Stress, depresjon og psykisk uhelse som risikofaktor for fedme og type 2-diabetes

Sammendrag

Psykisk uhelse og metabolsk sykdom forsterker hverandre, men sammenhengene er moderate i størrelse, og årsaksretningen er bare delvis klarlagt. Depresjon gir i metaanalyser av prospektive studier en relativ risiko (RR) for incident type 2-diabetes på 1,18-1,60, og for fedme en odds ratio (OR) på 1,58. Omvendt øker type 2-diabetes risikoen for depresjon med 15-24 prosent og fedme risikoen med en OR på 1,55 [6, 7, 8, 9, 17]. Mendelsk randomisering taler for sammenheng i begge retninger, og justering for kroppsmasseindeks (BMI) svekket sammenhengen, noe som er forenlig med at kroppsvekt medierer en del av effekten, men ikke beviser det [12].

Øvrige eksponeringer har små til moderate effekter: arbeidsstress (hazard ratio, HR, 1,15), posttraumatisk stresslidelse (PTSD; RR 1,49), barnemishandling (OR 1,36 for fedme), angstlidelser (OR 1,47) og insomni (RR 1,55-1,74) [10, 23, 25, 27]. Legemidler utgjør en egen og påvirkbar vei: klozapin og olanzapin (i langtidsstudier også klorpromazin) gir de største vektøkningene blant antipsykotika, og mirtazapin, paroksetin og amitriptylin gir mest vektøkning blant antidepressiva [28, 29, 35].

Praktisk betyr det:

• Ved diabetes anbefaler American Diabetes Association (ADA) årlig screening for depresjon, angst, diabetesbelastning og spiseforstyrrelsesatferd [1]. Ved fedme og prediabetes er det en rimelig anvendelse, men ikke en retningslinjeanbefaling; National Institute for Health and Care Excellence (NICE) angir at psykososiale faktorer skal vurderes og adresseres [2].
• Skill diabetesbelastning (diabetes distress) fra depresjon. I en kohort på 506 personer med type 2-diabetes hadde bare diabetesbelastning sammenheng med HbA1c [14].
• Gå først gjennom legemiddellisten. Bytte til et metabolsk gunstigere virkestoff, oppfølging av vekt, glykemi og lipider (ADA 5.53, grad C, ved diabetes; hver 12.-16. uke ifølge brødteksten) og ved behov tillegg av metformin eller en glukagonlignende peptid 1-reseptoragonist (GLP-1-reseptoragonist) er de best underbygde tiltakene. Hos klozapinbehandlede krever GLP-1-reseptoragonist særlig oppmerksomhet på tarmfunksjonen [1, 28, 30, 31, 32, 49].
• Ved overspisingslidelse er spiseforstyrrelsestilpasset kognitiv atferdsterapi (KAT) førstevalget, og vektnedgang er ikke behandlingsmålet [3, 4].
• Psykologisk behandling og kollaborativ behandling er vektnøytrale. I de gjennomgåtte kildene finnes ingen randomisert studie som viser at behandling av depresjon eller stress reduserer forekomsten av type 2-diabetes.

Bakgrunn og begreper

Hva som menes med psykisk uhelse som risikofaktor

Artikkelen behandler fem grupper av eksponeringer: depresjon og angst, kronisk psykososial stress (inkludert arbeidsstress), traumer og negative barndomsopplevelser, spiseforstyrrelsesatferd samt alvorlig psykisk sykdom med den legemiddelbehandlingen som følger. Utfallene er fedme, prediabetes og type 2-diabetes. Sammenhengen er som regel bidireksjonell: de samme tilstandene er både eksponering og utfall i ulike studier.

Tre metodeproblemer preger litteraturen og bør holdes i minnet ved tolkning:

• Omvendt kausalitet. Udiagnostisert diabetes og begynnende fedme kan gi symptomer som ligner på eller går forut for depresjon, og depressive symptomer kan på sin side endre spising og aktivitet før diagnose.
• Residual konfundering. BMI, fysisk inaktivitet, søvn, røyking, alkohol og sosioøkonomi henger sammen med både psykisk uhelse og metabolsk sykdom. Se fysisk inaktivitet og stillesitting, søvnmangel og skiftarbeid, alkohol, røyking og røykeslutt og sosioøkonomi.
• Måling og oppdagelse. Depresjon måles med symptomskalaer, diagnostisk intervju, legediagnose eller antidepressiv medisinering, og risikoestimatene skiller seg mellom målene [9]. Personer i diabetesomsorgen kan dessuten screenes oftere enn andre, noe som kan gi oppdagelsesskjevhet.

I en paraplyoversikt over 25 systematiske oversikter var bare 16 prosent av høy metodologisk kvalitet, og i de fleste oversiktene ble sammenhengene ikke forklart av de mekanismene det var justert for [10].

Forekomst ved etablert diabetes

Forekomsten av angstlidelser hos personer med diabetes var 28 prosent (95 % konfidensintervall, KI, 26-31) i en metaanalyse av 68 studier, med store forskjeller mellom skåringsskalaer, land og diabetestype [46]. Blant voksne med type 2-diabetes er punktforekomsten 1,2-8,0 prosent for overspisingslidelse og 3,8-8,4 prosent for nattespisingssyndrom [39]. Depressive symptomer eller depressiv sykdom rammer ifølge ADA omtrent hver fjerde person med type 1- eller type 2-diabetes, og diabetesbelastning rapporteres hos over 60 prosent ved type 2-diabetes i studiene ADA henviser til, et tall som avhenger sterkt av instrument og grenseverdi [1]. I motsatt retning er forekomsten av type 2-diabetes 10,0 prosent (95 % KI 8,1-12,0) blant personer med PTSD [27].

Socialstyrelsens nasjonale retningslinjer for depresjon og angstlidelser anbefaler somatisk anamnese og undersøkelse ved depresjon og angstlidelser (prioritet 1) [5].

Depresjon og type 2-diabetes: en toveis sammenheng

Epidemiologiske data

Mezuk et al. begrenset seg til prospektive studier som hadde utelukket prevalente tilfeller. Depresjon ved baseline ga RR 1,60 (95 % KI 1,37-1,88) for incident type 2-diabetes (13 studier, 6 916 incidente tilfeller), mens type 2-diabetes ved baseline ga RR 1,15 (1,02-1,30) for incident depresjon (7 studier, 6 414 tilfeller) [6]. Eldre og nyere analyser peker i samme retning, men med lavere estimater: RR 1,37 (1,14-1,63) for depresjon som risiko for diabetes [7], RR 1,24 (1,09-1,40) for diabetes som risiko for depresjon, høyere i studier med diagnostiske kriterier enn i studier med spørreskjema [8], og RR 1,18 (1,12-1,24) for ulike depresjonsmål samlet i en analyse som bare inkluderte studier med lav eller moderat risiko for skjevhet (bias) [9]. Tolkning: variasjonen mellom 1,18 og 1,60 gjenspeiler forskjeller i målemetode, utvalg og justering, og det laveste tallet er et mer forsiktig utgangspunkt for rådgivning.

Paraplyoversikten til Lindekilde et al. fant at samtlige psykiske tilstander unntatt spiseforstyrrelser var forbundet med økt risiko for type 2-diabetes: depresjon RR 1,18-1,60, antidepressiv medisinering RR 1,27 (95 % KI 1,19-1,35) til OR 1,50 (1,08-2,10), antipsykotisk medisinering OR 1,93-1,94, insomni RR 1,55-1,74 og angstlidelser OR 1,47 (1,23-1,75) [10].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Estimerte risikokvoter med 95 prosents konfidensintervall for sammenhenger mellom psykisk uhelse, stress og fedme eller type 2-diabetes.",
  "width": "container",
  "height": 360,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"rad": "Depresjon til type 2-diabetes (Mezuk 2008)", "effekt": 1.60, "lag": 1.37, "hog": 1.88, "grupp": "Psykisk uhelse eller stress som eksponering"},
      {"rad": "Depresjon til type 2-diabetes (Knol 2006)", "effekt": 1.37, "lag": 1.14, "hog": 1.63, "grupp": "Psykisk uhelse eller stress som eksponering"},
      {"rad": "Depresjon til type 2-diabetes (Graham 2020)", "effekt": 1.18, "lag": 1.12, "hog": 1.24, "grupp": "Psykisk uhelse eller stress som eksponering"},
      {"rad": "Depresjon til fedme (Luppino 2010)", "effekt": 1.58, "lag": 1.33, "hog": 1.87, "grupp": "Psykisk uhelse eller stress som eksponering"},
      {"rad": "Arbeidsstress til type 2-diabetes (Nyberg 2014)", "effekt": 1.15, "lag": 1.06, "hog": 1.25, "grupp": "Psykisk uhelse eller stress som eksponering"},
      {"rad": "PTSD til type 2-diabetes (Vancampfort 2016)", "effekt": 1.49, "lag": 1.17, "hog": 1.89, "grupp": "Psykisk uhelse eller stress som eksponering"},
      {"rad": "Barnemishandling til fedme (Danese 2014)", "effekt": 1.36, "lag": 1.26, "hog": 1.47, "grupp": "Psykisk uhelse eller stress som eksponering"},
      {"rad": "Antidepressiva til type 2-diabetes, BMI-justert (Pan 2012)", "effekt": 1.17, "lag": 1.09, "hog": 1.25, "grupp": "Psykisk uhelse eller stress som eksponering"},
      {"rad": "Type 2-diabetes til depresjon (Mezuk 2008)", "effekt": 1.15, "lag": 1.02, "hog": 1.30, "grupp": "Fedme eller diabetes som eksponering"},
      {"rad": "Type 2-diabetes til depresjon (Nouwen 2010)", "effekt": 1.24, "lag": 1.09, "hog": 1.40, "grupp": "Fedme eller diabetes som eksponering"},
      {"rad": "Fedme til depresjon (Luppino 2010)", "effekt": 1.55, "lag": 1.22, "hog": 1.98, "grupp": "Fedme eller diabetes som eksponering"}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "data": {"values": [{"ref": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#888888"},
      "encoding": {"x": {"field": "ref", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.9, 2.1]}, "title": "Risikokvote (RR, OR eller HR), logaritmisk skala", "axis": {"values": [1, 1.25, 1.5, 2], "format": ".2f", "grid": false}}}
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "y": {"field": "rad", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 330}},
        "x": {"field": "lag", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.9, 2.1]}},
        "x2": {"field": "hog"},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#b0442c", "#2f6fad"]}, "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 12}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70},
      "encoding": {
        "y": {"field": "rad", "type": "nominal", "sort": null},
        "x": {"field": "effekt", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.9, 2.1]}},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#b0442c", "#2f6fad"]}},
        "tooltip": [
          {"field": "rad", "type": "nominal", "title": "Sammenheng"},
          {"field": "effekt", "type": "quantitative", "title": "Punktestimat"},
          {"field": "lag", "type": "quantitative", "title": "Nedre grense"},
          {"field": "hog", "type": "quantitative", "title": "Øvre grense"}
        ]
      }
    }
  ]
}

Figur: Estimerte sammenhenger mellom psykisk uhelse, stress, fedme og type 2-diabetes med 95 prosents konfidensintervall. Målene er blandede (relativ risiko, odds ratio og hazard ratio) og studiene har ulik utforming, så stolpene sammenligner ikke effektstørrelse nøyaktig. Kilder: [6, 7, 8, 9, 17, 23, 25, 27, 33].

Er sammenhengen en årsakssammenheng?

Mendelsk randomisering gir et bidrag, siden genetiske varianter ikke påvirkes av omvendt kausalitet eller livsstil. Bala et al. fant at en fordobling av den genetiske tilbøyeligheten til alvorlig depresjon ga OR 1,14 (95 % KI 1,09-1,19) for type 2-diabetes, mens en fordobling av den genetiske tilbøyeligheten til type 2-diabetes ga OR 1,02 (1,01-1,03) for depresjon. Estimatene gjelder ulike skalaer og instrumenter og er ikke direkte sammenlignbare. Genetisk tilbøyelighet til depresjon forutså også et høyere TG:HDL-forhold, et mål på insulinresistens, hos personer uten diabetes. Justering for BMI i multivariabel analyse svekket sammenhengen, særlig fra depresjon til diabetes. Det er forenlig med at kroppsvekt og kroppsfett medierer en del av effekten, men en svekkelse ved justering beviser ikke mediering [12].

En svensk registerstudie av 3 061 192 personer født 1968-1998 viste at personer med type 2-diabetes før 45 års alder hadde OR 3,97 (3,75-4,22) for unipolar depresjon, OR 3,76 (3,54-3,99) for angstlidelser og OR 3,35 (3,11-3,61) for stressrelaterte tilstander. Sammenhengene ble til 51-78 prosent forklart av felles genetiske faktorer, noe som innebærer at en del av samsykeligheten gjenspeiler delt arvelig sårbarhet og ikke en direkte årsakssammenheng [13]. Se også genetikk og arvelighet ved type 2-diabetes.

Tolkning: sammenhengen er sannsynligvis delvis kausal i begge retninger, med en mulig medierende rolle for adipositas, og delvis konfundert av delte genetiske og miljømessige faktorer. Noen randomisert studie som viser at behandling av depresjon reduserer forekomsten av type 2-diabetes, er ikke identifisert i de gjennomgåtte kildene. Knol et al. etterlyste allerede i 2006 en slik studie [7].

Mekanismer

Milaneschi et al. oppsummerer felles biologiske veier for depresjon og fedme: felles genetiske varianter, regulering av hypotalamus-hypofyse-binyreaksen, immuninflammatorisk aktivering, leptin- og insulinsignalering, tarmmikrobiom samt hjernekretser som integrerer homeostatisk regulering og stemningsregulering [18]. Dertil kommer atferdsveier (redusert fysisk aktivitet, søvnforstyrrelse, endret spising, nedsatt etterlevelse av behandling) og legemiddelbivirkninger. Samtidig rapporterer ADA at depressive symptomer er forbundet med nedsatt egenomsorg, forhøyet HbA1c og økt risiko for kardiovaskulær sykdom og død ved etablert diabetes [1].

Den longitudinelle sammenhengen mellom depressive symptomer og HbA1c ved etablert diabetes er toveis, men liten: høyere depressive symptomer forutså høyere påfølgende HbA1c (partiell korrelasjon 0,07; 95 % KI 0,03-0,12), og høyere HbA1c forutså depresjon (OR 1,18; 1,12-1,25) i en metaanalyse av elleve studier med gjennomsnittlig oppfølging på to år [11].

Diabetesbelastning er ikke det samme som depresjon

Diabetesbelastning (diabetes distress) måles med skalaer som Diabetes Distress Scale med 17 spørsmål (DDS17) og omfatter blant annet emosjonell byrde, bekymring rundt behandlingsregimet, bekymring i relasjonen til behandlere og manglende støtte fra omgivelsene [16]. Det er en egen tilstand og ikke en variant av depresjon eller angst. ADA oppsummerer at høy belastning følger med høyere HbA1c, dårligere etterlevelse av legemidler, lavere tro på egen mestring samt dårligere kost- og mosjonsvaner, og at opplevd diabetesstigma kan forsterke den [1].

I en kohort på 506 personer med type 2-diabetes, fulgt i 18 måneder, var det bare diabetesbelastning (målt med Diabetes Distress Scale), og ikke alvorlig depresjon eller depressive symptomer, som hadde sammenheng med HbA1c i tverrsnitts- og tidsmatchede analyser. Ingen av de tre variablene forutså endring i HbA1c prospektivt [14]. Forfatterne foreslår at det som er kalt depresjon ved type 2-diabetes består av to tilstander, og at bare den ene (diabetesbelastning) har sammenheng med glykemien. Resultatet kommer fra én enkelt kohort og bør ikke tolkes som at depresjon er uten betydning. Depresjon har sammenheng med andre utfall, for eksempel mortalitet og komplikasjoner [1].

Grenseverdier for DDS17 (gjennomsnitt over 17 spørsmål, skala 1-6) ble utarbeidet i to kohorter av voksne med type 2-diabetes: under 2,0 liten eller ingen belastning, 2,0-2,9 moderat og 3,0 eller høyere høy belastning [15]. Instrumentet ble utledet i fire pasientmaterialer med god intern reliabilitet (alfa over 0,87) [16]. Se DDS17-kalkulatoren.

Depresjon, angst og fedme

Luppino et al. sammenstilte 15 longitudinelle studier (58 745 personer). Fedme ved baseline økte risikoen for depresjon (OR 1,55; 95 % KI 1,22-1,98), særlig for depressiv sykdom sammenlignet med depressive symptomer og i amerikanske sammenlignet med europeiske materialer. Overvekt økte risikoen noe (OR 1,27; 1,07-1,51). Depresjon ved baseline forutså ikke overvekt, men derimot fedme (OR 1,58; 1,33-1,87) [17]. Mønsteret taler for at koblingen er sterkest i den alvorlige enden av begge tilstandene. Se fedme: definisjon, klassifikasjon og epidemiologi og patofysiologi og regulering av energibalansen.

Sammenhengen mellom angstlidelser og diabetes går begge veier. I en metaanalyse av 68 studier (2 128 029 deltakere) hadde personer med angstlidelser 19 prosent høyere risiko for diabetes (samlet effektestimat 1,19; 95 % KI 1,13-1,26), og personer med diabetes 41 prosent høyere risiko for angstlidelser (1,41; 1,19-1,62) [46]. Ved attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) var risikoen for type 2-diabetes mer enn fordoblet i en metaanalyse (OR 2,29; 95 % KI 1,48-3,55) og i svenske registerdata (HR 2,35; 2,14-2,58), men sammenhengen ble i stor grad forklart av psykiatrisk samsykelighet, først og fremst rusbruk, depresjon og angst [47]. Se angstlidelser og panikklidelse, generalisert angstlidelse og ADHD hos voksne.

Kronisk stress, kortisol og arbeidsliv

Kortisol og kroppsfett

Hypotesen er at langvarig psykososial stress aktiverer hypotalamus-hypofyse-binyreaksen og dermed øker kortisoleksponeringen, med sentral fettakkumulering og insulinresistens som følge [18]. Se stressreaksjonen og HPA-aksen for fysiologien.

Målingen avgjør bildet. I en metaanalyse var kortisolets oppvåkningsrespons (en øyeblikksmåling) ikke koblet til adipositas, mens hårkortisol (et mål på langtidseksponering) var positivt korrelert med både BMI og midjeomkrets [19]. I en større metaanalyse (146 kohorter, 34 342 personer) var den samlede korrelasjonen mellom hårkortisol og BMI 0,10 (95 % KI 0,08-0,13) og mellom hårkortison (kortisolets metabolitt kortison, målt i hår) og midjeomkrets 0,18 (0,11-0,24). Forfatterne tolker det som en forskjøvet innstilling av aksen ved økende sentral adipositas [20]. Det dreier seg altså om svake tverrsnittssammenhenger der retningen ikke kan avgjøres. Hårkortisol var også høyere hos personer med kardiovaskulær sykdom (standardisert gjennomsnittsdifferanse 0,48; 0,16-0,79), mens sammenhengen med metabolsk syndrom var inkonsistent [21].

Tolkning: disse målene har ennå ingen etablert plass i klinisk utredning, og de små korrelasjonene ved stress bør ikke forveksles med Cushings syndrom. Utredning av hyperkortisolisme følger kliniske kriterier: Endocrine Society anbefaler at eksogen glukokortikoidbruk først utelukkes og at test gjøres ved multiple og progressive kliniske tegn og ved binyreincidentalom, med en førstehåndstest med høy treffsikkerhet (urinkortisol, sen kveldskortisol i spytt, 1 mg deksametasonhemmingstest over natten eller 2 mg over 48 timer) [22]. Retningslinjen er fra 2008, og noen nyere diagnostisk retningslinje fra Endocrine Society er ikke funnet. Se Cushings syndrom, kortisol og steroidindusert diabetes. Behandling med glukokortikoid, for eksempel prednisolon, skal alltid ettersøkes i legemiddelanamnesen.

Arbeidsstress og lange arbeidsdager

Nyberg et al. samlet individdata fra 13 europeiske kohorter (124 808 personer uten diabetes ved start, gjennomsnittlig oppfølging 10,3 år, 3 703 tilfeller). Arbeidsstress i betydningen høy arbeidsbelastning kombinert med lav kontroll (job strain) ga HR 1,15 (95 % KI 1,06-1,25) etter justering for alder, kjønn og sosioøkonomi, og HR 1,11 (1,00-1,23) etter ytterligere justering for livsstilsfaktorer. Sammenhengen gjaldt både personer med sunne og usunne vaner [23].

Kivimäki et al. sammenstilte data fra 222 120 personer. Lange arbeidsdager (55 timer per uke eller mer, sammenlignet med 35-40) ga RR 1,07 (0,89-1,27) totalt, men RR 1,29 (1,06-1,57) i grupper med lav sosioøkonomisk posisjon og RR 1,00 (0,80-1,25) i grupper med høy. I gruppen med lav posisjon tilsvarte det 13 flere tilfeller per 10 000 personår [24]. Effekten er liten på individnivå, men relevant som del av et samlet bilde, se sosioøkonomi og ulik risiko. Tilstander der stressen har ført til sykdom, beskrives i utmattelsessyndrom. Arbeidsstress, skiftarbeid og søvn samvirker, se søvnmangel, skiftarbeid og døgnrytme.

Traumer og negative barndomsopplevelser

Danese og Tan sammenstilte 41 studier (190 285 personer). Barnemishandling var forbundet med fedme i voksen alder (OR 1,36; 95 % KI 1,26-1,47). Resultatet ble ikke påvirket av publikasjonsskjevhet eller av justering for sosioøkonomi, røyking, alkohol eller fysisk aktivitet, men var ikke signifikant i studier på barn og ungdom, ved emosjonell omsorgssvikt eller ved justering for aktuell depresjon [25]. Det siste tyder på at depresjon delvis ligger i årsakskjeden.

Hughes et al. sammenlignet personer med minst fire negative barndomsopplevelser (ACE) med personer uten i 37 studier (253 719 personer). Sammenhengene var svake til moderate for overvekt eller fedme og for diabetes (odds ratioer under 2), moderate for røyking og risikobruk av alkohol, og sterke for psykisk uhelse. Heterogeniteten var stor (I² over 75 prosent) for nesten halvparten av utfallene [26]. Metabolsk sykdom er altså en mindre uttalt følge av barndomsbelastning enn psykisk uhelse og risikoatferd. Se også etnisitet, alder og tidlig programmering.

Ved posttraumatisk stresslidelse var RR for type 2-diabetes 1,49 (1,17-1,89) sammenlignet med kontroller (5 studier, henholdsvis 23 203 og 125 723 personer). Underlaget er i hovedsak selvrapportert [27]. Se PTSD hos voksne og PC-PTSD-5.

NICEs retningslinje om overvekt og fedme angir at helsepersonell før samtale om vekt skal vurdere blant annet opplevd vektstigmatisering, mobbing og negative barndomsopplevelser, tidligere eller aktuelle spiseforstyrrelser samt psykososiale faktorer som depresjon, angst og selvbilde (anbefaling 1.1.1) [2]. Anbefalingen gjelder forutsetningene for samtalen og er ikke et rettet behandlingsråd.

Alvorlig psykisk sykdom og legemidler

Forekomst og oppfølging

Incidensen av type 2-diabetes er 1,5-2,5 ganger høyere ved alvorlig psykisk sykdom, særlig schizofreni og andre tankeforstyrrelser, ifølge ADA. Personer som behandles med antipsykotika og andre psykofarmaka skal følges rutinemessig med tanke på prediabetes og type 2-diabetes [1].

ADAs formelle anbefaling (5.53, evidensgrad C) gjelder ungdom og voksne med diabetes som får andre generasjons antipsykotika: vekt, glykemi og lipider skal følges, og behandlingsplanen justeres ved behov. Intervallet 12-16 uker angis i brødteksten (hvis ikke noe tilsier hyppigere kontroller) med henvisning til et konsensusdokument fra 2004 og inngår ikke i selve anbefalingen. For personer uten diabetes, og for andre psykofarmaka enn antipsykotika, er intervallet en ekstrapolering [1]. Se psykosesykdommer og schizofreni, bipolar lidelse, antipsykotika og legemiddelutløst vektøkning. Legemiddelindusert hyperglykemi behandles i legemidler som forårsaker hyperglykemi og diabetes.

Antipsykotika

Pillinger et al. sammenlignet 18 antipsykotika mot placebo i 100 randomiserte studier (25 952 pasienter, mediantid 6 uker). Olanzapin og klozapin hadde de dårligste metabolske profilene, og aripiprazol, brexpiprazol, cariprazin, lurasidon og ziprasidon de mest gunstige [28]. Burschinski et al. undersøkte middels lang til lang behandling (over 13 uker, median 45 uker, 137 studier, 35 007 deltakere) og fant at forskjellene mellom virkestoffene vedvarer [29].

Funn som påvirker tolkningen: større glukosestigning ble forutsagt av høyere utgangsvekt og mannlig kjønn, og større kolesterolstigning av ikke-hvit etnisitet. Bedring av psykotiske symptomer var koblet til vektøkning (r = 0,36) og BMI-økning (r = 0,84) [28]. Sammenhengen er korrelativ og endrer ikke at metabolsk oppfølging er nødvendig uavhengig av behandlingsrespons. Evidensens sikkerhet i langtidsanalysen ble vurdert som lav til moderat, og industrisponsing, berikede studiedesign og bruk av observerte tilfeller i stedet for intention-to-treat påvirket vektforskjellen noe [29]. Enkeltstående virkestoffer som quetiapin finnes i originalanalysene, men redegjøres ikke for her. Valg av virkestoff avgjøres av psykiatrisk indikasjon, tidligere respons og pasientens preferanser, og skal skje i samråd med psykiatrien.

Tiltak ved legemiddelrelatert metabolsk påvirkning

Mizuno et al. sammenstilte 40 placebokontrollerte studier hos pasienter med schizofreni. Metformin var mest studert (10 studier, 757 randomiserte) og ga i gjennomsnitt 3,17 kg lavere vekt (95 % KI -4,44 til -1,90) og forbedret insulinresistens. Forfatterne anbefaler metformin som førstehåndslegemiddel når ikke-farmakologiske tiltak ikke strekker til og bytte til et mer vektnøytralt virkestoff ikke er mulig [30]. Se metformin.

GLP-1-reseptoragonister er prøvd i mindre studier. I en dobbeltblind studie av 103 pasienter med klozapin- eller olanzapinbehandling, overvekt og prediabetes ga liraglutid i 16 uker bedre glukosetoleranse (63,8 prosent mot 16,0 prosent normaliserte, antall som må behandles, NNT, 2) og 5,3 kg lavere kroppsvekt enn placebo (95 % KI -7,0 til -3,7) [31]. I en nyere placebokontrollert studie (73 randomiserte) med semaglutid 1 mg ukentlig i 26 uker hos personer med klozapin eller olanzapin sank HbA1c med 0,25 prosentpoeng (95 % KI -0,33 til -0,16) og vekten med 9,2 kg (-13,3 til -5,1), uten forskjell i psykiatriske symptomer, og psykiatriske bivirkninger var like vanlige i gruppene [32]. Studiene er små, har kort oppfølging og er gjennomført i spesialiserte miljøer.

Klozapin kan i seg selv gi mage-tarm-parese (gastrointestinal hypomotilitet) med forstoppelse og ileus. I en sammenstilling av publiserte tilfeller var dødeligheten 38 prosent, og risikofaktorer var de første fire behandlingsmånedene, høyere klozapindose og samtidig behandling med obstiperende legemidler [49]. Tolkning: siden GLP-1-reseptoragonister forsinker magesekkens tømming og gir mage-tarm-bivirkninger [52, 53], krever tillegg hos klozapinbehandlede særlig oppmerksomhet på tarmfunksjonen, med tydelig instruks til pasienten om å rapportere ny forstoppelse eller magesmerter tidlig. Metformin krever kontroll av nyrefunksjonen [55]. Se liraglutid, semaglutid og tirzepatid. Indikasjon og forskrivningsvilkår styres av preparatomtalen for det enkelte preparatet og av indikasjonen fedme eller type 2-diabetes, se farmakologisk behandling av fedme.

flowchart TD
A["Vektøkning, stigende glukose<br>eller lipider på psykofarmaka"] --> B["Er legemidlet nødvendig<br>og finnes det alternativer med<br>mindre metabolsk effekt?"]
B -->|Ja| C["Bytte eller dosereduksjon<br>i samråd med psykiatrien"]
B -->|Nei| D["Kost, aktivitet og<br>atferdsstøtte"]
C --> E["Kontroller vekt, glukose<br>og lipider etter<br>12 til 16 uker"]
D --> E
E --> F["Vedvarende<br>avvik?"]
F -->|Nei| G["Fortsatt oppfølging<br>hver 12. til 16. uke"]
F -->|Ja| H["Vurder tillegg av metformin<br>eller GLP-1-reseptoragonist"]
H --> G

Figur: Trinnvis håndtering av metabolsk påvirkning ved behandling med psykofarmaka. Intervallene for oppfølging følger ADA [1]. Metformin er best dokumentert som tillegg ved antipsykotikarelatert vektøkning [30]; GLP-1-reseptoragonister har støtte i mindre randomiserte studier [31, 32].

Antidepressiva

I tre amerikanske kohorter (Nurses' Health Study I og II samt Health Professionals Follow-up Study) var antidepressiv medisinering forbundet med type 2-diabetes (HR 1,68 aldersjustert, 1,30 etter justering for risikofaktorer og 1,17 [1,09-1,25] etter justering for oppdatert BMI). Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) hadde HR 1,10 (1,00-1,22) og øvrige antidepressiva, først og fremst trisykliske, 1,26 (1,11-1,42) [33]. I en britisk primærhelsetjenestekohort (294 719 personer) var antidepressivabehandling forbundet med vektøkning på minst 5 prosent (justert incidensrate-ratio 1,21; 95 % KI 1,19-1,22; 11,2 mot 8,1 per 100 personår). Risikoen vedvarte i minst seks år, og antall behandlet i ett år for ett ekstra tilfelle (NNH) var 27 i det andre behandlingsåret. Forfatterne understreker at sammenhengen ikke trenger å være kausal [34].

Serretti og Mandelli analyserte 116 studier. Amitriptylin, mirtazapin og paroksetin var forbundet med større risiko for vektøkning, mens fluoksetin og bupropion ga noe vektnedgang (fluoksetin først og fremst i akuttfasen). Øvrige virkestoffer hadde liten eller ubetydelig effekt på kort sikt, men effekten varierte mellom individer og ble mer merkbar over tid [35]. Se amitriptylin, mirtazapin, sertralin og escitalopram samt oversikten antidepressiva og stemningsstabiliserende legemidler.

Tolkning: ved fedme eller prediabetes er et virkestoff med nøytral eller lett vektreduserende profil et rimelig valg når det er klinisk likeverdig, mens amitriptylin, mirtazapin og paroksetin bør veies mot den metabolske risikoen. Bytte av antidepressivt legemiddel skal aldri skje uten psykiatrisk vurdering, siden et bytte kan forverre den psykiske tilstanden og medføre risiko for tilbakefall.

Tolkning: sykdommen og legemidlet lar seg ikke skille fra hverandre i observasjonelle data, siden depresjon i seg selv er en risikofaktor. Risikoøkningen etter justering for BMI (HR 1,17) og den moderate effekten på vekt (NNH 27 per år) begrunner at vektprofil veies inn i valget ved behandlingsstart, særlig hos den som allerede har fedme eller prediabetes. Ubehandlet depresjon er ikke metabolsk nøytral, og risikoen for vektøkning skal ikke føre til at behandling holdes tilbake.

Stemningsstabiliserende legemidler

Litium og valproat er vanlige årsaker til legemiddelrelatert vektøkning ved bipolar lidelse, men profilene er forskjellige. I en metaanalyse av litium og vektendring (20 studier i oversikten, 9 i metaanalysen) var vektøkningen med litium ikke statistisk signifikant (0,46 kg), skilte seg ikke fra placebo og var lavere enn med aktive sammenligningspreparater, og kortere behandlingstid hang sammen med mer vektøkning [50]. Valproat har derimot vært forbundet med vektøkning hos opptil halvparten av brukerne, merkbar 2-3 måneder etter oppstart, mens lamotrigin og topiramat har vært forbundet med vektnedgang og karbamazepin med lav risiko for vektøkning [51]. Legemiddelbytte hos personer med bipolar lidelse krever psykiatrisk vurdering. Se bipolar lidelse.

Overspising og nattespising

Definisjon og forekomst

Ifølge Socialstyrelsen innebærer overspisingslidelse at personen minst én gang i uken mister kontrollen over spisingen og spiser en stor mengde på kort tid, uten regelmessig kompensasjon som oppkast. Mange føler skam og lever med angst eller depresjon, og tilstanden kan føre til kraftig vektøkning og fedme med følger som diabetes, høyt blodtrykk og høye blodfettverdier [4]. Blant voksne med type 2-diabetes er forekomsten 1,2-8,0 prosent for overspisingslidelse og 3,8-8,4 prosent for nattespisingssyndrom. Hos personer med type 2-diabetes og overspisingslidelse var BMI høyere, men forskjell i HbA1c kunne ikke vises, og bare to studier rapporterte utfallene [39]. I paraplyoversikten over psykiske tilstander og diabetesrisiko var spiseforstyrrelser den eneste tilstanden som ikke var forbundet med økt risiko for incident type 2-diabetes [10].

ADA angir at tilsiktet underdosering av insulin for vektkontroll forekommer både ved type 1-diabetes (medianforekomst 15 prosent) og ved insulinbehandlet type 2-diabetes, og at det er en indikasjon for henvisning til atferdsfaglig kompetanse [1]. Se spiseforstyrrelser og DSM-5-kriterier for overspisingslidelse.

Screening

ADA anbefaler screening for forstyrret eller avvikende spising med validerte instrumenter (anbefaling 5.50, grad B). For type 2-diabetes angis Questionnaire on Eating and Weight Patterns-5 (QEWP-5), Binge Eating Scale og Night Eating Questionnaire. For type 1-diabetes angis Diabetes Eating Problem Survey-Revised (DEPS-R) og mSCOFF [1]. Behandlingsplanen skal gjennomgås med hensyn til effekter på sult og kaloriinntak (5.50), og ved symptomer skal planen vurderes på nytt, helst i samråd med behandler med kompetanse innen både diabetes og spiseforstyrrelser (5.51) [1].

Behandling

Socialstyrelsens retningslinje og NICE angir delvis ulik oppbygning av den psykologiske behandlingen og kan leses som komplementære. Begge setter psykologisk behandling foran legemidler. NICE understreker at psykologisk behandling av overspising har begrenset effekt på kroppsvekt og at vektnedgang ikke er et behandlingsmål i seg selv, og anbefaler at personen ikke forsøker å slanke seg under behandlingen fordi det sannsynligvis utløser overspising. NICE henviser til retningslinjen om overvekt og fedme for vektbehandling [3]. Socialstyrelsen konstaterer at det er vanskelig å få hjelp mot overspising i store deler av landet på grunn av begrensede ressurser i spiseforstyrrelsesomsorgen [4].

Ved samtidig overspisingslidelse og type 2-diabetes betyr det at livsstilsprogrammer med strenge kostregler, intensiv vektovervåking eller stiv karbohydrattelling kan forsterke mønsteret. ADA advarer mot at stiv karbohydrattelling og intensiv vektovervåking kan forsterke maladaptive mønstre og at behandlingsplanen skal gjennomgås med hensyn til risikoen for ketoacidose og alvorlig hypoglykemi [1]. Se livsstilsbehandling ved fedme.

GLP-1-reseptoragonister modulerer appetitt- og belønningskretser. ADA nevner tidlige holdepunkter for redusert overspising og redusert emosjonell spising [1]. I en metaanalyse av nevropsykiatriske utfall reduserte liraglutid overspisingsfrekvensen med en gjennomsnittsdifferanse på 1,28 (95 % KI -1,67 til -0,89) sammenlignet med placebo, men evidensens sikkerhet i oversikten som helhet var moderat til svært lav, og forfatterne betrakter funnene som hypotesegenererende [40]. Underlaget er ikke tilstrekkelig til å anbefale dem som behandling av overspisingslidelse, og retningslinjene angir psykologisk behandling som førstevalg [3, 4]. Preparatomtalen for Saxenda angir dessuten at sikkerhet og effekt ikke er fastslått ved fedme sekundært til spiseforstyrrelser og at bruk ikke anbefales hos disse pasientene [52]. Tolkning: ved restriktiv spising eller mistenkt anoreksi eller bulimi bør vektbehandling forutgås av vurdering i spiseforstyrrelsesomsorgen.

For nattespising finnes ingen særskilte anbefalinger i de gjennomgåtte retningslinjene. Nattespisingssyndrom er et screeningsmål i ADAs liste (Night Eating Questionnaire) [1].

Screening og vurdering

ADAs anbefalinger om psykososial screening gjelder formelt personer med diabetes (søvnhelse gjelder også prediabetes og risiko for diabetes) [1].

Kilde for tabellen: [1]. For personer med fedme angir NICE at psykososiale faktorer skal vurderes før samtale om vekt og at drivkrefter bak overvekt og fedme, for eksempel psykisk helse og stigma, skal adresseres med henvisning ved behov (anbefalingene 1.1.1 og 1.11.3) [2].

Se PHQ-9, GAD-7 og DDS17. Ytterligere skalaer som MADRS brukes ved vurdering av depresjonens alvorlighetsgrad. ADA noterer at screening for suicidalitet kan være hensiktsmessig fordi suicidtanker er forhøyet hos personer med diabetes, og at positiv screening for depresjon, diabetesbelastning, angst, frykt for hypoglykemi, suicidalitet eller kognitiv svikt er indikasjon for henvisning [1].

Spørsmål 9 i PHQ-9 gjelder tanker om å være bedre død eller å skade seg selv [42]. Et positivt svar på det spørsmålet, eller suicidtanker som kommer frem på annen måte, skal føre til direkte klinisk vurdering av suicidrisiko samme dag, med strukturert risikovurdering i henhold til vurdering av suicidrisiko: strukturert vurdering og tiltak; skåringsstøtte finnes i PSS-3. Ved konkrete planer, forberedelser eller umiddelbar fare er psykiatrisk akuttmottak eller 112 aktuelt, og det er den vurderingen som menes med boksen om akutt psykiatrisk vurdering i flytskjemaet nedenfor. Selve depresjonen beskrives i depresjon.

flowchart TD
A["Pasient med fedme,<br>prediabetes eller<br>type 2-diabetes"] --> B["Screen minst årlig<br>PHQ-9, GAD-7,<br>diabetesbelastning<br>og spiseatferd"]
B --> C["Positivt eller<br>uklart funn?"]
C -->|Nei| D["Gjenta ved endret<br>behandling, komplikasjon<br>eller livssituasjon"]
C -->|Ja| E["Suicidtanker<br>eller akutt risiko?"]
E -->|Ja| F["Akutt psykiatrisk<br>vurdering samme dag"]
E -->|Nei| G["Gå gjennom legemiddellisten<br>antipsykotika, mirtazapin,<br>glukokortikoider"]
G --> H["Hvilket mønster<br>dominerer?"]
H -->|Diabetesbelastning| I["Samtale, egenomsorgsstøtte og<br>psykolog med<br>diabeteskompetanse"]
H -->|Depresjon eller angst| J["KAT eller kollaborativ behandling,<br>ved behov antidepressiva"]
H -->|Overspising eller nattespising| K["Spiseforstyrrelsestilpasset KAT<br>vekt er ikke primært mål"]
H -->|Traumer eller stress| L["Traumefokusert behandling,<br>søvn og arbeidsbelastning"]
H -->|Psykosesykdom| M["Metabolsk oppfølging<br>hver 12. til 16. uke"]

Figur: Håndtering ved screening for psykisk uhelse hos personer med fedme eller diabetes. Utformingen er en praktisk syntese av ADAs anbefalinger [1], NICE [2, 3] og Socialstyrelsens retningslinjer [4, 5]. ADAs anbefalinger gjelder formelt personer med diabetes; ved fedme og prediabetes er screeningen en rimelig anvendelse og ikke en retningslinjeanbefaling.

ADA angir henvisning til atferdsfaglig kompetanse ved positiv screening på validert instrument, symptomer eller mistanke om spiseforstyrrelse, tilsiktet underdosering av insulin eller annen medisin for å gå ned i vekt, mistenkt alvorlig psykisk sykdom og manglende engasjement i egenomsorg. Før og etter fedmekirurgi henvises det ved behov for støtte [1].

Behandling som ikke driver vekt

Prinsippet er å velge tiltak som lindrer den psykiske uhelsen uten å forverre den metabolske risikoen, og å bruke anledningen til å behandle begge tilstandene samtidig.

Studiene av kollaborativ behandling viser at samtidig behandling av depresjon og metabolsk sykdom er mulig i primærhelsetjenesten, og at pasienter med flere tilstander har nytte av samordnet omsorg med justering av både psykiatriske og somatiske legemidler [37, 38]. Begge studiene er amerikanske og gjennomført i organiserte helsesystemer, noe som gjør overføringen til svensk primærhelsetjeneste usikker.

ADA angir at randomiserte studier av farmakologisk behandling, gruppeterapi, psykoterapi og kollaborativ behandling konsekvent har bedret depressive symptomer, men med blandet effekt på HbA1c når depresjon behandles parallelt med diabetes, og at internettbasert KAT likeledes har bedret depressive symptomer. Livsstilsintervensjoner med kost eller fysisk aktivitet bedrer ifølge samme kilde både depressive symptomer og HbA1c, alene eller i kombinasjon med KAT [1].

Diabetesbelastning

ADA nevner flere tiltak som reduserer diabetesbelastning: diabetesopplæring og støtte til egenomsorg (DSMES), kognitiv atferdsterapi, mindfulnessbaserte terapier og motiverende samtale, med mindre og varierende effekt på glykemien. Behandling per telefon, app eller video kan være effektiv. I en randomisert studie hos voksne med type 2-diabetes bedret KAT diabetesbelastning, HbA1c og depressive symptomer i opptil ett år [1]. Forberedende samtale om den belastningen som kan forventes, er ifølge ADA av verdi ved diagnose, behandlingsendring og komplikasjoner [1]. Se type 2-diabetes i primærhelsetjenesten.

Vektstigma

Internalisert vektstigmatisering henger i en systematisk oversikt over 74 studier tydelig sammen med dårligere psykisk helse, mens sammenhengene med fysisk helse var færre og mindre konsistente [45]. NICE anbefaler å be om tillatelse før vekt diskuteres samt ikke-stigmatiserende språk og fokus på helse fremfor kun vekt (anbefalingene 1.1.3 og 1.1.5) [2]. Evidensen for psykologiske terapier som motvirker vektstigma er utilstrekkelig, og NICE har formulert det som en forskningsanbefaling [2]. Også ved diabetes er verdiladet språk forbundet med skam og skyld, og ADA anbefaler styrkebasert, personsentrert språk [1].

GLP-1-reseptoragonister og psykisk helse

Han et al. sammenstilte 86 randomiserte studier (133 378 deltakere). Forekomsten av psykiatriske hendelser skilte seg ikke mellom GLP-1-reseptoragonist og kontroll (RR 0,96; 95 % KI 0,85-1,08), heller ikke for depresjon (RR 0,88; 0,70-1,10), suicid (RR 0,90; 0,59-1,38) eller angst (RR 0,92; 0,72-1,19) [41]. Choudhury et al. fant i randomiserte studier RR 1,13 (0,53-2,41) for suicidalitet, uten statistisk sikkerhet, og beskriver evidensen som hovedsakelig av lav til svært lav sikkerhet [40]. ADA refererer motstridende metaanalyser av effekt på depressive symptomer ved type 2-diabetes: én fant bedring, en annen ingen signifikant endring [1]. Psykiatriske bivirkninger i randomiserte studier er oftest rapportert som uønskede hendelser, ikke som primærutfall, noe som begrenser sikkerheten.

Legemiddelmyndighetenes vurdering er på linje med dette. Sikkerhetskomiteen (PRAC) i Det europeiske legemiddelbyrået (EMA) konstaterte i april 2024 at tilgjengelige data ikke støtter en årsakssammenheng mellom GLP-1-reseptoragonistene dulaglutid, eksenatid, liraglutid, liksisenatid og semaglutid og suicidtanker eller selvskading, og at ingen endring av produktinformasjonen var nødvendig [54]. I de svenske preparatomtalene for Saxenda (liraglutid) og Wegovy (semaglutid) inneholder avsnitt 4.4 (advarsler og forsiktighetsregler) ingen advarsel om suicidalitet eller depresjon [52, 53]. Hos en pasient med aktiv suicidalitet eller tidligere suicidforsøk er dette ikke grunn til å avstå fra vanlig oppfølging: psykisk velbefinnende, suicidtanker og spiseatferd bør følges opp ved oppstart og doseøkning, og forverring skal føre til ny vurdering av behandlingen i samråd med psykiatrien (klinisk vurdering, ikke retningslinjenivå). Se kontraindikasjoner, forsiktighet og øvrige bivirkninger av GLP-1-legemidler. Behandlingen kan også gi vektnedgang som endrer spiseatferd; se avslutning og opphold i GLP-1-behandling og nye legemidler mot fedme.

Særlige situasjoner

Fedmekirurgi. NICE anbefaler omfattende preoperativ vurdering av psykologiske faktorer som kan påvirke etterlevelsen etter operasjon (1.18.11), spesialistvurdering for spiseforstyrrelser og psykologisk støtte før og etter inngrepet (1.18.14) [2]. Se fedmekirurgi: metoder og indikasjoner.

Barn og ungdom. NICE angir at barnets psykiske helse og velvære skal vurderes, inkludert om vekten er en følge av omstendigheter som påvirker det psykiske velværet, og at det skal henvises til lokal psykisk helsetjeneste ved bekymring for at velværet påvirkes av vekten eller omvendt, eller ved mistenkt spiseforstyrrelse (1.14.7-1.14.9). NICE oppfordrer også til å vurdere barns sårbarhet for spiseforstyrrelse og effekten av veiing (1.1.2) og har identifisert bivirkninger av at barn identifiseres som overvektige som et forskningsområde [2]. Se fedme hos barn og ungdom.

Kognitiv funksjon. ADA anbefaler overvåking av kognitiv kapasitet gjennom hele livet (5.54, grad B) fordi nedsatt eksekutiv funksjon vanskeliggjør egenomsorg [1]. Se kognitiv dysfunksjon ved diabetes.

Søvn. ADA anbefaler screening for søvnhelse og søvnforstyrrelser ved diabetes og risiko for diabetes (5.56) og rådgivning om søvnfremmende rutiner (5.57, grad A). KAT for insomni har bedret søvn, HbA1c, fastende glukose og depressive symptomer [1]. Se insomni og andre vanlige søvnforstyrrelser og obstruktiv søvnapné.

Sammenheng med metabolsk syndrom og insulinresistens. Genetisk tilbøyelighet til depresjon har sammenheng med insulinresistens [12], se insulinresistens: patofysiologi og klinisk betydning, metabolsk syndrom og prediabetes. Kalkulatorer som FINDRISC, BMI og HOMA-IR kan brukes til å dokumentere metabolsk risiko hos personer med psykisk uhelse.

Omstridte punkter og kunnskapshull

• Retning og årsak. Mendelsk randomisering støtter begge retninger, med større effektestimat fra depresjon til diabetes (ikke direkte sammenlignbart med motsatt retning) og en mulig medierende rolle for BMI [12]. Delt genetikk forklarer en stor del av samsykeligheten ved tidlig type 2-diabetes [13].
• Behandling av depresjon som diabetesforebygging. Ingen randomisert studie med diabetesincidens som utfall er identifisert. Effekten på glykemi når depresjon behandles ved etablert diabetes er blandet [1, 36].
• Hårkortisol og stress. Svake tverrsnittssammenhenger, uklar retning og ingen etablert klinisk bruk [20, 21].
• Antidepressiva og diabetesrisiko. Risikoøkningen vedvarer etter BMI-justering, men kan skyldes den underliggende depresjonen [33, 34].
• Nattespising. Få studier og ingen særskilte retningslinjeanbefalinger i de gjennomgåtte kildene [39].
• GLP-1-reseptoragonister ved psykisk uhelse. Randomiserte data er små eller baserer seg på bivirkningsrapportering. Observasjonsstudier er heterogene [32, 40, 41].
• Instrumentenes terskelverdier ved diabetes. PHQ-9 og GAD-7 er ikke validert spesifikt for personer med diabetes i kildene som er lest her, og symptomoverlappet med hyperglykemi kan gi falskt positive svar [1].

Svenske forhold

• Spiseforstyrrelser. Socialstyrelsens nasjonale retningslinjer 2024 for spiseforstyrrelser, publisert i desember 2024, anbefaler spiseforstyrrelsestilpasset KAT (prioritet 3) og interpersonlig psykoterapi (prioritet 4) ved overspisingslidelse samt at SSRI vurderes til voksne (prioritet 7) [4].
• Depresjon og angstlidelser. Socialstyrelsens retningslinjer fra april 2021 anbefaler somatisk anamnese og undersøkelse ved depresjon og angstlidelser (prioritet 1) [5].
• Diabetesomsorg. Socialstyrelsens nasjonale retningslinjer for diabetesomsorg ble publisert i 2018 (artikkelnummer 2018-10-25) [56]. De brukes ikke som kilde til anbefalinger om psykososial screening i denne artikkelen, og ADAs standarder er derfor den referansen som gjelder her. Gjeldende status bør kontrolleres hos Socialstyrelsen.
• Tilgang til behandling. Socialstyrelsen konstaterer at tilgangen til behandling for overspisingslidelse er begrenset i store deler av landet [4]. Tilgjengeligheten av psykolog med diabeteskompetanse og av spiseforstyrrelsesomsorg varierer mellom regioner og endres ofte. Kontroller gjeldende regional behandlingskjede.
• Legemidler. Tilgjengelighet og subsidiering av GLP-1-reseptoragonister endres ofte, se GLP-1-legemidler i Sverige. Kontroller gjeldende status hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) og Läkemedelsverket.

Kilder

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 5. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358898
2. National Institute for Health and Care Excellence. Overweight and obesity management (NG246). 2025, uppdaterad 2026.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Eating disorders: recognition and treatment (NG69). 2017, uppdaterad 2020.
4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer 2024: Vård och stöd vid ätstörningar. Stöd till beslutsfattare och personal i hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Artikelnummer 2024-12-9352. December 2024.
5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom: Stöd för styrning och ledning. 2021.
6. Mezuk B, Eaton WW, Albrecht S et al. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care 2008. PMID: 19033418
7. Knol MJ, Twisk JW, Beekman AT et al. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetologia 2006. PMID: 16520921
8. Nouwen A, Winkley K, Twisk J et al. Type 2 diabetes mellitus as a risk factor for the onset of depression: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2010. PMID: 20711716
9. Graham EA, Deschênes SS, Khalil MN et al. Measures of depression and risk of type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2020. PMID: 32090745
10. Lindekilde N, Rutters F, Erik Henriksen J et al. Psychiatric disorders as risk factors for type 2 diabetes: An umbrella review of systematic reviews with and without meta-analyses. Diabetes Res Clin Pract 2021. PMID: 33965448
11. Beran M, Muzambi R, Geraets A et al. The bidirectional longitudinal association between depressive symptoms and HbA1c: A systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2022. PMID: 34407250
12. Bala R, Handley D, Gillett A et al. Evidence of bidirectional relationship between type 2 diabetes and depression; a Mendelian randomization study. Mol Psychiatry 2025. PMID: 40595333
13. Liu S, Leone M, Ludvigsson JF et al. Early-Onset Type 2 Diabetes and Mood, Anxiety, and Stress-Related Disorders: A Genetically Informative Register-Based Cohort Study. Diabetes Care 2022. PMID: 36251507
14. Fisher L, Mullan JT, Arean P et al. Diabetes distress but not clinical depression or depressive symptoms is associated with glycemic control in both cross-sectional and longitudinal analyses. Diabetes Care 2010. PMID: 19837786
15. Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH, Mullan J. When is diabetes distress clinically meaningful?: establishing cut points for the Diabetes Distress Scale. Diabetes Care 2012. PMID: 22228744
16. Polonsky WH, Fisher L, Earles J et al. Assessing psychosocial distress in diabetes: development of the diabetes distress scale. Diabetes Care 2005. PMID: 15735199
17. Luppino FS, de Wit LM, Bouvy PF et al. Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry 2010. PMID: 20194822
18. Milaneschi Y, Simmons WK, van Rossum EFC, Penninx BW. Depression and obesity: evidence of shared biological mechanisms. Mol Psychiatry 2019. PMID: 29453413
19. Ostinelli G, Scovronec A, Iceta S et al. Deciphering the Association Between Hypothalamus-Pituitary-Adrenal Axis Activity and Obesity: A Meta-Analysis. Obesity 2021. PMID: 33783120
20. van der Valk E, Abawi O, Mohseni M et al. Cross-sectional relation of long-term glucocorticoids in hair with anthropometric measurements and their possible determinants: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2022. PMID: 34811866
21. Kuckuck S, Lengton R, Boon MR et al. Long-term glucocorticoids in relation to the metabolic syndrome and cardiovascular disease: A systematic review and meta-analysis. J Intern Med 2024. PMID: 37926862
22. Nieman LK, Biller BM, Findling JW et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008. PMID: 18334580
23. Nyberg ST, Fransson EI, Heikkilä K et al. Job strain as a risk factor for type 2 diabetes: a pooled analysis of 124,808 men and women. Diabetes Care 2014. PMID: 25061139
24. Kivimäki M, Virtanen M, Kawachi I et al. Long working hours, socioeconomic status, and the risk of incident type 2 diabetes: a meta-analysis of published and unpublished data from 222 120 individuals. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 25262544
25. Danese A, Tan M. Childhood maltreatment and obesity: systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry 2014. PMID: 23689533
26. Hughes K, Bellis MA, Hardcastle KA et al. The effect of multiple adverse childhood experiences on health: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health 2017. PMID: 29253477
27. Vancampfort D, Rosenbaum S, Ward PB et al. Type 2 Diabetes Among People With Posttraumatic Stress Disorder: Systematic Review and Meta-Analysis. Psychosom Med 2016. PMID: 26867081
28. Pillinger T, McCutcheon RA, Vano L et al. Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in patients with schizophrenia, predictors of metabolic dysregulation, and association with psychopathology: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020. PMID: 31860457
29. Burschinski A, Schneider-Thoma J, Chiocchia V et al. Metabolic side effects in persons with schizophrenia during mid- to long-term treatment with antipsychotics: a network meta-analysis of randomized controlled trials. World Psychiatry 2023. PMID: 36640396
30. Mizuno Y, Suzuki T, Nakagawa A et al. Pharmacological strategies to counteract antipsychotic-induced weight gain and metabolic adverse effects in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Schizophr Bull 2014. PMID: 24636967
31. Larsen JR, Vedtofte L, Jakobsen MSL et al. Effect of Liraglutide Treatment on Prediabetes and Overweight or Obesity in Clozapine- or Olanzapine-Treated Patients With Schizophrenia Spectrum Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2017. PMID: 28601891
32. Sass MR, Klausen MK, Schwarz CR et al. Semaglutide and Early-Stage Metabolic Abnormalities in Individuals With Schizophrenia Spectrum Disorders: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2026. PMID: 41335431
33. Pan A, Sun Q, Okereke OI et al. Use of antidepressant medication and risk of type 2 diabetes: results from three cohorts of US adults. Diabetologia 2012. PMID: 21811871
34. Gafoor R, Booth HP, Gulliford MC. Antidepressant utilisation and incidence of weight gain during 10 years' follow-up: population based cohort study. BMJ 2018. PMID: 29793997
35. Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2010. PMID: 21062615
36. Baumeister H, Hutter N, Bengel J. Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression. Cochrane Database Syst Rev 2012. PMID: 23235661
37. Katon WJ, Lin EH, Von Korff M et al. Collaborative care for patients with depression and chronic illnesses. N Engl J Med 2010. PMID: 21190455
38. Ma J, Rosas LG, Lv N et al. Effect of Integrated Behavioral Weight Loss Treatment and Problem-Solving Therapy on Body Mass Index and Depressive Symptoms Among Patients With Obesity and Depression: The RAINBOW Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 30835308
39. Abbott S, Dindol N, Tahrani AA, Piya MK. Binge eating disorder and night eating syndrome in adults with type 2 diabetes: a systematic review. J Eat Disord 2018. PMID: 30410761
40. Choudhury I, Ward JH, Mahesh S et al. Effect of Glucagon-Like-Peptide-1 Receptor Agonists (GLP-1 RA) on Neuropsychiatric Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ther 2026. PMID: 41862354
41. Han S, Yang Y, Liu Z et al. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Psychiatric Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 41852258
42. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001. PMID: 11556941
43. Manea L, Gilbody S, McMillan D. Optimal cut-off score for diagnosing depression with the Patient Health Questionnaire (PHQ-9): a meta-analysis. CMAJ 2012. PMID: 22184363
44. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med 2006. PMID: 16717171
45. Pearl RL, Puhl RM. Weight bias internalization and health: a systematic review. Obes Rev 2018. PMID: 29788533
46. Mersha AG, Tollosa DN, Bagade T, Eftekhari P. A bidirectional relationship between diabetes mellitus and anxiety: A systematic review and meta-analysis. J Psychosom Res 2022. PMID: 36081182
47. Garcia-Argibay M, Li L, Du Rietz E et al. The association between type 2 diabetes and attention- deficit/hyperactivity disorder: A systematic review, meta-analysis, and population-based sibling study. Neurosci Biobehav Rev 2023. PMID: 36754221
48. Aktürk Z, Hapfelmeier A, Fomenko A et al. Generalized Anxiety Disorder 7-item (GAD-7) and 2-item (GAD-2) scales for detecting anxiety disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40130828
49. West S, Rowbotham D, Xiong G, Kenedi C. Clozapine induced gastrointestinal hypomotility: A potentially life threatening adverse event. A review of the literature. Gen Hosp Psychiatry 2017. PMID: 28622812
50. Gomes-da-Costa S, Marx W, Corponi F et al. Lithium therapy and weight change in people with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev 2022. PMID: 34265322
51. Grootens KP, Meijer A, Hartong EG et al. Weight changes associated with antiepileptic mood stabilizers in the treatment of bipolar disorder. Eur J Clin Pharmacol 2018. PMID: 30083876
52. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Saxenda (liraglutid): produktresumé, avsnitt 4.4. Aktuell version.
53. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Wegovy (semaglutid): produktresumé, avsnitt 4.4. Aktuell version.
54. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC). Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee 8-11 April 2024. April 2024.
55. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Janumet (sitagliptin/metformin): produktresumé, avsnitt 4.2-4.4 (metformindelen, njurfunktion). Aktuell version.
56. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård: Stöd för styrning och ledning. Artikelnummer 2018-10-25. 2018.