Høyre ventrikkel-infarkt: diagnostikk og hemodynamisk behandling

Definisjon og patofysiologi

Høyre ventrikkel-infarkt (RVI) er myokardnekrose som omfatter høyre ventrikkel, og opptrer oftest i forbindelse med et inferiort venstre ventrikkel-infarkt. Minst mindre grad av nekrose i høyre ventrikkel påvises hos omtrent en tredjedel av pasientene med inferiørt infarkt. Omfattende affeksjon er mindre vanlig hos pasienter med inferoposteriort venstre ventrikkel-infarkt, mens infarkt som hovedsakelig er begrenset til høyre ventrikkel, er sjeldent.

Det kliniske spekteret strekker seg fra begrenset høyre ventrikkeldysfunksjon til alvorlig høyresidig svikt og kardiogent sjokk. Den hemodynamiske forstyrrelsen skyldes nedsatt kontraksjon i høyre ventrikkel og redusert fremadrettet blodstrøm gjennom lungekretsløpet. Følgelig avtar fylningen av venstre ventrikkel, og minuttvolumet kan bli betydelig redusert. Fyllingstrykkene på høyre side (inkludert sentralvenøst trykk, høyre atrietrykk og høyre ventrikkels endediastoliske trykk) er forhøyet, mens fylningstrykket i venstre ventrikkel vanligvis er normalt eller bare moderat økt. Det systoliske trykket og pulstrykket i høyre ventrikkel er redusert.

Det sentrale behandlingsprinsippet er å opprettholde tilstrekkelig preload for høyre ventrikkel, samtidig som venstre ventrikkels funksjon og systemkretsløpet støttes. Bedring av venstre ventrikkelfunksjonen reduserer også pulmonalarterietrykket og pulmonalkapillært kiletrykk, og dermed belastningen på den sviktende høyre ventrikkelen.

Klinisk presentasjon og symptomer

Klinisk betydningsfullt RVI kjennetegnes av manifestasjoner av alvorlig høyre ventrikkelsvikt. Typiske funn omfatter:

• Stuvning av halsvenene

• Kussmauls tegn

• Hepatomegali

• Hypotensjon, som kan være til stede eller ikke

• Uttalt redusert minuttvolum i alvorlige tilfeller

• Kardiogent sjokk ved de mest avanserte presentasjonene

Symptomene ved RVI opptrer vanligvis i forbindelse med et inferiort myokardinfarkt.

Graden av høyre ventrikkel-affeksjon bør vurderes når inferiort infarkt ledsages av uforholdsmessig uttalt systemvenøs stuvning, hypotensjon eller tegn til lavt minuttvolum til tross for relativt beskjedent forhøyet fylningstrykk på venstre side.

Utredning og klinisk undersøkelse

Den initiale vurderingen bør avklare om pasienten har klinisk betydningsfull høyre ventrikkelsvikt, og om det foreligger hemodynamisk ustabilitet.

Klinisk undersøkelse

Undersøkelsen bør spesifikt omfatte:

• Venetrykk i halsvenene og forekomst av halsvenestuvning

• Den inspiratoriske responsen i venetrykket i halsvenene med tanke på Kussmauls tegn

• Hepatomegali som tegn på systemvenøs stuvning

• Blodtrykk og tegn til hypotensjon

• Kliniske tegn på lavt minuttvolum eller sjokk

RVI kan gi uttalt venøs stuvning selv når fylningstrykket på venstre side er normalt eller bare lett forhøyet. Denne kombinasjonen (systemvenøs hypertensjon med relativt beskjeden stuvning på venstre side) er et viktig klinisk tegn.

Hemodynamisk alvorlighetsgrad

Presentasjonen kan variere fra lett påvirkning av høyre ventrikkel til kardiogent sjokk. Pasienter med hypotensjon, uttalt lavt minuttvolum eller vedvarende alvorlige symptomer krever tett overvåkning og vurdering av invasiv hemodynamisk utredning når presise målinger er nødvendige for å styre behandlingen.

Diagnostikk

Elektrokardiografi

Høyresidige prekordialavledninger er særlig nyttige. ST-segmentelevasjon i disse avledningene, spesielt avledning V4R, observeres hyppig i løpet av de første 24 timene hos pasienter med RVI.

EKG bør derfor inkludere høyresidige prekordialavledninger når RVI mistenkes ved et inferiort infarkt. Høyresidig ST-segmentelevasjon støtter diagnosen.

Ekkokardiografi

To-dimensjonal ekkokardiografi bidrar til å fastslå graden av høyre ventrikkeldysfunksjon. Metoden gir en ikke-invasiv vurdering av alvorlighetsgraden av høyre ventrikkel-affeksjonen og kan støtte den kliniske diagnosen når det foreligger systemvenøs stuvning eller hypotensjon.

Ekkokardiografi er særlig verdifull når det kliniske bildet er usikkert, eller når omfanget av høyre ventrikkelsvikt må fastlegges under behandlingen.

Høyresidig hjertekateterisering

Høyresidig hjertekateterisering gir direkte måling av intrakardiale trykk og hjertets hemodynamikk. Det kan være nyttig når:

• Årsaken til symptomene er usikker

• Det er nødvendig med presise målinger av fylningstrykk

• Hjertesvikt er komplisert av klinisk betydningsfull hypotensjon

• Det foreligger systemisk hypoperfusjon eller dysfunksjon i endeorganer

• Pasienten er avhengig av inotrope infusjoner

• Alvorlige symptomer vedvarer til tross for justering av anbefalt behandling

Ved RVI kan kateterisering vise et karakteristisk hemodynamisk mønster som minner om konstriktiv perikarditt. Beskrevne funn omfatter:

• Bratt «y»-nedslag i høyre atrium

• Et tidlig diastolisk fall etterfulgt av et platå i trykkurvene fra høyre ventrikkel

Trykkprofilen viser typisk forhøyede fylningstrykk på høyre side, redusert systolisk trykk og pulstrykk i høyre ventrikkel samt normalt eller bare lett forhøyet fylningstrykk i venstre ventrikkel. Minuttvolumet kan være betydelig redusert.

Høyresidig hjertekateterisering er ikke rutinemessig nødvendig hos alle pasienter. Invasiv monitorering bør forbeholdes situasjoner der hemodynamisk kartlegging er klinisk nødvendig. Mer generelt har behandling styrt av pulmonalarteriekateter ikke vist noen klar fordel med hensyn til morbiditet eller mortalitet sammenlignet med grundig klinisk vurdering ved avansert hjertesvikt. Invasiv vurdering har likevel fortsatt en rolle hos pasienter med hypotensjon, systemisk hypoperfusjon, dysfunksjon i endeorganer eller vedvarende alvorlige symptomer.

Behandling og håndtering

Prinsipper for initial behandling

Behandlingen bør rette seg både mot den infarktutløste høyre ventrikkeldysfunksjonen og dens hemodynamiske konsekvenser. De viktigste behandlingsmålene er:

• Opprettholde tilstrekkelig preload for høyre ventrikkel.

• Bevare eller gjenopprette fremadrettet blodstrøm gjennom lungekretsløpet.

• Støtte venstre ventrikkels funksjon.

• Bedre systemisk perfusjon og forhindre utvikling av sjokk.

• Overvåke for forverring og komplikasjoner.

Volumekspansjon

Volumekspansjon er en sentral del av behandlingen. Formålet er å opprettholde tilstrekkelig preload for høyre ventrikkel ved nedsatt kontraksjon i høyre ventrikkel.

Væsketilførselen bør styres etter den kliniske responsen og, ved behov, etter hemodynamiske målinger.

Bedring av venstre ventrikkels funksjon

Tiltak for å bedre venstre ventrikkels funksjon utgjør det andre hovedelementet i behandlingen. Bedret venstresidig ventrikkelfunksjon er forbundet med reduksjon i pulmonalkapillært kiletrykk og pulmonalarterietrykk, og reduserer dermed trykkbelastningen som overføres til høyre ventrikkel.

Hos pasienter med høyresidig hjertesvikt som trenger intensivbehandling, kan støttende behandling omfatte inotrope legemidler, vasopressorer, væskebehandling og legemidler mot pulmonal arteriell hypertensjon når dette er hensiktsmessig, under ledelse av leger med relevant kompetanse. Tiltakene bør tilpasses den utløsende tilstanden og den hemodynamiske situasjonen.

Håndtering av kardiogent sjokk

Pasienter med RVI og kardiogent sjokk trenger intensiv kardiovaskulær behandling og intensivmedisinsk støtte. Behandlingen bør omfatte tiltak mot utløsende faktorer samt støttende behandling rettet mot systemisk perfusjon og høyre ventrikkels funksjon.

Mekanisk sirkulasjonsstøtte kan vurderes hos selekterte pasienter som bro til transplantasjon eller til bedring. Dersom nødvendige ressurser ikke er tilgjengelige lokalt, bør overføring mellom sykehus vurderes.

Monitorering og behandlingsnivå

Monitoreringens intensitet bør gjenspeile graden av hemodynamisk påvirkning og det kliniske forløpet. Pasienter med alvorlige komplikasjoner til myokardinfarkt (inkludert kardiogent sjokk, refraktære arytmier, kontinuerlig intravenøs vasoaktiv behandling, invasiv hemodynamisk monitorering eller mekanisk sirkulasjonsstøtte) trenger hjerteintensivbehandling.

Kontinuerlig rytmeovervåkning og umiddelbar tilgang til defibrillering er hensiktsmessig i enheter som behandler pasienter med akutt infarkt og potensielt alvorlige arytmier. Pasienter med ukomplisert infarkt kan ofte overføres fra intensivavdeling etter en periode med stabilitet.

Legemidler og praktiske hensyn

Hos kritisk syke pasienter med høyresidig hjertesvikt støtter retningslinjeanbefalingen bruk av:

• Inotrope legemidler ved behov for å støtte hjertets funksjon

• Vasopressorer når det er nødvendig for å opprettholde systemisk perfusjon

• Væskebehandling rettet mot å opprettholde passende preload

• Legemidler mot pulmonal arteriell hypertensjon når dette er hensiktsmessig ut fra den underliggende kliniske situasjonen

Valg og intensitet av behandlingen bør bestemmes av den hemodynamiske situasjonen og den underliggende årsaken. Det foreligger ingen spesifikk anbefaling om preparat, dose, rekkefølge eller behandlingsmål ved infarktutløst høyre ventrikkelsvikt.

Retningslinjeanbefalinger

Retningslinjeanbefalingene som er relevante for høyresidig hjertesvikt under intensivbehandling, er oppsummert nedenfor.

Ved mistanke om RVI støttes følgende diagnostiske fremgangsmåte:

• Ta EKG inkludert høyresidige prekordialavledninger.

• Bruk to-dimensjonal ekkokardiografi for å vurdere høyre ventrikkeldysfunksjon.

• Vurder høyresidig hjertekateterisering når diagnosen eller den hemodynamiske statusen fortsatt er usikker, eller når presise målinger er nødvendige for å styre behandlingen.

• Bruk volumekspansjon for å opprettholde tilstrekkelig preload for høyre ventrikkel.

• Støtt venstre ventrikkels funksjon for å redusere pulmonalarterietrykk og pulmonalkapillært kiletrykk.

Prognose og oppfølging

Prognosen avhenger av omfanget av nekrosen i høyre ventrikkel og graden av hemodynamisk påvirkning. Det kliniske spekteret strekker seg fra lett dysfunksjon til kardiogent sjokk, noe som viser at den kortsiktige risikoen varierer betydelig.

Videre vurdering bør baseres på bedring av høyre ventrikkelfunksjonen, tilbakegang av systemvenøs stuvning, gjenoppretting av tilstrekkelig minuttvolum og behovet for fortsatt vasoaktiv eller mekanisk støtte.

Når hemodynamisk usikkerhet vedvarer eller symptomene fortsatt er alvorlige til tross for behandling, kan gjentatt eller oppfølgende hemodynamisk vurdering være klinisk nyttig. Mer generelt er optimal timing for invasiv oppfølgingsvurdering ikke fastlagt, og rutinemessig invasiv revurdering har ikke vist bedre utfall enn klinisk indisert utredning.