Kontraindikasjoner, forsiktighetsregler og øvrige bivirkninger av GLP-1-legemidler

Sammendrag

Den europeiske preparatomtalen for semaglutid (Wegovy), tirzepatid (Mounjaro) og liraglutid (Saxenda) har én eneste kontraindikasjon: overfølsomhet for virkestoffet eller hjelpestoffer [1, 2, 3]. Medullært thyreoideakarsinom (MTC) og multippel endokrin neoplasi type 2 (MEN 2) er kontraindikasjoner i den amerikanske merkingen av tirzepatid, som også har en advarselsboks om C-celletumorer [4], men ikke i de europeiske tekstene. Alvorlig gastroparese, tidligere pankreatitt og alvorlig nyresvikt er områder som krever forsiktighet, ikke kontraindikasjoner.

Det viktigste i kunnskapsstatus:

• Synsnerveinfarkt (NAION). Det europeiske legemiddelverket EMAs sikkerhetskomité PRAC vurderte i juni 2025 at NAION er en svært sjelden bivirkning av semaglutid, med omtrent doblet relativ risiko ved type 2-diabetes, cirka ett ekstra tilfelle per 10 000 behandlingsår [1, 5].
• Suicidtanker. PRAC (april 2024) og det amerikanske legemiddelverket FDA (januar 2026) fant ikke støtte for årsakssammenheng. FDA ba om at advarselsteksten fjernes for Saxenda, Wegovy og Zepbound [4, 6, 7].
• Diabetesretinopati. Semaglutid ga flere retinopatikomplikasjoner i SUSTAIN-6 (HR, hazard ratio, 1,76), og Wegovy anbefales ikke ved ustabil retinopati [1]. Øyestudien FOCUS er ikke publisert.
• Hårtap og dysestesi har frekvenser oppgitt i preparatomtalene. Dysestesi var doseavhengig og forekom hos 21,6 prosent ved semaglutid 7,2 mg [1].
• Hypoglykemi oppstår først og fremst i kombinasjon med insulin eller sulfonylurea. Tirzepatid som tillegg til basalinsulin ga klinisk signifikant hypoglykemi hos 14-19 prosent [2].
• Nyrer. Dehydrering er den vanlige veien til akutt nyreskade. Wegovy og Saxenda anbefales ikke ved estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) eller kreatininclearance under 30 mL/min [1, 3].
• Eldre. Erfaringen over 85 år (Wegovy, Mounjaro) og over 75 år (Saxenda, der bruk ikke anbefales) er begrenset [1, 2, 3].
• Barn og ungdom. Wegovy gjelder fra 12 år og Saxenda fra 6 år med høyst henholdsvis 2,4 og 3,0 mg. Mounjaro er godkjent fra 10 år ved type 2-diabetes, men ikke for vektbehandling under 18 år [1, 2, 3].

Kontraindikasjoner: EU og USA skiller seg fra hverandre

Preparatomtalene for de tre preparatene har samme kontraindikasjon. Den amerikanske merkingen av tirzepatid er betydelig strengere formulert.

I EU håndteres C-cellespørsmålet i den prekliniske delen (avsnitt 5.3) og ikke som kontraindikasjon. For semaglutid oppgis det at C-celletumorer hos gnagere er en klasseeffekt som skyldes en spesifikk, GLP-1-reseptorformidlet ikke-genotoksisk mekanisme, og at relevansen for mennesker vurderes som lav, men ikke helt kan utelukkes [1]. For liraglutid oppgis tilsvarende formulering, og at tumorene ikke ble sett hos aper etter 20 måneders behandling [3]. For tirzepatid økte C-celletumorer (adenomer og karsinomer) hos rotte ved alle doser, men ikke hos transgene mus i en seksmånedersstudie, og relevansen for mennesker er ukjent [2].

I tillegg til kontraindikasjonene inneholder preparatomtalene en rekke situasjoner der bruk ikke anbefales eller der erfaring mangler:

NYHA står for New York Heart Association. Wegovy er dessuten ikke studert ved moderat eller alvorlig leversvikt og metabolsk dysfunksjonsassosiert steatohepatitt (MASH), og bruk anbefales ikke i disse gruppene. Saxenda er ikke studert ved fedme sekundært til endokrin sykdom eller spiseforstyrrelse, eller etter behandling med legemidler som gir vektøkning [1, 3]. Se sekundær fedme og differensialdiagnoser for hvilke tilstander som bør utelukkes før behandling.

Beslutningsstøtte før oppstart

Skjemaet oppsummerer spørsmålene som bør stilles før behandlingen innledes. Det bygger på preparatomtalene og den amerikanske merkingen, og rekkefølgen er en praktisk rangering, ikke en publisert algoritme.

flowchart TD
A["Planlagt oppstart av<br>GLP-1-legemiddel"] --> B["MTC eller MEN 2<br>hos pasient eller i slekt?"]
B -->|Ja| C["Avstå fra oppstart<br>ifølge amerikansk<br>merking. Henvisning<br>ved behov"]
B -->|Nei| D["Graviditet eller<br>planlagt graviditet?"]
D -->|Ja| C2["Ikke start"]
D -->|Nei| F["Overfølsomhet for<br>virkestoffet?"]
F -->|Ja| C2
F -->|Nei| H["Alvorlig gastroparese eller<br>tidligere pankreatitt?"]
H -->|Ja| I["Individuell vurdering,<br>ofte annet alternativ"]
H -->|Nei| J["Diabetes med retinopati,<br>insulin eller<br>sulfonylurea?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Øyestatus og<br>dosereduksjon av insulin<br>eller sulfonylurea"]
J -->|Nei| L["eGFR under 30 eller<br>alder over 75?"]
K --> L
L -->|Ja| M["Særskilt vurdering,<br>se avsnittene nedenfor"]
L -->|Nei| N["Start med<br>langsom opptrapping"]

Figur: Beslutningsstøtte før oppstart av semaglutid, tirzepatid eller liraglutid. Rutene tilsvarer avsnittene i artikkelen. Stoppen ved MTC og MEN 2 følger amerikansk merking, ikke preparatomtalen i EU.

Generell indikasjon, pasientutvelgelse og opptrapping er beskrevet i oppstart av GLP-1-behandling ved fedme og valget mellom preparatene i semaglutid, tirzepatid eller liraglutid. Forskrivning og tilgjengelighet i Sverige behandles i GLP-1-legemidler i Sverige.

Thyreoidea: C-celletumorer, MTC og MEN 2

Hvorfor spørsmålet finnes

Hos gnagere ga semaglutid, liraglutid og tirzepatid C-celletumorer i thyreoidea ved klinisk relevante eksponeringer (for tirzepatid ble økningen sett hos rotte, men ikke hos transgene mus) [1, 2, 3]. Det finnes biologisk rimelighet for sammenhengen mellom GLP-1-reseptoragonister og MTC hos gnagere, mens sammenhengen med øvrig thyreoideakreft hos mennesker er uklar [8]. MTC er dessuten en uvanlig tumor, noe som innebærer at svært store materialer og lang oppfølging kreves for å studere den hos mennesker.

Humane data

Studiene besvarer to ulike spørsmål: thyreoideakreft av alle typer og MTC spesifikt. Resultatene er ikke samstemte. OR står for oddsratio, HR for hazard ratio (risikokvote over tid) og NNH for antall som må behandles for at én skade skal oppstå.

KI står her for 95 prosent konfidensintervall. To av tre randomiserte sammenstillinger finner en moderat relativ økning av thyreoideakreft, den største (Ko) gjør det ikke og beskriver risikoen som liten eller fraværende [9, 10, 11]. Fragilitetsindeksen for den første var 1, noe som betyr at ett enkelt tilfelle kunne endre konklusjonen [9]. Den franske studien gir det eneste signalet for MTC spesifikt og bygger på få tilfeller, mens registerstudien fra seks land ikke ser noen sammenheng, men har kort oppfølging, og forfatterne oppgir selv at en overrisiko ved langvarig bruk ikke kan utelukkes [12, 13].

Samlet finnes det intet konsistent signal for MTC hos mennesker, men grunnlaget er ikke tilstrekkelig til å utelukke en liten overrisiko, framfor alt ved årelang bruk. Det forklarer hvorfor myndighetene beholder spørsmålet som en usikkerhet, og hvorfor rutinescreening med kalsitonin eller ultralyd ikke er begrunnet [4, 8].

Håndtering

• Pasient eller slektning med MTC, eller MEN 2: avstå, i tråd med amerikansk merking [4]. Se MEN 2 for genetikk og oppfølging.
• Rutinemessig kontroll av kalsitonin eller ultralyd av halsen har uklar verdi for tidlig påvisning av MTC og kan føre til unødvendige utredninger ifølge amerikansk merking. Pasienter med MTC har ifølge den amerikanske merkingen vanligvis kalsitonin over 50 ng/L, og kraftig forhøyede verdier kan tale for MTC. En forhøyet verdi skal utredes videre, i likhet med thyreoideaknuter som oppdages ved undersøkelse eller bildediagnostikk [4].
• Kalsitonin i blod er en oppgitt bivirkning i preparatomtalen for Mounjaro: forhøyet kalsitonin er vanlig i vektstudiene, mindre vanlig ved type 2-diabetes og søvnapné og svært sjeldent hos barn med type 2-diabetes [2]. En forhøyet verdi hos en pasient på tirzepatid kan altså ha med legemidlet å gjøre, men skal likevel utredes videre etter prinsippet i den amerikanske merkingen ovenfor.
• Kul på halsen, heshet, svelgvansker eller tung pust under behandlingen utredes etter thyreoideaknute: utredning og håndtering. Behandlingen trenger ikke å avbrytes mens man venter på svar om knuten er benign (ekspertvurdering).
• Kjent thyreoideasykdom: Preparatomtalen for Saxenda oppgir at struma og andre bivirkninger fra thyreoidea er rapportert i diabetesstudier, framfor alt hos pasienter med tidligere thyreoideasykdom, og at forsiktighet gjelder [3].

Øyne

Nonarteritisk anterior iskemisk optikusnevropati (NAION)

NAION er en plutselig synsnedsettelse på ett øye, forårsaket av sirkulasjonsforstyrrelse i synsnervehodet. Kjente risikofaktorer i de gjennomgåtte materialene er alder over 50 år, fedme, røyking, dyslipidemi, hypertensjon, lang diabetesvarighet, høyt HbA1c, diabetesretinopati og en trang optikuspapille [14, 15]. Spørsmålet om GLP-1-legemidler ble reist av en matchet kohortstudie i en nevrooftalmologisk klinikk og fulgt av store registerstudier [16].

Myndighetenes vurdering. PRAC gikk den 6. juni 2025 gjennom prekliniske data, kliniske studier, spontanrapporter og litteratur og konkluderte med at NAION er en svært sjelden bivirkning av legemidler som inneholder semaglutid (Ozempic, Rybelsus, Wegovy), det vil si at den kan ramme inntil 1 av 10 000 behandlede [5]. Preparatomtalen for Wegovy oppsummerer epidemiologiske data fra flere store studier på voksne med type 2-diabetes som en omtrent fordoblet relativ risiko, noe som tilsvarer omkring ett ekstra tilfelle per 10 000 behandlingsår. Noe tidspunkt etter behandlingsstart da NAION oppstår har ikke kunnet identifiseres. Ved plutselig synstap skal det gjøres øyeundersøkelse, og semaglutid skal seponeres hvis NAION bekreftes [1]. EMAs melding omfatter semaglutid; tirzepatid og liraglutid nevnes ikke [5]. Preparatomtalene for Mounjaro og Saxenda har ingen tilsvarende advarsel i de versjonene som er gjennomgått [2, 3], og den amerikanske merkingen av tirzepatid inneholder heller ikke NAION [4].

Studiedata.

Hvordan skal dette leses? De store registerstudiene taler for en relativ økning på cirka to til tre ganger, men absolutt sett dreier det seg om cirka 1,4 (Simonsen) til 2,9 (Tesfaye) ekstra tilfeller per 10 000 personår, mens preparatomtalen oppgir cirka ett ekstra tilfelle per 10 000 behandlingsår. Registerstudiene ligger altså noe over preparatomtalens estimat [1, 17, 18]. Forskjellen mellom Danmark (HR 2,17) og Norge (HR 7,25) og det faktum at ingen av de selvkontrollerte estimatene var statistisk signifikant viser hvor følsomme resultatene er for studiedesignet [17]. De randomiserte studiene gir ingen støtte for en økning, men inneholder til sammen bare åtte bekreftede tilfeller, analysen ble gjort av produsenten og studiene var ikke utformet for å besvare spørsmålet [15]. Det nordamerikanske nevrooftalmologiske selskapet (NANOS) og American Academy of Ophthalmology (AAO) beskriver i en konsensusuttalelse fra 2026 risikoen som lav, anbefaler delt beslutningstaking om å starte, fortsette eller avslutte behandling og konstaterer at enkelte studier ikke finner noen sammenheng [19]. Amini og medarbeidere løfter fram hypotesen om at endret perfusjon ved rask blodglukosesenkning hos personer med trange papiller kan ligge bak, og understreker at årsakssammenheng ikke kan leses ut av retrospektive studier [16].

Praktisk tilnærming (ekspertvurdering, ikke retningslinjenivå).

• Pasienter skal informeres om at plutselig, smertefri synsnedsettelse på ett øye krever rask øyevurdering. Se pasientveiledningen å leve med GLP-1-behandling.
• Tidligere NAION er ingen kontraindikasjon i preparatomtalen. Hos en pasient som tidligere har hatt NAION bør nytte og risiko ifølge ekspertvurdering drøftes med øyelege og pasient som en delt beslutning. NANOS og AAO anbefaler delt beslutningstaking om behandling generelt [19].
• Fedme uten diabetes: preparatomtalen bygger sin formulering på type 2-diabetes [1]. Data hos personer med fedme uten diabetes er sparsommere, og risikoestimatet lar seg ikke overføre med sikkerhet.
• Tirzepatid: det finnes intet NAION-grunnlag i kildene som er gjennomgått for denne artikkelen. Det er et kunnskapshull, ikke et bevis på fravær.

Diabetesretinopati

Spørsmålet gjelder pasienter med type 2-diabetes. Forverring av retinopati etter rask senkning av HbA1c er et kjent fenomen (tidlig forverring av retinopati) ved intensivert glukosekontroll, og den forklarer delvis funnene [1, 2].

SUSTAIN-6 randomiserte 3 297 pasienter med type 2-diabetes og høy kardiovaskulær risiko til semaglutid 0,5 mg eller 1,0 mg én gang i uken eller placebo i 104 uker. Retinopatikomplikasjoner (glasslegemeblødning, blindhet eller behov for intravitreal behandling eller laserbehandling) var vanligere med semaglutid: HR 1,76 (KI 1,11-2,78) [20]. Preparatomtalen oppgir 3,0 prosent mot 1,8 prosent, og at forskjellen ble sett hos insulinbehandlede med kjent retinopati, oppstod tidlig og vedvarte [1]. I STEP 2 (semaglutid 2,4 mg ved fedme og type 2-diabetes) ble retinale sykdommer rapportert hos 6,9 prosent mot 4,2 prosent med placebo, hvorav diabetesretinopati hos henholdsvis 4,0 og 2,7 prosent [1].

Etterfølgende observasjonsdata er mer betryggende, men ikke entydige. I et OHDSI-nettverk av 14 databaser med 810 390 nye semaglutidbrukere var det ingen økt risiko for proliferativ retinopati (sammenlignet med dulaglutid HR 0,81, KI 0,42-1,54) eller for behandlingskrevende retinopati og makulaødem sammenlignet med andre GLP-1-reseptoragonister eller legemidler som ikke er GLP-1-legemidler [21]. For tirzepatid ble det i en retrospektiv kohort med virkelighetsdata (3 435 eksponerte og 3 434 matchede kontroller) sett en økt risiko for ny proliferativ retinopati (1,1 mot 0,5 prosent, OR 2,15, KI 1,24-3,74), men samtidig lavere odds for nytilkommen retinopati (OR 0,73) hos dem som ikke hadde retinopati ved start [22].

FOCUS (NCT03811561) er den randomiserte placebokontrollerte studien som skal besvare spørsmålet direkte. Ifølge registerposten planlegges cirka 1 500 deltakere med type 2-diabetes og inntil fem års behandling med semaglutid, med vurdering av minst tre trinns progresjon på ETDRS-skalaen (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) ved år 5 som primært utfall [23]. Registerposten oppgir status aktiv uten pågående rekruttering og beregnet avslutning i november 2027. Resultater er ikke publisert i grunnlaget som er gjennomgått.

Håndtering (ekspertvurdering). Før oppstart hos pasient med type 2-diabetes: kontroller dato og funn ved siste øyebunnsundersøkelse. Ved moderat til alvorlig ikke-proliferativ eller proliferativ retinopati, eller ved makulaødem: øyelege skal ha vurdert pasienten og behandlet tilstanden først, og glukosenedgangen bør være gradvis. Se diabetesretinopati: screening, klassifisering og behandling. Pasienter med fedme uten diabetes omfattes ikke av disse dataene.

Psykisk helse og suicidtanker

Spørsmålet ble reist av kasuistikker om selvmordstanker og selvskadingstanker etter liraglutid og semaglutid, og PRACs gjennomgang ble innledet i juli 2023 [6].

Myndighetenes vurderinger.

Merkingen av Zepbound viser at avsnittet er fjernet (endring 02/2026) [4]. FDA oppfordret fortsatt pasienter til å fortelle helsetjenesten om nedstemthet, suicidtanker eller uvanlige endringer i atferd, og at personer med slike symptomer skal henvises til psykiatrisk vurdering [7]. De europeiske preparatomtalene for Wegovy, Mounjaro og Saxenda har ikke hatt noen advarsel om depresjon eller suicidalitet [1, 2, 3].

Studiedata.

I observasjonsdata var den ujusterte risikoen forhøyet (HR 2,08), men etter justering for konfunderende faktorer forsvant forskjellen [25]. At pasienter som får GLP-1-legemidler allerede har flere risikofaktorer for suicidalitet er den rimelige forklaringen, men er en tolkning og ikke noe studien viser. Både STEP- og SURMOUNT-analysene er post hoc, tar utgangspunkt i personer uten kjent alvorlig psykisk sykdom og er finansiert av produsenten [26, 27]. Det betyr at konklusjonen om at legemidlene ikke øker suicidrisikoen gjelder de populasjonene som er studert, men ikke nødvendigvis pasienter med aktiv alvorlig psykisk sykdom eller tidligere suicidforsøk.

Håndtering (ekspertvurdering).

• Spør om hvordan pasienten har det før oppstart og ved oppfølging. PHQ-9 fungerer som strukturert støtte, og C-SSRS ved mistanke om suicidalitet.
• Aktuell suicidalitet vurderes etter suicidrisikovurdering og ikke ved at behandlingen automatisk avbrytes.
• Hos pasient med alvorlig aktiv spiseforstyrrelse eller akutt alvorlig psykisk sykdom bør beslutningen om oppstart tas i fellesskap med psykiatrien. Se depresjon og spiseforstyrrelser.
• Nedstemthet under pågående vektnedgang har mange mulige forklaringer. Det gir grunn til å spørre om humøret, men sammenhengen med legemidlet kan ikke avgjøres i det enkelte tilfellet.

Hud, hår og sensibilitetsforstyrrelser

Hårtap

Hårtap finnes som bivirkning i preparatomtalene og er relatert til vektnedgang.

En metaanalyse av ni studier med 4 114 GLP-1-brukere fant RR 3,25 (KI 1,44-7,36) for hårtap sammenlignet med placebo, og RR 3,59 (2,10-6,12) når analysen ble begrenset til randomiserte studier ved fedme. Den samlede frekvensen var 3,9 prosent [28].

Årsaken er ikke klarlagt i kildene som er gjennomgått. Den klinisk rimelige tolkningen (ekspertvurdering) er telogent effluvium, som ses 2-3 måneder etter en rask vektnedgang eller en mangel i energi- og næringsinntak og som som regel er reversibelt. Ifølge preparatomtalen for Wegovy gikk hårtapet over hos de fleste til tross for fortsatt behandling [1]. Utredningen ved uttalt eller vedvarende hårtap bør derfor omfatte det som ellers forårsaker hårtap: ferritin og jernmangel, thyreoideastatus, D-vitamin og proteininntak. Se kostråd under GLP-1-behandling for næringsinntak, og muskelmasse, protein og styrketrening under GLP-1-behandling for proteinmål. At man reduserer dosen eller pauser behandlingen spesifikt på grunn av hårtap har ingen dokumentert støtte; effekten av et slikt tiltak er ikke studert i kildene som er gjennomgått.

Dysestesi og endret hudfølelse

Preparatomtalen for Wegovy samler endret hudfølelse (for eksempel parestesi, brennende følelse og allodyni) under betegnelsen dysestesi og oppgir frekvensen som vanlig [1].

Hendelsene var lette til moderate, og 85 prosent (368 av 434) hadde gått over under pågående behandling ved 7,2 mg. Hos 28 prosent (123 av 434) gikk de over etter dosejustering [1]. Tirzepatid har dysestesi som mindre vanlig bivirkning i den europeiske preparatomtalen [2]. Den sterke doseavhengigheten ved semaglutid 7,2 mg er viktig å ta med i samtalen før doseøkning.

Praktisk (ekspertvurdering): symptomet skal skilles fra perifer nevropati ved diabetes (diabetesnevropati), mangel på B12 eller folat (B12- og folatmangel) og hypotyreose. Preparatomtalen gjelder endret hudfølelse og beskriver ikke motorisk bortfall. Funn som taler for noe annet, som svakhet, sensibilitetstap eller symptomer som fortsetter etter dosejustering, bør føre til nevrologisk undersøkelse.

Tretthet, svimmelhet, blodtrykk og hjertefrekvens

Tretthet er svært vanlig ved semaglutid 2,4 mg [1], vanlig ved tirzepatid i vektstudiene (svært vanlig i den kardiovaskulære sikkerhetsstudien SURPASS-CVOT) [2] og vanlig ved liraglutid [3]. I den amerikanske vektstudiepoolen ble tretthet rapportert hos 5-7 prosent med tirzepatid mot 3 prosent med placebo [4]. Bivirkningen er uspesifikk. Mulige bidrag (ekspertvurdering) er lavt energiinntak, dehydrering, hypotensjon, hypoglykemi hos pasienter på insulin eller sulfonylurea, jernmangel eller B12-mangel samt depresjon. Ved vedvarende tretthet er det rimelig å kontrollere blodstatus, ferritin, B12, TSH og elektrolytter, se tretthet. Kosten og proteininntaket påvirker muskelmasse og funksjon, se muskelmasse, protein og styrketrening.

Svimmelhet og hypotensjon. Svimmelhet er en vanlig bivirkning hovedsakelig under opptrappingen [1, 2]. Hypotensjon var vanligere med tirzepatid (1,6 prosent mot 0,1 prosent), og oftere hos pasienter med antihypertensiv behandling (2,2 prosent mot 1,2 prosent) [4]. Preparatomtalen for Wegovy nevner ortostatisk hypotensjon som mindre vanlig [1]. Når vekten synker faller blodtrykket, og dosen av antihypertensiva og diuretika må ofte vurderes på nytt; dette er ekspertpraksis. Hos eldre pasienter er samspillet med fallrisiko særlig viktig, se nedenfor og skrøpelighet, fallrisiko og polyfarmasi hos eldre.

Hjertefrekvens.

Ingen forskjell i arytmi eller overledningsforstyrrelser ble sett mellom tirzepatid og placebo [2]. Se sinustakykardi ved vedvarende hvilepuls over 100 slag/min.

Øvre mage-tarm-kanal: refluks, gastroparese og aspirasjon

Mage-tarm-bivirkninger som kvalme, oppkast, diaré og forstoppelse behandles i en egen artikkel: kvalme, oppkast, forstoppelse og diaré ved GLP-1-behandling. Her tas de som gjelder kontraindikasjoner og forsiktighet opp.

Refluks (gastroøsofageal reflukssykdom) og dyspepsi er vanlige bivirkninger i alle tre preparatomtalene [1, 2, 3]. Amerikanske vektstudier viser gastroøsofageal reflukssykdom hos 4-5 prosent med tirzepatid mot 2 prosent med placebo [4]. Diagnostikk og behandling er beskrevet i gastroøsofageal reflukssykdom. Alarmsymptomer (svelgvansker, vektnedgang som er større enn forventet, oppkast, blødning) skal føre til utredning og ikke bare protonpumpehemmer (ekspertvurdering).

Alvorlig gastroparese. Gastroparese gir mer alvorlige mage-tarm-plager med semaglutid, og semaglutid anbefales ikke ved alvorlig gastroparese [1]. Liraglutid anbefales ikke ved diabetisk gastroparese [3], og amerikansk merking anbefaler ikke tirzepatid ved alvorlig gastroparese [4]. Den europeiske preparatomtalen for tirzepatid oppgir at det ikke er studert ved alvorlig mage-tarm-sykdom, inkludert alvorlig gastroparese, og at forsiktighet gjelder [2]. Hos pasienter med diabetes og langvarig dårlig regulert glukose kan gastroparese være udiagnostisert: vedvarende kvalme, tidlig metthet, oppblåsthet og oppkast av matrester før oppstart er grunner til å utrede, se diabetesgastroparese.

Aspirasjon ved narkose og dyp sedasjon. Tilfeller av pulmonal aspirasjon er rapportert, og alle tre preparatomtalene påpeker at forsinket ventrikkeltømming kan etterlate mageinnhold ved inngrep med sedasjon eller narkose, noe som bør tas med i planleggingen [1, 2, 3]. Amerikansk merking tilføyer at data er utilstrekkelige til å avgjøre om endrede fastekrav eller opphold reduserer risikoen [4]. Se GLP-1-legemidler før operasjon, sedasjon og aspirasjonsrisiko.

Ileus og tarmobstruksjon er rapportert etter markedsføring (frekvens ukjent) for semaglutid og liraglutid, og i amerikansk merking for tirzepatid [1, 3, 4]. Utspent buk uten gass eller avføring krever akutt vurdering, se ileus og tarmobstruksjon.

Gallestein og pankreatitt. Gallesteinsdannelse og kolecystitt henger delvis sammen med vektnedgang. Frekvenser, utredning og håndtering finnes i gallestein, galleblærebetennelse og pankreatitt ved GLP-1-behandling. Det som gjelder forsiktighet er at bekreftet pankreatitt under behandling innebærer at legemidlet ikke skal settes inn igjen [1, 2, 3], og at forhøyede pankreasenzymer uten andre tegn på pankreatitt ikke forutsier sykdommen [1, 2].

Hypoglykemi og samtidig diabetesbehandling

GLP-1-legemidler øker insulinsekresjonen glukoseavhengig og gir derfor sjelden hypoglykemi alene. Risikoen oppstår ved kombinasjon med insulin eller sulfonylurea, og når insulinbehovet synker raskere enn doseringen tilpasses.

Hos personer uten diabetes er hypoglykemi uvanlig: i den amerikanske studien av tirzepatid uten type 2-diabetes ble plasmaglukose under 3,0 mmol/L (54 mg/dL) målt hos 0,3 prosent mot ingen med placebo [4]. Hypoglykemi hos en person som ikke bruker insulin eller sulfonylurea bør derfor primært utredes for andre årsaker, se hypoglykemi hos voksne.

To praktiske risikoer krever ekstra oppmerksomhet:

• Insulin og diabetisk ketoacidose. GLP-1-legemidler erstatter ikke insulin. Preparatomtalen for Saxenda beskriver diabetisk ketoacidose hos insulinavhengige pasienter etter rask dosereduksjon eller seponering av insulin [3]. Wegovy er ikke studert ved type 1-diabetes [1]. Se diabetisk ketoacidose.
• Rask vektnedgang hos insulinbehandlede. Insulinbehovet minker med fettmassen. Insulindosen bør følges opp aktivt de første månedene, med trinnvis reduksjon og glukosemåling (ekspertpraksis, i tråd med preparatomtalen for Mounjaro [2]).

Interaksjoner med andre legemidler og deres dosejusteringer behandles i interaksjoner og dosejustering av øvrig legemiddelbehandling ved GLP-1-behandling.

Nyrer: dehydrering, akutt nyreskade og nyresvikt

Hva preparatomtalene sier

Nyreskaden ved GLP-1-behandling er oftest indirekte: oppkast, diaré og redusert væskeinntak fører til volumtap og prerenal nyreskade [1, 2, 3, 4]. Pasienter med moderat nyresvikt får mer mage-tarm-bivirkninger med semaglutid [1].

Amerikansk merking for tirzepatid oppgir at nyrefunksjonen skal følges hos pasienter med bivirkninger som kan gi volumtap, særlig ved oppstart og doseøkning. Akutt nyreskade ble rapportert hos 0,5 prosent mot 0,2 prosent med placebo i vektstudiene, og etter markedsføring er det beskrevet tilfeller som krevde hemodialyse [4]. Preparatomtalen for Mounjaro understreker at eldre kan være særlig følsomme for væske- og elektrolyttforstyrrelser [2].

Studier

FLOW randomiserte 3 533 pasienter med type 2-diabetes og kronisk nyresykdom (eGFR 25-75 mL/min/1,73 m²) til semaglutid 1,0 mg én gang i uken eller placebo. Risikoen for den sammensatte nyrehendelsen ble redusert med 24 prosent (HR 0,76, KI 0,66-0,88), og alvorlige bivirkninger var færre med semaglutid (49,6 mot 53,8 prosent) [30]. Resultatet gjelder semaglutid 1,0 mg ved type 2-diabetes og nyresykdom, ikke vektbehandling med høyere doser. Det motsier ikke advarselen om akutt nyreskade: den gjelder en annen mekanisme (volumtap) og et annet tidsperspektiv (episoder under opptrapping eller sykdom).

En nettverksmetaanalyse av 67 randomiserte studier med 199 877 deltakere fant at bare høye doser tirzepatid (10-15 mg) var forbundet med økt risiko for akutt nyreskade sammenlignet med kontroll (absolutt risikoforskjell 0,28 prosent, NNH 357). Studiene var ikke planlagt for å måle nyreskade, og funnet bør sees som hypotesegenererende [31].

Håndtering (ekspertvurdering)

• Kontroller nyrefunksjonen før oppstart. Beregn eGFR med CKD-EPI 2021. Preparatomtalen for Saxenda bruker kreatininclearance, beregn da med Cockcroft-Gault.
• Sykedagsregler (ekspertpraksis): ved oppkast eller diaré med redusert væskeinntak bør dosen pauseres, væske gis og nyreskadelige eller volumavhengige legemidler (RAAS-hemmere, diuretika, NSAID, SGLT2-hemmere, metformin) midlertidig vurderes på nytt. Se kvalme, oppkast, forstoppelse og diaré ved GLP-1-behandling for detaljer.
• Akutt nyreskade utredes etter akutt nyreskade. Dosering av andre legemidler ved nedsatt nyrefunksjon er beskrevet i legemiddeldosering ved nyresvikt.
• Hos pasienter med diabetisk nyresykdom er nytten av semaglutid dokumentert, men behandlingen skal følges med gjentatte kreatininkontroller under doseopptrappingen, se diabetisk nefropati.

Graviditet og amming

Alle tre preparatomtalene fraråder bruk under graviditet, og oppholdet før planlagt graviditet er ulikt.

Prevensjon og ventrikkeltømming: amerikansk merking av tirzepatid anbefaler at pasienter med orale hormonelle prevensjonsmidler bytter til en ikke-oral metode eller legger til en barrieremetode i 4 uker etter oppstart og etter hver doseøkning [4], mens preparatomtalen i EU oppgir at ingen dosejustering av orale prevensjonsmidler er nødvendig, siden reduksjonen i eksponering etter en enkeltdose ikke vurderes som klinisk relevant [2]. Forskjellen er relevant ved uplanlagt graviditet under opptrapping.

Detaljer om prevensjon, planlagt graviditet, utilsiktet eksponering og fertilitet finnes i GLP-1-legemidler: graviditet, prevensjon og fertilitet. Håndtering ved avslutning og opphold er beskrevet i avslutning og opphold i GLP-1-behandling.

Eldre og skrøpelige

Preparatomtalene setter ulike grenser for bruk ved høy alder, noe som gjenspeiler hvor få eldre som inngikk i studiene.

Tabellen viser at evidensen for de eldste er tynn. Studier om funksjon, fall og kognisjon hos skrøpelige mangler i kildene som er gjennomgått.

Kliniske vurderinger (ekspertvurdering, ikke dokumentert i enkeltstudier).

• Nytte og risiko må veies mot funksjonsstatus. Hos en eldre person med fedme og bevart mobilitet kan vektnedgang bedre funksjon og komorbiditet. Hos en skrøpelig person med vekttap, underernæring eller sarkopeni kan den motsatte effekten dominere. Se legemiddelbehandling av skrøpelige eldre, underernæring hos voksne og muskelmasse, protein og styrketrening under GLP-1-behandling.
• Dehydrering og nyrefunksjon. Preparatomtalen for Mounjaro oppgir at eldre kan være særlig følsomme for komplikasjoner av væske- og elektrolyttap [2]. Samtidige legemidler som påvirker volumstatus eller nyrefunksjon forsterker dette (ekspertvurdering). Følg kreatinin ved opptrapping.
• Hypotensjon, svimmelhet og fallrisiko. Gå gjennom antihypertensiva og diuretika. Se skrøpelighet, fallrisiko og polyfarmasi hos eldre.
• Hypoglykemi hos eldre med insulin eller sulfonylurea. Målverdier og nedtrapping finnes i diabetes hos eldre og skrøpelige.
• Kognisjon og egenhåndtering. Ukesinjeksjonen krever at pasienten eller en pårørende kan håndtere pennen, kjenne igjen dehydrering og søke helsehjelp ved uttørking. Ved mistenkt kognitiv svikt: se kognitiv dysfunksjon ved diabetes: vurdering og håndtering. Glemte doser håndteres etter glemt dose, sykdom og operasjon.

Barn og ungdom

Preparatomtalene skiller seg tydelig fra hverandre med hensyn til hvilke aldre som omfattes.

Hypoglykemi hos unge med diabetes krever derfor samme oppmerksomhet som hos voksne, og pasient og foresatte bør kjenne igjen symptomene [2, 3]. Vekst og pubertet er fulgt bare i cirka ett år i studiene, og langtidsdata mangler i kildene som er gjennomgått.

Overfølsomhet, injeksjonssted og immunogenisitet

Overfølsomhetsreaksjoner. Tirzepatid ga overfølsomhetsreaksjoner hos 3,2 prosent (type 2-diabetes), 5,0 prosent (vektstudier), 3,0 prosent (obstruktiv søvnapné) og 4,7 prosent (hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon) mot 1,7, 3,8, 2,1 og 3,5 prosent med placebo, iblant alvorlige (urticaria, eksem, utslett) [2]. Anafylaksi og angioødem er sjeldne etter markedsføring for alle tre virkestoffene [1, 2, 3]. Amerikansk merking oppgir forsiktighet hos pasienter med tidligere angioødem eller anafylaksi av en hvilken som helst GLP-1-reseptoragonist [4]. Se anafylaksi og akutte allergiske reaksjoner.

Reaksjoner på injeksjonsstedet. Tirzepatid 8,0 prosent mot 1,8 prosent (vektstudier) og oftest mild erytem og kløe [2]. Amerikanske data viser at reaksjonene var vanligere hos dem som hadde utviklet antistoffer mot tirzepatid (11,3 mot 1 prosent) [4]. Saxenda har kutan amyloidose på injeksjonsstedet som bivirkning (frekvens ukjent), og injeksjonsstedene skal varieres [3]. Teknikk er beskrevet i injeksjonsteknikk.

Antistoffer. Antistoffer mot semaglutid forekom hos 2,9-10,9 prosent ved 2,4 mg og 15,3 prosent ved 7,2 mg, ingen nøytraliserende, og uten innvirkning på effekt eller sikkerhet [1]. Behandlingsrelaterte antistoffer mot tirzepatid ble sett hos 45,1-65,1 prosent, uten innvirkning på effekt eller farmakokinetikk [2].

Pankreasenzymer. Amylase og lipase øker (for tirzepatid i placebokontrollerte studier amylase 23-38 prosent og lipase 28-42 prosent over utgangsverdien), uten at dette alene forutsier pankreatitt [2].

Omstridte punkter og kunnskapshull

• Thyreoideakreft. Metaanalyser av randomiserte studier spriker mellom moderat økning og ingen effekt. Registerstudiene har kort oppfølging. Noe tydelig MTC-signal hos mennesker er ikke vist, men det er ikke mulig å utelukke en liten overrisiko [8, 9, 10, 11, 12, 13].
• NAION. Store observasjonsstudier taler for omtrent doblet relativ risiko, randomiserte data er for sparsomme. Grunnlaget for tirzepatid og for fedme uten diabetes er lite [15, 17, 18, 19].
• Diabetesretinopati. Resultater fra FOCUS mangler. Observasjonsstudier taler mot at semaglutid i seg selv øker risikoen for alvorlig retinopati, men grunnlaget for tirzepatid er svakt [21, 22, 23].
• Hårtap. Årsaken er ikke klarlagt, og behandlingsstrategier er ikke prøvd randomisert.
• Psykisk helse. De randomiserte analysene er post hoc, finansiert av produsenten og ekskluderer personer med alvorlig psykisk sykdom [26, 27].
• Dysestesi. Mekanismen er ukjent. Doseavhengigheten ved semaglutid 7,2 mg er kvantifisert, men langtidsforløpet mangler [29].
• Eldre over 75-85 år. Randomiserte data mangler i stor grad [1, 2, 3, 4].

Svensk tilgjengelighet og rapportering

Preparatenes tilgjengelighet, subvensjon og forskrivningsvilkår endres ofte; kontroller aktuell status hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) og Läkemedelsverket i Sverige. Forskrivning og subvensjon er beskrevet i GLP-1-legemidler i Sverige og nye legemidler mot fedme i nye legemidler mot fedme. Mistenkte bivirkninger rapporteres ifølge preparatomtalene via nasjonalt rapporteringssystem; i Sverige håndteres det av Läkemedelsverket. Særlig verdifullt å rapportere er NAION, alvorlige overfølsomhetsreaksjoner, pankreatitt, ileus og uventede nevrologiske eller psykiatriske symptomer.

Pasientinformasjon finnes i å leve med GLP-1-behandling: mat, bivirkninger og når du bør kontakte helsetjenesten. Titrering og dosejustering er beskrevet i titrering og dosejustering av GLP-1-legemidler, og oppfølging i oppfølging av GLP-1-behandling ved fedme. Bakgrunn om preparatene finnes i monografiene om semaglutid, tirzepatid og liraglutid.

Kilder

1. European Medicines Agency. Wegovy (semaglutid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
2. European Medicines Agency. Mounjaro (tirzepatid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
3. European Medicines Agency. Saxenda (liraglutid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
4. U.S. Food and Drug Administration. Zepbound (tirzepatide): prescribing information. DailyMed, reviderad 8/2026. Hämtad 2026-10-29.
5. European Medicines Agency, PRAC. PRAC concludes eye condition NAION is a very rare side effect of semaglutide medicines Ozempic, Rybelsus, Wegovy. 6 juni 2025.
6. European Medicines Agency, PRAC. Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee 8-11 April 2024.
7. U.S. Food and Drug Administration. Drug Safety Communication: FDA requests removal of suicidal behavior and ideation warning from glucagon-like peptide-1 receptor agonist (GLP-1 RA) medications. 13 januari 2026. Hämtad 2026-10-29.
8. Espinosa De Ycaza AE, Brito JP, McCoy RG et al. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Thyroid Cancer: A Narrative Review. Thyroid 2024. PMID: 38343381
9. Silverii GA, Monami M, Gallo M et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and risk of thyroid cancer: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Obes Metab 2024. PMID: 38018310
10. Silverii GA, Marinelli C, Bettarini C et al. GLP-1 receptor agonists and the risk for cancer: A meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Obes Metab 2025. PMID: 40437949
11. Ko A, Chang YC, Bahar F et al. Risk for Cancer With Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Dual Agonists: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2026. PMID: 41359966
12. Bezin J, Gouverneur A, Pénichon M et al. GLP-1 Receptor Agonists and the Risk of Thyroid Cancer. Diabetes Care 2023. PMID: 36356111
13. Baxter SM, Lund LC, Andersen JH et al. Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonists and Risk of Thyroid Cancer: An International Multisite Cohort Study. Thyroid 2025. PMID: 39772758
14. Chen KY, Chan HC, Chan CM. Does semaglutide increase the risk of non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy? A systematic review and meta-analysis of emerging evidence. Asia Pac J Ophthalmol 2026. PMID: 40962119
15. Vilsbøll T, Arun Kumar D, Aiello LP et al. Non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy incidence in placebo-controlled clinical trials of liraglutide or semaglutide. Br J Ophthalmol 2026. PMID: 42049287
16. Amini A, Hamann S, Larsen M. Semaglutide and non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy: Review and interpretation of reported association. Acta Ophthalmol 2025. PMID: 40055951
17. Simonsen E, Lund LC, Ernst MT et al. Use of semaglutide and risk of non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy: A Danish-Norwegian cohort study. Diabetes Obes Metab 2025. PMID: 40098249
18. Tesfaye H, Paik JM, Wexler DJ et al. GLP-1RA and the risk of non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy in patients with type 2 diabetes: A population-based study. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 41104517
19. DeParis SW, Oke I, Gaier ED et al. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and the Risk of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy: A Consensus Statement by the North American Neuro-Ophthalmology Society and the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2026. PMID: 42132708
20. Marso SP, Bain SC, Consoli A et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016. PMID: 27633186
21. Cai CX, Nishimura A, Baxter S et al. Semaglutide and diabetic retinopathy: an OHDSI network study. BMJ Open Diabetes Res Care 2025. PMID: 41192935
22. Buckley AJ, Tan GD, Gruszka-Goh M et al. Early worsening of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes treated with tirzepatide: a real-world cohort study. Diabetologia 2025. PMID: 40637847
23. ClinicalTrials.gov. A Research Study to Look at How Semaglutide Compared to Placebo Affects Diabetic Eye Disease in People With Type 2 Diabetes (FOCUS). NCT03811561.
24. Ebrahimi P, Batlle JC, Ayati A et al. Suicide and Self-Harm Events With GLP-1 Receptor Agonists in Adults With Diabetes or Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry 2025. PMID: 40105856
25. Shapiro SB, Yin H, Yu OHY et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and risk of suicidality among patients with type 2 diabetes: active comparator, new user cohort study. BMJ 2025. PMID: 40010803
26. Wadden TA, Brown GK, Egebjerg C et al. Psychiatric Safety of Semaglutide for Weight Management in People Without Known Major Psychopathology: Post Hoc Analysis of the STEP 1, 2, 3, and 5 Trials. JAMA Intern Med 2024. PMID: 39226070
27. Wadden TA, Oquendo MA, Kushner RF et al. Psychiatric Safety of Tirzepatide in People With Obesity and No Known Major Psychopathology: A Post Hoc Analysis of SURMOUNT. Obesity 2026. PMID: 41537305
28. Cheng PL, Chang HC. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and hair loss: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract 2026. PMID: 42155605
29. Wharton S, Freitas P, Hjelmesæth J et al. Once-weekly semaglutide 7.2 mg in adults with obesity (STEP UP): a randomised, controlled, phase 3b trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 40961952
30. Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024. PMID: 38785209
31. Liang CS, Hsu CW, Chen JJ et al. Differential Acute Kidney Injury Profiles of GLP-1RAs and SGLT2is: A Network Meta-Analysis. Int J Mol Sci 2026. PMID: 42123715