Definisjon og patofysiologi
Akutt koronarsyndrom (ACS) omfatter et spektrum av kliniske presentasjoner forårsaket av mistenkt akutt myokardiskemi. Det inkluderer pasienter med nylige endringer i symptomer eller kliniske tegn, med eller uten diagnostiske elektrokardiografiske avvik og med eller uten en akutt stigning i hjertetroponin. Spekteret varierer fra symptomfri presentasjon til vedvarende ubehag i brystet, hjertestans, elektrisk eller hemodynamisk instabilitet og kardiogent sjokk.
ACS er forskjellig fra hjerteinfarkt (MI). MI betegner nekrose av kardiomyocytter i en klinisk situasjon med akutt myokardiskemi og diagnostiseres i henhold til den fjerde universelle definisjonen av MI. Type 1-MI er vanligvis relatert til en aterotrombotisk hendelse, mens type 2–5-MI har andre mekanismer for myokardiskemi og nekrose.
Ustabil angina (UA) representerer myokardiskemi uten påvisbar akutt kardiomyocyttskade eller nekrose. Tilstanden kjennetegnes av langvarig angina i hvile, vanligvis mer enn 20 minutter; nyoppstått alvorlig angina; et akselererende mønster med økende hyppighet, varighet eller alvorlighetsgrad; lavere terskel for symptomutløsning; eller angina som oppstår etter et nylig MI.
Myokardskade er noe annet enn MI. Begrepet viser til frigjøring av hjertetroponin som ikke oppfyller kriteriene for iskemisk hjerteinfarkt. Den kan være akutt når serielle troponinverdier viser en dynamisk endring, eller kronisk når troponinforhøyelsen vedvarer uten en slik endring. Myokarditt, sepsis, takotsubo-kardiomyopati, klaffesykdom, arytmier og hjertesvikt er blant tilstandene som er forbundet med myokardskade.
Forholdet til kroniske koronarsyndromer
Kroniske koronarsyndromer (CCS) beskriver kliniske presentasjoner i stabile faser som skyldes strukturelle eller funksjonelle avvik i koronararteriene eller koronarmikrosirkulasjonen. Disse avvikene kan gi en forbigående og reversibel ubalanse mellom myokardets oksygenbehov og blodtilførsel, vanligvis under fysisk aktivitet, emosjonelt stress eller annen belastning. Manifestasjonene omfatter angina, annet ubehag i brystet, dyspné eller ingen symptomer.
Selv om kronisk koronarsykdom kan forbli stabil i lange perioder, kan den progrediere eller destabiliseres brått og føre til ACS. «Sykdom» viser dermed til den underliggende koronare patologien, mens «syndrom» beskriver dens kliniske uttrykk.
Klinisk presentasjon og symptomer
Den kliniske presentasjonen er heterogen. Pasienter kan ha:
Brystsmerter, trykk, stramhet, tyngdefornemmelse eller ubehag.
Smerter som stråler til halsen, kjeven, skuldrene, ryggen eller én eller begge armer.
Fordøyelsesbesvær eller halsbrann, særlig når dette er ledsaget av kvalme eller oppkast.
Vedvarende tungpust.
Svakhet, svimmelhet, ørhet eller bevissthetstap.
Ingen symptomer på vurderingstidspunktet.
Vedvarende ubehag i brystet med elektrisk eller hemodynamisk instabilitet.
Hjertestans eller kardiogent sjokk.
Funn som taler for ACS snarere enn kronisk stabil angina, omfatter plutselig symptomdebut i hvile eller ved minimal anstrengelse, symptomer som varer minst 10 minutter med mindre de behandles umiddelbart, sterke brystsmerter eller kraftig trykk, samt et akselererende mønster. Et akselererende mønster innebærer stadig hyppigere eller mer alvorlige episoder, lengre episoder, lavere terskel for utløsning eller symptomer som vekker pasienten fra søvnen.
Initiale symptomer ved NSTEMI og UA kan være like. NSTEMI diagnostiseres når typiske iskemiske symptomer oppstår uten vedvarende ST-segmentelevasjon, ledsaget av en stigning og påfølgende fall i hjertespesifikt troponin som kan tilskrives myokardiskemi. UA gir forenlige iskemiske symptomer, men uten hjertespesifikk troponinforhøyelse over 99-persentilen.
Den kliniske presentasjonen skal ikke tolkes isolert. Initialdiagnose og triage avhenger av en samlet vurdering av symptomer, vitale tegn, EKG og serielle målinger av hjertetroponin.
Utredning og klinisk undersøkelse
Umiddelbare prioriteringer
Den første vurderingen må avklare:
Om pasienten er klinisk stabil eller trenger umiddelbar behandling for sirkulatorisk kollaps eller respirasjonssvikt.
Om en livstruende diagnose er sannsynlig, herunder ACS, lungeemboli, aortadisseksjon eller øsofagusruptur.
Om umiddelbar utskrivelse er forsvarlig når sannsynligheten for en livstruende tilstand er lav, eller om observasjon og videre utredning er nødvendig.
Pasienter med mistenkt ACS skal vurderes raskt i akuttmottak. Den initiale vurderingen skal omfatte en målrettet anamnese, klinisk undersøkelse, 12-avlednings-EKG og blodprøve for høysensitivt hjertetroponin innen 10 minutter etter ankomst. Ytterligere undersøkelser, inkludert serielle troponinmålinger og bildediagnostikk, skal utføres etter klinisk indikasjon.
Pasientene skal være tilkoblet kontinuerlig hjerteovervåkning under den initiale vurderingen. Den kliniske undersøkelsen skal vurdere vitale tegn og identifisere tegn på:
Hemodynamisk instabilitet eller sjokk.
Akutt hjertesvikt.
Hypoperfusjon.
Respirasjonssvikt.
Livstruende arytmi.
Høygradig atrioventrikulært blokk.
Mekaniske komplikasjoner.
Akutt nyresvikt med oliguri.
Kildematerialet gir ingen detaljert, systematisk beskrivelse av spesifikke funn ved klinisk undersøkelse utover denne vurderingen av klinisk stabilitet, akutte komplikasjoner og andre livstruende differensialdiagnoser.
Differensialdiagnoser
ACS må skilles fra andre tilstander som kan gi brystsymptomer, troponinforhøyelse eller hemodynamisk kompromiss. Den initiale differensialdiagnostiske vurderingen omfatter:
Lungeemboli.
Akutt aortasyndrom eller aortadisseksjon.
Perikardtamponade.
Pneumothorax.
Pneumoni.
Myokarditt.
Takotsubo-syndrom.
Kongestiv hjertesvikt.
Hjertearytmier.
Klaffesykdom.
Sepsis.
Andre årsaker til myokardskade eller type 2-MI.
Troponinforhøyelse uten anamnese som er forenlig med ACS, bør gi mistanke om en alternativ årsak til hjerteskade. Omvendt kan ACS-forenlige symptomer forekomme med normalt initialt troponin, noe som gjør serielle vurderinger nødvendige.
Diagnostikk
Initialt diagnostisk rammeverk
Pasienter med mistenkt ACS klassifiseres initialt etter EKG ved innleggelsen. Når troponinresultatene foreligger, klassifiseres de videre etter om det foreligger akutt troponinforhøyelse eller ikke. EKG-funn og troponindynamikk bidrar til diagnostikk, triage, risikostratifisering og valg av initial behandling.
Det diagnostiske forløpet kan oppsummeres slik:
| Klinisk og diagnostisk mønster | Mulig tolkning |
|---|---|
| Symptomer forenlige med ACS, normalt EKG og ingen signifikant troponinforhøyelse eller -endring | MI kan utelukkes; UA eller en ikke-kardial diagnose er fortsatt mulig |
| Forenlige symptomer med forhøyet og dynamisk endrende troponin | MI, særlig NSTEMI når vedvarende ST-segmentelevasjon ikke foreligger |
| Forenlige symptomer med vedvarende ST-segmentelevasjon | STEMI eller et syndrom med akutt koronarokklusjon som krever umiddelbar vurdering med tanke på reperfusjon |
| Troponinforhøyelse uten forenlig iskemisk anamnese | NSTEMI versus annen årsak til myokardskade |
| Iskemiske symptomer uten troponinforhøyelse over 99-persentilen | UA, forutsatt at det samlede kliniske bildet støtter myokardiskemi |
| Symptomer med funn som tyder på annen sykdom | Utredning rettet mot lungeemboli, aortadisseksjon, pneumothorax, pneumoni eller annen alternativ diagnose |
Elektrokardiografi
Et 12-avlednings-EKG er en avgjørende del av den initiale vurderingen og skal tas innen 10 minutter etter ankomst til akuttmottaket.
Pasienter med mistenkt ACS kategoriseres grovt i:
ACS med vedvarende ST-segmentelevasjon eller et ekvivalent mønster.
ACS uten vedvarende ST-segmentelevasjon, det vil si NSTE-ACS.
Ved NSTE-ACS kan EKG-funn omfatte ST-segmentdepresjon eller T-bølgeforandringer. Dynamiske ST-segment- eller T-bølgeforandringer, transitorisk ST-segmentelevasjon og residiverende iskemiske EKG-forandringer identifiserer pasienter med høyere risiko og påvirker tidspunktet for invasiv behandling.
EKG kan også gi holdepunkter for alternative diagnoser. Diffus ST-segmentelevasjon med eller uten PR-segmentdepresjon kan tyde på perikarditt. Bred mediastinumskygge på røntgen thorax i en forenlig klinisk situasjon gir mistanke om aortadisseksjon, mens andre EKG- eller kliniske funn må tolkes i sammenheng med den samlede presentasjonen.
Røntgen thorax
Røntgen thorax inngår i den initiale vurderingen av akutte brystsmerter. Undersøkelsen kan gi holdepunkter for:
Pneumothorax, inkludert et translucerende område mellom lungeparenkymet og thoraxveggen.
Pneumoni, når det foreligger et infiltrat i en forenlig klinisk og laboratoriemessig situasjon.
Aortadisseksjon, når det foreligger mediastinal utvidelse i en passende klinisk kontekst.
Normalt røntgenbilde av thorax utelukker ikke ACS. Når røntgenundersøkelsen ikke er diagnostisk, skal vurderingen fortsette med klinisk risikostratifisering, hjertebiomarkører og målrettet bildediagnostikk ved indikasjon.
Ekkokardiografi
Ekkokardiografi inngår blant de ikke-invasive bildediagnostiske metodene som brukes ved mistenkt ACS, og er nyttig ved utvalgte ustabile presentasjoner. Undersøkelsen bidrar også i vurderingen etter resuscitert hjertestans, særlig når årsaken til hjertestansen er usikker eller ikke-koronare årsaker må vurderes.
Det foreliggende materialet angir ingen detaljert ekkokardiografisk protokoll eller spesifikke kriterier for veggbevegelse, klaffer eller ventrikkelfunksjon ved initial ACS-triage.
Computertomografi og magnetresonanstomografi
Bildediagnostikk skal velges ut fra den mistenkte diagnosen:
Computertomografi eller ventilasjons-/perfusjonsundersøkelse kan benyttes ved mistanke om lungeemboli.
Computertomografi, magnetresonanstomografi eller ekkokardiografi kan benyttes ved utredning av mistenkt aortadisseksjon.
Ved mistanke om akutt aortasyndrom anbefales computertomografi som initial bildediagnostisk metode på grunn av tilgjengelighet, hurtighet, nøyaktighet og anatomisk detaljrikdom. Transøsofageal ekkokardiografi og magnetresonanstomografi er rimelige alternativer.
Kardial magnetresonanstomografi, med eller uten belastningstest, er angitt blant ikke-invasive diagnostiske metoder ved ACS, selv om det foreliggende materialet ikke beskriver spesifikke indikasjoner ved initial triage.
Koronarangiografi og invasiv vurdering
Invasiv behandling er tidskritisk.
Umiddelbar invasiv strategi
Umiddelbar angiografi, med PCI ved indikasjon, anbefales hos pasienter med arbeidsdiagnosen NSTE-ACS og et svært høyrisikofunn:
Hemodynamisk instabilitet eller kardiogent sjokk.
Residiverende eller pågående brystsmerter som ikke responderer på medisinsk behandling.
Akutt hjertesvikt som antas å skyldes pågående myokardiskemi.
Livstruende arytmier eller hjertestans etter innleggelsen.
Mekaniske komplikasjoner.
Residiverende dynamiske EKG-forandringer som tyder på iskemi, særlig intermitterende ST-segmentelevasjon.
Pasienter med sterk mistanke om pågående akutt koronarokklusjon, inkludert vedvarende ST-segmentelevasjon eller ekvivalente mønstre, skal gjennomgå akutt angiografi så snart som mulig.
Tidlig invasiv strategi
Pasienter med høyrisiko-NSTE-ACS bør vurderes for angiografi innen 24 timer. Eksempler omfatter:
Pasienter som klassifiseres som NSTEMI ved bruk av høysensitive troponinalgoritmer ved 0/1 time eller 0/2 timer.
Dynamiske ST-segment- eller T-bølgeforandringer.
Transitorisk ST-segmentelevasjon.
GRACE-risikoskår over 140.
Forsinkede, selektive og iskemistyrte strategier
Pasienter uten svært høyrisiko- eller høyrisikofunn kan gjennomgå:
Invasiv strategi under innleggelsen, særlig når den kliniske mistanken om UA er høy.
Forsinket invasiv tilnærming, med angiografi mer enn 24 timer etter innleggelsen.
Selektiv eller iskemistyrt strategi når den kliniske mistanken er lav, med initial medisinsk behandling og angiografi forbeholdt hemodynamisk instabilitet, residiverende hvilesymptomer eller iskemi påvist under belastningstest.
Pasienter med forhøyet troponin som ikke oppfyller kriteriene for MI, krever individuell vurdering fordi forhøyelsen kan gjenspeile myokardskade snarere enn ACS.
Biomarkører og laboratoriefunn
Høysensitivt hjertetroponin
Høysensitivt hjertetroponin står sentralt i diagnostikken og triagen ved mistenkt ACS. Blodprøve skal tas innen 10 minutter etter ankomst, etterfulgt av serielle målinger.
Troponinkonsentrasjonen skal tolkes kvantitativt:
Jo høyere initialverdi, desto større er sannsynligheten for MI.
Jo større den absolutte endringen er ved serielle prøver, desto større er sannsynligheten for MI.
En dynamisk stigning og påfølgende fall støtter diagnosen akutt myokardskade.
Troponinforhøyelse alene etablerer ikke diagnosen MI; den kliniske situasjonen må vise akutt myokardiskemi.
99-persentilen i den assayspesifikke referansefordelingen brukes ved klassifiseringen. Typiske iskemiske symptomer uten vedvarende ST-segmentelevasjon og med troponinstigning over 99-persentilen etterfulgt av fall er forenlig med NSTEMI. Forenlige symptomer uten troponinforhøyelse over 99-persentilen støtter UA, forutsatt at andre årsaker er utelukket.
Hurtige algoritmer for rule-in og rule-out
European Society of Cardiology-algoritmene ved 0/1 time og 0/2 timer bruker initial konsentrasjon av høysensitivt troponin og endringen i troponin over det aktuelle tidsintervallet til å klassifisere pasientene i:
Rule-out.
Rule-in.
Observasjon.
Pasienter i observasjonskategorien trenger ytterligere klinisk vurdering og diagnostisk utredning. Kildematerialet oppgir ikke assayspesifikke terskler eller numeriske troponingrenser.
Andre laboratoriefunn
Det foreliggende materialet beskriver ikke et detaljert laboratoriepanel for initial ACS-triage. Laboratoriefunn kan bidra til vurderingen av alternative diagnoser, for eksempel infeksjon ved mistanke om pneumoni, men spesifikke prøvesvar og anbefalte prøvepaneler er ikke angitt.
Initial behandling og håndtering
Umiddelbare tiltak
Ved presentasjon med mistenkt ACS anbefales følgende tiltak etter klinisk vurdering:
Kontinuerlig hjerteovervåkning.
Supplerende oksygen når pasienten er hypoksemisk eller har hjertesvikt.
Sublingvalt nitroglyserin ved vedvarende angina.
En ladningsdose acetylsalisylsyre.
Et parenteralt antikoagulans.
En betablokker når det ikke foreligger kontraindikasjoner.
Morfin ved refraktære smerter.
Ved STEMI anbefales oksygen når arteriell oksygenmetning er under 90 %. Intravenøse opioider kan vurderes for smertelindring.
Intravenøse betablokkere kan vurderes hos pasienter som gjennomgår primær PCI når det ikke foreligger tegn til akutt hjertesvikt, systolisk blodtrykk er over 120 mm Hg og det ikke finnes andre kontraindikasjoner.
Behandling og diagnostisk utredning skal foregå parallelt, ikke sekvensielt. Pasienter med alvorlig eller ustabil presentasjon skal behandles på et egnet overvåkningsnivå.
Reperfusjon og invasiv behandling
Pasienter med vedvarende ST-segmentelevasjon eller et ekvivalent mønster, eller med sterk mistanke om akutt koronarokklusjon, trenger akutt angiografi og PCI ved indikasjon.
Ved NSTE-ACS bestemmes tidspunktet for angiografi av risikoen:
| Risikokategori | Anbefalt tilnærming |
|---|---|
| Svært høy risiko | Umiddelbar akutt angiografi, med PCI ved indikasjon |
| Høy risiko | Invasiv behandling under innleggelsen; angiografi bør vurderes innen 24 timer |
| Sterk mistanke om UA uten svært høyrisiko- eller høyrisikofunn | Invasiv strategi under innleggelsen |
| Lav mistanke og ingen høyrisikofunn | Selektiv eller iskemistyrt strategi, med angiografi ved utvikling av instabilitet, residiverende hvilesymptomer eller induserbar iskemi |
Materialet angir at koronar bypasskirurgi kan benyttes i stedet for PCI under enkelte omstendigheter, men spesifiserer ikke de operative kriteriene i den foreliggende konteksten.
Platehemmende og antikoagulerende behandling
En P2Y12-hemmer skal gis når koronar bypasskirurgi ikke er planlagt før utskrivelse. De foretrukne virkestoffene som er angitt i kildematerialet, er prasugrel eller tiklopidin. Ved NSTE-ACS anbefales administrering etter angiografi når angiografi skal utføres innen 24 timer, eller på dag 1 når angiografi ikke skal utføres innen dette tidsrommet.
Standardstrategien ved utskrivelse for pasienter uten indikasjon for oral antikoagulasjon er 12 måneder med dobbel platehemmende behandling. En kortere behandlingsvarighet på 3–6 måneder eller et mindre intensivt regime kan benyttes ved høy blødningsrisiko. Forlengelse utover 12 måneder bør vurderes når den iskemiske risikoen er høy, blødningsrisikoen er lav og den initiale behandlingen er tolerert.
Når langtidsbehandling med oral antikoagulasjon er indisert, for eksempel ved atrieflimmer, kan en kort periode med trippelbehandling benyttes, bestående av:
Et oralt antikoagulans som ikke er en vitamin K-antagonist, fortrinnsvis.
Klopidogrel.
Acetylsalisylsyre i opptil 1 uke.
Deretter anbefales et oralt antikoagulans som ikke er en vitamin K-antagonist, i kombinasjon med klopidogrel i opptil 1 år, fulgt av langtidsbehandling med oral antikoagulasjon uten platehemmer. Hos pasienter med høy blødningsrisiko kan trippelbehandlingen begrenses til 1 dag, og kombinasjonen av oralt antikoagulans og klopidogrel til 3–6 måneder. Hos pasienter med høy iskemisk risiko kan trippelbehandlingen forlenges til 30 dager.
Kildematerialet inneholder en tabell over akutte doseregimer for platehemmende og antikoagulerende behandling, men oppgir ikke de enkelte dosene i den foreliggende teksten.
Lipidsenkende behandling
Høyintensiv statinbehandling skal startes ved presentasjonen:
Atorvastatin 40–80 mg, eller
Rosuvastatin 20–40 mg.
De angitte behandlingsmålene er:
Minst 50 % reduksjon i LDL-kolesterol.
LDL-kolesterolkonsentrasjon under 55 mg/dL.
Ezetimib skal legges til hos pasienter som allerede bruker høyintensiv statinbehandling, eller når LDL-kolesterolmålet sannsynligvis ikke nås med statinbehandling alene. En PCSK9-hemmer er neste lipidsenkende legemiddel dersom målet fortsatt ikke nås.
Retningslinjebasert triageforløp
Et praktisk initialt forløp er som følger:
Rask stabilisering
Identifiser sjokk, akutt hjertesvikt, respirasjonssvikt, hjertestans eller malign arytmi.
Start kontinuerlig hjerteovervåkning.
Umiddelbar diagnostisk vurdering
Ta 12-avlednings-EKG innen 10 minutter.
Ta prøve for høysensitivt hjertetroponin innen 10 minutter.
Vurder røntgen thorax og målrettet bildediagnostikk ut fra differensialdiagnosene.
Klassifiser EKG-mønsteret
- Ingen vedvarende ST-segmentelevasjon: fortsett utredningen for NSTE-ACS med kliniske funn, serielle EKG og serielle troponinmålinger.
Tolk serielle troponinmålinger
Bekreft MI når troponinforhøyelse og dynamisk endring er forenlig med akutt myokardskade i en iskemisk situasjon.
Observer og utred videre når funnene er usikre.
Identifiser NSTE-ACS med svært høy risiko
Identifiser NSTE-ACS med høy risiko
Vurder alternative diagnoser
Spesielle ustabile presentasjoner
Hjertestans
ACS er en hyppig årsak til hjertestans utenfor sykehus. Etter tilbakekomst av spontan sirkulasjon er umiddelbar koronarangiografi vanligvis riktig når det foreligger vedvarende ST-segmentelevasjon eller et ekvivalent mønster, særlig når sannsynligheten for akutt koronarokklusjon er høy og nytte–risiko-balansen er gunstig.
Hos hemodynamisk stabile pasienter uten ST-segmentelevasjon eller ekvivalenter er rutinemessig umiddelbar angiografi ikke bedre enn en forsinket strategi. Den initiale vurderingen bør i stedet fokusere på ikke-koronare årsaker, inkludert cerebrovaskulære hendelser, respirasjonssvikt, ikke-kardiogent sjokk, lungeemboli og intoksikasjon. Ekkokardiografi kan bidra i denne vurderingen.
Hos pasienter som fortsatt er bevisstløse etter resuscitering, skal feber aktivt forebygges. Nevrologisk prognostisering skal ikke gjøres tidligere enn 72 timer etter innleggelsen.
Kardiogent sjokk og akutt hjertesvikt
Kardiogent sjokk, akutt hjertesvikt, hypoperfusjon og pågående iskemi krever behandling på høyt overvåkningsnivå. Mekaniske komplikasjoner til akutt MI, inkludert akutt mitralinsuffisiens, ventrikkelseptumdefekt som følge av hjerteruptur, tamponade og isolert høyre ventrikkel-infarkt, kan bidra til sjokk.
Pasienter med kardiogent sjokk kan trenge intravenøse inotrope eller vasokonstriktoriske legemidler og, i utvalgte situasjoner, midlertidig mekanisk sirkulasjonsstøtte. ACS-pasienter med pågående iskemi, akutt hjertesvikt eller hypoperfusjon, kardiogent sjokk, hjertestans med koma, maligne arytmier, høygradig atrioventrikulært blokk eller akutt nyresvikt med oliguri skal innlegges på hjerteovervåknings- eller intensiv hjerteavdeling.
Prognose og oppfølging
Prognosen varierer betydelig innenfor ACS-spekteret. UA har generelt bedre prognose enn NSTEMI, men alle presentasjoner med mistenkt ACS krever strukturert vurdering fordi tidlige kliniske funn kan overlappe. Prognosen påvirkes negativt av hemodynamisk instabilitet, kardiogent sjokk, akutt hjertesvikt, hjertestans, maligne arytmier, mekaniske komplikasjoner, høygradig atrioventrikulært blokk og akutt nyresvikt med oliguri.
Risikostratifiseringen bør inkludere:
Symptomer og vitale tegn.
EKG-funn og deres dynamiske utvikling.
Initiale og serielle konsentrasjoner av høysensitivt troponin.
Forekomst av hjertesvikt, sjokk, arytmi eller andre akutte komplikasjoner.
GRACE-risikoskår hos aktuelle pasienter med NSTE-ACS.
Iskemisk risiko og blødningsrisiko ved valg av antitrombotisk behandling.
Etter reperfusjon skal høyrisikopasienter med ACS, inkludert alle pasienter med STEMI, innlegges på hjerteovervåknings- eller intensiv hjerteavdeling. Slike avdelinger skal tilby kontinuerlig overvåkning og ha kompetanse til å håndtere arytmier, hjertesvikt, mekanisk sirkulasjonsstøtte, invasiv og ikke-invasiv hemodynamisk overvåkning, respirasjonssvikt, mekanisk ventilasjon og temperaturkontroll.
Langtidsbehandling etter den akutte fasen omfatter antitrombotisk behandling tilpasset iskemisk risiko og blødningsrisiko, intensiv lipidsenkende behandling, hjerterehabilitering, livsstilstiltak og oppmerksomhet på etterlevelse av legemiddelbehandlingen. Det foreliggende materialet angir hjerterehabilitering, tobakk, kosthold og alkohol, fysisk aktivitet, psykologiske forhold, gjenopptakelse av aktiviteter og pasientsentrert utskrivningsplanlegging som komponenter i den videre oppfølgingen, men gir ingen detaljert oppfølgingsplan eller spesifikke kontrollintervaller.
