Ketamin
Det eneste anestetikumet som både sedasjonerer og stabiliserer sirkulasjonen — den indirekte sympatikusstimuleringen gjør ketamin til førstevalget ved induksjon hos den blødende, septiske eller på annen måte preloadavhengige pasienten, og bronkodilatasjonen gjør det verdifullt ved livstruende astma. Åndedrettsdriven og svelgrefleksene er i hovedsak bevarte, noe som er en forklaring men aldri en garanti. Det avgjørende i praksis er å skille mellom de tre dosenivåene: analgesi, prosedyresedering og induksjon er ulike legemidler i samme ampulle.
Analgetisk dose og induksjonsdose skiller seg med en faktor på ti — en forveksling gir utilsiktet dissociasjon, apné og en ubeskyttet luftvei. Gi alltid ketamin der utstyr for ventilasjon er umiddelbart tilgjengelig.
Dosering til voksne
| Indikasjon | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Analgesi, subdissociativ dose | 0,1–0,3 mg/kg iv langsomt over 5–10 min | rask injeksjon gir dysfori — fortynn og gi på pumpe |
| Prosedyresedering | 1 mg/kg iv, alternativt 4 mg/kg im | im-veien når iv-tilgang mangler, hos barn og agiterte |
| Induksjon ved RSI | 1–2 mg/kg iv, 1 mg/kg ved uttalt sjokk | hos den katekolamintømte kan trykket likevel falle |
| Alvorlig astma eller status asthmaticus | 0,5–1 mg/kg iv, deretter 0,5–1 mg/kg/time | bronkodilaterende, tillegg når inhalasjonsmidler ikke er tilstrekkelige |
| Kontinuerlig smerteinfusjon | 0,1–0,3 mg/kg/time | opioidbesparende ved alvorlig eller opioidtolerant smerte |
Ingen etablert dosejustering. Metabolitten norketamin skilles ut renalt og kan akkumulere ved langvarig infusjon og uttalt nyresvikt.
Metaboliseres via CYP3A4 og CYP2B6. Reduser dosen og forleng intervallene ved uttalt leversvikt.
Prosedyresedering 1–1,5 mg/kg iv eller 4 mg/kg im. Barn får emergenssreaksjoner sjeldnere enn voksne; laryngospasme er uvanlig men den alvorligste risikoen.
Den gamle kontraindikasjonen ved forhøyet intrakranielt trykk holder ikke: ketamin senker ikke det cerebrale perfusjonstrykket, og ved samtidig sjokk er det snarere blodtrykksfallet etter propofol som skader hjernen. Den gjenværende forsiktigheten gjelder ubehandlet alvorlig hypertensjon, ferskt hjerteinfarkt og aortadisseksjon, der sympatikusøkningen er uønsket.
Farmakokinetikk
| ANSLAGSTID | 30–60 s iv · 3–5 min im |
|---|---|
| VARIGHET | 5–15 min iv · 15–30 min im |
| BIOTILGJ. | 93 % im · 20–25 % po |
| Vd | 2–3 l/kg |
| t½ | 2–3 h |
| PROTEINBINDING | 25 % |
| METABOLISME | CYP3A4 og CYP2B6 til aktivt norketamin |
| UTSKILLELSE | Renalt som metabolitter |