Epileptiske anfall og epilepsi hos voksne: utredning og behandling

Sammendrag

Epilepsi er en klinisk diagnose. Den forutsetter enten minst to uprovoserte anfall med mer enn 24 timers mellomrom, ett uprovosert anfall med minst 60 prosent beregnet residivrisiko innen ti år, eller et definert epilepsisyndrom [1]. Et akutt symptomatisk anfall under pågående cerebral eller metabolsk påvirkning er ikke i seg selv epilepsi.

Utredningen begynner med en detaljert anamnese fra pasient og vitne, helst supplert med mobilvideo. Avklar om hendelsen sannsynligvis var epileptisk, om anfallet hadde fokal, generalisert eller ukjent debut, og om det forelå en akutt provoserende faktor. EKG skal inngå fordi synkope med kramper er en viktig differensialdiagnose. EEG og MR hjerne med epilepsiprotokoll bør gjøres etter et første uprovosert anfall. Et normalt EEG utelukker ikke epilepsi.

Etter et første uprovosert anfall er residivrisikoen 21 til 45 prosent de første to årene. Risikoen er høyere ved epileptiform EEG-aktivitet, relevant strukturell hjernelesjon, tidligere hjerneskade og nattlig anfall [2]. Umiddelbar behandling reduserer tidlige residiv, men øker ikke sannsynligheten for langvarig remisjon. Etter to uprovoserte anfall anbefales vanligvis anfallsforebyggende legemidler.

Velg legemiddel ut fra anfalls- og epilepsitype, komorbiditet, interaksjoner, mulighet for graviditet og pasientens prioriteringer. Lamotrigin er ofte førstevalg ved fokal epilepsi. Levetiracetam er et alternativ med få interaksjoner, men kan gi irritabilitet og annen psykiatrisk påvirkning. Valproat har best dokumentert effekt ved flere generaliserte epilepsier, men skal unngås hos personer som kan bli gravide dersom et effektivt alternativ finnes. Ved vedvarende anfall etter to adekvate og tolererte legemiddelforsøk foreligger legemiddelresistent epilepsi. Pasienten skal da henvises til et spesialisert epilepsiteam for diagnostisk revurdering og vurdering av epilepsikirurgi eller annen avansert behandling [3,4].

Et tonisk-klonisk anfall som varer minst fem minutter, eller gjentatte anfall uten restitusjon, skal behandles som status epilepticus. Gi full dose benzodiazepin umiddelbart, etterfulgt av intravenøst levetiracetam, valproat eller fosfenytoin dersom anfallet ikke opphører. De tre alternativene har sammenlignbar effekt etter benzodiazepin [5].

Bakgrunn og epidemiologi

Et epileptisk anfall skyldes forbigående abnorm og overdreven eller synkron nevronal aktivitet i hjernen. Epilepsi innebærer en vedvarende tilbøyelighet til å utvikle uprovoserte anfall og omfatter et stort antall etiologisk og klinisk ulike tilstander.

Den estimerte punktprevalensen av aktiv epilepsi er 6,38 per 1 000 personer og livstidsprevalensen 7,60 per 1 000. Den årlige insidensen er omkring 61 per 100 000 personår, med betydelig geografisk variasjon [6]. Insidensen er høyest i tidlig barndom og igjen i høy alder. Hos eldre voksne er hjerneslag, nevrodegenerativ sykdom, hjernesvulst og traumatisk hjerneskade viktige årsaker [7].

Anfallsforebyggende legemidler gir langvarig remisjon hos omtrent 60 til 70 prosent. De hemmer anfall, men er som regel ikke vist å endre den underliggende epileptogenesen [8]. Legemiddelresistent epilepsi er vanligere i selekterte spesialistpopulasjoner enn i befolkningen. En metaanalyse estimerte prevalensen til omtrent 14 prosent i befolkningsbaserte materialer og 36 prosent i klinikkbaserte kohorter [9].

Epilepsi medfører risiko for skader, psykiatrisk og kognitiv komorbiditet, sosiale begrensninger og for tidlig død. I løpet av ett år rammes 20 til 40 prosent av personer med vedvarende anfall av en eller annen kroppsskade, for eksempel brudd, brannskade eller hjernerystelse [10].

Definisjoner og klassifikasjon

Epilepsi

ILAEs praktiske definisjon angir at minst ett av følgende kriterier skal være oppfylt [1]:

1. Minst to uprovoserte eller refleksutløste epileptiske anfall med mer enn 24 timers mellomrom.
2. Ett uprovosert eller refleksutløst anfall og en sannsynlighet for ytterligere anfall på minst 60 prosent de neste ti årene.
3. Diagnose av et epilepsisyndrom.

Epilepsien kan anses som opphørt når en person har passert alderen for et aldersavhengig syndrom, eller har vært anfallsfri i ti år og uten anfallsforebyggende legemidler i minst de siste fem årene. Begrepet opphørt innebærer ikke at residivrisikoen alltid er null.

Akutt symptomatisk anfall

Et akutt symptomatisk anfall inntreffer i nær tidsmessig sammenheng med en akutt cerebral eller systemisk forstyrrelse, for eksempel:

• akutt hjerneslag eller traumatisk hjerneskade
• encefalitt eller meningitt
• hypoglykemi eller uttalt elektrolyttforstyrrelse
• alkoholabstinens
• intoksikasjon eller legemiddelabstinens
• eklampsi
• akutt hypoksisk hjerneskade

Håndteringen rettes i første rekke mot årsaken. Langvarig anfallsforebyggende behandling er ikke rutine etter et isolert akutt symptomatisk anfall, men kan være nødvendig ved gjentatte anfall i akuttfasen, status epilepticus eller vedvarende høy risiko.

Anfallsklassifikasjon

Klassifiser først anfallet etter debut. Fokale anfall utgår fra nettverk i den ene hemisfæren. Generaliserte anfall engasjerer bilaterale nettverk fra starten. Ved utilstrekkelig informasjon angis ukjent debut [11].

Ved fokale anfall angis påvirket bevissthet bare dersom den kan vurderes. Betegnelsen fokalt anfall med påvirket bevissthet erstatter eldre betegnelser som komplekst partielt anfall.

Klinisk bilde

Anamnese ved mistenkt anfall

Pasientens egen beskrivelse er ofte begrenset av amnesi. Intervju derfor vitner separat om mulig. Spør etter:

• situasjon, aktivitet, kroppsstilling og mulige utløsende faktorer
• prodromalsymptomer som kvalme, svetting, synsbortfall eller presynkope
• aura med déjà vu, epigastrisk fornemmelse, luktfenomener, frykt, afasi eller ensidig parestesi
• atferdsstopp og kontaktbarhet
• øynenes og hodets retning
• tonisk stivhet, klonus, asymmetri og bevegelsessekvens
• varighet målt med klokke
• cyanose, snorkende respirasjon og salivasjon
• tungebitt, særlig lateralt
• postiktal forvirring, afasi, hodepine, myalgi eller fokal svakhet
• tilbakevending til nevrologisk utgangstilstand

En mobilvideo av en typisk hendelse kan være diagnostisk svært verdifull. Be vitnet filme hele personen, ansikt og ekstremiteter dersom dette kan gjøres trygt, og teste kontaktbarhet med enkle spørsmål og oppfordringer.

Spør også om tidligere, mindre dramatiske episoder. Gjentatte korte fraværsepisoder, uforklarlige hukommelseshull, nattlige tungebitt, morgenmyoklonier eller stereotype sensoriske fenomener kan vise at det aktuelle anfallet ikke var det første.

Tegn som taler for epileptisk anfall

Ingen enkeltsymptomer er diagnostiske. Sannsynligheten øker ved:

• stereotype gjentatte episoder
• tydelig fokal aura
• hode- eller blikkdeviasjon etterfulgt av unilateral motorikk
• tonisk fase etterfulgt av bilateral klonus
• lateral tungeskade
• postiktal forvirring som varer i flere minutter
• postiktal afasi eller Todds parese
• epileptiform aktivitet på EEG

Urinavgang kan forekomme både ved epileptisk anfall og synkope og har lav diagnostisk verdi.

Akutt håndtering

Pågående tonisk-klonisk anfall

Beskytt personen mot skade, fjern farlige gjenstander og legg noe mykt under hodet. Hold ikke fast ekstremitetene og før ikke gjenstander inn i munnen. Sikre luftvei, oksygenering, sirkulasjon og intravenøs eller intraossøs tilgang. Kontroller kapillær glukose umiddelbart.

Status epilepticus skal mistenkes ved tonisk-klonisk anfallsaktivitet i minst fem minutter eller ved gjentatte anfall uten gjenvunnet bevissthet. Fem minutter tilsvarer ILAEs første operasjonelle tidspunkt, hvoretter spontan anfallsterminering blir mindre sannsynlig. Etter omtrent 30 minutter øker risikoen for varig nevronal skade [12].

flowchart TD
A["Tonisk-klonisk anfall<br>pågår i 5 minutter"] --> B["ABCDE, glukose, oksygen ved behov<br>og intravenøs tilgang"]
B --> C["Gi full dose benzodiazepin"]
C --> D["Anfallet opphører"]
C -->|"Nei etter 5 minutter"| E["Gjenta benzodiazepin én gang<br>og gi ladningsdose av andrelinjelegemiddel"]
E --> F["Levetiracetam, valproat<br>eller fosfenytoin"]
F --> G["Anfallet opphører"]
F -->|"Nei"| H["Refraktær status<br>intubasjon og kontinuerlig EEG"]
H --> I["Anestetisk infusjon på intensiv<br>og etiologisk akuttutredning"]

Etter benzodiazepin skal andrelinjelegemiddel forberedes uten å avvente effekt dersom anfallsaktiviteten er langvarig. Levetiracetam 60 mg/kg, valproat 40 mg/kg og fosfenytoin 20 mg fenytoinekvivalenter/kg terminerte etablert status hos omtrent 45 til 47 prosent i den sammenlignende studien, uten sikker forskjell i effekt [5].

Refraktær status epilepticus defineres som vedvarende anfallsaktivitet til tross for adekvat benzodiazepin og et korrekt dosert andre legemiddel. Kontakt anestesi, nevrolog og intensivavdeling umiddelbart. Intubasjon, kontinuerlig EEG og infusjon av for eksempel propofol eller midazolam kan være nødvendig. Evidensen for valg mellom anestetiske strategier er begrenset, og behandlingen skal følge lokal intensivprosedyre [13].

Manglende gjenvunnet bevissthet etter avsluttede kramper kan skyldes postiktal tilstand, sederende legemidler, metabolsk encefalopati eller ikke-konvulsiv status. Akutt eller kontinuerlig EEG skal vurderes.

Akutte årsaker som må identifiseres

Parallelt med anfallsbehandlingen skal følgende vurderes:

• glukose, elektrolytter inkludert natrium, kalsium og magnesium
• hematologiske prøver, nyre- og leverprøver
• graviditetstest når relevant
• alkohol, rusmidler, legemiddelinntak og manglende etterlevelse
• infeksjon, hjerneslag, traume og hypoksi
• serumkonsentrasjon av relevante anfallsforebyggende legemidler
• akutt CT hjerne ved fokalnevrologi, traume, antikoagulasjon, malignitet, immunsuppresjon eller vedvarende redusert bevissthet

Nyoppstått refraktær status uten identifisert akutt strukturell, toksisk eller metabolsk årsak kan være NORSE. Pasienten skal håndteres ved et tertiært senter. Utredningen omfatter blant annet infeksiøse, autoimmune og paraneoplastiske årsaker. Internasjonal konsensus anbefaler tidlig immunterapi ved kryptogen NORSE når vanlige infeksjoner er utelukket, selv om evidensgrunnlaget hovedsakelig bygger på ekspertkonsensus [14].

Utredning og diagnostikk

Initial diagnostisk strategi

flowchart TD
A["Forbigående anfall<br>med påvirket bevissthet eller motorikk"] --> B["Anamnese fra pasient og vitne<br>klinisk undersøkelse, glukose og EKG"]
B --> C["Akutt provoserende årsak"]
C -->|"Ja"| D["Behandle årsaken<br>klassifiser som akutt symptomatisk anfall"]
C -->|"Nei eller uklart"| E["EEG og MR hjerne<br>med epilepsiprotokoll"]
E --> F["Funn eller anamnese gir<br>høy residivrisiko"]
F -->|"Ja"| G["Diagnostiser epilepsi når kriteriene er oppfylt<br>drøft legemiddelbehandling"]
F -->|"Nei"| H["Individuell risikovurdering<br>og oppfølging"]
E --> I["Diagnosen fortsatt usikker"]
I --> J["Søvn-EEG, langtids-EEG<br>eller video-EEG"]

Klinisk undersøkelse og basale undersøkelser

Gjør full nevrologisk undersøkelse og vurder kognisjon, psykiatriske symptomer og tegn på underliggende systemsykdom. Se etter traume, tungeskade, hudmanifestasjoner og tegn på alkohol- eller rusmiddelbruk.

Alle pasienter med forbigående bevissthetstap bør få tatt 12-avlednings-EKG. Arytmi, lang QT-syndrom, Brugada-mønster, preeksitasjon eller høygradig AV-blokk kan gi konvulsiv synkope og innebære umiddelbar risiko.

Laboratorieprøver styres av situasjonen. Glukose og natrium har høy prioritet. Hematologiske prøver, kreatinin, kalsium, magnesium, leverprøver, CRP, toksikologisk prøvetaking og graviditetstest tas etter klinisk vurdering. I eldre studier var laboratorieavvik vanlige, men sjelden den faktiske årsaken til et første uprovosert anfall [15].

Lumbalpunksjon er indisert ved mistenkt CNS-infeksjon eller inflammatorisk encefalitt. Ved fokale anfall, raskt progredierende hukommelsessvikt, psykiatriske symptomer, dyskinesier, autonom instabilitet eller uvanlig hyppige anfall skal autoimmun encefalitt vurderes. Analyser da både serum og spinalvæske for relevante antistoffer ut fra fenotype.

EEG

EEG støtter klassifikasjon, etiologisk vurdering og residivprognose. Epileptiform aktivitet etter et første uprovosert anfall øker residivrisikoen tydelig [2]. I en evidensgjennomgang hadde omtrent 23 prosent epileptiforme avvik på rutine-EEG [15].

Bestill EEG så snart det er praktisk mulig, helst i løpet av de første dagene. Et normalt rutine-EEG utelukker ikke epilepsi fordi interiktal aktivitet er intermitterende. Dersom mistanken består, kan det diagnostiske utbyttet økes gjennom:

• søvndeprivert EEG
• EEG med registrert søvn
• gjentatt rutine-EEG
• ambulatorisk langtids-EEG
• video-EEG under innleggelse

EEG skal ikke brukes som uspesifikk screeningundersøkelse ved lav klinisk sannsynlighet. Usikre normalvarianter kan ellers feiltolkes som epileptiform aktivitet.

Bildediagnostikk

MR hjerne med epilepsitilpassede sekvenser er førstevalg etter et uprovosert fokalt anfall og ved nyoppstått epilepsi hos voksne. Protokollen bør inneholde høyoppløselige tredimensjonale T1- og FLAIR-sekvenser samt tynne koronale T2-bilder vinkelrett på hippocampus. Problemstillingen i henvisningen skal angi anfallssemiologi og EEG-lokalisasjon.

CT hjerne brukes akutt når blødning, større hjerneslag, ekspansiv prosess eller traume må utelukkes. Normal akutt CT erstatter ikke senere MR. Bildediagnostikk viser et potensielt relevant signifikant avvik hos omkring 10 prosent etter et første uprovosert anfall [15].

Dersom tidligere MR er vurdert som normal, men legemiddelresistent fokal epilepsi utvikles, bør bildene revurderes av nevroradiolog med epilepsikompetanse og ofte gjentas med moderne epilepsiprotokoll. Det diagnostiske utbyttet påvirkes sterkt av sekvensvalg og granskerens erfaring [4].

Etiologisk klassifikasjon

Forsøk å klassifisere epilepsiens årsak som én eller flere av følgende:

• strukturell
• genetisk
• infeksiøs
• metabolsk
• immunmediert
• ukjent

Genetisk utredning er særlig relevant ved tidlig debut, intellektuell funksjonsnedsettelse, mistanke om syndrom, familiær opphopning, spesielle MR-funn eller mistenkt genetisk generalisert epilepsi. Ved isolert sen debut hos en voksen uten syndromtrekk er rutinemessig bred genetisk testing sjelden førstevalg.

Differensialdiagnoser

Funksjonelle dissosiative anfall kan ikke diagnostiseres sikkert bare fordi enkelte trekk virker atypiske. Diagnostisk gullstandard er å registrere et for pasienten typisk anfall med video-EEG uten tilsvarende iktal epileptiform aktivitet, forutsatt at anfallstypen normalt forventes å ha et skalp-EEG-korrelat [16]. Epilepsi og funksjonelle anfall kan forekomme samtidig.

Diagnosen skal forklares tydelig, respektfullt og som en positiv diagnose, ikke som simulering. Unødvendige anfallsforebyggende legemidler trappes ned dersom samtidig epilepsi er utelukket. Kognitiv atferdsterapi kan tilbys, og psykiatrisk komorbiditet, traume, angst og depresjon skal behandles i et tverrfaglig opplegg [17].

Behandling

Når behandling bør startes

Etter to uprovoserte anfall anbefales behandling vanligvis fordi residivrisikoen er høy. Etter et første uprovosert anfall gjøres en individuell vurdering.

Faktorer som taler for behandling allerede etter første anfall, er:

• epileptiform aktivitet på EEG
• epileptogen strukturell lesjon
• tidligere cerebral skade, for eksempel hjerneslag
• nattlig anfall
• syndromdiagnose
• særlig alvorlige konsekvenser av et nytt anfall

Den gjennomsnittlige residivrisikoen de første to årene er 21 til 45 prosent. Umiddelbar behandling reduserer tidlige residiv, men bedrer ikke langsiktig remisjon sammenlignet med behandling først etter et residiv. Legemiddelrelaterte bivirkninger forekommer hos omtrent 7 til 31 prosent og er oftest milde og reversible [2].

Valg av legemiddel

Tilstreb monoterapi. Start med lav dose og titrer etter effekt og toleranse. Dersom første legemiddel ikke tolereres, innfør neste legemiddel før det første trappes ned. Dersom det tolereres, men ikke gir anfallsfrihet til tross for adekvat dose, kan bytte eller tilleggsbehandling velges.

Ved fokal epilepsi har lamotrigin, levetiracetam og karbamazepin god dokumentasjon. En nettverksmetaanalyse fant best samlet profil for lamotrigin, levetiracetam og karbamazepin, med lavere risiko for behandlingsavbrudd for lamotrigin enn for flere sammenligningslegemidler [18]. I SANAD II hadde lamotrigin færre tilfeller av behandlingssvikt og færre rapporterte bivirkninger enn levetiracetam og zonisamid ved nydiagnostisert fokal epilepsi [19].

Ved genetisk generalisert epilepsi er valproat ofte mest effektivt. I SANAD II var valproat mer effektivt enn levetiracetam ved generalisert eller uklassifisert epilepsi [19]. En nyere nettverksmetaanalyse rangerte også valproat høyest for generaliserte epilepsier som gruppe [20]. Valproats reproduksjonsrisiko begrenser imidlertid bruken kraftig.

Doseringen må tilpasses legemiddelform, alder, organfunksjon, interaksjoner og preparatomtale. Serumkonsentrasjon er først og fremst nyttig ved mistenkt manglende etterlevelse, graviditet, endret organfunksjon, toksisitet eller for å dokumentere pasientens individuelle terapeutiske nivå.

Viktige legemiddelvalg ved komorbiditet

• Depresjon eller irritabilitet: vær forsiktig med levetiracetam og topiramat. Lamotrigin kan være gunstig ved samtidig bipolar depresjon.
• Fedme: unngå om mulig valproat og vurder topiramat eller zonisamid.
• Undervekt eller nyrestein: unngå topiramat og zonisamid.
• Osteoporose eller omfattende polyfarmasi: unngå langvarig enzyminduksjon med karbamazepin eller fenytoin dersom alternativer finnes.
• Hyponatremi: unngå karbamazepin og okskarbazepin.
• Hjertesykdom eller ledningsforstyrrelse: vær forsiktig med natriumkanalblokkere, særlig lakosamid.
• Eldre pasient: titrer langsomt og ta hensyn til nyrefunksjon, fallrisiko, hyponatremi og interaksjoner [7].

Enzyminduserende legemidler kan senke konsentrasjonen av blant annet antikoagulantia, immunsuppressive legemidler, visse cytostatika og hormonelle prevensjonsmidler. Lamotrigin påvirkes på sin side av østrogenholdige prevensjonsmidler, som kan senke lamotriginkonsentrasjonen betydelig.

Mulighet for graviditet og graviditet

Behandlingsplanlegging bør gjøres før graviditet når det er mulig. Valproat skal unngås hos personer som kan bli gravide dersom et effektivt og tolererbart alternativ finnes, fordi eksponering under graviditet er assosiert med misdannelser og negative nevrokognitive utfall. Topiramat bør også unngås dersom et egnet alternativ finnes. Lamotrigin, levetiracetam og okskarbazepin har en gunstigere dokumentert misdannelsesprofil [21].

Den internasjonale retningslinjen anbefaler minst 0,4 mg folsyre daglig før unnfangelse og under graviditet for personer som bruker anfallsforebyggende legemidler [21]. Svensk praksis kan anbefale høyere dose i visse risikosituasjoner. Dette bør avgjøres i samråd med nevrolog og svangerskapsomsorgen.

Under graviditet synker serumkonsentrasjonen av lamotrigin og levetiracetam ofte. Dokumenter om mulig en individuell referansekonsentrasjon før graviditet, og følg konsentrasjon og anfallskontroll gjennom svangerskapet. Etter fødselen må doser som er økt under graviditeten vanligvis reduseres for å unngå toksisitet.

Svenske og europeiske sikkerhetskrav for valproat og topiramat er strengere og mer detaljerte enn det som fremgår av den internasjonale litteraturen her. Gjeldende produktinformasjon og nasjonale graviditetsforebyggende programmer skal følges.

Ikke-farmakologiske tiltak

Råd om regelmessig søvn, etterlevelse og moderat alkoholforbruk er sentrale. Søvnmangel og glemte doser er vanlige anfallsutløsere. Total avholdenhet fra alkohol anbefales ved alkoholutløste anfall, avhengighetslidelse eller vanskelig kontrollerbar epilepsi.

Oppmuntre til fysisk aktivitet med individuell risikotilpasning. Bading alene, svømming uten tilsyn, arbeid i høyden, åpen ild og ubeskyttet håndtering av farlige maskiner bør unngås ved vedvarende anfallsrisiko. Dusj er tryggere enn badekar. Informer pårørende om førstehjelp og om når ambulanse skal tilkalles.

Førerett reguleres nasjonalt og varierer mellom førerkortklasser og anfallstyper. Pasienten skal informeres om å avstå fra bilkjøring etter et anfall og om at gjeldende svenske forskrifter må følges. Angi ikke en generell observasjonstid uten å kontrollere gjeldende regel og den individuelle situasjonen.

Legemiddelresistent epilepsi

Legemiddelresistent epilepsi foreligger når to adekvate, hensiktsmessig valgte og tolererte legemiddelregimer, som mono- eller kombinasjonsbehandling, ikke har ført til varig anfallsfrihet [3].

Kontroller før diagnosen fastsettes:

• at anfallene virkelig er epileptiske
• at anfalls- og epilepsitypen er korrekt klassifisert
• at legemidlene har vært egnet for anfallstypen
• at dose og behandlingstid har vært adekvate
• etterlevelse og provoserende faktorer
• relevante interaksjoner

Henvisning til epilepsikirurgisk senter skal skje så snart legemiddelresistens er påvist, ikke etter mange ytterligere legemiddelforsøk. Henvisning innebærer utredning, ikke en forpliktelse til å bli operert. ILAE anbefaler kirurgisk vurdering uavhengig av epilepsiens varighet, anfallstype og komorbiditet når pasienten kan medvirke i utredningen [4].

Utredningen omfatter video-EEG, epilepsitilpasset MR, nevropsykologi og ved behov funksjonell bildediagnostikk eller invasiv EEG-registrering. Reseksjon eller ablasjon kan gi anfallsfrihet ved godt lokalisert fokal epilepsi. Dersom reseksjon ikke er mulig, kan vagusnervestimulering, dyp hjernestimulering eller annen nevromodulering redusere anfallsbyrden, men fører sjeldnere til full anfallsfrihet [22].

Ketogen diett eller modifisert Atkins-diett kan vurderes ved legemiddelresistent epilepsi når kirurgi ikke er mulig. Hos voksne er evidensen usikker og etterlevelsen begrensende. Behandlingen skal ledes av et erfarent team med klinisk ernæringsfysiolog, fordi gastrointestinale bivirkninger, vekttap, hyperlipidemi og nyrestein kan forekomme [23].

Oppfølging og prognose

Innhold i oppfølgingen

Etter behandlingsstart følges:

• anfallsfrihet og anfallstype
• etterlevelse og faktisk dosering
• bivirkninger
• arbeid, bilkjøring og sikkerhet
• søvn og alkohol
• graviditetsplanlegging og prevensjon
• kognisjon, depresjon, angst og selvmordsrisiko
• beinhelse og vaskulære risikofaktorer når relevant

En anfallsdagbok bør registrere dato, anfallstype, varighet, restitusjon, mulige utløsende faktorer og akuttlegemidler. Ved usikker effekt er videodokumentasjon og objektive vitneopplysninger verdifulle.

Psykiatrisk komorbiditet skal etterspørres aktivt. I en systematisk oversikt forekom stemningslidelser hos omkring 35 prosent og angstlidelser hos 26 prosent av voksne med epilepsi. Suicidalitet ble rapportert hos omtrent 9 prosent i de studiene som undersøkte dette [24]. Depresjon og angst skal behandles, ikke betraktes som en uunngåelig konsekvens av epilepsi.

SUDEP

Plutselig uventet død ved epilepsi, SUDEP, bør drøftes på en forståelig og individuell måte. Den gjennomsnittlige insidensen hos voksne med epilepsi er omkring 1,2 per 1 000 personår. Den viktigste modifiserbare risikofaktoren er hyppige generaliserte tonisk-kloniske anfall [25].

Risikoreduksjon bygger først og fremst på:

• best mulig kontroll av tonisk-kloniske anfall
• god etterlevelse av legemiddelbehandlingen
• tidlig henvisning ved legemiddelresistens
• redusert alkohol- og søvnmangelrelatert anfallsrisiko
• individuell drøfting av nattlig tilsyn eller alarm ved gjentatte nattlige tonisk-kloniske anfall

Seponering av behandling

Vurder seponering først etter individuell risikovurdering, ofte etter minst to års anfallsfrihet. Risikoen påvirkes av epilepsisyndrom, etiologi, fokale anfall, strukturell lesjon, tidligere behandlingsvansker, antall legemidler og epileptiformt EEG.

I en retningslinje var langtidsrisikoen for residiv muligens 15 prosent hos voksne som trappet ned legemidler etter to års anfallsfrihet, sammenlignet med 7 prosent hos dem som fortsatte [26]. I en metaanalyse basert på individuelle pasientdata fra blandede voksen- og barnepopulasjoner fikk 46 prosent residiv etter seponering, men populasjonene var selekterte og risikoen varierte kraftig [27].

Drøft konsekvenser for førerett, arbeid, graviditet, skaderisiko og muligheten for at et gjeninnsatt legemiddel ikke umiddelbart gjenoppretter anfallsfriheten. Trapp ned langsomt, vanligvis over måneder. Barbiturater og benzodiazepiner krever særlig langsom nedtrapping.

Kilder

1. Fisher RS et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014. PMID: 24730690
2. Krumholz A et al. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults. Neurology 2015. PMID: 25901057
3. Kwan P et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010. PMID: 19889013
4. Jehi L et al. Timing of referral to evaluate for epilepsy surgery: Expert Consensus Recommendations from the Surgical Therapies Commission of the International League Against Epilepsy. Epilepsia 2022. PMID: 35842919
5. Vossler DG et al. Treatment of Refractory Convulsive Status Epilepticus: A Comprehensive Review by the American Epilepsy Society Treatments Committee. Epilepsy Currents 2020. PMID: 32822230
6. Fiest KM et al. Prevalence and incidence of epilepsy: A systematic review and meta-analysis of international studies. Neurology 2017. PMID: 27986877
7. Sen A et al. Epilepsy in older people. Lancet 2020. PMID: 32113502
8. Thijs RD et al. Epilepsy in adults. Lancet 2019. PMID: 30686584
9. Sultana B et al. Incidence and Prevalence of Drug-Resistant Epilepsy: A Systematic Review and Meta-analysis. Neurology 2021. PMID: 33722992
10. Kanner AM, Bicchi MM. Antiseizure Medications for Adults With Epilepsy: A Review. JAMA 2022. PMID: 35380580
11. Fisher RS et al. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy. Epilepsia 2017. PMID: 28276060
12. Trinka E et al. A definition and classification of status epilepticus: Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015. PMID: 26336950
13. Kälviäinen R et al. Refractory generalised convulsive status epilepticus: a guide to treatment. CNS Drugs 2005. PMID: 16142991
14. Wickström R et al. International consensus recommendations for management of New Onset Refractory Status Epilepticus including Febrile Infection-Related Epilepsy Syndrome: Summary and Clinical Tools. Epilepsia 2022. PMID: 35951466
15. Krumholz A et al. Practice Parameter: evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults. Neurology 2007. PMID: 18025394
16. Gedzelman ER, LaRoche SM. Long-term video EEG monitoring for diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2014. PMID: 25342907
17. Gasparini S et al. Management of psychogenic non-epileptic seizures: a multidisciplinary approach. European Journal of Neurology 2019. PMID: 30300463
18. Nevitt SJ et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363878
19. Marson AG et al. Lamotrigine versus levetiracetam or zonisamide for focal epilepsy and valproate versus levetiracetam for generalised and unclassified epilepsy: two SANAD II non-inferiority RCTs. Health Technology Assessment 2021. PMID: 34931602
20. Chu H et al. Antiseizure medications for idiopathic generalized epilepsies: a systematic review and network meta-analysis. Journal of Neurology 2023. PMID: 37378757
21. Pack AM et al. Teratogenesis, Perinatal, and Neurodevelopmental Outcomes After In Utero Exposure to Antiseizure Medication: Practice Guideline From the AAN, AES, and SMFM. Neurology 2024. PMID: 38748979
22. Boon P et al. Neurostimulation for drug-resistant epilepsy: a systematic review of clinical evidence for efficacy, safety, contraindications and predictors for response. Current Opinion in Neurology 2018. PMID: 29493559
23. Martin-McGill KJ et al. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32588435
24. Lu E et al. Systematic Literature Review of Psychiatric Comorbidities in Adults with Epilepsy. Journal of Clinical Neurology 2021. PMID: 33835737
25. Harden C et al. Practice guideline summary: Sudden unexpected death in epilepsy incidence rates and risk factors. Neurology 2017. PMID: 28438841
26. Gloss D et al. Antiseizure Medication Withdrawal in Seizure-Free Patients: Practice Advisory Update Summary. Neurology 2021. PMID: 34873018
27. Lamberink HJ et al. Individualised prediction model of seizure recurrence and long-term outcomes after withdrawal of antiepileptic drugs in seizure-free patients. Lancet Neurology 2017. PMID: 28483337