Ambulatorisk blodtrykksmåling og Holter-EKG

To registreringer som gjøres på legekontoret, men som tolkes som spesialistundersøkelser. Begge mislykkes oftere av praktiske enn av medisinske grunner: mansjetten sitter feil, elektrodene løsner, pasienten har ikke ført dagbok. Monteringen og instruksjonen avgjør om undersøkelsen blir brukbar.

Ambulatorisk blodtrykksmåling (ABPM)

Indikasjoner

• Bekreftelse av nyoppdaget hypertensjon: anbefales før behandlingsstart.
• Mistenkt hvitfrakkhypertensjon: forhøyet kontortrykk uten organskade.
• Mistenkt maskert hypertensjon: normalt kontortrykk, men organskade eller høy risiko.
• Terapiresistent hypertensjon.
• Mistenkt nattlig hypertensjon eller manglende nattlig senkning (diabetes, nyresvikt, søvnapné).
• Mistenkt hypotensjon: svimmelhet, synkope, autonom dysfunksjon, legemiddelbivirkning.
• Stor variabilitet mellom målinger.
• Hypertensjon under svangerskap.

Kontraindikasjoner

Absolutte kontraindikasjoner finnes ikke. Avstå eller tilpass ved atrieflimmer med rask og uregelmessig ventrikkelfrekvens (oscillometrisk måling blir upålitelig), lymfødem eller dialysefistel i begge armer, uttalt armomkrets som ikke passer tilgjengelige mansjetter, samt hos pasient som ikke tolererer gjentatte kompresjoner (f.eks. uttalt trombocytopeni).

Montering og instruksjon

• Velg mansjett etter armomkrets; en for smal mansjett overestimerer trykket. Mål omkretsen, ikke gjett.
• Mål blodtrykket i begge armer ved montering. Bruk armen med høyest trykk, eller ikke-dominant arm ved like verdier. Kontrollmål mot manuell måling og dokumenter differansen.
• Programmer måling hvert 20. minutt om dagen og hvert 30. minutt om natten, alternativt hvert 15. henholdsvis hvert 30. minutt.
• Instruer pasienten om ved hver måling å stanse opp, holde armen i ro og senket samt å ikke snakke.
• Vanlige aktiviteter for øvrig, inkludert arbeid. Ingen dusj eller bad.
• Dagbok over leggetid, oppståelse, legemiddelinntak, symptomer og avvikende aktiviteter.

Tolkning

En registrering er godkjent dersom minst 70 % av målingene er gyldige, med minst 20 dagverdier og 7 nattverdier, og med et måleintervall på høyst 30 minutter gjennom hele døgnet.

Nattlig senkning (dipping): normalt faller trykket 10–20 % om natten.

Avvikende døgnrytme bør føre til utredning av søvnapné, nyresykdom og sekundær hypertensjon, samt til at én dose flyttes til kvelden. Senkningen kan bare beregnes dersom dagboken angir når pasienten sovnet og sto opp.

Holter-EKG og lengre rytmeregistrering

Indikasjoner

• Palpitasjoner, presynkope eller synkope med mistanke om arytmigenese.
• Kartlegging av frekvenskontroll ved atrieflimmer.
• Mistenkt paroksysmalt atrieflimmer, inkludert etter kryptogent hjerneslag.
• Vurdering av antiarytmisk behandling eller pacemakerfunksjon.
• Mistenkt bradyarytmi eller pauser, særlig om natten.
• Symptom–rytmekorrelasjon ved uspesifikke plager.

Valg av registrering styres av symptomfrekvensen:

Kontraindikasjoner

Ingen. Praktiske hindringer er hudsykdom eller allergi mot elektrodegelen samt uttalt behåring som ikke kan barberes.

Montering

1. Barber, vask med såpe og vann, tørk og rubb huden lett ved hvert elektrodested. Fett og hudavskalling er den vanligste årsaken til ubrukelige registreringer.
2. Plasser elektrodene over benete strukturer (sternum, ribbein, clavicula), ikke over muskelbuker, for å redusere myogene artefakter.
3. Avlast kablene med en sløyfe og teip, slik at drag ikke når elektroden.
4. Kontroller signalkvaliteten i alle kanaler før hjemreise, gjerne med pasienten sittende, stående og under dyp inn- og utpust.
5. Gi symptomdagbok og instruer om hendelsesknappen: trykk ved symptomer, noter klokkeslett og hva som ble gjort. Uten dagbok kan symptomer og rytme ikke kobles sammen.
6. Ingen dusj. Normal aktivitet for øvrig.

Tolkning

flowchart TD
  A[Registreringen avlest sammen med symptomdagboken] --> B[Hadde pasienten sine typiske symptomer under registreringen?]
  B -- Nei --> C[Spørsmålet er ubesvart - forleng registreringen eller bytt metode, ikke avskriv arytmimistanken]
  B -- Ja --> D[Forelå samtidig arytmi ved symptomtidspunktet?]
  D -- Ja --> E[Symptom-rytmekorrelasjon påvist - behandle arytmien]
  D -- Nei --> F[Verdifullt negativt funn - taler mot arytmigenese, utred annen årsak]
  A --> G[Funn uten samtidige symptomer?]
  G -- Pauser over 3 sekunder om dagen, Mobitz II eller AV-blokk III --> H[Bradyarytmiutredning, pacemakerindikasjon vurderes]
  G -- Atrieflimmerepisoder --> I[Angi flimmerbyrde og ventrikkelfrekvens, vurder slagrisiko]
  G -- VES-byrde 10 prosent eller mer, eller ikke-vedvarende VT --> J[Ekkokardiografi og videre kardiologisk utredning]

Et Holter-EKG uten symptomer under registreringen besvarer ikke spørsmålet. Angi alltid om pasienten hadde sine typiske plager i måleperioden.

Komplikasjoner

Kontaktdermatitt og hudirritasjon av elektroder eller mansjett; petekkier og ømhet i armen etter gjentatte kompresjoner; søvnforstyrrelse av nattlige målinger. Alvorlige komplikasjoner forekommer ikke.

Etterbehandling og oppfølging

Fjern utstyret, les av, og gå gjennom dagboken sammen med registreringen; det er der tolkningen gjøres. Informer om svartid.

Ved ABPM: start eller juster behandling etter døgnverdiene, ikke etter kontortrykket. Hvitfrakkhypertensjon behandles som regel ikke farmakologisk, men skal følges: en betydelig andel utvikler etablert hypertensjon. Gjenta ABPM etter 1–2 år.

Ved Holter: en negativ registrering med vedvarende symptomer gir indikasjon for lengre registrering, ikke for å avskrive spørsmålet.

Vanlige fallgruver

• Feil mansjettstørrelse: den vanligste årsaken til feilaktige ABPM-resultater.
• Ingen dagbok. Uten søvntider lar døgnrytmen seg ikke beregne, og uten symptomnotater kan Holter ikke korreleres.
• Mangelfull hudpreparering gir artefakter som gjør registreringen utolkbar.
• For få gyldige målinger rapporteres likevel. Kontroller andelen gyldige verdier før svaret skrives.
• ABPM ved atrieflimmer gir upålitelige oscillometriske verdier.
• Kort Holter ved sjeldne symptomer. Velg registreringstid etter symptomfrekvens.
• Å tolke nattverdier som patologiske uten å vite når pasienten faktisk sov.