Sakubitril/valsartan
Fast kombinasjon av neprilysinhemmeren sakubitril og ARB-en valsartan. I PARADIGM-HF reduserte preparatet kardiovaskulær død og innleggelse for hjertesvikt med 20 % sammenlignet med enalapril 10 mg × 2 hos pasienter med HFrEF, og studien ble avsluttet før tiden på grunn av nytte. Erstatter ACE-hemmer eller ARB i basisbehandlingen ved vedvarende symptomer — men neprilysinhemmingen bremser også nedbrytningen av bradykinin, og det er derfor både angioødemrisikoen og den obligatoriske washouten finnes.
Må aldri gis sammen med en ACE-hemmer. Minst 36 timers opphold kreves i begge retninger ved bytte — samtidig neprilysin- og ACE-hemming gir livstruende angioødem. Kontraindisert ved tidligere angioødem av ACE-hemmer eller ARB.
Dosering til voksne
| Indikasjon | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| HFrEF, standardstart | 49/51 mg × 2 po, dobles etter 2–4 uker til 97/103 mg × 2 | måldose 97/103 mg × 2 |
| HFrEF, lav startdose | 24/26 mg × 2 po, dobles hver 2.–4. uke | systolisk BT 100–110 mmHg, RAAS-naiv pasient eller eGFR < 60 |
| Bytte fra ACE-hemmer | seponer ACE-hemmeren, vent minst 36 timer, start deretter | washouten er obligatorisk |
| Bytte fra ARB | kan starte ved neste doseringstidspunkt | ingen washout kreves |
| Seponering før ACE-hemmer | vent minst 36 timer etter siste dose før ACE-hemmer gis | gjelder også i motsatt retning |
eGFR 60–90 ml/min: ingen justering. eGFR 30–60 ml/min: vurder halvert startdose 24/26 mg × 2. eGFR < 30 ml/min: halvert startdose med forsiktighet, begrenset erfaring. Anbefales ikke ved terminal nyresvikt. Kreatininstigning opptil 30 % og kalium opptil 5,5 mmol/l etter oppstart aksepteres.
Child-Pugh A: ingen justering. Child-Pugh B: halvert startdose 24/26 mg × 2. Child-Pugh C og kolestase: kontraindisert.
Fra 1 års alder ved symptomatisk kronisk hjertesvikt med systolisk venstre ventrikkel-dysfunksjon — vektbasert dosering, og tablettene er uegnet under 40 kg. Ordineres av barnekardiolog.
Start aldri preparatet samme dag som ACE-hemmeren seponeres — 36-timersregelen glippes oftest ved innlagte bytter der ordinasjonen skrives inn i samme legemiddelliste. Unngå hos pasient med tidligere angioødem uansett utløsende årsak, og hos den som allerede har grenselavt blodtrykk med systolisk trykk under 100 mmHg. Kombiner ikke med ARB — valsartanet finnes allerede i tabletten.
Farmakokinetikk
| BIOTILGJ. | > 60 % (sakubitril) |
|---|---|
| t½ LBQ657 | ca. 11,5 h (aktiv metabolitt) |
| t½ VALSARTAN | ca. 10 h |
| PROTEINBINDING | 94–97 % |
| METABOLISME | Esteraser til LBQ657; minimal CYP |
| UTSKILLELSE | Renal 52–68 % (sakubitril) |
| MAKSKONS. | 0,5 h sakubitril · 2 h valsartan |
| ANSLAGSTID | hemodynamisk effekt innen timer |