🚫 STEMI: Primær PCI og tidsmål for behandlingskjeden

Definisjon og patofysiologi

ST-segment-elevasjonsinfarkt (STEMI) er et akutt hjerteinfarkt som forbindes med en arbeidsdiagnose basert på vedvarende ST-segment-elevasjon eller en akseptert ekvivalent i nærvær av iskemiske symptomer. Det umiddelbare patofysiologiske målet er å gjenopprette blodstrømmen til det infarktrelaterte myokardområdet og begrense infarktstørrelsen.

Omfanget av myokardskaden påvirkes i stor grad av den totale iskemitiden. Dette tidsintervallet omfatter:

• Tiden fra symptomdebut til erkjennelse av symptomene og kontakt med helsetjenesten.

• Prehospital vurdering, behandling og transport.

• Diagnostisk vurdering og oppstart av reperfusjonsbehandling.

• Intervallet fra behandlingsstart til gjenoppretting av koronar blodstrøm.

Tidlig reperfusjon, reduksjon av myokardets energibehov og begrensning av reperfusjonsskade er komplementære mål ved initial STEMI-behandling. De viktigste akutte komplikasjonene faller i to hovedkategorier:

• Elektriske komplikasjoner, særlig ventrikkelarytmier.

• Mekaniske komplikasjoner eller pumpefunksjonssvikt, inkludert hjertesvikt og kardiogent sjokk.

De fleste dødsfall utenfor sykehus inntreffer tidlig og er vanligvis knyttet til ventrikkelflimmer. Mer enn halvparten av dødsfallene som skyldes ventrikkelflimmer, inntreffer i løpet av den første timen, noe som gjør rask erkjennelse, mulighet for defibrillering og rask reperfusjon avgjørende for overlevelsen.

Klinisk presentasjon og symptomer

Det karakteristiske symptomet som utløser STEMI-forløpet, er iskemiske brystsmerter eller annet iskemisk brystubehag, selv om dyspné også kan være et debutsymptom. Kildematerialet understreker at pasienter og familier bør få opplæring i å gjenkjenne brystubehag eller dyspné som mulige tegn på hjerteinfarkt, særlig hos personer med hypertensjon, diabetes eller tidligere angina.

Pasientene bør rådes til å søke akutt medisinsk hjelp fremfor å oppsøke akuttmottak på egen hånd eller kontakte primærhelsetjenesten først. Ved vedvarende iskemisk ubehag bør akuttmedisinske tjenester kontaktes. Pasienter som har fått forskrevet sublingvalt nitroglyserin, bør instrueres i korrekt bruk, selv om spesifikke doseringsanvisninger ikke er angitt i kildematerialet.

Forsinket kontakt med helsetjenesten er forbundet med høyere alder, kvinnelig kjønn, svart etnisitet, lavere sosioøkonomisk status eller manglende forsikring, tidligere angina eller diabetes samt konsultasjon med pårørende eller leger før akuttjenesten kontaktes. Disse faktorene understreker behovet for målrettet folkeopplysning, særlig blant underbetjente grupper og etniske minoritetsgrupper.

Sen presentasjon er klinisk viktig:

• Innen 12 timer etter symptomdebut: Reperfusjonsbehandling anbefales til alle pasienter med arbeidsdiagnose STEMI.

• Mer enn 12 timer etter debut: Primær PCI er fortsatt indisert ved pågående iskemiske symptomer, hemodynamisk instabilitet eller livstruende arytmier.

• Tolv til 48 timer etter debut: Rutinemessig primær PCI bør vurderes hos ellers stabile pasienter.

• Mer enn 48 timer etter debut: Rutinemessig PCI av en okkludert infarktrelatert arterie anbefales ikke hos stabile, asymptomatiske pasienter uten alvorlig iskemi.

Utredning og klinisk undersøkelse

Den initiale vurderingen bør være strukturert med sikte på raskt å etablere en arbeidsdiagnose STEMI, identifisere hemodynamisk eller elektrisk instabilitet og bestemme riktig reperfusjonsforløp.

Viktige tidlige kliniske prioriteringer omfatter:

• Erkjennelse av symptomer som gir mistanke om hjerteinfarkt.

• Rask registrering og tolkning av 12-avlednings-EKG.

• Vurdering for hemodynamisk instabilitet, akutt alvorlig hjertesvikt og kardiogent sjokk.

• Identifikasjon av livstruende arytmier.

• Vurdering for alvorlige mekaniske komplikasjoner.

• Fastsettelse av tidspunktet for symptomdebut og forventet tid til primær PCI.

Pasienter med STEMI bør overvåkes i et miljø med kontinuerlig rytmeovervåkning og umiddelbar tilgang til resuscitering. Akuttmedisinske team bør kunne utføre resusciteringstiltak, inkludert defibrillering, og transportere pasientene raskt til behandlingssteder med kontinuerlig medisinsk og sykepleiefaglig kompetanse innen arytmibehandling og avansert hjerte-lunge-redning.

Ved den kliniske undersøkelsen bør man spesielt se etter tegn på:

• Hypotensjon eller annen hemodynamisk instabilitet.

• Akutt hjertesvikt.

• Kardiogent sjokk og hypoperfusjon av endeorganer.

• Høyre ventrikkel-infarkt.

• Mekaniske komplikasjoner, inkludert ventrikkelseptumruptur, papillærmuskelruptur og fri-vegg-ruptur.

• Elektrisk instabilitet eller pågående iskemi.

Kildematerialet beskriver ikke en detaljert undersøkelsesrekkefølge eller spesifikke kliniske tegn for hver komplikasjon.

Diagnostikk

Elektrokardiografi

12-avlednings-EKG er sentralt i tidlig diagnostikk og triage ved STEMI. I behandlingskjeden bør tiden fra ankomst til EKG ved et henvisende sykehus være høyst 10 minutter. I utvalgte prehospitale systemer kan overføring av EKG muliggjøre diagnostikk før ankomst til sykehus og legge til rette for tidlig aktivering av kateteriseringslaboratorieteamet.

En arbeidsdiagnose STEMI bør utløse umiddelbar triage for reperfusjonsbehandling. EKG-funn brukes også til vurdering etter fibrinolyse. Manglende effekt av fibrinolyse defineres som mindre enn 50 % ST-segmentregresjon innen 60–90 minutter etter administrering.

Prehospitalt EKG og aktivering av kateteriseringslaboratoriet

Når EMS etablerer en arbeidsdiagnose STEMI, reduserer umiddelbar aktivering av kateteriseringslaboratorieteamet behandlingsforsinkelsen og kan bedre overlevelsen. Pasienter som velges for akutt invasiv behandling, bør ikke innom akuttmottaket, men bringes direkte til kateteriseringslaboratoriet.

Prehospital fibrinolyse krever:

• Mulighet for overføring av 12-avlednings-EKG for diagnostisk bekreftelse.

• Personell med opplæring i EKG-tolkning og STEMI-behandling.

• Medisinsk fjernstøtte med myndighet til å godkjenne behandling på skadestedet.

Koronar angiografi og PCI

Primær PCI består av umiddelbar koronar angiografi med PCI når dette er indisert, vanligvis med stentimplantasjon og uten forutgående fibrinolyse. Det prosedyremessige endepunktet som er relevant for tidsberegningen i behandlingskjeden, er når ledevaieren passerer den infarktrelaterte arterien.

Radial tilgang anbefales ved PCI ved akutte koronarsyndromer fordi den reduserer blødninger og vaskulære komplikasjoner sammenlignet med femoral tilgang og er forbundet med lavere mortalitet.

Rutinemessig aspirasjonstrombektomi før primær PCI er ikke nyttig.

Vurdering av ikke-skyldige koronarkar

Hos hemodynamisk stabile pasienter med flerkarsykdom bør en signifikant stenose i et ikke-skyldig kar vanligvis behandles med trinnvis PCI etter vellykket behandling av den infarktrelaterte arterien. Den trinnvise intervensjonen kan utføres under samme sykehusopphold eller etter utskrivning, opptil 45 dager etter hjerteinfarktet.

PCI av en ikke-skyldig lesjon med lav kompleksitet under primærinngrepet kan vurderes hos utvalgte stabile pasienter med ukomplisert revaskularisering av skyldig kar, normal nyrefunksjon og lav prosedyrekompleksitet. Rutinemessig behandling av et ikke-skyldig kar under indeksinngrepet er skadelig ved kardiogent sjokk på grunn av økt risiko for død eller nyresvikt.

Kompleks flerkarsykdom kan kreve vurdering i et Heart Team, med overveielse av elektiv CABG når dette er hensiktsmessig.

Biomarkører og laboratoriefunn

Kildematerialet beskriver ikke hjertebiomarkører, laboratoriediagnostiske kriterier eller spesifikke laboratorieavvik. Det legger vekt på klinisk vurdering, EKG-diagnostikk, hemodynamisk status og angiografisk vurdering ved raskt valg av behandling.

Reperfusjonsstrategi

Primær PCI som foretrukket strategi

Primær PCI er den foretrukne reperfusjonsstrategien når den kan gjennomføres innen relevant tidsmål av et erfarent team. Den er bedre enn fibrinolyse når behandlingsforsinkelsen er tilsvarende, og reduserer mortalitet, ikke-fatalt reinfarkt og hjerneslag.

En strategi med primær PCI anbefales når forventet tid fra STEMI-diagnose til PCI-mediert reperfusjon er mindre enn 120 minutter. Primær PCI foretrekkes også særlig når:

• Fibrinolyse er kontraindisert.

• Diagnosen er usikker.

• Det foreligger kardiogent sjokk.

• Blødningsrisikoen er høy.

• Symptomene har vart i mer enn 2–3 timer, da tromben kan være mindre lysisømfintlig.

Primær PCI bør utføres hos pasienter som presenterer seg innen 12 timer etter symptomdebut. Den er fortsatt indisert ved senere presentasjon dersom det foreligger pågående iskemi, akutt alvorlig hjertesvikt, hemodynamisk instabilitet eller livstruende arytmier.

Fibrinolyse når PCI ikke er tilgjengelig innen tidsmålet

Hvis primær PCI ikke kan utføres innen 120 minutter, anbefales fibrinolytisk behandling innen 12 timer etter symptomdebut dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner. Fibrinolyse bør igangsettes raskt, med et behandlingsmål om administrering innen 10 minutter etter første medisinske kontakt når dette velges som initial strategi.

En farmakoinvasiv strategi innebærer umiddelbar overføring til et PCI-kompetent senter etter fibrinolyse, uten å avvente tegn til reperfusjon.

Rescue-PCI

Rescue-PCI er indisert når fibrinolyse svikter, definert som mindre enn 50 % ST-segmentregresjon innen 60–90 minutter. Det er også indisert ved:

• Hemodynamisk instabilitet.

• Elektrisk instabilitet.

• Forverret iskemi.

• Vedvarende brystsmerter.

Angiografi etter vellykket fibrinolyse

Pasienter med vellykket fibrinolyse bør gjennomgå angiografi, med PCI av den infarktrelaterte arterien dersom dette er indisert, innen 2–24 timer etter fibrinolysebolusen. Pasienter som utvikler nyoppstått eller vedvarende hjertesvikt eller sjokk etter fibrinolyse, trenger akutt angiografi og PCI når dette er indisert.

Akutt CABG

Akutt eller subakutt CABG kan være effektivt når PCI ikke er mulig eller har vært mislykket, og et stort myokardområde fortsatt er truet. CABG bør også vurderes hos pasienter med åpen infarktrelatert arterie, men anatomi som ikke egner seg for PCI, når et stort myokardterritorium er truet eller det foreligger kardiogent sjokk.

Akutt CABG er vanligvis ikke hensiktsmessig etter mislykket primær PCI når det ikke foreligger pågående iskemi eller et stort truet myokardområde, eller når kirurgisk revaskularisering ikke er mulig på grunn av no-reflow eller dårlige distale målkar.

Tidsmål for behandlingskjeden

Total iskemitid

Systemets ytelse bør vurderes kontinuerlig fordi systemforsinkelse kan påvirkes og predikerer mortalitet hos pasienter som gjennomgår primær PCI. Kvalitetsindikatorene bør måle intervallene fra første medisinske kontakt til reperfusjon og identifisere operative hindringer.

De viktigste tidsintervallene er oppsummert nedenfor.

Terskelen på 120 minutter er et absolutt tidsintervall fra STEMI-diagnose til PCI-mediert reperfusjon, definert som når ledevaieren passerer den infarktrelaterte arterien. Den brukes for å forenkle valget mellom primær PCI og fibrinolyse.

Utforming av EMS- og sykehusnettverk

Optimal STEMI-behandling krever regionale nettverk som knytter sammen:

• EMS-systemer.

• Henvisende sykehus uten PCI-mulighet.

• Mottakende PCI-kompetente sentre.

• Intensivavdelinger og, der dette er tilgjengelig, avansert hemodynamisk støtte, hjerte- og thoraxkirurgi og mekanisk sirkulasjonsstøtte.

Felles skriftlige protokoller bør definere diagnostikk, bestemmelsessted, aktivering av kateteriseringslaboratoriet, overføring og beredskapsordninger. EMS bør varsle PCI-senteret så snart reperfusjonsstrategien er valgt. Pasientene bør vanligvis ikke innom akuttmottaket, men transporteres direkte til et PCI-kompetent senter med døgnkontinuerlig beredskap.

For pasienter som presenterer seg ved sentre uten PCI-mulighet, kreves rask overføring. Det anbefales et dør-inn til dør-ut-intervall på høyst 30 minutter. Automatisk aksept ved mottakende senter, en STEMI-varslingsprosess med én telefonsamtale og akutt transport mellom institusjoner kan redusere unødvendig forsinkelse.

Når geografiske forhold hindrer at tidsmålet for primær PCI nås, bør nettverket tilby rask fibrinolyse på stedet der STEMI-diagnosen stilles, etterfulgt av umiddelbar overføring til et PCI-senter.

Kvalitetsforbedring krever tverrfaglig gjennomgang med deltakelse fra EMS, henvisende sykehus og PCI-sentre. Tidsintervaller, kliniske resultater og operative problemer bør måles, rapporteres og brukes til å forbedre systemet.

Farmakoterapi

Platehemmende og antikoagulerende behandling

Alle pasienter med akutt STEMI bør få platehemmende og antikoagulerende behandling. Det nøyaktige regimet og behandlingsvarigheten avhenger av:

• Reperfusjonsstrategien.

• Iskemisk risiko.

• Blødningsrisiko.

• Komorbiditet.

• Om det foreligger annen indikasjon for fortsatt antikoagulasjon, for eksempel atrieflimmer.

For pasienter som gjennomgår PCI:

• En ladningsdose acetylsalisylsyre etterfulgt av daglig acetylsalisylsyre anbefales.

• En ladningsdose av en P2Y12-hemmer etterfulgt av daglig behandling anbefales.

• Ticagrelor eller prasugrel kan foretrekkes fremfor klopidogrel for å redusere iskemiske hendelser, inkludert stenttrombose.

• Prasugrel bør ikke brukes hos pasienter med tidligere hjerneslag eller transitorisk iskemisk anfall.

• Intravenøst cangrelor kan vurderes hos P2Y12-hemmer-naive pasienter som gjennomgår PCI, for å redusere periprosedyremessige iskemiske hendelser.

• Intravenøst ufraksjonert heparin er nyttig under PCI.

• Hos pasienter med heparinindusert trombocytopeni bør bivalirudin eller argatroban erstatte ufraksjonert heparin.

Kildematerialet angir ingen spesifikke doser eller behandlingsvarigheter.

Behandling i sykehus

Overvåkingssted

Pasienter med STEMI bør initialt ha kontinuerlig rytmeovervåkning og umiddelbar tilgang til resuscitering. En hjerteovervåkingsenhet er særlig viktig for pasienter med:

• Refraktære arytmier.

• Kardiogent sjokk.

• Kontinuerlig intravenøs vasoaktiv behandling.

• Invasiv hemodynamisk overvåkning.

• Mekanisk sirkulasjonsstøtte.

• Andre alvorlige komplikasjoner som krever intensivbehandling.

Utvalgte pasienter med lav mortalitetsrisiko som er stabile etter primær PCI, kan behandles på en intermediærenhet med telemetriovervåkning, utstyrt for kontinuerlig EKG-overvåkning og resuscitering.

Pasienter uten hjertesvikt, hypotensjon, hjerteblokk, hemodynamisk kompromitterende ventrikkelarytmier eller vedvarende iskemisk ubehag kan overflyttes fra hjerteovervåkingsenheten etter omtrent 24–36 timer. Varigheten av intensivbehandlingen ved komplisert STEMI bør bestemmes av det fortsatte behovet for hemodynamisk overvåkning, vasoaktive legemidler, ventilasjon med positivt trykk, mekanisk sirkulasjonsstøtte og tett sykepleieoppfølging.

Kardiogent sjokk

Kardiogent sjokk kompliserer omtrent 5–10 % av STEMI-tilfellene og har en observert mortalitet på 30–50 %. Behandlingen krever en individualisert vurdering av behandlingsprioriteringer og egnethet for avanserte behandlingsformer.

Den foretrukne strategien hos egnede kandidater er revaskularisering av den infarktrelaterte arterien med primær PCI. CABG er indisert når PCI ikke er mulig. Hvis verken PCI eller CABG er egnet eller tilgjengelig, kan fibrinolyse gis dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner.

Støttende tiltak omfatter vasoaktive legemidler og mekanisk sirkulasjonsstøtte for å motvirke hypoperfusjon av endeorganer. Midlertidig mekanisk sirkulasjonsstøtte kan brukes ved refraktært sjokk som ikke stabiliseres med annen behandling, som bro til videre beslutningstaking eller avansert hjertesviktbehandling.

Rutinemessig PCI av ikke-skyldige arterier under det initiale inngrepet bør ikke utføres ved kardiogent sjokk.

Andre høyrisikokomplikasjoner

Viktige komplikasjoner som krever rask erkjennelse, omfatter:

• Hjertestans.

• Ventrikkelflimmer og andre livstruende arytmier.

• Høyre ventrikkel-infarkt.

• Akutte mekaniske komplikasjoner, inkludert ventrikkelseptumruptur, papillærmuskelruptur og fri-vegg-ruptur.

• Akutt alvorlig hjertesvikt.

Kildematerialet beskriver ikke detaljerte behandlingsprotokoller for den individuelle håndteringen av disse komplikasjonene.

Retningslinjebaserte anbefalinger

Reperfusjon

Revaskularisering under spesielle omstendigheter

Prognose og oppfølging

Prognosen er nært knyttet til hvor raskt og effektivt reperfusjon oppnås, samt til utvikling av elektriske komplikasjoner eller pumpefunksjonssvikt. Systemforsinkelse er forbundet med mortalitet hos pasienter som behandles med primær PCI. Rask erkjennelse av symptomer, tidlig aktivering av EMS, prehospital diagnostikk, direkte overføring til kateteriseringslaboratoriet og koordinerte regionale systemer er derfor prognostisk viktige.

Prognosen er særlig dårlig ved STEMI som kompliseres av kardiogent sjokk, med rapportert mortalitet på omtrent 30–50 %. Ventrikkelflimmer innebærer en betydelig tidlig risiko, særlig i løpet av den første timen og de første 24 timene etter symptomdebut. Hjertesvikt, høyre ventrikkel-infarkt og akutte mekaniske komplikasjoner øker også mortaliteten.

Planlegging av oppfølging bør omfatte:

• Gjennomgang av reperfusjonsstrategien og prosedyreutfallet.

• Vurdering av gjenværende signifikant sykdom i ikke-skyldige koronarkar.

• Overveielse av trinnvis PCI under sykehusoppholdet eller etter utskrivning, opptil 45 dager etter infarktet, når dette er indisert.

• Fortsatt vurdering for hjertesvikt, arytmier og mekaniske komplikasjoner.

• Koordinering av behandlingen etter utskrivning med det bredere forløpet for kronisk iskemisk hjertesykdom og sekundærprofylakse.

Kildematerialet angir ikke et detaljert poliklinisk legemiddelregime, et program for hjerterehabilitering, en plan for biomarkøroppfølging eller en protokoll for ekkokardiografisk overvåkning.