CSHA Clinical Frailty Scale (CFS)

Klinisk bakgrunn

Skrøpelighet er en tilstand med redusert reservekapasitet som gjør eldre personer sårbare for stresshendelser som akutt sykdom, kirurgi eller sykehusopphold. Uten et strukturert mål på skrøpelighet risikerer kliniske beslutninger å bli styrt av kronologisk alder eller av en ofte vag følelse av at pasienten "ser dårlig ut". CSHA Clinical Frailty Scale (CFS) fyller dette tomrommet ved å tilby en rask, reproduserbar vurdering av skrøpelighet ved utgangspunktet, som kan veilede prognose og delt beslutningstaking, for eksempel før intensivbehandling, stor kirurgi eller valg av omsorgsnivå.

Beregning av CSHA Clinical Frailty Scale

CFS er ikke en summert skår, men en global klinisk vurdering der den som vurderer velger ett av ni nivåer (1 til 9) som best samsvarer med pasientens vanlige funksjon, mobilitet og hjelpebehov. Skalaen dekker spennet fra svært sprek (nivå 1) til terminalt syk (nivå 9). Vurderingen skal bygge på pasientens status før den aktuelle akutte hendelsen, ikke på hvordan pasienten fremstår under en pågående krise.

Skalaen ble opprinnelig utviklet som en 7-gradig versjon innenfor Canadian Study of Health and Aging (CSHA) og publisert i 2005 [1]. Avledningskohorten besto av 2305 personer eldre enn 65 år som ble fulgt prospektivt i omtrent 5 år. Utfallene var død og behov for institusjonsomsorg. I 2008 utvidet opphavspersonene skalaen til den nåværende 9-gradige versjonen ved å legge til nivåene "svært sprek" og "terminalt syk", noe som ga en finere inndeling i begge ender av spekteret [2].

En praktisk presisering i den offisielle bruksveiledningen er at nivået skal gjenspeile funksjonen omtrent to uker før den akutte presentasjonen. Det er derfor nødvendig å skaffe opplysninger om vanlig funksjon fra pasienten selv, pårørende, hjemmetjeneste eller journal før man fastsetter nivå.

Versjoner av skalaen

Den 9-gradige skalaen ble revidert i 2020 (CFS versjon 2.0), der nivåbeskrivelsene ble presisert og terminologien lagt om til formuleringer av typen "lever med svært mild skrøpelighet" for nivå 4 og "lever med mild skrøpelighet" for nivå 5. Nivåstrukturen og tallverdiene er uendret, slik at skår fra eldre og nyere studier kan sammenlignes, men ved kvalitetsregistrering bør det fremgå hvilken versjon som er brukt.

Tolkning i praksis

CFS gir en risikogradient snarere enn en binær beslutning. Hvert trinn opp på skalaen er assosiert med en målbar økning i dødelighet og i behov for institusjonsomsorg. I avledningskohorten økte risikoen for død med 21,2 prosentpoeng (95 % KI 12,5 til 30,6) og risikoen for institusjonsplassering med 23,9 prosentpoeng (95 % KI 8,8 til 41,2) per kategoritrinn, etter justering for alder, kjønn og utdanning [1].

Et viktig poeng er at CFS ikke dikterer en bestemt behandling. En pasient på nivå 6 kan godt ha nytte av en hofteoperasjon, mens den samme pasienten ved septisk sjokk kan ha betydelig dårligere prognose enn en pasient på nivå 3. Skåren skal integreres med sykdommens alvorlighetsgrad og pasientens egne verdier, og ikke brukes alene som terskel for å gi eller holde tilbake behandling.

Skalaen er tatt inn i flere internasjonale beslutningsstøtter. De britiske NICE-retningslinjene for kritisk omsorg ved covid-19 (NG159, 2020) anbefalte CFS som strukturert vurdering av skrøpelighet hos voksne ved innleggelse, med den uttrykkelige presiseringen at skåren ikke skal brukes som eneste kriterium for å tilby eller avstå fra intensivbehandling, og at den har begrenset gyldighet hos yngre voksne og ved stabil funksjonshemning.

Validering og ytelse

I avledningskohorten oppnådde CFS et areal under ROC-kurven (AUC) på 0,77 for 18-månedersdødelighet og 0,70 for 70-månedersdødelighet, noe som var bedre enn mål på kognisjon, funksjon eller komorbiditet hver for seg [1]. Korrelasjonen med Frailty Index var høy (r = 0,80) [1].

En dansk oversettelses- og valideringsstudie testet reliabilitet mellom vurderere med 40 vurderere (allmennleger, hjemmesykepleiere, indremedisinere og intensivleger) som vurderte 15 skriftlige kasusvignetter [2]. Den samlede intraclass correlation coefficient (ICC) var 0,85 (95 % KI 0,74 til 0,93), med ICC mellom 0,81 og 0,90 i de fire yrkesgruppene. Betydningen av yrkesgruppe eller klinisk erfaring var ikke signifikant. Verdt å merke seg er at vurderingen av nivå 9 (terminalt syk uten ellers åpenbar skrøpelighet) hadde bredere spredning blant allmennleger og hjemmesykepleiere, noe som tyder på at denne kategorien kan være vanskeligere å anvende konsekvent [2].

I en prospektiv ekstern validering ved et akuttmottak i Basel ble 2191 pasienter eldre enn 65 år inkludert [3]. Ettårsdødeligheten var 17 %. CFS predikerte dødelighet med en AUC på 0,767 (95 % KI 0,741 til 0,793) etter justering for alder, kjønn og presentasjonsårsak, noe som var signifikant bedre enn Emergency Severity Index (AUC 0,703, 95 % KI 0,673 til 0,732; DeLong p < 0,001) [3]. Kalibreringen var god, med en kalibreringshelling på 0,960 og intercept på -0,047 etter bootstrap. Restricted mean survival time avtok gradvis fra 365 dager ved CFS 1 til 219 dager ved CFS 8, noe som bekrefter en doseresponsliknende sammenheng over hele skalaen [3].

En systematisk oversikt med 29 inkluderte studier og totalt 44 166 pasienter fra 25 land fant at CFS var en uavhengig prediktor for dødelighet (under sykehusoppholdet, ved 1, 3, 6 og 12 måneder samt ved slutten av oppfølgingen), reinnleggelse, forlenget liggetid, ugunstig utskrivningsdestinasjon og funksjonssvikt [4]. Effektstørrelsene pekte konsekvent i samme retning på tvers av studier, selv om heterogeniteten i hvordan CFS ble brukt i analysene (dikotom, diskret, gruppert) hindret en metaanalyse [4].

Begrensninger

CFS gjenspeiler pasientens funksjon ved utgangspunktet og skal ikke vurderes under en akutt sykdomsepisode. En pasient som normalt klarer seg godt, kan fremstå som alvorlig skrøpelig ved feber og sepsis, noe som fører til en overvurdering av graden av skrøpelighet. Anamnese fra pårørende, helsepersonell eller journalopplysninger om den vanlige funksjonen er ofte nødvendig for en korrekt klassifisering.

Skalaen er ikke beregnet på pasienter med stabil, langvarig funksjonsnedsettelse, for eksempel etter et enkeltstående tidligere hjerneslag med stasjonært funksjonsnivå, med mindre det finnes tegn på progredierende skrøpelighet. En slik pasient kan ha et fast funksjonsnivå som ikke endrer seg over tid, og fyller dermed ikke kriteriene for skrøpelighet i den betydningen CFS legger til grunn.

CFS er en global vurdering og fanger ikke opp spesifikke funksjonstap. To pasienter med samme CFS-nivå kan ha helt ulike underliggende årsaker til sin skrøpelighet, og skalaen gir ingen veiledning om hvilke tiltak som kan bedre situasjonen. Den bør derfor ses som et utgangspunkt for videre vurdering, ikke som en erstatning for en bred geriatrisk utredning.

Nivå 9 (terminalt syk) kan være vanskelig å skille fra nivå 8 (svært alvorlig skrøpelighet) i klinisk praksis, og den danske valideringsstudien viste nettopp for denne kategorien en bredere variasjon mellom vurderere i noen yrkesgrupper [2].

Erfaring fra skandinavisk akuttmedisin

CFS brukes rutinemessig ved flere skandinaviske akuttmottak og andre akutte omsorgsformer for pasienter eldre enn 65 år, med formål å identifisere pasienter med forhøyet risiko som kan trenge en mer tilpasset omsorgsplan [4]. Den svenske systematiske oversikten fra 2023, med forfattere tilknyttet blant annet Sahlgrenska og Karolinska, bekrefter at CFS har robust prediktiv evne også i akutte kliniske sammenhenger, og støtter bred implementering i akuttsykehusomsorgen [4].

Kilder

1. Rockwood K, Song X, MacKnight C m.fl. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005. PMID: 16129869
2. Nissen SK, Fournaise A, Lauridsen JT m.fl. Cross-sectoral inter-rater reliability of the clinical frailty scale: a Danish translation and validation study. BMC Geriatr 2020. PMID: 33143651
3. Rueegg M, Nissen SK, Brabrand M m.fl. The clinical frailty scale predicts 1-year mortality in emergency department patients aged 65 years and older. Acad Emerg Med 2022. PMID: 35138670
4. Falk Erhag H, Guðnadóttir G, Alfredsson J m.fl. The association between the Clinical Frailty Scale and adverse health outcomes in older adults in acute clinical settings: a systematic review of the literature. Clin Interv Aging 2023. PMID: 36843633