Delirium hos eldre: hurtigguide

Delirium hos eldre: hurtigguide

Hurtigguide for sengepostleger og vakthavende leger: kjenn igjen det hypoaktive deliriet, stabiliser pasienten, arbeid systematisk gjennom mulige årsaker, gjennomfør flere ikke-farmakologiske tiltak samtidig og bruk legemidler bare ved alvorlig agitasjon eller uttalt lidelse.

Delirium er et akutt nevropsykiatrisk syndrom og en klinisk diagnose, ofte beskrevet som akutt hjernesvikt. Det utløses av somatisk sykdom, legemidler, intoksikasjon, abstinens, kirurgi eller flere samtidige faktorer. Diagnosen delirium er derfor begynnelsen på utredningen, ikke slutten. Hos en skrøpelig eldre pasient kan en tilsynelatende liten belastning, for eksempel søvnmangel, urinretensjon eller et nytt sederende legemiddel, være nok til å utløse tilstanden [1,2].

Delirium er vanlig, men overses ofte. På medisinske og geriatriske sengeposter rammes en betydelig andel av de eldre pasientene, og forekomsten er særlig høy etter hoftebrudd, større kirurgi og intensivbehandling [1,2]. Tilstanden er forbundet med fall, aspirasjon, trykksår, funksjonstap, lengre liggetid, institusjonsopphold, reinnleggelse, kognitiv svekkelse og økt dødelighet [3,4].

Gjør dette først

1. Vurder umiddelbart vitalparametre og bevissthetsnivå.
2. Kontroller saturasjon og kapillær glukose.
3. Utelukk umiddelbart behandlingsbare trusler: hypoksi, hypoglykemi, sirkulasjonssvikt, sepsis, hjerneslag, intrakraniell blødning, epileptisk anfall, intoksikasjon og alvorlig abstinens.
4. Fastslå om tilstanden er nyoppstått eller tydelig forverret fra utgangsnivået. Kontakt pårørende, hjemmetjeneste, sykehjem eller tidligere behandlingsenhet.
5. Bekreft delirium med et strukturert instrument, for eksempel 4AT eller CAM etter lokal rutine.
6. Let etter flere samtidige årsaker. Hos eldre er delirium ofte multifaktorielt.
7. Start ikke-farmakologisk behandling med én gang, parallelt med utredningen.
8. Dokumentér diagnosen og formidle den ved hver overrapportering.

Kjenn den igjen

Kjernekriterier

Oppmerksomhetsforstyrrelsen er sentral. En enkel kontroll er å be pasienten si årets måneder baklengs. Et normalt resultat utelukker imidlertid ikke delirium, og et unormalt resultat er ikke spesifikt for delirium.

Symptomene er ofte verre om kvelden og natten, men døgnvariasjon er ikke et diagnostisk krav. Hallusinasjoner, vanligvis visuelle, forstyrret søvnrytme, uro, redsel og vrangforestillinger er vanlige, men ikke obligatoriske.

Psykomotoriske former

Det er feil å anta at hyperaktivt delirium alltid oppdages, eller at hypoaktivt delirium alltid har dårligst prognose i alle populasjoner. Hypoaktivt delirium er likevel konsekvent underdiagnostisert, og flere studier har koblet formen til høy dødelighet, særlig innen intensivmedisin [5].

Mistenk hypoaktivt delirium når en eldre pasient

• plutselig blir stillere eller mer passiv
• slutter å spise, drikke eller ta legemidlene sine
• trenger mer hjelp enn vanlig
• sovner under samtale
• svarer langsomt eller ikke i det hele tatt
• ikke lenger klarer å følge instruksjoner
• får nyoppstått inkontinens eller falltendens
• beskrives som at pasienten «ikke er seg selv»

Behandle en nyoppstått, uforklart senkning av aktivitet og oppmerksomhet som mulig delirium til det motsatte er vist.

Fastslå utgangsnivået

Spør ikke bare om pasienten «pleier å være forvirret». Still konkrete spørsmål:

• Hvordan fungerte pasienten for en uke siden?
• Kjente pasienten igjen pårørende?
• Kunne pasienten føre en sammenhengende samtale?
• Klarte pasienten å spise, gå på toalettet og ta legemidlene sine?
• Når ble pasienten sist sett i sin vanlige tilstand?
• Har symptomene vekslet i løpet av dagen?
• Foreligger en tidligere demensdiagnose eller et tidligere delirium?

Demens og delirium forekommer ofte samtidig. Demens er en sterk predisponerende faktor, men akutt forverring hos en person med demens skal ikke avfeies som «grunnsykdommen». Delirium hos personer med demens er vanlig, underdiagnostisert og forbundet med ytterligere funksjonstap og kognitiv svekkelse [6].

Bruk et strukturert instrument

4AT

4AT tar vanligvis mindre enn to minutter og vurderer:

1. våkenhetsgrad
2. orientering
3. oppmerksomhet
4. akutt endring eller fluktuasjon

I en metaanalyse av 17 studier hadde 4AT en samlet sensitivitet og spesifisitet på 0,88 hver [7]. Instrumentet egner seg for rask initial vurdering, men erstatter ikke anamnese, klinisk undersøkelse eller årsaksutredning. Spesifisiteten er lavere hos pasienter med demens, og en positiv vurdering må derfor alltid tolkes sammen med opplysninger om akutt endring fra utgangsnivået.

CAM

CAM bygger på:

1. akutt debut eller fluktuerende forløp
2. uoppmerksomhet
3. usammenhengende tankegang
4. endret bevissthetsnivå

For CAM taler kriterium 1 og 2 samt enten kriterium 3 eller 4. CAM fungerer best når vurdereren først har gjort et strukturert intervju og en kognitiv undersøkelse. Å fylle ut CAM utelukkende fra alminnelig observasjon gir dårligere sensitivitet [1].

Klinisk intuisjon kan identifisere åpenbare tilfeller, men er utilstrekkelig til å utelukke delirium. I akuttmedisinske studier har leger oversett en stor andel av tilfellene. 4AT har den bredeste valideringen i akuttmottaksmiljø, mens enkelte CAM-baserte instrumenter har høy spesifisitet, men færre valideringsstudier [8].

Gjenta vurderingen

En negativ test ved én enkelt anledning utelukker ikke et fluktuerende delirium. Gjenta vurderingen ved klinisk mistanke, endret atferd eller endret bevissthetsnivå. Dokumentér klokkeslett og om pasienten hadde briller, høreapparat og egnet språkassistanse.

Predisposisjon og utløsende faktorer

Tenk i to ledd:

1. Hvor sårbar var hjernen før den aktuelle hendelsen?
2. Hvilke akutte belastninger har kommet til?

Jo større predisposisjon, desto mindre akutt belastning kreves for at delirium skal oppstå [1,2].

Vanlige predisponerende faktorer

• demens eller lett kognitiv svikt
• tidligere delirium
• høy alder
• skrøpelighet
• nedsatt ADL-funksjon
• synssvekkelse eller hørselstap
• underernæring
• multimorbiditet
• nyresvikt eller leversvikt
• tidligere hjerneslag eller annen nevrologisk sykdom
• depresjon
• alkoholavhengighet
• polyfarmasi

Skrøpelighet er ikke bare en markør for høy alder. I en metaanalyse hadde skrøpelige eldre pasienter omtrent dobbelt så høy risiko for postoperativt delirium sammenlignet med ikke-skrøpelige pasienter [9].

Årsakslisten: gå systematisk gjennom den

Delirium har sjelden bare én årsak. Finn og behandle alle rimelige bidragende faktorer.

Legemiddelgjennomgangen er obligatorisk

Gå gjennom ordinasjonsliste, behovsmedisinering, nylig seponerte legemidler, naturlegemidler og reseptfrie preparater. Sammenlign med hva pasienten faktisk har tatt hjemme.

Særlig viktige legemiddelgrupper er:

• antikolinerge legemidler, for eksempel enkelte blæremidler, trisykliske antidepressiva og sederende antihistaminer
• benzodiazepiner og andre hypnotika
• opioider
• antiepileptika
• kortikosteroider
• dopaminerge legemidler
• antipsykotika
• litium
• digoksin
• legemidler som gir hypoglykemi
• legemidler som gir hyponatremi
• legemidler som akkumuleres ved nedsatt nyrefunksjon
• kombinasjoner av flere sederende preparater

Antipsykotika kan selv bidra til sedasjon, urinretensjon, ortostatisme og andre komplikasjoner. Legg ikke refleksmessig til et legemiddel før du har vurdert hva som kan seponeres eller dosereduseres. Postoperative retningslinjer anbefaler særlig å unngå benzodiazepiner, antikolinerge legemidler og andre sterkt sederende preparater hos risikopasienter [10].

Avslutt ikke kronisk benzodiazepinbehandling brått. Seponering kan utløse abstinens og forverre deliriet.

Infeksjon og urinprøve

Urinveisinfeksjon er assosiert med delirium hos eldre, men asymptomatisk bakteriuri er svært vanlig og er ikke vist å være en tilstrekkelig forklaring på delirium [11,12]. Positiv urinstiks, pyuri eller bakterievekst innebærer derfor ikke automatisk symptomgivende urinveisinfeksjon.

Vurder:

• nyoppståtte urinveissymptomer
• feber eller hypotermi
• sirkulatorisk påvirkning
• flankesmerter eller suprapubisk smerte
• inflammatorisk bilde
• annen sannsynlig infeksjonskilde

Unngå å avslutte årsaksutredningen når urinstiksen er positiv. Dette er en vanlig grunn både til overdiagnostikk av urinveisinfeksjon og til oversett pneumoni, legemiddelbivirkning, urinretensjon eller annen sykdom.

Smerte

Ubehandlet smerte er en viktig og ofte undervurdert utløsende faktor. I en metaanalyse var smerte i hvile assosiert med omtrent dobbelt så høy risiko for delirium, og sterk smerte med mer enn tredoblet risiko [13]. Vurder smerte også ved hypoaktivt delirium og demens. Bruk et observasjonsbasert smerteinstrument dersom pasienten ikke kan selvrapportere.

Unngå både underbehandling og unødvendig høye opioiddoser. Følg sedasjonsgrad, respirasjon, tarmfunksjon og urinretensjon. Regional analgesi kan være relevant ved enkelte brudd og postoperative tilstander.

Urinretensjon og obstipasjon

Gjør bukstatus og spør aktivt om siste vannlating og avføring. Ha lav terskel for blæreskanning ved:

• uklar agitasjon eller hypoaktivitet
• suprapubisk smerte
• små, hyppige vannlatinger
• overløpsinkontinens
• kjent prostataforstørrelse
• legemidler med antikolinerg effekt
• opioidbehandling
• nylig fjernet urinkateter
• postoperativ tilstand

Blæreskanning trenger ikke gjøres rutinemessig hos hver pasient uavhengig av klinisk bilde, men urinretensjon skal aktivt vurderes hos alle med delirium. Unngå permanent kateter dersom intermitterende tiltak er tilstrekkelig.

Basisutredning

Utredningen skal styres av anamnese, status, vitalparametre og klinisk sannsynlighet. Et omfattende standardpanel uten klinisk problemstilling kan belaste pasienten og gi vanskelig tolkbare bifunn.

Anamnese

• nøyaktig tidsforløp og siste sikre normale tilstand
• aktuelle symptomer fra luftveier, urinveier, buk, hjerte og nervesystem
• smerte, fall eller traume
• mat- og væskeinntak
• siste vannlating og avføring
• alkohol og andre rusmidler
• fullstendig legemiddelanamnese
• tidligere kognisjon og ADL-funksjon
• tidligere delirium
• nylig operasjon, narkose eller endring av omsorgsmiljø

Status

• ABCDE
• temperatur, blodtrykk, puls, respirasjonsfrekvens og saturasjon
• bevissthetsnivå og oppmerksomhet
• fullstendig nevrologisk status inkludert fokalnevrologi
• hjerte- og lungestatus
• bukstatus og vurdering av blærefylning
• hud, sår, trykksår og tegn på traume
• munnhule og tegn på dehydrering
• smertevurdering
• tegn på abstinens eller intoksikasjon

Vanlige initiale prøver og undersøkelser

Følgende er ofte rimelig, men skal tilpasses situasjonen:

• blodstatus
• CRP
• natrium, kalium og kalsium
• kreatinin og beregnet nyrefunksjon
• glukose
• leverprøver
• EKG
• blæreskanning ved mistanke eller lav terskel som ovenfor
• blodgass ved hypoksi, mistenkt hyperkapni, syre-base-forstyrrelse eller allmennpåvirkning

Vurder ut fra klinisk bilde:

• troponin
• blodkultur
• røntgen thorax
• urinstiks og urindyrkning
• TSH og fritt T4
• vitamin B12 og folat
• legemiddelkonsentrasjon, for eksempel litium eller digoksin
• toksikologisk analyse
• CK
• ammoniakk
• vurdering av tiaminmangel
• EEG
• spinalpunksjon
• CT caput

TSH, vitamin B12, urinstiks og urindyrkning trenger ikke tas rutinemessig hos alle. Tyreoideasykdom og vitaminmangel er mulige årsaker eller bidragende faktorer, men er sjelden den eneste forklaringen på en dramatisk fluktuerende tilstand som har utviklet seg i løpet av noen timer.

Når skal CT caput gjøres?

CT caput skal ikke gjøres rutinemessig ved ukomplisert delirium med tydelig ekstracerebral årsak. Vurder akutt bildediagnostikk ved:

• nyoppstått fokalnevrologi
• hodetraume eller mistenkt fall
• antikoagulasjonsbehandling sammen med traume eller nevrologisk mistanke
• nyoppstått sterk hodepine
• senket bevissthetsnivå uten forklaring
• mistanke om hjerneslag, intrakraniell blødning eller subduralt hematom
• vedvarende uforklart delirium tross initial utredning

I uselekterte grupper er det diagnostiske utbyttet av cerebral bildediagnostikk lavt. Selve transporten, immobiliseringen og eventuell sedasjon kan dessuten forverre tilstanden [2].

Når skal EEG eller spinalpunksjon vurderes?

Vurder EEG ved:

• mistenkt ikke-konvulsiv status epilepticus
• episodiske stereotype symptomer
• uforklart fluktuasjon med subtile motoriske fenomener
• vedvarende bevissthetspåvirkning etter et anfall

Vurder spinalpunksjon ved mistanke om meningitt, encefalitt eller annen nevroinflammasjon, særlig ved feber, nakkestivhet, kramper, nyoppstått fokalnevrologi eller uforklart vedvarende bevissthetspåvirkning.

Behandling: rett opp årsaken og gi støtte samtidig

Å identifisere og behandle den utløsende årsaken er sentral behandling, men det holder sjelden å behandle én enkelt faktor. Pasienten trenger samtidig beskyttelse mot komplikasjoner og støtte for orientering, søvn, ernæring, mobilitet og kommunikasjon.

Praktisk tiltakspakke

Multikomponentprogrammer er mer effektive enn isolerte enkelttiltak. I en Cochrane-oversikt reduserte slike tiltak insidensen av delirium fra 18,4 til 10,5 prosent, tilsvarende en relativ risiko på 0,57 [14]. Evidensen er sterkere for forebygging enn for behandling av allerede etablert delirium, men de samme tiltakene er rimelige for å motvirke forverring og komplikasjoner.

Hospital Elder Life Program, HELP, kombinerer blant annet orientering, søvnstøtte, mobilisering, syns- og hørselsstøtte, ernæring og væske. I en metaanalyse var programmet assosiert med lavere deliriumsinsidens og færre fall [15]. Oversikter over flere systematiske oversikter bekrefter at multikomponenttiltak reduserer risikoen, mens effekten av enkeltstående isolerte tiltak og effekten på varigheten av etablert delirium er mer usikker [16,17].

Søvn

Prøv først med:

• dagslys og fysisk aktivitet på dagtid
• begrensning av lange middagslurer
• redusert støy og lys om natten
• samordnede kontroller og prøvetakinger
• toalettbesøk og smertebehandling før natten
• briller og høreapparat i våken tid
• å unngå koffein sent på dagen

Sett ikke rutinemessig inn hypnotika for å «snu døgnet». Legemidlet kan gi sedasjon uten å behandle deliriet, og kan øke fallrisikoen.

Fysiske begrensningstiltak

Unngå belte, brettbord eller andre begrensningstiltak dersom det er mulig. De kan øke redsel, agitasjon, skade og deliriets varighet [1,2]. Bruk i stedet:

• tett tilsyn
• pårørende
• fastvakt
• lav seng
• mobilisering med hjelp
• fjerning av unødvendig utstyr
• behandling av smerte, retensjon og annet ubehag

Dersom et akutt begrensningstiltak vurderes som absolutt nødvendig, skal det være forholdsmessig, tidsbegrenset, ordinert og følges opp etter gjeldende regelverk og lokal rutine.

Legemidler: siste utvei

Ingen legemidler er vist å kurere delirium eller pålitelig forkorte forløpet. Antipsykotika skal ikke brukes rutinemessig, ikke som sovemiddel og ikke bare fordi pasienten er desorientert.

En Cochrane-oversikt fant ikke holdepunkter for at antipsykotika reduserer deliriets alvorlighetsgrad, framskynder symptomoppløsning eller reduserer dødeligheten hos pasienter utenfor intensivavdeling [18]. En senere systematisk oversikt fant heller ingen bedring av deliriumsvarighet, liggetid eller dødelighet sammenlignet med placebo [19].

Når legemidler kan vurderes

Vurder kortvarig symptomlindring bare når:

• pasienten tross deeskalering innebærer en umiddelbar risiko for alvorlig skade på seg selv eller andre
• livsnødvendig behandling ikke kan gjennomføres
• uttalte hallusinasjoner eller vrangforestillinger forårsaker sterk lidelse
• agitasjonen er så alvorlig at årsaksutredning eller nødvendig behandling ellers ikke er mulig

Målet er ro og trygg medvirkning, ikke dyp sedasjon.

Før antipsykotikum gis

1. Kontroller glukose, saturasjon og vitalparametre.
2. Vurder smerte, urinretensjon, obstipasjon, tørste og abstinens.
3. Forsøk verbal deeskalering, miljøtilpasning og støtte fra pårørende.
4. Kontroller gjeldende legemiddelliste.
5. Vurder QTc, elektrolytter, arytmirisiko og interaksjoner.
6. Spør etter Parkinsons sykdom og demens med Lewy-legemer.
7. Definér hvilket målsymptom som skal behandles.
8. Ordinér evaluering og stoppdato.

Preparatvalg

Klozapin krever særskilt monitorering og er ikke et rutinepreparat for akutt behandling i vakt. Også kvetiapin kan gi sedasjon, ortostatisme og QT-påvirkning.

Risiko ved haloperidol og andre antipsykotika

• QT-forlengelse og arytmi
• ekstrapyramidale symptomer
• akatisi
• dysfagi og aspirasjon
• sedasjon
• ortostatisme og fall
• urinretensjon
• malignt nevroleptikasyndrom
• økt risiko for cerebrovaskulære hendelser og dødelighet hos eldre med demens

Ved haloperidol skal QTc, elektrolytter, interaksjoner og øvrige risikofaktorer vurderes. Intravenøs administrering innebærer særskilt risiko og skal følge lokal rutine. Dersom legemidlet ikke tydelig bedrer det definerte målsymptomet, skal det seponeres.

Benzodiazepiner

Benzodiazepiner skal unngås ved vanlig delirium fordi de kan gi:

• dypere sedasjon
• paradoksal agitasjon
• fall
• respirasjonsdepresjon
• dårligere oppmerksomhet
• forlenget eller forverret delirium

Cochranes kunnskapsoversikt gir ikke holdepunkter for rutinemessig benzodiazepinbehandling ved delirium utenfor intensivavdeling og utenfor abstinensindikasjon [20]. Unntakene er framfor alt alkoholabstinens, benzodiazepinabstinens og enkelte særskilte palliative situasjoner.

Gjør ikke dette

• Gi ikke antipsykotikum bare fordi pasienten er desorientert.
• Behandle ikke hypoaktivt delirium med stimulerende eller antipsykotiske legemidler.
• Sett ikke inn benzodiazepin for søvn eller uro uten særskilt indikasjon.
• Tolk ikke positiv urinstiks som sikker årsak.
• Gjør ikke CT caput rutinemessig uten klinisk problemstilling.
• Legg ikke inn permanent urinkateter bare for å lette pleien.
• Begrens ikke pasienten i sengen dersom tryggere alternativer finnes.
• Vekk ikke pasienten gjentatte ganger om natten for kontroller som kan samordnes.
• Flytt ikke pasienten mellom rom og avdelinger uten god grunn.
• Skriv ikke ut et midlertidig antipsykotikum uten aktiv stillingtagen.

Røde flagg

Følgende krever umiddelbar rettet vurdering og ofte akutt tiltak:

• saturasjon som er lav eller synkende
• hypoglykemi
• hypotensjon eller annen sirkulasjonssvikt
• feber, hypotermi eller mistenkt sepsis
• nyoppstått fokalnevrologi
• plutselig sterk hodepine
• krampeanfall eller mistenkt ikke-konvulsiv status
• hodetraume, særlig ved antikoagulasjonsbehandling
• uttalt nakkestivhet
• raskt synkende bevissthetsnivå
• mistenkt intoksikasjon
• alkohol- eller benzodiazepinabstinens
• brystsmerter, nyoppstått arytmi eller mistenkt hjerteinfarkt
• sterke magesmerter, ileus eller urinretensjon
• delirium uten identifiserbar årsak som vedvarer tross initial utredning

Eldre kan presentere alvorlig sykdom atypisk. Hjerteinfarkt, sepsis, pneumoni og hjerneslag kan debutere med delirium uten klassiske lokalsymptomer.

Vanlige fallgruver

Å overse det hypoaktive deliriet

En stille pasient skaper mindre arbeidsbelastning, men kan være alvorligere syk. Nyoppstått passivitet, matvegring eller somnolens skal utredes aktivt.

Å kalle delirium for demens

Demens utvikles vanligvis over måneder eller år. Delirium utvikles over timer eller dager. Demens med Lewy-legemer kan fluktuere, men en tydelig akutt forverring skal likevel håndteres som mulig delirium.

Å kalle delirium for depresjon

Hypoaktivitet, redusert tale og dårlig matinntak kan ligne depresjon. Akutt debut, fluktuasjon, uoppmerksomhet og endret bevissthetsnivå taler for delirium.

Å utrede bare én årsak

En pneumoni utelukker ikke samtidig dehydrering, opioidbivirkning, smerte, obstipasjon eller retensjon. Fortsett årsaksgjennomgangen også når en mulig utløser er funnet.

Å gjøre legemiddellisten lengre

Let først etter legemidler som kan seponeres, pauses eller dosereduseres. Tilpass doser til nyre- og leverfunksjon.

Å oversedere

At agitasjonen opphører, betyr ikke at deliriet er behandlet. Dyp sedasjon kan gjøre en synlig hyperaktiv tilstand om til en vanskelig oppdagbar hypoaktiv tilstand og øke risikoen for aspirasjon og immobilisering.

Å glemme stoppdato

Antipsykotika som er satt inn under et akutt delirium, følger ofte med til neste omsorgsnivå selv om indikasjonen har opphørt. Postoperative retningslinjer beskriver dette som en viktig pasientskade [10].

Dokumentasjon og overrapportering

Dokumentér:

• at pasienten har delirium eller mistenkt delirium
• 4AT, CAM eller tilsvarende resultat
• tidligere kognitivt og funksjonelt utgangsnivå
• sannsynlige årsaker og hvilke som er utredet
• ikke-farmakologiske tiltak
• hvilke legemidler som er seponert eller endret
• eventuelle antipsykotiske legemidlers målsymptom, effekt og bivirkninger
• planlagt revurdering og stoppdato
• behov for oppfølging etter utskrivelse

Skriv ikke bare «urolig», «konfus» eller «dement». Deliriumsdiagnosen må framgå tydelig for at tiltakene skal videreføres gjennom hele behandlingskjeden.

Forløp og oppfølging

Delirium er ikke alltid kortvarig. Symptomene kan vedvare ved utskrivelse, og restitusjonen kan ta uker eller måneder [1]. Informer pårørende om at:

• fluktuasjoner kan fortsette etter at årsaken er behandlet
• pasienten kan trenge mer hjelp enn før innsykningen
• søvn, oppmerksomhet og hukommelse kan komme seg langsomt
• ny forverring kan tale for tilbakefall eller ny somatisk sykdom

Delirium er assosiert med langsiktig kognitiv svekkelse. En metaanalyse av 23 studier fant dårligere kognitiv funksjon minst tre måneder etter episoden hos pasienter som hadde hatt delirium [21]. En større, senere oversikt fant også økt risiko for demens, funksjonsnedsettelse, institusjonsopphold, reinnleggelse og død etter utskrivelse [4]. Sammenhengene påvirkes delvis av at pasienter med delirium allerede fra start er sykere og skrøpeligere, men de er sterke nok til å begrunne strukturert oppfølging.

Planlegg før utskrivelse

• Sammenlign kognisjon og funksjon med tidligere utgangsnivå.
• Sikre legemiddelsamstemming.
• Seponer midlertidige antipsykotika dersom det er mulig.
• Dersom antipsykotikum må fortsette, dokumentér nøyaktig indikasjon, planlagt behandlingstid og hvem som er ansvarlig for revurdering.
• Vurder fallrisiko, ernæring, mobilitet og behov for hjelpemidler.
• Informer primærhelsetjenesten, den kommunale helse- og omsorgstjenesten og pårørende.
• Planlegg oppfølging av vedvarende symptomer.

En formell demensdiagnose skal vanligvis ikke stilles under pågående delirium. Kognitiv vurdering bør gjøres etter at den akutte tilstanden har stabilisert seg, ofte etter noen uker, og gjentas dersom usikkerhet består. Tidspunktet skal tilpasses restitusjon, tidligere funksjon og klinisk behov.

Særskilte situasjoner

Postoperativt delirium

Postoperativt delirium skal ikke avfeies som en normal følge av anestesi. Let etter:

• blødning og anemi
• hypoksi
• infeksjon
• smerte
• opioidbivirkning
• urinretensjon
• obstipasjon eller ileus
• væske- og elektrolyttforstyrrelse
• abstinens
• kirurgisk komplikasjon

Optimaliser smertebehandlingen, mobiliser tidlig og fjern katetre og venefloner så snart de ikke lenger trengs. Multikomponenttiltak anbefales for risikopasienter [10].

Intensivmedisin

På intensivavdeling brukes vanligvis CAM-ICU eller et annet validert intensivinstrument. Vurder sedasjonsdybde, analgesi, respiratorbehandling, søvn, immobilisering og eksponering for sederende legemidler. Haloperidol er ikke vist å forebygge intensivdelirium eller bedre dødeligheten [22]. Intensivbehandling, inkludert sedasjonsstrategi og eventuell deksmedetomidinbehandling, følger egne lokale protokoller og kan ikke overføres direkte til en vanlig sengepost.

Parkinsons sykdom og demens med Lewy-legemer

Pasienter med demens med Lewy-legemer kan ha uttalt følsomhet for antipsykotika med alvorlig rigiditet, bevissthetssenkning og autonom påvirkning. Unngå haloperidol. Behandle utløsende årsaker og miljøfaktorer, og diskuter eventuell farmakologisk behandling med geriater, nevrolog eller psykiater.

Alkoholabstinens

Alkoholabstinens kan gi hyperaktivt delirium med tremor, svette, takykardi, hypertensjon, hallusinasjoner og kramper. Dette er en egen diagnose der benzodiazepiner er førstevalg etter lokalt abstinensprotokoll. Vurder samtidig behov for tiamin og behandling av elektrolyttforstyrrelser.

Palliativ behandling

Ved livets slutt kan målet være lindring snarere enn full reversering. Vurder likevel behandlingsbare årsaker som urinretensjon, obstipasjon, smerte og legemiddelbivirkninger. Legemiddelvalg og akseptert sedasjonsgrad skal ta utgangspunkt i behandlingsmål og palliativ plan.

Oppsummering for vakten

Kilder

1. Marcantonio ER. Delirium in Hospitalized Older Adults. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 29020579
2. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014. PMID: 23992774
3. Iglseder B, Frühwald T, Jagsch C. Delirium in geriatric patients. Wiener Medizinische Wochenschrift 2022. PMID: 35006521
4. Tesfaye Y m.fl. Long-term clinical outcomes of delirium after hospital discharge: a systematic review and meta-analysis. Age and Ageing 2025. PMID: 40627690
5. Krewulak KD m.fl. Risk factors and outcomes among delirium subtypes in adult ICUs: A systematic review. Journal of Critical Care 2020. PMID: 31986369
6. Fong TG, Inouye SK. The inter-relationship between delirium and dementia: the importance of delirium prevention. Nature Reviews Neurology 2022. PMID: 36028563
7. Tieges Z m.fl. Diagnostic accuracy of the 4AT for delirium detection in older adults: systematic review and meta-analysis. Age and Ageing 2021. PMID: 33951145
8. Carpenter CR m.fl. Delirium detection in the emergency department: A diagnostic accuracy meta-analysis of history, physical examination, laboratory tests, and screening instruments. Academic Emergency Medicine 2024. PMID: 38757369
9. Gracie TJ m.fl. The Association of Preoperative Frailty and Postoperative Delirium: A Meta-analysis. Anesthesia and Analgesia 2021. PMID: 34257192
10. American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults. American Geriatrics Society abstracted clinical practice guideline for postoperative delirium in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 2015. PMID: 25495432
11. Shenvi C m.fl. Managing Delirium and Agitation in the Older Emergency Department Patient: The ADEPT Tool. Annals of Emergency Medicine 2020. PMID: 31563402
12. Krinitski D m.fl. Associations of delirium with urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in adults aged 65 and older: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Geriatrics Society 2021. PMID: 34448496
13. White N m.fl. Understanding the association between pain and delirium in older hospital inpatients: systematic review and meta-analysis. Age and Ageing 2024. PMID: 38610062
14. Burton JK m.fl. Non-pharmacological interventions for preventing delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34280303
15. Hshieh TT m.fl. Hospital Elder Life Program: Systematic Review and Meta-analysis of Effectiveness. American Journal of Geriatric Psychiatry 2018. PMID: 30076080
16. Zhao Q m.fl. Non-pharmacological interventions to prevent and treat delirium in older people: An overview of systematic reviews. International Journal of Nursing Studies 2023. PMID: 37826889
17. Kim YH, Kim NY, Ryu S. Effects of non-pharmacological interventions for preventing delirium in general ward inpatients: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2022. PMID: 35522654
18. Burry L m.fl. Antipsychotics for treatment of delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29920656
19. Nikooie R m.fl. Antipsychotics for Treating Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review. Annals of Internal Medicine 2019. PMID: 31476770
20. Li Y m.fl. Benzodiazepines for treatment of patients with delirium excluding those who are cared for in an intensive care unit. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32108325
21. Goldberg TE m.fl. Association of Delirium With Long-term Cognitive Decline: A Meta-analysis. JAMA Neurology 2020. PMID: 32658246
22. Herling SF m.fl. Interventions for preventing intensive care unit delirium in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30484283