Blodtransfusjon og massiv blødning

De alvorligste transfusjonsulykkene skyldes sjelden laboratoriefeil, men at feil blod ble gitt til feil pasient: en forvekslet rørettikett eller en identitetskontroll som ble gjort på vaktrommet i stedet for ved sengekanten. Kontrollen mot pasientens egen identitet umiddelbart før transfusjonen er det enkelttiltaket som betyr mest for sikkerheten i hele kjeden. Ved massiv blødning kommer et annet problem i tillegg: transfusjon redder ingen der blødningen ikke stanses, og tiden til blødningskontroll er det som avgjør utfallet.

Indikasjoner

• Symptomgivende anemi eller Hb under gjeldende transfusjonsgrense (se nedenfor).
• Pågående blødning med hemodynamisk påvirkning, uavhengig av aktuell Hb: Hb faller sent ved akutt blødning, og en normal verdi utelukker ikke betydelig blodtap.
• Massiv blødning etter kriteriene for aktivering av massivt transfusjonsprotokoll.
• Plasma og trombocytter: ved pågående blødning med koagulopati, eller som del av balansert transfusjon ved massiv blødning.

Transfusjonsgrenser ved stabil, ikke-blødende pasient

En restriktiv strategi er minst likeverdig med en liberal i så godt som alle undersøkte grupper. Transfunder én enhet om gangen og vurder effekten klinisk og med ny Hb før neste enhet ordineres. Ved kronisk anemi der årsaken er behandlingsbar (jernmangel, B12-mangel, folatmangel), er transfusjon sjelden riktig tiltak.

Kontraindikasjoner

• Anemi som kan korrigeres med jern, B12 eller folat hos en stabil pasient.
• Transfusjon bare for å nå en laboratorieverdi uten klinisk problemstilling.
• Pasient som avslår blodtransfusjon. Beslutningen skal dokumenteres, og alternativer (jern, traneksamsyre, cellsaver, blødningskontroll) planlegges på forhånd.
• Ved kjent alvorlig transfusjonsreaksjon i anamnesen: kontakt transfusjonsmedisin før ny transfusjon.

Forberedelser og utstyr

Forlikelighetsprøving

Både BAS-test og MG-test har begrenset gyldighetstid (vanligvis omkring fem døgn), fordi nye antistoffer kan dannes etter transfusjon eller graviditet. Kontroller gyldigheten før blod bestilles; en utgått BAS-test som oppdages når pasienten allerede blør, koster dyrebar tid. Nøyaktige gyldighetstider og rutiner for elektronisk forlikelighet varierer mellom regioner; følg det lokale transfusjonsmedisinske regelverket.

Ved livstruende blødning uten gyldig blodtyping gis 0 RhD-negativt blod (til kvinner i fertil alder alltid RhD-negativt) i påvente av svar.

Utstyr

• Perifert venekateter, grovt: minst 1,3 mm (grønt) for rask transfusjon, gjerne to tilganger ved blødning.
• Transfusjonssett med filter. Blodkomponenter skal ikke gis via sett uten filter.
• Natriumklorid 9 mg/mL til skylling. Ingen legemidler og ingen annen væske skal tilføres i samme tilgang som blodkomponenten: Ringer-acetat inneholder kalsium som kan gi koageldannelse i settet.
• Blodvarmer ved rask transfusjon, massiv blødning eller kuldeantistoffer.
• Utstyr for overvåking: blodtrykk, puls, metning, temperatur.

Gjennomføring

Identitetskontroll og transfusjon

Kontrollen gjøres ved sengekanten, av den som starter transfusjonen, med pasienten til stede, aldri på forhånd på vaktrommet og aldri av noen annen.

flowchart TD
  A[Blodenhet hentet til avdelingen] --> B[Gå til pasientens seng med enheten]
  B --> C[Pasienten oppgir selv navn og personnummer]
  C -- Kan ikke svare --> D[Kontroller mot identitetsbånd]
  C -- Svarer --> E[Sammenlign med følgeseddel og enhetens etikett]
  D --> E
  E --> F[Stemmer navn, personnummer, blodtype og enhetsnummer?]
  F -- Nei --> G[Transfunder ikke. Kontakt blodbanken]
  F -- Ja --> H[Enheten hel, gyldig holdbarhet, normalt utseende?]
  H -- Nei --> G
  H -- Ja --> I[Kontroller vitalparametere og temperatur før start]
  I --> J[Start langsomt og bli værende de første 15 minuttene]
  J --> K[Dokumenter enhetsnummer, tid og signatur]

Figur 1. Identitetskontrollen før transfusjon. Alle fire opplysningene (navn, personnummer, blodtype og enhetens identifikasjonsnummer) skal stemme mot både følgeseddel og pose. Ved minste avvik gis enheten ikke.

Transfusjonshastighet:

• Start langsomt, omkring 2 mL/min de første 15 minuttene, og bli værende hos pasienten: de fleste livstruende reaksjonene debuterer i denne fasen.
• Deretter gis en erytrocyttenhet normalt over 1–2 timer hos den stabile pasienten.
• En enhet skal være transfundert innen 4 timer etter at den forlot blodbankens kjølekjede.
• Ved hjertesvikt eller høy risiko for overvæsking: langsommere tempo, og vurder diuretika mellom enhetene.
• Ved pågående blødning styrer blødningen tempoet; da gis blodet så raskt som tilgangen tillater, via blodvarmer.

Massiv blødning

Aktiver massivt transfusjonsprotokoll tidlig ved pågående ukontrollert blødning med sirkulatorisk påvirkning, ved forventet behov for flere enheter innen kort tid eller ved høyt estimert blødningsrisiko etter lokal beslutningsstøtte. Aktivering skal bygge på klinisk vurdering, ikke på et avventet Hb-svar.

flowchart TD
  A[Ukontrollert blødning med sirkulasjonspåvirkning] --> B[Aktiver massivt transfusjonsprotokoll]
  B --> C[Varsle kirurg, anestesi, intervensjon og blodbank samtidig]
  B --> D[Traneksamsyre 1 g iv, deretter 1 g over 8 timer]
  B --> E[To grove tilganger, blodprøver inkludert blodgass og koagulasjon]
  C --> F[Blødningskontroll: kirurgi, endovaskulært tiltak eller kompresjon]
  E --> G[Balansert transfusjon: erytrocytter, plasma og trombocytter 1:1:1]
  G --> H[Blodvarmer på alt, aktiv oppvarming av pasienten]
  G --> I[Kontroller ionisert kalsium, gi kalsium ved lave verdier]
  H --> J[Er blødningen stanset?]
  I --> J
  F --> J
  J -- Nei --> G
  J -- Ja --> K[Deaktiver protokollen, returner ubrukte enheter]
  K --> L[Gå over til målstyrt substitusjon etter prøver og viskoelastisk test]

Figur 2. Massivt transfusjonsprotokoll. Aktiveringen starter tre parallelle spor: blødningskontroll, balansert transfusjon og behandling av hypotermi, acidose og hypokalsemi. Protokollen deaktiveres aktivt når blødningen er under kontroll, slik at ubrukte komponenter kan returneres.

Nøkkeltiltak ved massiv blødning:

• Balansert transfusjon i forholdet 1:1:1 mellom erytrocytter, plasma og trombocytter, til blødningen er kontrollert og målstyrt substitusjon kan overta.
• Traneksamsyre 1 g intravenøst så tidlig som mulig, fulgt av 1 g over 8 timer. Ved traume skal første dose gis innen 3 timer; senere administrering har ikke vist nytte.
• Kalsium. Citrat i blodkomponentene binder ionisert kalsium, og hypokalsemi gir både dårligere koagulasjon og dårligere myokardfunksjon. Kontroller ionisert kalsium tidlig og gjentatt, og substituer etter lokal rutine med kalsiumglukonat eller kalsiumklorid.
• Unngå store volumer krystalloid. Væske fortynner koagulasjonsfaktorene, kjøler ned pasienten og forverrer acidosen.
• Permissiv hypotensjon frem til blødningskontroll kan vurderes ved traume uten hodeskade. Følg lokalt traumeprogram.

Komplikasjoner

flowchart TD
  A[Symptomer under eller like etter transfusjon] --> B[Stopp transfusjonen umiddelbart]
  B --> C[Hold tilgangen åpen med natriumklorid via nytt sett]
  C --> D[Kontroller identiteten mot pose og følgeseddel på nytt]
  D --> E[Hvilket bilde dominerer?]
  E -- Feber, frysninger, flankesmerter, mørk urin --> F[Mistenkt hemolyse: prøver, væske, kontakt transfusjonsmedisin]
  E -- Hypoksi uten volumoverbelastning --> G[Mistenkt TRALI: oksygen og ventilasjonsstøtte, ingen diuretika]
  E -- Hypoksi med hypertensjon og halsvenestuvning --> H[Mistenkt TACO: hevet hodeende, oksygen, diuretika]
  E -- Urtikaria, larynksødem, bronkospasme --> I[Allergisk reaksjon: antihistamin, ved anafylaksi adrenalin im]
  E -- Bare feber uten annet --> J[Febril ikke-hemolytisk reaksjon når hemolyse er utelukket]
  F --> K[Send pose og sett til blodbanken, meld reaksjonen]
  G --> K
  H --> K
  I --> K
  J --> K

Figur 4. Håndtering ved mistenkt transfusjonsreaksjon. Det første trinnet er alltid det samme uansett årsak: stopp transfusjonen og kontroller identiteten på nytt. Posen kastes aldri; den skal sammen med settet returneres for utredning.

Forsinkede komplikasjoner: forsinket hemolytisk reaksjon etter 3–14 døgn med fallende Hb og stigende bilirubin, alloimmunisering som vanskeliggjør fremtidig forlikelighetsprøving, samt jernoverskudd ved gjentatte transfusjoner.

Etterbehandling og oppfølging

• Kontroller vitalparametere før start, etter 15 minutter, ved avsluttet transfusjon og ellers etter lokal rutine.
• Dokumenter enhetsnummer, komponenttype, tidspunkt, gitt volum, ordinerende og administrerende personell i journal og transfusjonsregister. Sporbarheten er regulert i forskrift.
• Kontroller Hb tidligst 15 minutter etter avsluttet transfusjon hos stabil pasient; ved pågående blødning styrer klinikken.
• Ved inntruffet reaksjon: meld etter lokal rutine og til transfusjonsmedisin. Gi pasienten skriftlig informasjon om reaksjonen.
• Etter massiv blødning: fortsatt overvåking for hypokalsemi, hyperkalemi, hypotermi, nyresvikt og lungesvikt, samt oppfølging av koagulasjonsstatus.
• Revurder alltid årsaken til anemien. Transfusjon behandler verdien, ikke sykdommen.

Vanlige fallgruver

• Identitetskontroll uten at pasienten er til stede. Kontrollen skal skje ved sengen, mot pasientens egen opplysning eller identitetsbånd.
• Å forlate rommet i løpet av de første 15 minuttene. Det er da den hemolytiske reaksjonen viser seg.
• Ringer-acetat eller legemidler i samme tilgang som blodkomponenten.
• Å vente med å aktivere massivt transfusjonsprotokoll til Hb-svaret foreligger. Hb faller sent; aktiver på det kliniske bildet.
• Bare erytrocytter ved massiv blødning. Uten plasma og trombocytter oppstår en fortynningskoagulopati.
• Kald transfusjon. Uoppvarmet blod i store volumer er en direkte årsak til hypotermi og dermed til koagulopati.
• Å glemme ionisert kalsium. Citratindusert hypokalsemi er vanlig, lett å overse og lett å rette opp.
• Å kaste posen ved mistenkt reaksjon. Uten pose og sett kan utredningen ikke gjennomføres.
• Å gi to enheter rutinemessig til en stabil pasient i stedet for én enhet og en ny vurdering.