Vankomycin
Standardvalg ved alvorlig infeksjon med meticillinresistente stafylokokker, koagulasenegative stafylokokker på fremmedlegememateriale og ampicillinresistente enterokokker. Avdrepingen er langsom og konsentrasjonsintervallet smalt, noe som gjør at behandlingen står og faller med dosering etter kroppsvekt og med konsentrasjonsstyring — ikke med en fast dose. Peroralt vankomycin absorberes ikke og brukes derfor utelukkende ved Clostridioides difficile-infeksjon i tarmen.
Nefrotoksisitet er doseavhengig og øker kraftig ved samtidig behandling med piperacillin/tazobaktam eller aminoglykosid. Følg kreatinin daglig hos kritisk syke; bunnverdier over 20 mg/l er den sterkeste enkeltstående prediktoren for akutt nyreskade.
Dosering til voksne
| Indikasjon | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Ladningsdose ved alvorlig infeksjon | 25–30 mg/kg iv etter aktuell kroppsvekt | reduseres aldri, heller ikke ved anuri |
| Vedlikehold, normal nyrefunksjon | 15–20 mg/kg iv × 3 (eller 1 g × 3) | høyst 1 g × 3 før første konsentrasjonssvar |
| MRSA-sepsis og endokarditt | 15–20 mg/kg iv × 3 med konsentrasjonsstyring | målverdi i øvre del av intervallet |
| Clostridioides difficile, peroralt | 125 mg × 4 po i 10 døgn | 500 mg × 4 ved fulminant forløp |
| Infusjonshastighet | høyst 10 mg/minutt, minst 60 minutter per gram | styrer risikoen for infusjonsreaksjon |
Ladningsdosen gis alltid uredusert. Vedlikeholdsdosen styres av konsentrasjonsbestemmelse snarere enn av et fast skjema — veiledende startintervall er 15–20 mg/kg × 3 ved eGFR over 90 ml/min, × 2–3 ved eGFR 50–90 ml/min, 15 mg/kg × 1–2 ved eGFR 30–50 ml/min og 15 mg/kg hver 24. til hver 48. time ved eGFR 10–30 ml/min. Ved eGFR under 10 ml/min og ved intermitterende hemodialyse gis dosen bare på konsentrasjonsverdi, oftest i tilknytning til dialyse; halveringstiden er da 100–200 timer. Ved CRRT 1 g × 2 eller 15–20 mg/kg × 2 med daglig konsentrasjonsbestemmelse.
Ingen dosejustering ved leversvikt.
Barn over 1 måned: 10–15 mg/kg hver 6. time, med konsentrasjonsstyring som hos voksne. Neonatal dosering er aldersavhengig og skal hentes fra neonatalt PM.
Unngå å tolke rødme og kløe under infusjonen som penicillin- eller vankomycinallergi — red man syndrome er en direkte histaminfrigjøring som skyldes infusjonshastigheten, ikke en IgE-mediert reaksjon. Tiltaket er å senke hastigheten til høyst 10 mg/minutt og gi antihistamin, ikke å merke pasienten som allergisk og bytte preparat. Unngå også peroralt vankomycin ved systemisk infeksjon; det absorberes ikke.
Farmakokinetikk
| t½ | 4–6 timer ved normal nyrefunksjon |
|---|---|
| BIOTILGJ. | Neglisjerbar peroralt — tilsiktet |
| Vd | 0,4–1 l/kg |
| PROTEINBINDING | 30–55 % |
| METABOLISME | Praktisk talt ingen |
| UTSKILLELSE | Renal, cirka 80–90 % uendret |
| PK/PD | AUC₂₄/MIC 400–600 |
| MÅLBUNNVERDI | 15–20 mg/l |