Alkalinisering av urin

Alkalinisering av urinen øker utskillelsen av svake syrer ved å holde dem i ladet form i tubulusvæsken, der de ikke kan reabsorberes. Behandlingen ser enkel ut (bikarbonat og kontroll av urinstiksen), men mislykkes regelmessig av én eneste grunn: uten normalt kalium lar urinen seg ikke alkalinisere. Nyren velger da å skille ut hydrogenioner i stedet for kalium, og urinen forblir sur uansett hvor mye bikarbonat som gis. Kaliumsubstitusjonen er ikke håndtering av en bivirkning, den er en del av selve behandlingen.

Indikasjoner

• Salisylatintoksikasjon med symptomer eller stigende serumkonsentrasjon. Alkalinisering øker den renale eliminasjonen flerfoldig og reduserer samtidig salisylatets overgang til sentralnervesystemet. Kontakt Giftinformasjonen (22 59 13 00) for vurdering av behandlingsnivå og for stillingtaken til hemodialyse.
• Rabdomyolyse med uttalt CK-stigning og truende nyreskade, som tillegg til det avgjørende tiltaket: tidlig og rikelig væsketilførsel. Nytten av alkalinisering utover væske alene er omdiskutert, og praksis er ulik mellom avdelinger.
• Intoksikasjon med andre svake syrer der Giftinformasjonen anbefaler det, for eksempel visse fenoksysyreherbicider (2,4-D, MCPA) og metotreksatoverdose.
• Tumorlysesyndrom forekommer som indikasjon i eldre rutiner, men anbefales ikke lenger rutinemessig: alkalisk urin øker utfellingen av kalsiumfosfat.

Kontraindikasjoner

• Hypokalemi: skal korrigeres først eller parallelt, ellers er behandlingen virkningsløs.
• Hypokalsemi, symptomgivende. Alkalose øker bindingen av kalsium til albumin og senker ionisert kalsium ytterligere; risiko for tetani og kramper.
• Anuri eller etablert nyresvikt. Uten urinproduksjon finnes det ingen urin å alkalinisere, og natrium- og volumbelastningen blir ren skade. Dialyse er da veien videre.
• Hjertesvikt, lungeødem og andre tilstander med høy risiko for væskeoverbelastning: relativ kontraindikasjon som krever invasiv overvåking og langsommere tilførsel.
• Betydelig metabolsk alkalose eller arterielt pH over 7,55 allerede før start.
• Alvorlig hypernatremi.

Forberedelser og utstyr

• To perifere venekatetre, eller sentralt venekateter ved lengre behandling.
• Natriumbikarbonat 50 mg/mL (tilsvarer 0,6 mmol natriumbikarbonat per mL) til bolus og infusjon, samt glukose 50 mg/mL som bærerløsning etter lokal rutine.
• Kaliumklorid til infusjon.
• Urinstiks med pH-skala, eller måling av urin-pH på blodgassinstrument.
• Blodgassutstyr for arteriell prøvetaking.
• Urinkateter med timediuresemåling: behandlingen kan ikke styres uten sikker diuresemåling.
• Utgangsprøver: blodgass med elektrolytter, natrium, kalium, ionisert kalsium, kreatinin, CK ved rabdomyolyse, samt salisylatkonsentrasjon ved intoksikasjon.

Gjennomføring

1. Kontakt Giftinformasjonen ved intoksikasjon før behandlingen startes. De gir gjeldende anbefaling om behandlingsnivå, prøvetakingsintervall og når dialyse skal vurderes.
2. Ta utgangsprøver: arteriell blodgass, natrium, kalium, ionisert kalsium, kreatinin og relevant toksikologisk konsentrasjon.
3. Korriger hypokalemien. Sikt mot S-Kalium i øvre normalområde, omkring 4,0–4,5 mmol/L, og fortsett å substituere gjennom hele behandlingen. Dette er forutsetningen for at urin-pH skal kunne stige.
4. Legg inn urinkateter og start timediuresemåling.
5. Gi bolus natriumbikarbonat 1–2 mmol/kg intravenøst ved symptomgivende salisylatintoksikasjon. For en voksen tilsvarer det i størrelsesorden 100–200 mL av løsningen 50 mg/mL.
6. Fortsett med kontinuerlig infusjon av natriumbikarbonat, titrert mot urin-pH. Et vanlig utgangspunkt er en infusjonshastighet som gir omkring 2–3 mL/kg/time av en bikarbonatholdig løsning, med tilsetning av kalium. Eksakt blanding, konsentrasjon og hastighet følger lokal rutine og Giftinformasjonens anbefaling.
7. Sikt mot urin-pH 7,5–8,5 og en diurese omkring 1–2 mL/kg/time.
8. Mål urin-pH hver time i begynnelsen. Stiger den ikke tross pågående bikarbonatinfusjon: kontroller kalium først; det er nesten alltid forklaringen.
9. Kontroller arteriell blodgass hver 1.–2. time. Hold arterielt pH under 7,55. Stiger systemisk pH over grensen, skal infusjonen reduseres eller pauses selv om urin-pH ennå ikke har nådd målet.
10. Kontroller ionisert kalsium minst hver fjerde time og substituer ved symptomer eller lave verdier.
11. Følg væskebalansen time for time. Auskulter lungene, vei pasienten daglig og vær oppmerksom på økende oksygenbehov.
12. Avslutt når den toksikologiske konsentrasjonen har falt og pasienten er symptomfri, respektive når CK har snudd nedover og diuresen er god.

flowchart TD
  A[Indikasjon for alkalinisering] --> B[Utgangsprøver: blodgass, kalium, ionisert kalsium, kreatinin, toksprøve]
  B --> C[S-Kalium under 4,0 mmol/L?]
  C -- Ja --> D[Substituer kalium først og fortløpende]
  C -- Nei --> E[Urinkateter og timediurese]
  D --> E
  E --> F[Bolus natriumbikarbonat 1-2 mmol per kg]
  F --> G[Kontinuerlig bikarbonatinfusjon med kaliumtilsetning]
  G --> H[Mål urin-pH hver time]
  H --> I[Urin-pH 7,5 til 8,5?]
  I -- Nei, for lav --> J[Arterielt pH under 7,55?]
  J -- Ja --> K[Kontroller kalium, øk infusjonen]
  J -- Nei --> L[Ikke øk. Systemisk alkalose begrenser behandlingen]
  K --> H
  L --> M[Vurder dialyse eller annen eliminasjon]
  I -- Ja --> N[Fortsett, følg blodgass, kalium og kalsium]
  N --> O[Tokskonsentrasjon fallende og pasienten symptomfri?]
  O -- Nei --> N
  O -- Ja --> P[Trapp ned og avslutt]

Figur 2. Håndtering ved alkalinisering. Kaliumkontrollen kommer før bikarbonatet i rekkefølgen og gjentas gjennom hele behandlingen. Arterielt pH setter taket: når det har nådd 7,55, kan urin-pH ikke drives høyere med bikarbonat.

Hvorfor hypokalemi umuliggjør alkalinisering

flowchart LR
  A[Hypokalemi] --> B[Kaliummangel i cellene i distale tubulus]
  B --> C[Hydrogenioner skilles ut i stedet for kalium]
  C --> D[Paradoksalt sur urin tross bikarbonatinfusjon]
  D --> E[Bikarbonat lekker ut i urinen uten å heve urin-pH]
  E --> F[Økt bikarbonatdose gir systemisk alkalose, men ingen effekt]
  A --> G[Alkalose driver kalium inn i cellene]
  G --> A

Figur 3. Den selvforsterkende fellen ved hypokalemi. Alkaliniseringen driver ytterligere kalium inn i cellene og forverrer hypokalemien, samtidig som hypokalemien gjør at nyren skiller ut hydrogenioner i stedet for kalium. Uten raus og fortløpende kaliumsubstitusjon kan urin-pH ikke heves.

Komplikasjoner

Etterbehandling og oppfølging

• Trapp ned infusjonen i stedet for å avslutte brått, og følg kalium ytterligere ett døgn: kaliumet omfordeles tilbake ut av cellene når alkalosen avtar.
• Kontroller elektrolytter, kreatinin og blodgass etter avsluttet behandling.
• Ved rabdomyolyse: fortsett væsketilførselen og følg CK, kreatinin og diurese til CK har snudd tydelig nedover.
• Ved intoksikasjon: fortsatt kontroll av toksikologisk konsentrasjon etter Giftinformasjonens anbefaling, samt medisinsk og psykiatrisk vurdering etter tilsiktet overdose.
• Dokumenter indikasjon, gitt bikarbonatmengde, oppnådd urin-pH, kaliumforbruk og komplikasjoner.

Vanlige fallgruver

• Å starte bikarbonat uten først og fortløpende å substituere kalium. Den enkeltvis vanligste årsaken til at behandlingen ikke virker.
• Å styre etter systemisk pH i stedet for urin-pH: eller omvendt å drive urin-pH uten å kontrollere det arterielle. Begge skal følges.
• Å ikke legge inn urinkateter. Uten timediurese kan verken effekt eller væskebalanse vurderes.
• Å overse hypokalsemien. Ionisert kalsium faller når pH stiger, og symptomene kan feiltolkes som tokseffekter.
• Å fortsette å alkalinisere ved anuri. Der er dialyse svaret, ikke mer bikarbonat.
• Å glemme Giftinformasjonen. Nivåer for behandling og for dialyse endres og skal hentes derfra, ikke fra hukommelsen.
• Å betrakte alkalinisering som hovedbehandling ved rabdomyolyse. Væske tidlig og i tilstrekkelig mengde er det som beskytter nyrene.