Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Posttraumatisk stresslidelse, PTSD, kan utvikle seg etter eksponering for død, trussel om død, alvorlig skade eller seksuell vold. Diagnosen forutsetter en karakteristisk kombinasjon av gjenopplevelse, unngåelse, negative endringer i kognisjon og stemningsleie samt hyperaktivering, med klinisk betydelig lidelse eller funksjonsnedsettelse. Symptomer i den første måneden etter traumet skal ikke diagnostiseres som PTSD. Flertallet av traumeeksponerte utvikler ikke syndromet, og rutinemessig psykologisk debriefing eller forebyggende behandling av alle eksponerte anbefales ikke.

Utredningen skal fastslå traumeeksponering, symptomenes relasjon til traumet, varighet og funksjonspåvirkning. Vurder samtidig selvmordsrisiko, pågående vold eller trusler, dissosiasjon, depresjon, rusbruk, søvnforstyrrelse, somatisk sykdom og differensialdiagnoser. PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5) kan brukes til screening og oppfølging, men diagnosen skal bygge på klinisk vurdering, ved behov med et strukturert intervju som Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5).

Førstevalget er individuell traumefokusert psykoterapi, først og fremst traumefokusert kognitiv atferdsterapi, prolonged exposure, kognitiv terapi for PTSD, cognitive processing therapy eller EMDR. Valget bør tas sammen med pasienten og styres av tilgjengelighet, trauma, komorbiditet, tidligere behandling og pasientens preferanse. Kompleks traumatisering, dissosiasjon eller rusbruk er ikke i seg selv grunn til å holde tilbake traumefokusert behandling, men kan kreve lengre forberedelse, tettere risikovurdering og samordnede tiltak.

Legemidler er et alternativ når traumefokusert psykoterapi ikke er tilgjengelig, ikke aksepteres eller ikke gir tilstrekkelig effekt, samt ved behandlingskrevende komorbiditet. Sertralin, paroksetin, fluoksetin og venlafaksin har best dokumentasjon. Av disse har bare sertralin og paroksetin godkjent indikasjon for PTSD i Sverige, mens fluoksetin og venlafaksin forskrives off label. Benzodiazepiner bør unngås. Prazosin kan vurderes ved alvorlige traumerelaterte mareritt, men resultatene er motstridende og behandlingen er ikke etablert svensk standard. Følg opp symptomer, funksjon, bivirkninger og selvmordsrisiko regelmessig. Ved manglende bedring skal diagnose, etterlevelse, dose, behandlingstid, fortsatt traumeeksponering og komorbiditet revurderes.

Bakgrunn og epidemiologi

Traumatiske hendelser er vanlige. I internasjonale befolkningsundersøkelser oppga mer enn 70 prosent minst én potensielt traumatisk hendelse og 30,5 prosent minst fire. Å være vitne til død eller alvorlig skade, uventet miste en nærstående, bli utsatt for ran, bli involvert i en livstruende trafikkulykke og rammes av livstruende sykdom eller skade sto for mer enn halvparten av eksponeringene [1].

Traumeeksponering er likevel ikke det samme som PTSD. I WHOs World Mental Health Surveys var livstidsprevalensen 3,9 prosent i hele befolkningen og 5,6 prosent blant traumeeksponerte. Omtrent halvparten av dem som utviklet PTSD, hadde et langvarig forløp. Risikoen var høyere hos kvinner og ved sosial utsatthet, lavere utdanning, arbeidsledighet og lav inntekt [2]. Interpersonell vold, seksuell vold, tortur, krig, fangenskap og gjentatt traumatisering medfører generelt høyere risiko enn mange ulykkeshendelser.

PTSD kan oppstå etter en enkeltstående hendelse eller etter langvarig og gjentatt eksponering. Tidligere trauma, særlig vold i nære relasjoner eller overgrep i barndommen, øker risikoen for senere traumeeksponering og reviktimisering [1]. Andre risikofaktorer er høy akutt symptombelastning, peritraumatisk dissosiasjon, svak sosial støtte, vedvarende trussel, fysisk skade, smerte, søvnmangel og psykiatrisk anamnese.

Beskyttende faktorer er blant annet sosial støtte, retur til fungerende rutiner, fysisk sikkerhet, tilgang til praktisk hjelp og mulighet til selv å bestemme hvordan og når hendelsen skal bearbeides. Tidlige stressreaksjoner er vanlige og skal ikke automatisk patologiseres. Noen pasienter utvikler PTSD først etter en periode med få eller begrensede symptomer, mens andre oppsøker helsetjenesten flere år etter traumet.

Vanlig komorbiditet omfatter:

• depresjon og andre angstlidelser
• alkohol- eller substansbrukslidelse
• insomni og mareritt
• langvarige smerter og kroppslige stressymptomer
• dissosiative symptomer
• emosjonell ustabilitet og relasjonsvansker
• komplisert sorg
• selvmordsatferd

Komorbiditeten påvirker risiko, funksjon og behandlingsopplegg, men utelukker sjelden kunnskapsbasert PTSD-behandling.

Klinisk bilde

Kjernesymptomer

PTSD omfatter flere symptomområder. Symptomene skal være knyttet til en eller flere traumatiske hendelser og gi betydelig lidelse eller funksjonsnedsettelse.

Flashbacks kan variere fra korte episoder med sterk følelse av at hendelsen gjentar seg, til uttalte tilstander der bevisstheten om de aktuelle omgivelsene reduseres. De skal skilles fra psykotiske hallusinasjoner ved å kartlegge traumetilknytning, utløsende faktorer, realitetstesting og forløp.

Unngåelse er sentralt både diagnostisk og behandlingsmessig. Pasienten kan unngå helsehjelp, spørsmål om traumet eller aktiviteter som objektivt er trygge. Unngåelsen gir ofte kortvarig angstlindring, men vedlikeholder frykt, skam og funksjonsnedsettelse.

Kroppslige og funksjonelle konsekvenser

Pasienten kan oppsøke hjelp for søvnvansker, hjertebank, svimmelhet, mageplager, kroniske smerter, seksuelle problemer, irritabilitet eller konsentrasjonsvansker uten spontant å fortelle om traumet. PTSD bør derfor vurderes ved langvarige, vanskelig forklarlige stressymptomer, særlig når symptomene varierer med påminnelser eller unngåelse.

Funksjonsnedsettelsen kan omfatte arbeid, studier, foreldrerollen, intimitet, sosiale relasjoner og egenomsorg. Noen pasienter opprettholder arbeid, men gjør det på bekostning av omfattende unngåelse, søvnmangel eller rusbruk. Funksjonsvurderingen skal derfor ikke begrenses til sykmeldingsgrad.

Dissosiative symptomer

Depersonalisering innebærer en opplevelse av å være atskilt fra seg selv, kroppen eller følelsene. Derealisering innebærer at omgivelsene oppleves uvirkelige eller fremmede. Uttalte dissosiative symptomer kan vanskeliggjøre anamnesen, øke risikoen for selvskading og kreve tilpasset behandlingstempo. CAPS-5 inkluderer en egen vurdering av depersonalisering og derealisering og har god reliabilitet for både diagnose og symptomalvorlighet [3].

Dissosiasjon betyr ikke at traumefokusert behandling generelt er kontraindisert. Behandleren må imidlertid sikre at pasienten kan orientere seg til nåtiden, regulere overveldende affekt og bruke strategier for å avbryte alvorlig dissosiasjon.

Kompleks PTSD

ICD-11 skiller mellom PTSD og kompleks PTSD. Kompleks PTSD omfatter kjernesymptomene ved PTSD samt varige forstyrrelser i selvorganisering:

• vansker med affektregulering
• gjennomgående negativt selvbilde
• varige relasjonsvansker

Tilstanden er særlig forbundet med gjentatt eller langvarig trauma, men traumets type avgjør ikke diagnosen alene. International Trauma Questionnaire, ITQ, er et kort selvrapporteringsinstrument utviklet for ICD-11-basert vurdering av PTSD og kompleks PTSD [4].

Kompleks PTSD skal ikke automatisk likestilles med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Overlapping forekommer, men ved personlighetsforstyrrelse er ustabiliteten ofte mer gjennomgående og ikke begrenset til traumerelaterte prosesser. Diagnosene kan også forekomme samtidig.

Utredning og diagnostikk

Innledende sikkerhetsvurdering

Vurder først om pasienten er i sikkerhet. Pågående vold, æresrelaterte trusler, forfølgelse, utnyttelse, krigseksponering eller annen konkret fare krever sikkerhetsplanlegging og samarbeid med relevante aktører. Psykoterapeutisk bearbeiding kan ikke erstatte beskyttelse mot fortsatt vold.

Vurder akutt:

• selvmordstanker, planer, hensikt og tilgang til metode
• selvskading, impulsivitet og alvorlig risikoatferd
• intoksikasjon, abstinens og rusbruk
• psykose, mani, delirium og alvorlig dissosiasjon
• evne til søvn, ernæring og egenomsorg
• behov for psykiatrisk døgnbehandling eller akutt beskyttelse

Spør direkte om selvmord. Kartleggingsskalaer alene kan ikke brukes for å utelukke risiko. Lag en konkret sikkerhetsplan ved forhøyet risiko, og dokumenter beskyttende faktorer, avtalte tiltak og oppfølging.

Traumeanamnese

Anamnesen skal være respektfull og målrettet. Ved første konsultasjon er det vanligvis ikke behov for en detaljert kronologisk redegjørelse for hele traumet. Innhent tilstrekkelig informasjon for å avgjøre om eksponeringskriteriet er oppfylt, hvilke symptomer som er traumerelaterte, og om det fortsatt foreligger fare.

Traumeeksponering kan ha skjedd ved at personen:

• selv ble utsatt for faktisk eller truende død, alvorlig skade eller seksuell vold
• var vitne til hendelsen
• fikk kjennskap til voldelig eller utilsiktet død eller alvorlig skade hos en nærstående
• gjentatte ganger ble eksponert for frastøtende detaljer i arbeidet, for eksempel i nødetatene eller rettsmedisin

Eksponering gjennom medier oppfyller normalt ikke kriteriet med mindre den er arbeidsrelatert.

Spør om indekstrauma, eventuelle ytterligere traumer, debut, tidsforløp, aktuelle utløsere og pasientens egen forståelse av symptomene. Bruk profesjonell tolk når det er nødvendig. Pårørende skal ikke tolke ved trauma, vold eller vurdering av selvmordsrisiko.

Diagnostiske kriterier

I DSM-5-basert diagnostikk kreves det, i tillegg til traumeeksponering:

• minst ett gjenopplevelsessymptom
• minst ett unngåelsessymptom
• minst to symptomer innen negative endringer i kognisjon og stemningsleie
• minst to symptomer innen hyperaktivering eller endret reaktivitet
• varighet lengre enn én måned
• klinisk betydelig lidelse eller funksjonsnedsettelse
• at symptomene ikke forklares bedre av en substans eller en medisinsk tilstand

ICD-11 bruker en smalere kjerne med gjenopplevelse i nåtid, bevisst unngåelse og vedvarende følelse av aktuell trussel. Samtlige områder skal medføre funksjonsnedsettelse. Forskjellene innebærer at samme pasient ikke alltid oppfyller kriteriene i begge systemene.

I svensk klinisk virksomhet brukes ICD til diagnosekoding, mens DSM-baserte instrumenter og behandlingsstudier er vanlige. Journalen bør derfor tydelig angi hvilket kriteriesystem og hvilket instrument som er brukt.

Kartleggingsinstrumenter og strukturert intervju

PCL-5 har god intern konsistens og test-retest-reliabilitet. I en validering mot CAPS-5 var 31 til 33 poeng et effektivt intervall for sannsynlig PTSD, men resultatet stammer fra veteraner og er ikke en universell diagnostisk grense [5]. Skalaen egner seg godt til symptommåling ved behandlingsstart og oppfølging. Diagnosen skal ikke stilles bare ut fra totalskår.

CAPS-5 vurderer frekvens, intensitet, traumetilknytning, funksjonspåvirkning og dissosiative symptomer. Instrumentet har vist høy interrater-reliabilitet for total alvorlighetsgrad og god test-retest-reliabilitet [3]. Det er særlig nyttig ved uklar diagnostikk, kompleks komorbiditet, spesialistvurdering og behandlingsevaluering.

Somatisk og psykiatrisk utredning

Status og prøvetaking styres av anamnesen. Gjør somatisk og nevrologisk status når symptombildet kan skyldes traumatisk hjerneskade, epilepsi, endokrin sykdom, legemidler eller rusbruk. Rutinemessig laboratorieutredning diagnostiserer ikke PTSD.

Kartlegg særlig:

• depresjon, bipolar lidelse og psykotiske symptomer
• panikklidelse, generalisert angstlidelse og tvangslidelse
• dissosiative lidelser
• forlenget sorg
• nevropsykiatriske funksjonsnedsettelser
• alkohol, narkotika, sedativer og dopingmidler
• smerte, søvnapné og traumatisk hjerneskade
• aktuelle legemidler og tidligere behandlingsforsøk

flowchart TD
A["Mistenkt PTSD<br>etter traumeeksponering"] --> B["Vurder akutt sikkerhet<br>selvmord, vold, psykose, rus"]
B -->|"Akutt risiko"| C["Akutt beskyttelse og behandling<br>deretter videre diagnostikk"]
B -->|"Ingen akutt risiko"| D["Kartlegg trauma, symptomer<br>varighet og funksjon"]
D --> E["Symptomer i høyst 1 måned"]
D --> F["Symptomer i mer enn 1 måned"]
E --> G["Aktiv oppfølging<br>behandle uttalte akutte symptomer"]
F --> H["Klinisk intervju<br>PCL-5 og ved behov CAPS-5"]
H --> I["Vurder komorbiditet<br>og differensialdiagnoser"]
I --> J["Felles behandlingsvalg"]
J --> K["Traumefokusert psykoterapi"]
J --> L["Legemidler ved preferanse<br>utilgjengelig terapi eller komorbiditet"]
K --> M["Mål symptomer, funksjon<br>etterlevelse og risiko"]
L --> M

Differensialdiagnoser

Normale sorgreaksjoner og forbigående akutte stressreaksjoner skal ikke diagnostiseres som PTSD. Samtidig må klinikeren ikke avvise alvorlig funksjonsnedsettelse som en normal reaksjon bare fordi traumet nylig har inntruffet.

Behandling

Overordnede prinsipper

Behandlingen skal være traumebevisst, strukturert og målbar. Informer om diagnosen, vanlige symptomer, sammenhengen mellom unngåelse og vedvarende plager, samt hvilke behandlinger som har best dokumentasjon. Pasienten behøver ikke gjengi alle detaljer i traumet før en behandlingsallianse og en plan er på plass.

Før behandlingsstart bør man:

1. sikre fysisk trygghet og behandle akutte risikoer
2. formulere mål for symptomer og funksjon
3. velge behandling sammen med pasienten
4. planlegge for oppmøte, transport, tolk og kontaktveier ved forverring
5. dokumentere baselinemål, for eksempel PCL-5
6. samordne behandling av komorbiditet

Tidlig etter trauma

Tilby praktisk, emosjonell og sosial støtte. Gi informasjon om vanlige reaksjoner, søvn, alkohol, retur til hverdagsrutiner og når hjelp bør oppsøkes. Unngå å presse personen til å gjenfortelle hendelsen i detalj.

Rutinemessig debriefing i én sesjon anbefales ikke. Alle traumeeksponerte bør heller ikke tilbys intervensjon over flere sesjoner i forebyggende hensikt. En Cochrane-oversikt fant lav sikkerhet for en mulig reduksjon av PTSD-diagnose etter tre til seks måneder, men ingen tydelig reduksjon av symptomer og ingen støtte for generell behandling av alle eksponerte [6].

Personer med uttalte, vedvarende eller funksjonsnedsettende symptomer skal følges aktivt. Traumefokusert kognitiv atferdsterapi kan tilbys ved akutt stresslidelse eller klinisk betydelige tidlige posttraumatiske symptomer, særlig når symptomene ikke avtar.

Traumefokusert psykoterapi

Traumefokusert psykoterapi er førstevalget. Behandlingen innebærer at pasienten under kontrollerte former nærmer seg traumeminner, følelser, meninger eller unngåtte situasjoner. Den skal gis av en kvalifisert behandler med metodeveiledning og rutiner for risikovurdering.

En Cochrane-oversikt av 70 studier fant at individuell traumefokusert kognitiv atferdsterapi og EMDR reduserte PTSD-symptomer mer enn venteliste eller vanlig behandling. Kvaliteten på dokumentasjonen var begrenset av små studier, heterogenitet og kort oppfølging [7]. Tredje utgave av den australske retningslinjen gir sterk anbefaling for flere spesifikke former for traumefokusert kognitiv atferdsterapi hos voksne [8].

I en stor randomisert studie blant veteraner ga både PE og CPT betydelig bedring. PE var statistisk noe bedre, men forskjellen var ikke klinisk betydningsfull. Frafall var vanlig, og flere avbrøt PE enn CPT, noe som understreker betydningen av felles behandlingsvalg [9].

EMDR har sammenliknbar effekt med andre aktive psykoterapier. En metaanalyse av individuelle pasientdata fant ingen sikker forskjell mellom EMDR og andre psykologiske behandlinger når det gjelder symptomer, respons, remisjon eller frafall [10].

Written exposure therapy var ikke dårligere enn CPT innenfor en forhåndsdefinert margin i en studie av militært personell og hadde høyere fullføringsgrad. Metoden kan være et alternativ når kort behandling prioriteres, men kunnskapsgrunnlaget er mindre enn for etablert traumefokusert kognitiv atferdsterapi og EMDR [11].

Når traumefokusert behandling ikke kan gjennomføres

Ikke-traumefokuserte behandlinger kan brukes når pasienten etter informasjon ikke ønsker traumefokus, når slik behandling ikke er tilgjengelig, eller når stabiliserende tiltak midlertidig må prioriteres. Present-centered therapy fokuserer på aktuelle problemer og funksjon. Metoden er bedre enn venteliste, men mindre effektiv enn traumefokusert kognitiv atferdsterapi rett etter behandling, samtidig som frafallet er lavere [12].

Interpersonlig psykoterapi kan være et alternativ, særlig når relasjonsproblemer og affektive symptomer dominerer. En metaanalyse fant lovende resultater, men grunnlaget er betydelig mindre enn for traumefokuserte metoder og kan være påvirket av små studier og publikasjonsskjevhet [13].

Internettbasert kognitiv atferdsterapi med behandlerstøtte kan redusere PTSD-symptomer sammenliknet med venteliste. Dokumentasjonen er likevel usikker, og likeverdighet med etablert behandling ansikt til ansikt er ikke vist [14]. Digital behandling passer best for pasienter med tilstrekkelig stabilitet, privatliv, teknisk tilgang og evne til å arbeide selvstendig.

Kompleks traumatisering og dissosiasjon

Traumefokusert behandling er virksom også etter krig, flukt, seksuelle overgrep, vold i nære relasjoner og andre komplekse traumer. I en metaanalyse ga psykologiske intervensjoner en stor reduksjon av PTSD-symptomer sammenliknet med inaktiv kontroll (standardisert gjennomsnittsforskjell, SMD, 0,82), og traumefokuserte behandlinger var mer effektive enn ikke-traumefokuserte [15].

En faseinndelt behandling kan inneholde:

1. sikkerhet, behandlingsallianse og ferdigheter for affektregulering
2. fokusert traumebearbeiding
3. konsolidering, retur til relasjoner og rehabilitering

Stabiliseringsfasen skal ha definerte mål og revurderes regelmessig. Den bør ikke bli en ubestemt venting som hindrer pasienten fra virksom traumebearbeiding. Ved dissosiasjon kan sesjonene tilpasses med hyppig orientering til nåtiden, kortere eksponeringsintervaller og konkrete strategier for å gjenvinne tilstedeværelse.

Flyktninger og asylsøkere

Behandlingen må ta hensyn til tolking, kulturell forståelse, familiesituasjon, usikker rettslig status og pågående postmigrasjonsstress. Psykososiale intervensjoner, først og fremst behandlinger basert på kognitiv atferdsterapi med traumefokus, reduserer PTSD, depresjon og angst hos flyktninger og asylsøkere. Effekten vedvarte ved oppfølging, men studiene var heterogene [16].

Pågående usikker bosituasjon, fattigdom eller asylprosess skal behandles som reelle belastninger og ikke bare som kognitive feiltolkninger. Praktisk støtte og psykoterapi må ofte gis parallelt.

PTSD og substansbrukslidelse

Krev ikke full og langvarig avholdenhet før PTSD-behandlingen starter. Intoksikasjon, alvorlig abstinens og ukontrollert høyrisikobruk må stabiliseres, men deretter kan behandlingene gis integrert eller parallelt.

Traumefokusert behandling kombinert med rusbehandling gir en liten, men sikker bedring av PTSD sammenliknet med rusbehandling alene. Frafall er vanlig, og effekten på selve rusbruket er begrenset [17]. En metaanalyse av individuelle pasientdata taler for at kombinasjonen av traumefokusert terapi og farmakologisk behandling av substansbrukslidelse kan gi betydelig bedring av både PTSD og alkoholproblemer [18].

Legemiddelbehandling

Legemidler kan tilbys når pasienten foretrekker dette, når psykoterapi ikke er tilgjengelig eller gjennomførbar, ved utilstrekkelig effekt av psykoterapi eller ved samtidig depresjon eller angst. Traumefokusert psykoterapi bør likevel diskuteres.

Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) har moderat sterk dokumentasjon. I en Cochrane-oversikt ble 58 prosent bedre med SSRI sammenliknet med 35 prosent med placebo. Avbrudd på grunn av bivirkninger var vanligere med SSRI, men den absolutte andelen var 9 prosent [19]. Forskjellene mellom de ulike legemidlene er som regel små, og nettverksmetaanalyser gir ikke støtte for noe entydig overlegent preparat [20].

Start lavt ved uttalt angst, søvnmangel eller følsomhet for bivirkninger. Titrer mot terapeutisk dose. Vurder effekten etter 8 til 12 uker, hvorav minst 4 til 6 uker i tolerert måldose. Mål både PTSD-symptomer og funksjon.

Fluoksetin har i en placebokontrollert studie gitt bedring fra uke 6, med en gjennomsnittsdose på 57 mg ved studiens slutt [21]. Legemiddelvalget bør likevel først og fremst styres av tidligere respons, komorbiditet, interaksjoner, graviditetsplanlegging, bivirkningsprofil og pasientens preferanse.

Direkte sammenlikninger mellom legemidler og traumefokusert psykoterapi er få og heterogene. Det er derfor ikke mulig å kvantifisere en generell effektforskjell sikkert, selv om retningslinjer vanligvis prioriterer traumefokusert psykoterapi på grunn av mer varig effekt og fravær av legemiddelbivirkninger [22].

Mareritt og søvnforstyrrelse

Behandle først grunnlidelsen. Kartlegg søvnapné, restless legs, alkohol, koffein, skiftarbeid og legemidler. Kognitiv atferdsterapi for insomni, CBT-I, har dokumentasjon ved samtidig insomni. Imagery rehearsal therapy kan brukes ved tilbakevendende mareritt, ved at pasienten utformer og øver inn en mindre truende versjon av drømmen.

En nettverksmetaanalyse fant at CBT-I bedret søvnkvaliteten, og at prazosin og imagery rehearsal therapy reduserte mareritt, men mange sammenlikninger bygde på små studier og indirekte data [23].

Resultatene for prazosin er motstridende. En stor studie med 304 veteraner fant ingen bedring av mareritt eller søvn til tross for titrering til høyst 20 mg daglig for menn og 12 mg for kvinner [24]. En senere metaanalyse av legemidler mot mareritt fant derimot en moderat samlet effekt for prazosin [25]. Et tidsbegrenset individuelt behandlingsforsøk kan derfor vurderes ved alvorlige mareritt, med blodtrykkskontroll og seponering ved manglende tydelig effekt.

Prazosin er ikke godkjent spesifikt for PTSD. Svensk tilgjengelighet, forskrivningsforutsetninger og eventuell lisenshåndtering må kontrolleres lokalt.

Behandlinger som bør unngås eller forbeholdes utvalgte

Benzodiazepiner behandler ikke kjernesymptomene ved PTSD og medfører risiko for toleranse, avhengighet, kognitiv påvirkning, fall og svekket behandlingsengasjement. En systematisk oversikt fant ingen effekt ved behandling eller forebygging, og signaler om dårligere utfall av psykoterapi og økt substansrelatert risikoatferd [26]. Unngå derfor nyoppstart, og planlegg gradvis seponering ved langvarig behandling.

Antipsykotika anbefales ikke rutinemessig som monoterapi eller tillegg utelukkende for PTSD. Dokumentasjonen er usikker og må veies mot metabolsk, nevrologisk og kardiovaskulær risiko [19]. De kan være indisert ved separat psykotisk eller bipolar tilstand.

Antikonvulsive legemidler, litium, buspiron, zolpidem, klonidin, cannabis og cannabinoider har utilstrekkelig eller inkonsistent dokumentasjon for rutinebehandling av PTSD. Cannabis kan dessuten forverre angst, kognisjon, motivasjon og avhengighet.

To fase 3-studier av MDMA-assistert terapi har rapportert større symptomreduksjon enn terapi med placebo, med standardiserte effekter på henholdsvis 0,91 og 0,70 [27,28]. Studiene ble gjennomført i et strengt forskningsmiljø, med omfattende forberedende og integrerende psykoterapi, seleksjon av deltakere og tydelige interessekonflikter. MDMA-assistert terapi er ikke etablert eller godkjent rutinebehandling i Sverige og skal ikke tilbys utenfor godkjent forskning eller framtidig regulert spesialistvirksomhet.

Fysisk aktivitet kan anbefales som tillegg for helse, søvn og depressive symptomer. En metaanalyse fant en moderat bedring av PTSD-symptomer, men studiene var få og heterogene. Trening skal ikke erstatte traumefokusert behandling [29].

Oppfølging og prognose

Behandlingsoppfølging

Følg opp tidlig etter oppstart av legemiddel eller start av intensiv traumebearbeiding. Vurder ved hver relevant kontakt:

• selvmordsrisiko og selvskading
• fortsatt vold eller traumeeksponering
• PCL-5 eller et annet konsistent symptommål
• søvn og mareritt
• arbeid, studier, relasjoner og egenomsorg
• alkohol og narkotika
• bivirkninger og etterlevelse
• oppmøte og hindringer for videre behandling

En midlertidig økning i angst eller gjenopplevelser kan forekomme når traumebearbeidingen starter. Den skal tas på alvor, men innebærer ikke automatisk at behandlingen er skadelig. Vurder om reaksjonen er forventet og håndterbar, eller om den følges av selvmordsrisiko, alvorlig dissosiasjon, ukontrollert rusbruk eller kraftig funksjonstap.

Evaluer psykoterapien etter den planlagte behandlingsblokken. Ved partiell respons kan ytterligere sesjoner, fokus på gjenværende unngåelse eller en supplerende metode vurderes. Avslutt ikke behandlingen bare fordi pasienten fortsatt har noen symptomer, dersom funksjon og symptombelastning bedres.

Ved god effekt av legemidler bør behandlingen vanligvis fortsette i minst 6 til 12 måneder etter stabil bedring, ofte lengre ved alvorlig, tilbakevendende eller kompleks sykdom. Trapp ned gradvis, og følg symptomene under og etter seponering. Paroksetin og venlafaksin krever særlig forsiktig nedtrapping.

Utilstrekkelig effekt

Kontroller systematisk:

1. Er traumekriteriet og diagnosen korrekte?
2. Foreligger det fortsatt trusler, vold, søvnmangel eller rusbruk?
3. Har psykoterapien vært tilstrekkelig traumefokusert og gjennomført med tilstrekkelig dose?
4. Har pasienten fått tilstrekkelig legemiddeldose og behandlingstid?
5. Har bivirkninger eller praktiske hindringer svekket etterlevelsen?
6. Foreligger depresjon, bipolar lidelse, psykose, dissosiativ lidelse, ADHD, smerte eller traumatisk hjerneskade?
7. Stemmer behandlingen med pasientens mål og preferanser?

Ved manglende legemiddeleffekt etter adekvat utprøving kan bytte til et annet anbefalt SSRI eller til venlafaksin vurderes. Ved partiell effekt bør traumefokusert psykoterapi legges til eller optimaliseres. Rutinemessig farmakologisk augmentasjon med antipsykotika mangler tilstrekkelig dokumentasjon.

Prognose

Forløpet varierer. Mange bedres spontant i løpet av de første månedene, mens omtrent halvparten av de internasjonalt identifiserte PTSD-tilfellene har et mer langvarig forløp [2]. Dårligere prognose er assosiert med gjentatt interpersonelt trauma, lang symptomvarighet, komorbid depresjon eller rusbruk, sosial utsatthet, søvnproblemer og vedvarende trussel.

Også kronisk og kompleks PTSD kan bedres betydelig. I studier av kompleks traumatisering reduserte psykoterapi ikke bare PTSD, men også depresjon, angst og søvnproblemer, og effekten på PTSD vedvarte ved seks måneders oppfølging [15]. Behandlingsavbrudd er likevel vanlig, særlig når praktiske hindringer, unngåelse og komorbiditet ikke blir lagt merke til.

Bedring bør vurderes bredere enn fravær av diagnose. Relevante mål er bedre søvn, mindre unngåelse, gjenopptatte relasjoner og aktiviteter, redusert rusbruk, retur til arbeid eller studier samt økt opplevelse av trygghet og kontroll.

Kilder

1. Benjet C et al. The epidemiology of traumatic event exposure worldwide: results from the World Mental Health Survey Consortium. Psychological Medicine 2016. PMID: 26511595
2. Koenen KC et al. Posttraumatic stress disorder in the World Mental Health Surveys. Psychological Medicine 2017. PMID: 28385165
3. Weathers FW et al. The Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5: Development and initial psychometric evaluation in military veterans. Psychological Assessment 2018. PMID: 28493729
4. Cloitre M et al. The International Trauma Questionnaire: development of a self-report measure of ICD-11 PTSD and complex PTSD. Acta Psychiatrica Scandinavica 2018. PMID: 30178492
5. Bovin MJ et al. Psychometric properties of the PTSD Checklist for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition in veterans. Psychological Assessment 2016. PMID: 26653052
6. Roberts NP et al. Multiple session early psychological interventions for the prevention of post-traumatic stress disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31425615
7. Bisson JI et al. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 24338345
8. Phelps AJ et al. Australian guidelines for the prevention and treatment of posttraumatic stress disorder: Updates in the third edition. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2022. PMID: 34448406
9. Schnurr PP et al. Comparison of Prolonged Exposure vs Cognitive Processing Therapy for Treatment of Posttraumatic Stress Disorder Among US Veterans: A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 2022. PMID: 35044471
10. Wright SL et al. EMDR v. other psychological therapies for PTSD: a systematic review and individual participant data meta-analysis. Psychological Medicine 2024. PMID: 38173121
11. Sloan DM et al. Effect of Written Exposure Therapy vs Cognitive Processing Therapy on Increasing Treatment Efficiency Among Military Service Members With Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized Noninferiority Trial. JAMA Network Open 2022. PMID: 35015065
12. Belsher BE et al. Present-centered therapy for post-traumatic stress disorder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31742672
13. Keefe JR et al. A Meta-Analysis of Interpersonal and Psychodynamic Psychotherapies for Posttraumatic Stress Disorder. American Journal of Psychotherapy 2024. PMID: 39104248
14. Simon N et al. Internet-based cognitive and behavioural therapies for post-traumatic stress disorder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34015141
15. Coventry PA et al. Psychological and pharmacological interventions for posttraumatic stress disorder and comorbid mental health problems following complex traumatic events: Systematic review and component network meta-analysis. PLoS Medicine 2020. PMID: 32813696
16. Turrini G et al. Efficacy and acceptability of psychosocial interventions in asylum seekers and refugees: systematic review and meta-analysis. Epidemiology and Psychiatric Sciences 2019. PMID: 30739625
17. Roberts NP et al. A systematic review and meta-analysis of psychological interventions for comorbid post-traumatic stress disorder and substance use disorder. European Journal of Psychotraumatology 2022. PMID: 35558682
18. Hien DA et al. Project Harmony: A Meta-Analysis With Individual Patient Data on Behavioral and Pharmacologic Trials for Comorbid Posttraumatic Stress and Alcohol or Other Drug Use Disorders. American Journal of Psychiatry 2023. PMID: 36475373
19. Williams T et al. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35234292
20. Cipriani A et al. Comparative efficacy and acceptability of pharmacological treatments for post-traumatic stress disorder in adults: a network meta-analysis. Psychological Medicine 2018. PMID: 29254516
21. Martenyi F et al. Fluoxetine versus placebo in posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry 2002. PMID: 11926718
22. Sonis J, Cook JM. Medication versus trauma-focused psychotherapy for adults with posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Research 2019. PMID: 31690461
23. Huang CY et al. Psychotherapeutic and pharmacological agents for post-traumatic stress disorder with sleep disorder: network meta-analysis. Annals of Medicine 2024. PMID: 39061119
24. Raskind MA et al. Trial of Prazosin for Post-Traumatic Stress Disorder in Military Veterans. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29414272
25. Skeie-Larsen M et al. The Effects of Pharmacological Treatment of Nightmares: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis of Placebo-Controlled, Randomized Clinical Trials. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 36613097
26. Guina J et al. Benzodiazepines for PTSD: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Psychiatric Practice 2015. PMID: 26164054
27. Mitchell JM et al. MDMA-assisted therapy for severe PTSD: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Nature Medicine 2021. PMID: 33972795
28. Mitchell JM et al. MDMA-assisted therapy for moderate to severe PTSD: a randomized, placebo-controlled phase 3 trial. Nature Medicine 2023. PMID: 37709999
29. Björkman F, Ekblom Ö. Physical Exercise as Treatment for PTSD: A Systematic Review and Meta-Analysis. Military Medicine 2022. PMID: 34850063