Tre spørsmål går igjen på vakt: hvilken dose, hvor lenge opphold før inngrep, og hvordan reverserer jeg ved blødning.
Doser ved atrieflimmer
| Preparat | Standarddose | Redusert dose og kriterium |
|---|---|---|
| Apiksaban | 5 mg x 2 | 2,5 mg x 2 ved minst to av: alder ≥80 år, vekt ≤60 kg, kreatinin ≥133 µmol/l |
| Rivaroksaban | 20 mg x 1 med mat | 15 mg x 1 ved eGFR 15-49 ml/min |
| Edoksaban | 60 mg x 1 | 30 mg x 1 ved eGFR 15-50 ml/min, vekt ≤60 kg eller samtidig P-gp-hemmer |
| Dabigatran | 150 mg x 2 | 110 mg x 2 ved alder ≥80 år, samtidig verapamil eller økt blødningsrisiko |
| Warfarin | Individuell, mål INR 2,0-3,0 | Mekanisk klaff kan kreve høyere mål |
Doser ved venøs tromboembolisme
Behandlingsdosene ved dyp venetrombose og lungeemboli skiller seg fra dosene ved atrieflimmer og har en innledende høydosefase. Følg FASS og lokal prosedyre. Se hurtigguiden om lungeemboli for risikostratifisering.
Nyrefunksjon
| eGFR (ml/min) | Håndtering |
|---|---|
| >50 | Standarddose, kontroll av kreatinin minst årlig |
| 30-50 | Dosereduksjon etter tabellen ovenfor for rivaroksaban og edoksaban. Kontroll hver 6. måned |
| 15-30 | Dabigatran kontraindisert. Øvrige DOAK mulige etter FASS, men dokumentasjonen er utilstrekkelig, tettere kontroller. Warfarin er ofte å foretrekke |
| <15 eller dialyse | DOAK anbefales ikke. Warfarin etter individuell vurdering |
Tommelfingerregel for kontrollintervall: eGFR delt på 10 gir antall måneder til neste kontroll.
Opphold før planlagt inngrep
Opphold styres av blødningsrisikoen ved inngrepet og av nyrefunksjonen. Ved uttalt nedsatt nyrefunksjon (dabigatran ved eGFR <30 ml/min, øvrige DOAK ved eGFR <15 ml/min) bør minst 96 timer ha gått siden siste dose før invasivt inngrep. Eksakte intervaller etter lokal prosedyre eller koagulasjonsvakt. Bridging med lavmolekylært heparin er sjelden nødvendig ved DOAK.
Reversering ved alvorlig blødning
| Legemiddel | Reversering |
|---|---|
| Warfarin | Protrombinkomplekskonsentrat (dose etter INR og vekt) pluss vitamin K 10 mg iv |
| Dabigatran | Idarucizumab (Praxbind) |
| Apiksaban, rivaroksaban, edoksaban | Protrombinkomplekskonsentrat, vurderes innen 15 timer fra siste dose. Andexanet alfa ved apiksaban eller rivaroksaban der det er tilgjengelig (ikke godkjent for edoksaban) |
| Lavmolekylært heparin | Protamin gir bare delvis effekt |
| Ufraksjonert heparin | Protamin |
| Platehemmere | Trombocyttransfusjon har svak evidens, diskuter med koagulasjonsvakt |
Alltid parallelt: mekanisk blødningskontroll, traneksamsyre der det ikke er kontraindisert, og kontakt med koagulasjonsvakt. Ta prøver for INR, APTT, TPK, fibrinogen og kreatinin. Ved DOAK kan konsentrasjonsbestemmelse gjøres ved enkelte laboratorier.
Røde flagg og fallgruver
- Å ikke spørre når siste dose ble tatt. Det avgjør mer enn laboratorieverdien.
- Normal INR og normal APTT utelukker ikke DOAK-effekt.
- Dobbeltbehandling. Kontroller at pasienten ikke samtidig har DOAK, lavmolekylært heparin og platehemmer uten indikasjon.
- Interaksjoner: sterke P-gp- eller CYP3A4-hemmere og -induktorer (azolantimykotika, HIV-proteasehemmere, rifampicin, karbamazepin, johannesurt) endrer DOAK-eksponeringen betydelig.
- Trombolyse ved hjerneslag har egne grenser ved pågående antikoagulasjon, se hurtigguiden om akutt hjerneslag.
- Å seponere og glemme å starte igjen etter inngrep. Dokumenter dato for gjenoppstart i journalen.
Kilder
- Norsk legemiddelhåndbok, antitrombotisk behandling.
- Internetmedicin, DOAK, åtgärder vid blödning och medicinska ingrepp.
- Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH), kliniske råd.
- EMA, preparatomtale for Ondexxya (andexanet alfa).