Arbeidsprøve på ergometersykkel

Verdien av arbeidsprøven ligger ikke i ST-senkningen alene, men i helhetsbildet: arbeidskapasitet, symptomer, blodtrykksrespons, hjertefrekvensrespons, arytmier og restitusjon. En pasient som stopper ved lav belastning med blodtrykksfall, er høyrisikopasient selv med normale ST-segmenter, mens en isolert ST-senkning hos en kvinne med lav pretestsannsynlighet oftest er falskt positiv.

Indikasjoner

• Utredning av brystsmerter med intermediær pretestsannsynlighet for koronarsykdom.
• Vurdering av arbeidskapasitet og symptomer ved kjent hjertesykdom.
• Risikovurdering etter hjerteinfarkt eller før revaskularisering.
• Evaluering av behandlingseffekt ved stabil angina.
• Anstrengelsesutløste arytmier eller anstrengelsesutløst synkope.
• Vurdering av kronotrop funksjon og pacemakerinnstilling.
• Preoperativ funksjonsvurdering før større kirurgi.

Ved lav pretestsannsynlighet blir de fleste positive svar falskt positive; ved høy sannsynlighet tilfører en negativ prøve lite. Bildediagnostikk (CT-koronarangiografi, myokardscintigrafi, stressekkokardiografi) har høyere diagnostisk sikkerhet.

Kontraindikasjoner

Absolutte:

• Akutt koronarsyndrom innen 48 timer, eller pågående ustabil angina.
• Ukontrollert symptomgivende arytmi.
• Symptomgivende alvorlig aortastenose.
• Dekompensert hjertesvikt.
• Akutt lungeemboli eller dyp venetrombose.
• Akutt myokarditt, perikarditt eller endokarditt.
• Akutt aortadisseksjon.
• Fysisk manglende evne til å gjennomføre prøven på en sikker måte.

Relative:

Hvile-EKG som umuliggjør ST-tolkning (venstre grenblokk, pacet rytme, preeksitasjon, digitalispåvirkning, uttalt LVH med ST-T-forandringer) er grunn til bildediagnostikk i stedet for vanlig arbeidsprøve.

Forberedelser og utstyr

• Sykkelergometer med bremset, belastningsstyrt brems; 12-avlednings-EKG med kontinuerlig registrering; automatisk eller manuell blodtrykksmåling.
• Akuttvogn med defibrillator, oksygen, sug og akuttmedisiner i rommet.
• Personale med oppdatert HLR-kompetanse; lege tilgjengelig.

Pasientforberedelse:

• Lett måltid er tillatt; ikke noe større måltid, ingen kaffe eller nikotin de siste 2–3 timene.
• Behagelige klær og sko.
• Betablokker: seponeres 2–3 døgn før prøven bare når problemstillingen er rent diagnostisk og målpulsen er nødvendig for at prøven skal bli konklusiv. Ved funksjons- og prognosevurdering, arytmiutredning, kjent koronarsykdom og ved evaluering av behandlingseffekt beholdes medisineringen: brå seponering medfører reboundrisiko. Henvisende lege skal ha tatt stilling til dette; dokumenter hva som gjelder.
• Nitroglyserin beholdes; noteres i svaret.
• Barbering og nøye hudpreparering ved elektrodene: bevegelsesartefakter ødelegger en arbeidsprøve oftere enn noe annet.

Registrer hvile-EKG både liggende og sittende, samt hvileblodtrykk i begge armer.

Gjennomføring

1. Belastningsprotokoll: start på 25–50 W og øk med 10–25 W hvert minutt, eller 25–50 W hvert tredje minutt. Tilpass slik at total arbeidstid blir 8–12 minutter; kortere gir utilstrekkelig informasjon, lenger begrenses av lokal muskeltretthet i stedet for av hjertet.
2. Tråkkfrekvens 50–70 omdreininger per minutt, holdes jevn.
3. EKG kontinuerlig, utskrift hvert minutt og ved symptomer.
4. Blodtrykk annethvert minutt og ved symptomer.
5. Spør aktivt om brystsmerter, tungpust og tretthet i beina; la pasienten gradere anstrengelse etter Borg RPE 6–20.
6. Oppmuntre til maksimal anstrengelse. Målpuls kan anslås som 220 − alder, men prøven skal drives til symptombegrensning, ikke til et tall.
7. Restitusjon: fortsett å registrere EKG og blodtrykk i minst 6 minutter etter avsluttet arbeid, med pasienten sittende. De fleste ST-senkningene oppstår eller vedvarer her.

Avbruddskriterier

flowchart TD
  A[Pågående arbeid, kontinuerlig EKG og blodtrykk annethvert minutt] --> B[ST-elevasjon ≥ 1 mm i avledning uten Q-takk, unntatt aVR, aVL og V1?]
  B -- Ja --> Z[Avbryt umiddelbart]
  B -- Nei --> C[Systolisk blodtrykksfall > 10 mmHg ved stigende belastning?]
  C -- Ja, med andre iskemitegn --> Z
  C -- Ja, uten andre iskemitegn --> Y[Relativt kriterium - vei mot indikasjonen]
  C -- Nei --> D[Vedvarende ventrikkeltakykardi, AV-blokk II-III med hemodynamisk påvirkning eller moderat til alvorlig angina?]
  D -- Ja --> Z
  D -- Nei --> E[Cyanose, blekhet, kaldsvette, ataksi, svimmelhet eller presynkope?]
  E -- Ja --> Z
  E -- Nei --> F[Uttalt ST-senkning, hypertensiv respons, annen arytmi, nytt grenblokk, alvorlig dyspné eller claudicatio?]
  F -- Ja --> Y
  F -- Nei --> G[Pasienten vil slutte eller er symptombegrenset?]
  G -- Ja --> H[Avslutt planlagt og fortsett registrering i restitusjonen]
  G -- Nei --> A
  Z --> H
  Y --> H

Absolutte:

• ST-elevasjon ≥ 1 mm i avledning uten Q-takk (unntatt aVR, aVL og V1).
• Blodtrykksfall > 10 mmHg systolisk under stigende belastning, med andre tegn på iskemi.
• Moderat til alvorlig angina.
• Vedvarende ventrikkeltakykardi.
• AV-blokk II–III som oppstår under arbeid og påvirker hemodynamikken.
• Tegn på nedsatt perfusjon: cyanose, blekhet, kaldsvette.
• Nevrologiske symptomer, ataksi, svimmelhet, presynkope.
• Teknisk umulig overvåking.
• Pasienten vil slutte.

Relative: uttalt ST-senkning (> 2 mm horisontal eller nedadskrånende), blodtrykksfall uten andre iskemitegn, tiltagende brystsmerter, arytmi som ikke er vedvarende VT, grenblokk som oppstår under arbeid og ikke kan skilles fra VT, hypertensiv respons (systolisk > 250 mmHg og/eller diastolisk

115 mmHg), uttalt dyspné eller claudicatio.

Listen følger AHAs Exercise Standards. Mange laboratorier bruker egne metodebeskrivelser, der grensene kan avvike fra AHAs. Noen avbryter ved systolisk trykk ≥ 280 mmHg, ved systolisk fall ≥ 15 mmHg ved én måling eller ≥ 10 mmHg ved gjentatte målinger, og ved ST-senkning ≥ 3–4 mm. Følg den lokale metodebeskrivelsen, og bland ikke tallene.

Tolkning

Høy risiko taler for: ST-senkning ved lav belastning, ST-senkning i mange avledninger, ST-senkning som vedvarer mer enn fem minutter i restitusjonen, blodtrykksfall, ST-elevasjon, lav arbeidskapasitet, og VT.

Angi i svaret hvor i forløpet funnene opptrådte, ved hvilken belastning og frekvens, samt hvilke symptomer som forelå. «Positiv arbeidsprøve» uten kontekstopplysninger er ikke et brukbart svar.

Sensitiviteten er omkring 60–70 % og spesifisiteten 70–80 %, men sensitiviteten varierer sterkt med sykdommens utbredelse: under 50 % ved enkarssykdom og omkring 85 % ved trekars- eller hovedstammesykdom. Falskt positive svar er vanligere hos kvinner, ved venstre ventrikkelhypertrofi, digitalisbehandling, hypokalemi og ved ST-forandringer i hvile.

Komplikasjoner

Alvorlige hendelser forekommer i omtrent 1 per 10 000 undersøkelser: hjerteinfarkt, vedvarende ventrikulær arytmi, hjertestans og død. Vanligere, men mildere, er vasovagal reaksjon, muskuloskeletal smerte, svimmelhet og kraftig hypertensiv reaksjon. Beredskapen i rommet, ikke statistikken, avgjør utfallet når det skjer.

Etterbehandling og oppfølging

La pasienten bli sittende under overvåking til hjertefrekvens, blodtrykk og EKG har normalisert seg, minst 6 minutter, lenger ved symptomer eller vedvarende forandringer. Betablokker som er seponert, gjeninnsettes samme dag.

Vanlige fallgruver

• Prøven avbrytes for tidlig ved submaksimal belastning og rapporteres som negativ; den er inkonklusiv, ikke negativ.
• For rask belastningsøkning gjør at beina gir opp før hjertet er belastet.
• Betablokker beholdt ved diagnostisk prøve gjør målpulsen uoppnåelig.
• Restitusjonsfasen forkortes. En stor del av ST-senkningene opptrer først der.
• ST-tolkning på et EKG som ikke kan tolkes: venstre grenblokk, pacet rytme eller preeksitasjon.
• Arbeidsprøve hos pasient med lav pretestsannsynlighet gir falskt positive svar og unødvendige utredninger.
• Svar uten sammenheng. Belastning, frekvens, symptomer og tidsforløp hører med til funnet.