Amitriptylin
Et tricyklisk antidepressivum som i norsk praksis knapt brukes mot depresjon lenger — plassen i dag er nevropatisk smerte og profylakse ved migrene og kronisk spenningshodepine, i doser som ligger langt under de antidepressive. Effekten ved smerte kommer allerede ved 10–50 mg og skyldes noradrenerg og natriumkanalmedierende modulering, ikke antidepressiv virkning. Det som begrenser behandlingen er antikolinerge bivirkninger, og det som gjør preparatet farlig er kardiotoksisiteten ved overdose.
Overdose er livstruende gjennom natriumkanalblokade: bredt QRS, høyredeviert akse, kramper og ventrikulære arytmier. QRS over 100 ms varsler om kramper og over 160 ms om ventrikulær arytmi — behandle med natriumbikarbonat intravenøst til QRS smalner. Allerede noen få gram kan være dødelig.
Dosering til voksne
| Indikasjon | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Nevropatisk smerte | 10 mg til natten, økning med 10 mg per uke | vanlig vedlikeholdsdose 25–50 mg, unntaksvis 75 mg |
| Migreneprofylakse og kronisk spenningshodepine | 10–25 mg til natten, langsom opptitrering | vanligvis 25–50 mg, evaluer effekten etter 2–3 måneder |
| Depresjon | 25–75 mg til natten, opptitrering etter respons | sjelden førstevalg i dag, spesialistindikasjon |
| Eldre | 10 mg til natten, svært langsom opptitrering | antikolinerg belastning, fallrisiko og forvirring |
| Seponering | dosereduksjon i trinn over minst 4 uker | abrupt seponering gir kvalme, hodepine og søvnforstyrrelse |
Ingen etablert dosejustering — amitriptylin skilles ut hovedsakelig som metabolitter. Ved alvorlig nyresvikt anbefales likevel forsiktig opptitrering og lavest effektive dose.
Reduser dosen og titrer langsomt ved nedsatt leverfunksjon. Ved alvorlig leversvikt bør preparatet unngås; metabolismen er helt avhengig av leveren.
Ved depresjon anbefales ikke amitriptylin under 18 år. Godkjent indikasjon finnes for nattlig enurese fra 6 års alder når organisk årsak er utelukket og annen behandling, inkludert desmopressin, ikke har gitt effekt — dosen angis i preparatomtalen (SmPC) etter alder, i størrelsesorden 10–20 mg ved 6–10 år og 25–50 mg fra 11 år, med behandlingstid høyst tre måneder. EKG skal tas før behandlingsstart for å utelukke langt QT-syndrom, og forskrivning bør skje av lege med erfaring med tilstanden.
Unngå ved nylig gjennomgått hjerteinfarkt, overledningshinder, forlengt QT-intervall, ubehandlet trangvinkelglaukom og urinretensjon ved prostataforstørrelse. Vær særlig tilbakeholden hos eldre, der den antikolinerge belastningen gir forvirring og fall, og hos suicidale pasienter — dødelig dose ligger nær den terapeutiske og reseptmengden bør begrenses.
Farmakokinetikk
| BIOTILGJ. | 30–60 % |
|---|---|
| t½ | ca 25 timer (9–36 timer) |
| AKTIV METABOLITT | Nortriptylin |
| PROTEINBINDING | ca 95 % |
| METABOLISME | CYP2C19 og CYP2D6, også CYP3A4 |
| UTSKILLELSE | Renalt, som metabolitter |
| ANSLAGSTID | 1–2 uker ved smerte, 2–4 uker ved depresjon |