Dalteparin
Arbeidshesten blant antikoagulantia i norsk sykehusbehandling: subkutan dosering én gang daglig, forutsigbar effekt og intet behov for rutinemessig monitorering, noe som gjør at den kan gis hjemme. Forskjellen mellom profylaksedose og behandlingsdose er firedoblet og uttrykkes i IE — en forveksling der er den vanligste doseringsfeil. I motsetning til ufraksjionert heparin elimineres dalteparin renalt, så ved eGFR under 30 ml/min akkumuleres effekten og doseringen må tilpasses eller preparatet byttes.
Spinal eller epidural punksjon under pågående behandling kan gi spinalt hematom med varig lammelse — behandlingsdose krever minst 24 timers opphold før punksjon eller kateterdragning, profylaksedose minst 12 timer. Ved uttalt nyresvikt akkumuleres dalteparin og blødningsrisikoen øker uten at det synes i APTT eller PK.
Dosering til voksne
| Indikasjon | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Tromboseprofylakse, medisinsk pasient | 5 000 IE sc × 1 | 2 500 IE × 1 ved lav risiko eller vekt under 50 kg |
| Tromboseprofylakse, ortopedisk kirurgi | 5 000 IE sc kvelden før operasjon, deretter 5 000 IE × 1 | alternativt 2 500 IE 1–2 t preoperativt og 2 500 IE 12 t senere |
| Venøs tromboembolisme, behandling | 200 IE/kg sc × 1, maks 18 000 IE/døgn | 100 IE/kg × 2 ved økt blødningsrisiko eller vekt over 90 kg |
| Kreftassosiert venøs tromboembolisme | 200 IE/kg sc × 1 i 30 døgn, deretter 150 IE/kg × 1 måned 2–6 | dokumentert overlegent warfarin ved aktiv kreft |
| Ustabil koronarsykdom | 120 IE/kg sc × 2, maks 10 000 IE per dose | i kombinasjon med ASA, opp til 8 døgn i påvente av intervensjon |
eGFR ≥ 30 ml/min: ingen justering. eGFR < 30 ml/min: behandlingsdose bør reduseres, gis to ganger daglig for jevnere eksponering og styres med anti-faktor Xa; ved eGFR < 20 ml/min eller dialyse er ufraksjionert heparin ofte et tryggere valg. Profylaksedose kan trenge reduksjon ved S-kreatinin over 150 μmol/l. Målverdi anti-Xa ved behandlingsdose: 0,5–1,5 IE/ml, tatt 4 timer etter injeksjon.
Ingen etablert dosejustering. Leversvikt med koagulopati, trombocytopeni eller øsofagusvaricer innebærer økt blødningsrisiko og gir grunnlag for lavere dose samt tettere blodstatuskontroll.
Brukes til barn med vektbasert dosering og trinnvis justering i steg på 25 IE/kg til anti-Xa 0,5–1,0 IE/ml oppnås i prøve tatt 4 timer etter injeksjon. De yngste barna krever høyere dose per kilo. Settes inn av barnkoagulasjonsenhet.
Protamin gir bare partiell reversering av dalteparin — anti-Xa-aktiviteten oppheves til 25–50 % — så ved en pasient som kan trenge rask og fullstendig reversering av antikoagulasjonen er ufraksjionert heparin riktig valg fra starten. Forveksle ikke profylaksedose med behandlingsdose: 5 000 IE til en 80 kg-pasient med lungeemboli er en fjerdedel av det som kreves, og den underbehandlingen oppdages først ved residiv. Gi ikke dalteparin til pasient med tidligere heparinindusert trombocytopeni — krysskryssreaktiviteten med ufraksjionert heparin er høy.
Farmakokinetikk
| BIOTILGJ. | ~90 % subkutant |
|---|---|
| Vd | 40–60 ml/kg |
| t½ | 3–4 t sc, 2 t iv — forlenget ved uremi |
| GJENNOMSNITTLIG MOLEKYLVEKT | ~6 000 dalton |
| ANTI-Xa/ANTI-IIa | ~2,7:1 |
| METABOLISME | Depolymerisering, ingen CYP-metabolisme |
| UTSKILLELSE | Renal |
| MAKSIMAL EFFEKT | 3–4 t etter subkutan injeksjon |