Ankel-arm-indeks (ABI)

Ankel-arm-indeks er den billigste og mest tilgjengelige metoden for objektivt å påvise perifer arteriesykdom, og den trengs oftere enn den brukes, ikke bare ved claudicatio, men før enhver kompresjonsbehandling av leggsår og som risikomarkør ved diabetes og kjent aterosklerotisk sykdom. En ABI ≤ 0,90 er diagnostisk for perifer arteriesykdom og innebærer samtidig kraftig forhøyet risiko for hjerteinfarkt og hjerneslag.

Indikasjoner

• Claudicatio intermittens, hvilesmerter i fot eller ben, eller ikke-tilhelende sår distalt.
• Før kompresjonsbehandling av leggsår: kompresjon ved arteriell insuffisiens kan forårsake nekrose.
• Screening ved diabetes med varighet > 10 år, eller ved diabetes og alder > 50 år.
• Risikovurdering ved kjent koronar eller cerebrovaskulær sykdom.
• Oppfølging etter karkirurgi eller endovaskulær intervensjon.
• Vurdering av tilhelingspotensial ved sår og før valg av amputasjonsnivå.

Kontraindikasjoner

Absolutte kontraindikasjoner finnes ikke. Avstå fra eller modifiser undersøkelsen ved:

• Dyp venetrombose i benet: mansjettkompresjon bør unngås i akuttfasen.
• Nylig operert, gipset eller kraftig sårskadet ben der mansjetten ikke kan legges på. Legg da mansjetten over en beskyttende bandasje, eller mål på tå i stedet.
• Uttalte smerter som gjør at pasienten ikke tolererer kompresjon.

Forberedelser og utstyr

Utstyr: håndholdt dopplerpenn 5–10 MHz, ultralydgel, blodtrykksmansjett i riktig størrelse (bredden skal tilsvare cirka 40 % av ekstremitetens omkrets), manuelt manometer, plastfilm eller bandasje som beskyttelse ved sår, samt ved behov fotopletysmograf og tåmansjett.

Forberedelse:

• Pasienten skal ha hvilt liggende i minst 10 minutter i et rom med behagelig temperatur: kald fot gir falskt lave trykk.
• Ingen røyking eller kaffe den siste timen.
• Ta av sokker og eventuelle kompresjonsstrømper.
• Unngå å måle armtrykk på siden med dialysefistel, lymfødem etter aksilletoalett eller nylig innlagt veneport.

Gjennomføring

1. Armtrykk. Legg mansjetten på overarmen. Lokaliser brachialissignalet i albuebøyen med dopplerpennen i 45–60° vinkel mot huden. Pump opp til 20 mmHg over det punktet der signalet forsvinner, slipp langsomt (2 mmHg/s) og noter trykket når signalet kommer tilbake. Gjenta på den andre armen.
2. Ankeltrykk. Legg mansjetten like ovenfor malleolene, med nedre kant cirka 2 cm ovenfor malleolspissen.
3. A. dorsalis pedis: signalet søkes på fotryggen lateralt for senen til extensor hallucis longus. Mål på samme måte som på armen.
4. A. tibialis posterior: bak den mediale malleolen. Mål.
5. Gjenta på det andre benet. Ved tvilsomt eller grensesignal kan også a. fibularis søkes anteriort for den laterale malleolen.

Beregning: for hvert ben divideres det høyeste av dorsalis pedis- og tibialis posterior-trykket med det høyeste armtrykket av de to armene. Hvert ben får sin egen indeks.

ABI = høyeste ankeltrykk på benet ÷ høyeste armtrykk av begge armene

Tolkning

flowchart TD
  A[ABI beregnet for hvert ben] --> B[Indeks over 1,40 eller ikke-komprimerbart signal?]
  B -- Ja --> C[Mediasklerose: verdien kan ikke tolkes]
  C --> D[Mål tåtrykk og tåtrykksindeks]
  D --> E[Tåtrykksindeks minst 0,70?]
  E -- Ja --> F[Perifer arteriesykdom lite sannsynlig]
  E -- Nei --> G[Perifer arteriesykdom foreligger tross høy ABI]
  B -- Nei --> H[Indeks]
  H -- Minst 1,00 --> I[Normalt: arbeids-ABI ved typisk claudicatio]
  H -- 0,91 til 0,99 --> J[Grenseverdi: arbeids-ABI eller oppfølging]
  H -- 0,41 til 0,90 --> K[Perifer arteriesykdom: sekundærprofylakse og gangtrening]
  H -- Høyst 0,40 --> L[Alvorlig iskemi: rask karkirurgisk vurdering]

Arbeids-ABI. Ved normal eller grensehøy ABI i hvile, men typisk claudicatio, måles ankeltrykket rett etter gange på tredemølle eller etter gjentatte tåhevninger. Et fall på ≥ 20 % etter belastning bekrefter perifer arteriesykdom.

Tåtrykksindeks (TBI). Digitalarteriene forkalkes sjelden, noe som gjør tåtrykk til metoden ved diabetes og nyresvikt. Normal TBI er ≥ 0,70. Tåtrykk < 30 mmHg taler for dårlig tilhelingspotensial; > 60 mmHg for godt.

Segmentelle trykk langs låret og leggen lokaliserer hindringen til aortoiliakalt, femoropopliteal eller kruralt nivå, og gjøres ved karlaboratorium.

Komplikasjoner

Undersøkelsen er i praksis risikofri. Enkelte pasienter opplever ubehag av mansjetten, og ved uttalt iskemi kan kompresjonen gjøre vondt. Hos pasient med sår skal mansjetten legges over en ren beskyttelse for å unngå kontaminasjon.

Etterbehandling og oppfølging

En patologisk ABI er ikke bare en bendiagnose. Det er en systemisk risikomarkør. Uansett symptomer skal pasienten få røykeslutt, statin, blodtrykks- og diabeteskontroll samt platehemming. Strukturert gangtrening er førstevalg ved claudicatio.

Kompresjonsbehandling av venøse leggsår krever ABI ≥ 0,80 for full kompresjon (40 mmHg ved ankelen); ved 0,50–0,79 brukes redusert kompresjon, cirka 20–30 mmHg, under karkirurgisk tilsyn, og under 0,50 skal kompresjon ikke gis. Ved pågående kompresjonsbehandling måles ABI omtrent hver tredje til sjette måned, og alltid ved ny eller økende smerte i benet.

Dokumentasjon

En indeks uten de underliggende trykkene lar seg ikke vurdere i ettertid. Journalfør:

• Samtlige målte trykk: begge armer, samt dorsalis pedis og tibialis posterior på hver fot, i mmHg.
• Hvilket kar som ga det trykket som er brukt i telleren for hvert ben.
• Indeksen per ben med to desimaler, og hvilket armtrykk som er brukt som nevner.
• Signalkvalitet og kurveform dersom utstyret viser den: trifasisk, bifasisk eller monofasisk signal sier noe om karstatus også når trykket er normalt.
• Hviletid før målingen og kar som ikke lot seg lokalisere.

Vanlige fallgruver

• Falskt normal eller høy ABI ved diabetes og nyresvikt på grunn av mediasklerose. Mål tåtrykk i stedet.
• Feil referansearm. Bruk det høyeste av begge armtrykkene; en subklaviastenose på den ene siden gjør ellers indeksen falskt høy.
• For kort hvile før målingen gir forhøyede trykk og dermed feil indeks.
• Feil mansjettbredde: for smal mansjett overestimerer trykket.
• Palpasjon i stedet for doppler. Palpabel puls utelukker ikke perifer arteriesykdom, og palpatorisk trykkmåling underestimerer systematisk.
• For rask trykkreduksjon ved avlesning bommer på gjenkomstpunktet med flere mmHg.
• Normal ABI i hvile tolket som normal karstatus ved typisk claudicatio. Suppler med arbeids-ABI.