N-acetylcystein
Antidot som erstatter glutationet leveren har forbrukt når paracetamol metaboliseres til NAPQI, og som gir nærmest fullstendig beskyttelse mot leverskade dersom infusjonen startes innen åtte timer etter inntaket. Effekten avtar for hver time som går, noe som gjør at beslutningen om å starte alltid skal veie tyngre enn å vente på prøvesvar — ved usikker inntakstid, mistenkt toksisk dose eller depotpreparat startes behandlingen først og revurderes deretter. Anafylaktoide reaksjoner er vanlige i begynnelsen av infusjonen, men er histaminfrisetting, ikke allergi, og skal håndteres uten at antidoten seponeres.
Uten behandling i tide utvikles fulminant leversvikt først etter 24–72 timer, når pasienten allerede har sett bedre ut og prøver er tatt — normale transaminaser tidlig utelukker ingenting. Dosen regnes per kilo kroppsvekt, og feildosering av infusjonstrinn eller vekt er det vanligste alvorlige avviket; hos pasient over 110 kg brukes som regel vekttaket 110 kg.
Dosering til voksne
| Indikasjon | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Paracetamolforgiftning, gjeldende svensk regime | trinn 1: 200 mg/kg iv over 4 timer (50 mg/kg/h); trinn 2: 6,25 mg/kg/h i minst 16 timer; trinn 3: fortsatt 6,25 mg/kg/h til leverprøver og paracetamol tillater avslutning | acetylcystein 200 mg/ml fortynnet i glukose 50 mg/ml |
| Eldre tretrinnsregime (forekommer fortsatt i lokale PM) | 150 mg/kg over 15–60 min, deretter 50 mg/kg over 4 timer, deretter 100 mg/kg over 16 timer | samme totaldose første døgnet — bland ikke regimene |
| Behandlingsgrense etter Rumack-Matthew | s-paracetamol over 1 000 μmol/l ved 4 h, 700 ved 6 h, 500 ved 8 h eller 350 ved 10 h; hos risikopasient 650, 450, 325 henholdsvis 230 μmol/l | risikopasient: underernæring, leversykdom, alkoholavhengighet, enzyminduktorer |
| Ukjent inntakstid, vedvarende overdosering eller depotpreparat | start acetylcystein uten å vente på prøvesvar ved mistenkt inntak ≥ 10 g eller ≥ 200 mg/kg; ved Alvedon 665 mg doblet vedlikeholdsdose og nye prøver ved 12 og 18 timer | nomogrammet gjelder ikke ved depotpreparat eller gjentatt inntak |
| Akutt leversvikt av annen årsak | 6,25 mg/kg/h som kontinuerlig infusjon til encefalopatien snur eller beslutning om transplantasjon er tatt | best dokumentert ved ikke-paracetamolutløst leversvikt uten encefalopati |
Ingen dosejustering. Ved pågående dialyse elimineres acetylcystein delvis, og infusjonen skal da fortsette uten opphold, med kontakt med Giftinformasjonen dersom dosen må økes.
Ingen dosereduksjon — leverskade er indikasjonen, ikke en grunn til å senke dosen. Ved manifest leversvikt fortsetter infusjonen til INR synker, transaminasene faller og encefalopatien har gitt seg.
Samme mg/kg-doser som hos voksne, men infusjonsvæskens volum tilpasses vekten (hos barn under 20 kg fortynnes det i mindre volum for å unngå hyponatremi og væskeoverbelastning). Vekt over 110 kg doseres som 110 kg.
Unngå å avbryte eller seponere infusjonen ved anafylaktoid reaksjon — den er histaminfrisetting og skyldes infusjonshastigheten, ikke IgE. Pause infusjonen, gi antihistamin (for eksempel klemastin 2 mg iv eller desloratadin 10 mg) og ved bronkospasme inhalert betaagonist, og gjenoppta deretter i lavere hastighet; behandlingen kan i prinsippet alltid fullføres. Unngå også å stole på Rumack-Matthew-nomogrammet ved gjentatt inntak, depotpreparat eller ukjent tidspunkt — der gjelder det ikke, og behandlingen skal gis på mistanke.
Farmakokinetikk
| ANSLAGSTID | hepatoproteksjon innen minutter etter infusjonsstart |
|---|---|
| MAKSIMAL BESKYTTELSE | dersom behandlingen startes innen 8 timer etter inntaket |
| VIRKNINGSMEKANISME | prekursor til cystein og glutation, konjugerer NAPQI |
| BIOTILGJ. | cirka 10 % peroralt — betydelig førstepassasjemetabolisme |
| t½ | cirka 5,6 timer hos voksne |
| METABOLISME | Hepatisk deacetylering til cystein og glutation |
| UTSKILLELSE | Renal, i stor grad som metabolitter |
| TILBEREDNING | 200 mg/ml konsentrat, fortynnes i glukose 50 mg/ml før infusjon |