.

FFR-veiledet PCI er forbundet med færre stenter og lavere forekomst av ny revaskularisering enn angiografiveiledet PCI. Ved trekarssykdom uten affeksjon av venstre hovedstamme oppnådde FFR-veiledet PCI med moderne medikamentavgivende stenter likevel ikke non-inferiority sammenlignet med CABG i FAME 3-studien.

Etter tilsynelatende vellykket PCI kan omtrent en fjerdedel av pasientene fortsatt ha residual iskemi, definert ved FFR <0.80 eller instantaneous wave-free ratio (iFR) ≤0.89. Ytterligere postdilatasjon eller stenting kan bedre trykkresultatet, selv om avvikende residual fysiologi kan vedvare.

Bildediagnostikk og prosedyreplanlegging

Koronar CT-angiografi kombinert med FFR-CT kan brukes til ikke-invasiv, virtuell PCI-planlegging. Denne tilnærmingen kan gi anatomisk informasjon om karveggen og plakket i tillegg til fysiologisk informasjon. I de rapporterte studiene førte virtuell PCI-planlegging til endring av den planlagte prosedyren i en betydelig minoritet av lesjonene og pasientene.

Sammenlignende utfall ved PCI og CABG

Generell flerkarsykdom

Randomiserte data taler generelt for CABG fremfor flerkars PCI hos pasienter med to- eller trekarssykdom, særlig når sykdommen er kompleks eller diffus. CABG er forbundet med:

• Færre nye revaskulariseringer

• Færre spontane hjerteinfarkter i mange sammenligninger

• Mer komplett revaskularisering

• Mindre residiverende angina i utvalgte populasjoner

• En overlevelsesfordel som blir tydeligere ved større koronar kompleksitet, diabetes og lengre oppfølging

PCI gir:

• Mindre invasiv prosedyre

• Raskere rekonvalesens

• Lavere tidlig risiko for hjerneslag i flere sammenligninger

• Lavere initiale sykehuskostnader

• Egnethet for pasienter med høy operasjonsrisiko eller uegnet kirurgisk anatomi

De viktigste ulempene ved PCI ved flerkarsykdom er hyppigere spontane hjerteinfarkter og ny revaskularisering. CABG medfører større tidlig prosedyrebelastning og høyere risiko for perioperativt hjerneslag, sårinfeksjon, akutt nyreskade, hjertesvikt og død i utvalgte høyrisikopopulasjoner.

I SYNTAX-studien hadde pasienter med trekarssykdom høyere 5-årsforekomst av alvorlige kardiovaskulære og cerebrovaskulære hendelser etter PCI enn etter CABG. Mortalitet, hjerteinfarkt og ny revaskularisering bidro alle til forskjellen, mens forekomsten av hjerneslag var lik. Blant pasienter med lav SYNTAX-skår var den totale hendelsesforekomsten mer sammenlignbar, selv om ny revaskularisering fortsatt var hyppigere etter PCI.

I BEST-studien førte PCI med andre generasjons everolimusavgivende stenter til hyppigere kombinerte hendelser enn CABG ved langtidsoppfølging. Mortaliteten var lik, men spontane hjerteinfarkter og ny revaskularisering forekom hyppigere etter PCI.

I FAME 3 førte FFR-veiledet PCI ved trekarssykdom til flere alvorlige kardiovaskulære eller cerebrovaskulære hendelser enn CABG etter både 1 og 3 år. Forskjellen skyldtes i hovedsak høyere forekomst av hjerteinfarkt og ny revaskularisering etter PCI; det var ingen signifikant forskjell i død eller hjerneslag.

Betydningen av anatomisk kompleksitet

Den komparative effekten av PCI og CABG varierer med SYNTAX-skåren:

• Ved sykdom med lav kompleksitet kan utfallet være likt med hensyn til død, hjerneslag og hjerteinfarkt, selv om PCI vanligvis krever hyppigere ny revaskularisering.

• Ved sykdom med intermediær eller høy kompleksitet gir CABG bedre beskyttelse mot alvorlige kardiovaskulære hendelser.

• Ved SYNTAX-skår ≥33 er CABG fortsatt standardstrategien hos egnede kandidater.

• Ved SYNTAX-skår <33 kan PCI fortsatt være et akseptabelt alternativ etter vurdering i hjerteam og delt beslutningstaking.

Ved 10 års oppfølging i den utvidede SYNTAX-oppfølgingen var mortaliteten høyere etter PCI blant pasienter med kompleks flerkarsykdom, mens forskjellen var mindre tydelig ved sykdom i venstre hovedstamme.

Diabetes mellitus

Diabetes er en viktig faktor ved valg av revaskularisering. Pasienter med diabetes har dårligere utfall etter begge prosedyrer, men residiverende kardiovaskulære hendelser forekommer særlig hyppig etter PCI. CABG er forbundet med høyere risiko for sårinfeksjon, akutt nyreskade, hjertesvikt, hjerneslag og død i den perioperative perioden, men gir generelt bedre langtidsbeskyttelse mot død, hjerteinfarkt og ny revaskularisering ved diabetisk flerkarsykdom.

I FREEDOM-studien hadde pasienter med type 2-diabetes og flerkarsykdom lavere kombinert risiko for død, hjerteinfarkt eller hjerneslag etter CABG enn etter PCI. Reduksjonen skyldtes i hovedsak lavere mortalitet og færre hjerteinfarkter ved CABG, mens hjerneslag forekom hyppigere etter CABG. Ny revaskularisering var også betydelig hyppigere etter PCI.

Sammenslåtte analyser på individpasientnivå viste tilsvarende lavere totalmortalitet med CABG enn med PCI hos pasienter med diabetes og flerkarsykdom. Fordelen var til stede på tvers av SYNTAX-kategoriene i FREEDOM-analysen og var særlig relevant hos yngre pasienter ved utvidet oppfølging.

CABG med graft fra venstre arteria mammaria interna til LAD anbefales hos egnede pasienter med diabetes, flerkarsykdom og LAD-affeksjon. PCI er fortsatt egnet hos pasienter med diabetes som trenger revaskularisering, men har høy operasjonsrisiko. Ved diabetisk sykdom i venstre hovedstamme med lav eller intermediær kompleksitet i øvrige kar kan PCI vurderes som et alternativ.

Systolisk venstre ventrikkeldysfunksjon

CABG har en særlig viktig rolle når flerkarsykdom foreligger samtidig med venstre ventrikkeldysfunksjon:

• Hos egnede pasienter med flerkars CAD og LVEF <35% anbefales CABG for å bedre overlevelsen.

• Hos utvalgte pasienter med LVEF 35%–50% er CABG, inkludert et LIMA-til-LAD-graft, rimelig for å bedre overlevelsen.

Kildematerialet gir ikke tilsvarende detaljerte behandlingsanbefalinger for PCI ved alvorlig venstre ventrikkeldysfunksjon.

Koronarsykdom i venstre hovedstamme

Sykdom i venstre hovedstamme gir dårlig prognose ved medisinsk behandling fordi et stort myokardområde står i fare. CABG har tradisjonelt vært standardbehandlingen.

Randomiserte sammenligninger hos utvalgte pasienter som er egnet for begge prosedyrer, viser i hovedsak lik langtidsmortalitet etter PCI og CABG, også ved 5- og 10-års oppfølging. Det er likevel viktige forskjeller:

• CABG gir færre spontane hjerteinfarkter.

• CABG krever færre nye revaskulariseringer.

• PCI har lavere tidlig risiko for hjerneslag.

• PCI er mindre invasiv og kan ha lavere tidlig prosedyremorbiditet.

• Utfallet etter PCI er mindre gunstig ved kompleks eller diffus sykdom, særlig når sykdom i venstre hovedstamme kombineres med utbredt flerkarsykdom.

Hos pasienter med sykdom i venstre hovedstamme med lav kompleksitet, særlig SYNTAX-skår ≤22, er PCI et akseptabelt alternativ når like komplett revaskularisering kan oppnås. CABG er likevel fortsatt foretrukket generelt ved sykdom i venstre hovedstamme på grunn av lavere forekomst av spontane hjerteinfarkter og ny revaskularisering. Ved sykdom i venstre hovedstamme med høy kompleksitet anbefales CABG fremfor PCI for å bedre overlevelsen.

Ekte distale bifurkasjonslesjoner i venstre hovedstamme har dårligere utfall enn ikke-bifurkasjonslesjoner. Intrakoronar bildediagnostikk er viktig for optimalisering, og komplekse to-stentstrategier kan være nødvendige.

Én- og tokarsykdom

Randomiserte data viser generelt lik forekomst av død, hjerneslag og hjerteinfarkt etter PCI og CABG ved én- eller tokarsykdom, med eller uten affeksjon av proksimale LAD. CABG er mer invasiv og innebærer lengre sykehusopphold og rekonvalesens, mens kompleks LAD-sykdom kan medføre større risiko for sen ny revaskularisering etter PCI.

Ved stabil sykdom med normal venstre ventrikkelfunksjon:

• Overlevelsesfordelen ved revaskularisering ved isolert sykdom i proksimale LAD er usikker.

• Revaskularisering anbefales ikke utelukkende for å bedre overlevelsen ved én- eller tokarsykdom uten affeksjon av proksimale LAD.

Behandling og håndtering

Kronisk koronarsykdom

Det initiale rammeverket er retningslinjestyrt medisinsk behandling, med tillegg av revaskularisering når symptomer eller prognose tilsier en invasiv tilnærming.

Revaskularisering anbefales ved signifikante stenoser som er egnet for behandling, når angina vedvarer til tross for medisinsk behandling. Den bør ikke utføres hos pasienter med angina uten anatomisk eller fysiologisk grunnlag for revaskularisering.

Rutinemessig revaskularisering utelukkende for å redusere perioperative kardiovaskulære hendelser anbefales ikke hos pasienter med ikke-venstre-hovedstamme, ikke-kompleks CAD som skal gjennomgå ikke-kardial kirurgi.

Når både CABG og PCI er teknisk gjennomførbare, bør hjerteamet vurdere:

• Koronar anatomisk kompleksitet og SYNTAX-skår

• Muligheten for komplett revaskularisering

• Diabetes og andre komorbiditeter

• Systolisk venstre ventrikkelfunksjon

• Kirurgisk risiko og prosedyremessig risiko ved PCI

• Forventet behov for ny intervensjon

• Pasientens prioriteringer med hensyn til invasivitet, rekonvalesens, hjerneslag, hjerteinfarkt og varighet

Akutt koronarsyndrom

STEMI

Rask reperfusjon av det infarktrelaterte karet er den sentrale behandlingsstrategien.

Hos stabile pasienter som presenterer seg 12–24 timer etter symptomdebut, er PCI rimelig. Når PCI ikke er gjennomførbar eller mislykkes, og et stort myokardområde står i fare, kan øyeblikkelig eller akutt CABG gi reperfusjon.

PCI er fortsatt egnet uavhengig av tiden fra symptomdebut når STEMI er komplisert av pågående iskemi, akutt alvorlig hjertesvikt eller livstruende arytmi. PCI bør derimot ikke utføres hos asymptomatiske, stabile pasienter med et totalt okkludert infarktrelatert kar mer enn 24 timer etter symptomdebut når det ikke foreligger tegn til alvorlig iskemi.

Etter vellykket primær PCI anbefales trinnvis behandling av signifikante stenoser i ikke-infarktrelaterte kar hos utvalgte hemodynamisk stabile pasienter for å redusere død eller hjerteinfarkt. Elektiv CABG kan vurderes ved kompleks flerkarsykdom i ikke-infarktrelaterte kar. PCI av en lesjon med lav kompleksitet i et ikke-infarktrelatert kar samtidig med primær PCI kan vurderes hos utvalgte stabile pasienter.

Rutinemessig PCI av ikke-infarktrelaterte kar under primærprosedyren bør ikke utføres ved STEMI komplisert av kardiogent sjokk på grunn av økt risiko for død eller nyresvikt. Rutinemessig aspirasjonstrombektomi før primær PCI er ikke nyttig.

NSTE-ACS

Pasienter med økt risiko for residiverende iskemiske hendelser som er egnede kandidater for revaskularisering, bør gjennomgå en invasiv strategi med sikte på revaskularisering.

• Umiddelbar invasiv behandling er indisert ved refraktær angina eller hemodynamisk eller elektrisk ustabilitet.

• Hos initialt stabiliserte høyrisikopasienter er en invasiv strategi innen 24 timer rimelig.

• Hos pasienter med intermediær eller lav risiko er invasiv utredning før utskrivelse rimelig.

• Ved kardiogent sjokk anbefales akutt revaskularisering.

• Akutt CABG er rimelig etter mislykket PCI når pågående iskemi, hemodynamisk kompromiss eller truende okklusjon medfører at et betydelig myokardområde står i fare, og pasienten er kirurgisk egnet.

• Rutinemessig flerkars PCI i samme seanse bør ikke utføres ved NSTE-ACS komplisert av kardiogent sjokk.

Ved NSTE-ACS med svært høy risiko som krever umiddelbar revaskularisering, foretrekkes vanligvis PCI med mindre mekaniske komplikasjoner krever kirurgi.

Kardiogent sjokk

Pasienter med ACS og kardiogent sjokk bør raskt overføres til et tertiærsenter med et erfarent sjokkteam. Umiddelbar koronar angiografi og PCI av det infarktrelaterte karet anbefales når dette er gjennomførbart. Hvis anatomien ikke er egnet for PCI, anbefales akutt CABG.

Ved flerkarsykdom med sjokk foretrekkes PCI kun av culprit-lesjonen under indeksprosedyren, med mulig trinnvis behandling av øvrige kar. Sammenlignet med umiddelbar flerkars PCI reduserer denne tilnærmingen den kombinerte risikoen for død eller nyreerstattende behandling etter 30 dager. Fordelen skyldes hovedsakelig lavere tidlig mortalitet.

Radial tilgang foretrekkes fremfor femoral tilgang ved diagnostisk angiografi og PCI når dette er gjennomførbart, på grunn av bedre sikkerhet. CABG brukes i en minoritet av sjokktilfellene, hovedsakelig når PCI ikke kan håndtere koronaranatomien.

PCI-spesifikke hensyn

Medikamentavgivende stenter

Medikamentavgivende stenter foretrekkes fremfor ubestrøkne stenter ved PCI fordi de reduserer restenose, hjerteinfarkt og akutt stenttrombose.

Forkalkede lesjoner

Ved fibrotiske eller kraftig forkalkede lesjoner kan rotasjonsaterektomi bedre prosedyresuksessen. Orbital aterektomi, ballongaterektomi, laserangioplastikk eller intrakoronar litotripsi kan også vurderes.

Sykdom i venegraft

Når PCI er nødvendig i et sykt venegraft, er en embolibeskyttelsesenhet rimelig når dette er teknisk gjennomførbart. Hvis PCI av det native koronarkaret er mulig, foretrekkes dette fremfor PCI av et alvorlig sykt venegraft.

Et kronisk okkludert venegraft bør ikke revaskulariseres perkutant. CTO-PCI kan bedre symptomer hos utvalgte pasienter med refraktær angina, men effekten på bredere kliniske utfall er fortsatt usikker.

Etter tidligere CABG og svikt i venegraft foretrekkes generelt PCI av det native koronarkaret fremfor PCI av venegraftet på grunn av lavere komplikasjonsrate og bedre langtidsåpenhet. Reoperasjon med CABG medfører betydelig høyere operasjonsrisiko enn førstegangsoperasjon.

Hemodynamisk støtte

Hos utvalgte høyrisikopasienter kan elektiv innsetting av en egnet hemodynamisk støtteenhet være rimelig som tillegg ved kompleks PCI for å forebygge hemodynamisk kompromiss.

CABG-spesifikke og hybride strategier

Arteriell grafting, særlig bruk av LIMA til LAD, bedrer graftets varighet. Grafting med flere arterielle graft kan redusere graftokklusjon og forlenge effekten av revaskulariseringen.

Hybrid revaskularisering, for eksempel minimalt invasiv LIMA-til-LAD-bypass kombinert med PCI av øvrige kar, kan vurderes hos utvalgte pasienter, inkludert enkelte med moderat til høy operasjonsrisiko. Strategien er imidlertid lite utbredt, det foreligger begrenset sammenlignende evidens, og registerdata har rapportert mer blødning, nyresvikt, hjerteinfarkt og hjertesvikt enn ved PCI alene.

Retningslinjebaserte anbefalinger

Kronisk koronarsykdom og flerkars CAD

Akutte koronarsyndromer

Prognose og oppfølging

CABG gir generelt større varighet ved kompleks flerkarsykdom, diabetes og diffus aterosklerose, med færre spontane hjerteinfarkter og ny revaskulariseringer enn PCI. Fordelene med hensyn til overlevelse blir tydeligere ved økende anatomisk kompleksitet og lengre oppfølging. PCI er mindre invasiv, gir raskere rekonvalesens og lavere tidlig risiko for hjerneslag i flere situasjoner, men behovet for ny intervensjon er konsekvent større.

Ved sykdom i venstre hovedstamme kan langtidsmortaliteten være lik etter PCI og CABG hos riktig selekterte pasienter, særlig når den anatomiske kompleksiteten er lav. CABG reduserer likevel spontane hjerteinfarkter og ny revaskularisering, mens PCI reduserer risikoen for tidlig hjerneslag.

Etter PCI bør oppfølgingen ta høyde for muligheten for residual iskemi, restenose, stentrelaterte hendelser og residiverende sykdom i ubehandlede kar. Etter CABG kan sene symptomer skyldes svikt i venegraft eller progresjon av sykdom i native kar. Reoperasjon med CABG medfører høyere mortalitet og større operasjonsteknisk kompleksitet enn initial CABG, og PCI – fortrinnsvis av det native koronarkaret – brukes i økende grad når dette er teknisk gjennomførbart.

Det tilgjengelige materialet angir ikke en universell plan for kliniske kontroller, rutinemessig belastningstesting eller ny angiografi. Oppfølgingen bør derfor individualiseres ut fra symptomer, ventrikkelfunksjon, hvor komplett revaskulariseringen er, prosedyrekomplikasjoner, residiv av iskemi og det langsiktige behovet for sekundærprofylakse. Hos pasienter som har gjennomgått CABG etter ACS og ikke har behov for langvarig oral antikoagulasjon, bør dobbel platehemmende behandling gjenopptas og fortsette i 12 måneder etter ACS.