Legemidler i akutt situasjon

Dosene nedenfor gjelder voksne dersom ikke annet er angitt, og barnedoser angis per kilogram med angitt maksdose. Kontroller alltid mot lokal retningslinje og preparatomtalen før administrering; konsentrasjoner og formuleringer varierer mellom klinikker, og de fleste alvorlige doseringsfeil oppstår i fortynningstrinnet, ikke i valget av dose.

Barnedoser beregnes på faktisk vekt dersom ikke annet er angitt. Ved ukjent vekt hos barn 1–10 år: anslå vekten som (alder i år + 4) × 2 kg, men bruk et lengdebasert hjelpemiddel dersom det finnes.

Siden er en hurtigmanual, ikke en behandlingsoversikt. For fordypning i to av de vanligste akutte legemiddelproblemene, se Warfarinbehandling og Opioidbehandling ved sterke smerter.

Hjertestans

Reversible årsaker: hypoksi, hypovolemi, hypo-/hyperkalemi og metabolske forstyrrelser, hypotermi, tamponade, toksiner, trombose (koronar eller pulmonal), trykkpneumothorax.

Ingen legemidler er vist å bedre nevrologisk utfall ved hjertestans. Kompresjoner av god kvalitet med minimale avbrudd og tidlig defibrillering er det som avgjør; legemidlene gis uten at kompresjonene pauses.

Anafylaksi

Adrenalin intramuskulært i lateralt lår er førstevalg og skal gis før alt annet. Antihistamin og steroid påvirker ikke det akutte forløpet.

flowchart TD
  A[Mistenkt anafylaksi: akutt innsykning med hud- eller slimhinnepåvirkning pluss respirasjonspåvirkning, blodtrykksfall eller uttalte magesymptomer] --> B[Avbryt eksponeringen. Varsle. Adrenalin 1 mg per mL intramuskulært i lateralt lår umiddelbart]
  B --> C[Legg pasienten flatt med beina høyt. Gi oksygen. Legg inn to grove venetilganger]
  C --> D[Bedring innen 5 minutter]
  D -- Nei --> E[Gjenta adrenalin intramuskulært. Gi Ringer-acetat 500 til 1000 mL raskt]
  E --> F[Fortsatt sjokk etter to til tre intramuskulære doser]
  F -- Ja --> G[Adrenalin intravenøst 0,05 til 0,1 mg om gangen av 0,1 mg per mL, av erfarent personale med kontinuerlig overvåkning. Vurder infusjon]
  D -- Ja --> H[Behandle gjenværende symptomer: adrenalin inhalasjon ved stridor, salbutamol ved bronkobstruksjon]
  E --> H
  G --> H
  H --> I[Gi betametason og antihistamin. Disse påvirker ikke det akutte forløpet, men kan redusere sene symptomer]
  I --> J[Observer minst 4 til 8 timer, lenger ved alvorlig reaksjon eller gjentatte adrenalindoser]
  J --> K[Adrenalinpenn med demonstrasjon, skriftlig handlingsplan og henvisning til allergiutredning]

Observer minst 4–8 timer etter behandlingskrevende anafylaksi; bifasiske reaksjoner forekommer. Alle skal hjem med adrenalinpenn og skriftlig instruksjon.

Pasienter som står på betablokker, kan respondere dårlig på adrenalin. Ved uteblitt effekt gis glukagon 1–5 mg iv fulgt av infusjon.

Arytmier

Ved ustabil takyarytmi: synkronisert elektrokonvertering framfor legemidler, 100–150 J bifasisk hos voksne, 1 J/kg hos barn (2 J/kg ved andre forsøk).

Vasoaktive infusjoner

Noradrenalin gis via sentral tilgang når slik finnes, men skal ikke forsinkes i påvente av sentral tilgang ved sjokk; perifer administrering i grov vene med nøye overvåkning er et akseptert alternativ initialt.

Intubasjon og sedasjon

Vedlikeholdssedasjon: propofol 1–4 mg/kg/t, midazolam 0,03–0,2 mg/kg/t, deksmedetomidin 0,2–1,4 µg/kg/t. Sikt mot lett sedasjon, RASS −2 til 0.

Kramper og status epilepticus

Gi tiamin 200–500 mg iv før glukose ved mistanke om alkoholoverforbruk eller underernæring. Kontroller P-glukose, natrium, kalsium og magnesium tidlig.

Antidoter og spesifikke motgifter

Flumazenil skal brukes restriktivt. Ved blandingsintoksikasjon med trisykliske antidepressiva eller hos den benzodiazepinavhengige kan reverseringen utløse vanskelig behandlebare krampeanfall. Ved ren benzodiazepinintoksikasjon med bevart respirasjon er observasjon som oftest tilstrekkelig.

Nalokson titreres mot respirasjonsfrekvensen. Fortynn 0,4 mg/mL til 0,04 mg/mL og gi 0,04–0,1 mg om gangen til en opioidbehandlet smertepasient; ved intoksikasjon med ukjent dose gis 0,2–0,4 mg. Varigheten er 30–60 minutter, kortere enn for de fleste opioider: overvåk i minst to timer, lenger ved depotformulering, plaster og metadon. Se Opioidbehandling ved sterke smerter.

Dosen protrombinkompleks-konsentrat ved warfarinblødning styres av utgangsverdien: omkring 12 E/kg ved INR 1,6–1,9, omkring 20 E/kg ved 2,0–3,0 og omkring 30 E/kg over 3,0. Fytomenadion må gis samtidig: konsentratets effekt er over innen 6–8 timer, mens K-vitaminet trenger 4–6 timer intravenøst for å virke. Se Warfarinbehandling.

Medisinsk kull 50 g po (barn 1 g/kg) innen en time etter inntak av en potensielt toksisk dose, dersom luftveien er sikret. Ring alltid Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved uklar eller alvorlig forgiftning.

Metabolske akuttsituasjoner

Ved hyponatremi: hev natrium med høyst 8–10 mmol/L per døgn for å unngå osmotisk demyeliniseringssyndrom.

flowchart TD
  A[P-Kalium 6,0 mmol per liter eller høyere] --> B[Ta EKG umiddelbart og koble til telemetri]
  B --> C[EKG-påvirkning: høye spisse T-bølger, breddeøkt QRS, tapt P-bølge eller bradykardi]
  C -- Ja --> D[Kalsiumglukonat 10 mL av 100 mg per mL iv over 5 minutter. Stabiliserer myokardet, senker ikke kalium. Kan gjentas]
  C -- Nei --> E[Ingen kalsium nødvendig. Gå direkte til kaliumsenkende tiltak]
  D --> F[Insulin 10 enheter i 25 gram glukose iv. Følg P-glukose hver time i minst 6 timer]
  E --> F
  F --> G[Salbutamol 10 til 20 mg på forstøver som tillegg]
  G --> H[Anuri, nyresvikt eller vedvarende høye verdier]
  H -- Ja --> I[Kontakt nyremedisin eller intensivavdeling for dialyse. Dette er det eneste tiltaket som fjerner kalium fra kroppen]
  H -- Nei --> J[Kaliumbinder peroralt. Seponer ACE-hemmer, ARB, aldosteronantagonist, kaliumsparende diuretika og NSAID]
  I --> K[Kontroller P-kalium etter 1, 2 og 4 timer. Effekten av insulin og salbutamol er forbigående]
  J --> K

Insulin og salbutamol flytter kalium intracellulært, men fjerner det ikke. Kaliumet vender tilbake innen noen timer dersom årsaken ikke håndteres; derfor kreves oppfølgende prøver og en beslutning om eliminasjon.

Akutt koronarsyndrom og hjerneslag

Ved hjerneslag gis ingen platehemmer eller antikoagulasjon før CT. Blodtrykket skal ligge under 185/110 mmHg før trombolyse og under 180/105 mmHg det første døgnet etter.

Sepsis og alvorlig infeksjon

Antibiotikavalget styres av lokale antibiotikaretningslinjer og dyrkningssituasjonen. Prinsippene er de samme overalt:

• Dyrk først, men la ikke dyrkningen forsinke antibiotikaen. Blodkultur × 2 samt dyrkning fra mistenkt fokus.
• Bredspektret antibiotika intravenøst innen en time ved septisk sjokk.
• Gi full ladningsdose uansett nyrefunksjon: dosereduksjon gjelder vedlikeholdsdoser, ikke den første.
• Væske 30 mL/kg krystalloid ved hypotensjon eller laktat over 4 mmol/L, med revurdering etter hver 500 mL.
• Noradrenalin når væske ikke strekker til; vent ikke på sentral tilgang.
• Hydrokortison 50 mg × 4 iv ved vasopressoravhengig septisk sjokk.
• Kildekontroll (drenasje, debridering eller kateterfjerning) innen 6–12 timer.

Blødning og traume

Massiv blødning: aktiver lokalt massivt transfusjonsprotokoll, sikt mot balansert transfusjon, unngå krystalloid overbelastning, hold pasienten varm og korriger ionisert kalsium.

Astma og KOLS

Normalverdier hos barn

Nedre grense for akseptabelt systolisk blodtrykk hos barn over 1 år kan anslås som 70 + (2 × alder i år) mmHg. Takykardi er barnets viktigste kompensasjonsmekanisme; hypotensjon er et sent og prognostisk alvorlig tegn.

Vanlige fallgruver

• Adrenalinkonsentrasjonene forveksles. 1 mg/mL brukes intramuskulært ved anafylaksi, 0,1 mg/mL intravenøst ved hjertestans. Forveksling er en av de mest rapporterte alvorlige legemiddelhendelsene i akuttmedisin.
• Propofol ved sjokk kan gi sirkulatorisk kollaps; reduser dosen kraftig eller velg ketamin.
• Nalokson titreres til respirasjonsfrekvens, ikke til våkenhet; full reversering gir abstinens og agitasjon.
• Suksameton ved hyperkalemi kan utløse hjertestans.
• Kalium før insulin ved ketoacidose: insulin driver kalium intracellulært.
• Tiamin før glukose ved underernæring og alkoholoverforbruk.
• Flumazenil ved blandingsintoksikasjon kan utløse krampeanfall; ved ren benzodiazepinintoksikasjon med bevart respirasjon er observasjon tilstrekkelig.
• Insulin og salbutamol ved hyperkalemi fjerner ikke kalium: uten oppfølgende prøver og en beslutning om eliminasjon kommer verdien tilbake.
• Nitroglyserin ved høyre ventrikkelinfarkt eller etter fosfodiesterasehemmer gir uttalt blodtrykksfall.
• Antibiotika forsinkes i påvente av dyrkning ved septisk sjokk. Dyrk, men gi innen en time.
• Ved barnedosering: regn om til volum i mL og la en kollega kontrollregne før administrering.