En abscess tømmes, den behandles ikke bort. Incisjon og drenasje er behandlingen; antibiotika er normalt verken nødvendig eller tilstrekkelig ved en ukomplisert kutan abscess hos en ellers frisk person. De to måtene prosedyren mislykkes på, er at snittet er for lite slik at hulrommet lukker seg igjen i løpet av et døgn, og at abscessen sitter på et sted der incisjon i akuttmottaket er feil: i hånden, i ansiktets mediale triangel eller perianalt.

Indikasjoner

Fluktuerende, øm, rød og indurert hevelse i hud eller subcutis.
Pilonidalabscess, hidradenittabscess og paronyki med pussansamling.
Vedvarende smertefull indurasjon etter noen døgn med antibiotika: taler for at det har dannet seg en abscess.

Ultralyd avgjør spørsmålet når det kliniske bildet er uklart. Flegmone uten pusshulrom skal ikke incideres: der er antibiotika behandlingen. Ultralyd viser abscessen som et hypoekkoisk eller inhomogent område med bevegelig innhold ved trykk; flegmone gir i stedet et diffust ødembilde uten avgrenset væskeansamling. Ultralyd viser også hulrommets dybde og avstand til kar.

Kontraindikasjoner og når kirurg skal kobles inn

Følgende lokalisasjoner skal ikke håndteres rutinemessig i primærhelsetjenesten eller i akuttmottaket uten kontakt med riktig spesialitet:

Lokalisasjon	Risiko	Håndtering
Ansiktets mediale triangel (neserot, nesevinger, overleppe)	Venøs avløp mot sinus cavernosus	Kirurg eller ØNH; ofte antibiotika
Håndflate, fingre, seneskjeder	Dype losjer og seneskjeder, funksjonstap	Ortoped eller håndkirurg akutt
Perianalt og perirektalt	Ofte større enn den ser ut; fistelrisiko	Kirurg, ofte operasjon
Bryst	Kosmetikk, melkegang, malignitetsdifferensial	Kirurg eller mammografi
Fotsåle	Dype losjer	Ortoped
Nær store kar, i lysken eller på halsen	Blødning, karskade, pseudoaneurisme	Kirurg, ultralyd først

Øvrige situasjoner som taler for operasjonsstue snarere enn akuttrom: svært stor eller dyp abscess, tydelig medtatt pasient med feber og allmennpåvirkning, mistenkt nekrotiserende bløtdelsinfeksjon, barn som ikke klarer inngrepet våkent.

Mistenkt nekrotiserende fasciitt (smerte som er uforholdsmessig sterk, raskt forløp, hudmisfarging, allmennpåvirkning) er et akutt kirurgisk tilfelle, ikke en abscess.

flowchart TD
  A[Rød, øm og indurert hevelse] --> B[Fluktuasjon eller sikker klinikk?]
  B -- Usikker --> C[Ultralyd]
  C -- Ingen pusshulrom --> D[Flegmone: antibiotika og klinisk kontroll]
  C -- Pusshulrom --> E[Farlig lokalisasjon eller dyp abscess?]
  B -- Ja --> E
  E -- Ja --> F[Kontakt kirurg, håndkirurg eller ØNH]
  E -- Nei --> G[Incisjon og drenasje i lokalanestesi]
  G --> H[Dyrk, skyll og løsne losjer]
  H --> I[Systempåvirkning, immunsuppresjon eller utbredt cellulitt?]
  I -- Ja --> J[Antibiotika i tillegg til drenasjen]
  I -- Nei --> K[Ingen antibiotika]

Forberedelser og utstyr

Skalpell nr. 11, buet peang, saks, pinsett, sug.
Lokalanestesi: lidokain 10 mg/mL med adrenalin. Sprøyte, 27 G og 21 G kanyle.
Skyllevæske (NaCl 9 mg/mL) og 20 mL-sprøyte.
Dyrkningspinne, bakteriologiremisse.
Drenasjemateriale: kofferdamdren, remse av gummihanske, vaselinimpregnert tamponaderemse eller karsling for loopdrenasje.
Kompresser, absorberende bandasje.

Lokalanestesien virker dårlig i betent vev: det sure miljøet inaktiverer anestetikumet. Legg en feltblokade i frisk hud rundt abscessen i stedet for å sprøyte inn i den, og regn likevel med at inngrepet gjør vondt. Tilby lystgass, peroral eller intravenøs analgesi, eller prosedyresedasjon på forhånd. Utilstrekkelig smertelindring er den vanligste grunnen til ufullstendig utført drenasje.

Gjennomføring

Lokaliser sentrum av fluktuasjonen, gjerne med ultralyd hvis tilgjengelig. Marker snittets retning.
Vask og drapér. Legg feltblokade rundt abscessen.
Legg snittet langs hudens spenningslinjer og gjør det tilstrekkelig langt: som rettesnor over abscessens hele lengde eller minst halve diameteren. Et for lite snitt er den vanligste tekniske feilen.
Skjær rett inn i hulrommet med skalpell nr. 11 til det kommer puss. Ta dyrkningsprøve fra hulrommets vegg før skyllingen.
La pusset renne ut. Tøm med lett trykk rundt omkring, ikke ved å presse hardt på omkringliggende friskt vev.
Før inn en buet peang og åpne den i flere retninger for å bryte opp bindevevsstrenger og gjøre alle rom til ett enkelt hulrom. Gjenværende losjer gir residiv.
Skyll hulrommet rikelig med NaCl til skyllevæsken renner klar.
Hold hulrommet åpent: tamponaderemse, kofferdamdren eller loopdrenasje. Pakk løst: hard pakking gir smerte og trykknekrose uten bedre drenasje.
Absorberende bandasje utenpå.

Tverrsnitt gjennom hud og underhud med et abscesshulrom i fettvevet og en peang ført inn gjennom incisjonen — Figur 1. Abscessen ligger i subcutis, omgitt av en tykk inflammatorisk kapsel, og er delt opp i rom av tynne bindevevsstrenger. Incisjonen går gjennom epidermis og dermis rett ned i hulrommet over det mest fluktuerende punktet. Den buede peangen føres inn og åpnes i flere retninger slik at strengene brister og alle rom tømmes til et felles hulrom, trinnet som avgjør om abscessen residiverer eller ikke.

Tamponade eller loopdrenasje

Klassisk tamponade med remse holder hulrommet åpent, men krever at pasienten kommer tilbake for skift, ofte smertefullt. Loopdrenasje er et alternativ ved abscesser på trunkus og ekstremiteter: to små stikkincisjoner i hver ende av hulrommet, en myk karsling eller silikonslange føres gjennom og knyttes løst utenpå huden. Loopen sitter til sekresjonen har opphørt, vanligvis 7–10 døgn, og pasienten kan stelle den selv. Metoden gir mindre smerte og færre kontroller og brukes stadig mer, men er ikke etablert overalt. Kontroller lokal rutine.

Hud på underarm med to små incisjoner i hver ende av en abscess og en myk slynge som løper under huden og er knyttet løst på overflaten — Figur 2. Loopdrenasje. To stikkincisjoner legges i hver ende av abscesshulrommet, en myk silikonslynge føres gjennom hulrommet mellom dem og knyttes løst utenpå huden slik at den ikke strammer. Gjennomskjæringen til høyre viser hvordan slyngen passerer gjennom det felles hulrommet i subcutis og holder begge åpningene drenerende. Loopen erstatter gjentatte tamponadeskift og fjernes når sekresjonen har opphørt.

Antibiotika

Antibiotika behøves ikke etter adekvat drenasje av en ukomplisert abscess hos en frisk pasient. Vurder tillegg ved:

Uttalt omkringliggende cellulitt eller lymfangitt.
Feber, allmennpåvirkning eller tegn på systemisk infeksjon.
Immunsuppresjon, dårlig regulert diabetes, injeksjonsmisbruk.
Ansikts- og håndabscesser samt lokalisasjoner der drenasjen har blitt ufullstendig.
Klaffeprotese, tidligere endokarditt eller leddprotese: her kan også profylakse før inngrepet være aktuelt.

Førstevalg mot stafylokokker er et penicillinasestabilt penicillin (f.eks. dikloksacillin eller flukloksacillin), klindamycin ved penicillinallergi. Perianale og perineale abscesser krever anaerob dekning. Følg nasjonale eller lokale antibiotikaretningslinjer og styr etter dyrkningssvaret.

Komplikasjoner

Residiv: nesten alltid følge av for lite snitt eller gjenværende losjer.
Ufullstendig drenasje med vedvarende infeksjon.
Blødning, særlig ved abscess nær kar.
Skade på nerve, sene eller kar ved dyp eller uheldig plassert incisjon.
Fisteldannelse, framfor alt perianalt.
Spredning til dypere losjer, sepsis.
Arr, særlig ved snitt på tvers av spenningslinjene.

Etterbehandling og oppfølging

Såret gror sekundært og skal ikke sutureres. Dusjing fra dag én er tillatt. Tamponaden skiftes etter 1–2 døgn og deretter til hulrommet har begynt å granulere nedenfra; loopdrenasje sitter til sekresjonen har opphørt.

Kontroll innen 2–3 døgn for å vurdere om drenasjen har vært tilstrekkelig. Pasienten skal ta kontakt tidligere ved feber, tiltakende rødhet eller økende smerte.

Ved residiverende abscesser: vurder hidradenitis suppurativa, pilonidalsinus, diabetes, immunsvikt eller nasalt stafylokokkbærerskap, og henvis til hud eller kirurg for utredning snarere enn å incidere på nytt.

Vanlige fallgruver

For kort snitt. Hulrommet lukker seg og abscessen er tilbake innen en uke.
Losjer som aldri løsnes. Peangen skal inn i alle retninger.
Antibiotika i stedet for kniv ved en fluktuerende abscess.
Incisjon av flegmone som ikke er moden: det kommer ingen puss, bare smerte. Ultralyd først ved tvil.
Utilstrekkelig smertelindring, som gjør at inngrepet avbrytes halvveis.
Incisjon i hånden eller ansiktets mediale triangel uten at riktig spesialitet er koblet inn.
Ingen dyrkningsprøve tatt, noe som gjør antibiotikavalget til gjetning hvis pasienten forverres.