Sosioøkonomi, utdanning og bomiljø: ulikhet i fedme og type 2-diabetes

Sammendrag

Sosioøkonomisk posisjon hører til de mest konsistente bakgrunnsfaktorene for både fedme og type 2-diabetes i høyinntektsland. I en metaanalyse av 23 observasjonsstudier var lav utdanning, lav yrkesposisjon og lav inntekt forbundet med relativ risiko 1,41 (95 prosents konfidensintervall, KI, 1,28-1,51), 1,31 (1,09-1,57) og 1,40 (1,04-1,88) for å utvikle type 2-diabetes [1]. I Sverige var type 2-diabetes i 2019-2022 nesten fire ganger så vanlig ved grunnskoleutdanning som ved høyere utdanning (aldersstandardisert), og fedme, som i 2024 forelå hos omtrent 18 prosent av 16-84-åringene, var vanligere ved grunnskoleutdanning og videregående utdanning og i husholdninger med lavere inntekt [37]. Fedme skilte seg derimot lite mellom fødelandsgrupper [37], mens fødeområde i Asia, Afrika og Midtøsten er en uavhengig risikofaktor for type 2-diabetes (oddsratio, OR, 2,1-3,2 etter justering) [6].

Gradienten fortsetter etter diagnosen. Til tross for tilgang til skattefinansiert helsetjeneste hadde pasienter i Nationella diabetesregistret (NDR) i laveste inntektskvintil hazard ratio (HR) 1,71 (1,60-1,83) for død sammenlignet med høyeste [2], og utenlandsfødte fra ikke-vestlige land hadde 2-5 mmol/mol høyere HbA1c til tross for tidligere legemiddelstart og flere besøk [3].

Mekanismene er flere: matvaner og matpris, fysisk aktivitet, kronisk stress, bomiljø og måten helsetjenesten møter pasienten på. Sterkest kausal støtte finnes for bomiljøet (kvasieksperiment blant flyktninger, OR 1,22, 95 % KI 1,07-1,38, men grensetilfelle i analysen med faste effekter for kommune) [9]. Evidensen for matusikkerhet er motstridende [20, 21, 22, 23].

Behandlingstilgangen følger samme helling. Legemidler mot fedme av typen GLP-1-reseptoragonister (glukagonlignende peptid 1) inngår ikke i legemiddelformånen og bekostes av pasienten, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) avslo 2026-02-19 søknaden om subsidiering av Wegovy [40], og i registerdata fikk pasienter med type 2-diabetes og høyere utdanning og inntekt oftere fedmekirurgi ved samme BMI (OR opptil 1,94) [34]. Tiltak som krever mest av pasienten, for eksempel individuell kostholdsrådgivning, risikerer å øke forskjellene [25]. I klinikken er profesjonell tolk [30], kulturelt tilpasset opplæring (HbA1c-reduksjon 0,4-0,5 prosentpoeng etter 3-6 måneder, 0,2-0,3 etter 12-24) [27], kostnadsbevisst behandlingsplanlegging og oppfølging fordelt etter sosioøkonomi og fødeland de mest rimelige tiltakene.

Bakgrunn og begreper

Hva som menes med sosioøkonomisk posisjon

Folkhälsomyndigheten bruker begrepet sosioøkonomisk posisjon når sosial stilling bygger på utdanning, yrke eller inntekt. I svenske data deles utdanning vanligvis i grunnskoleutdanning, videregående utdanning og høyere utdanning, og inntekt oppgis i kvintiler av husholdningens økonomiske standard [37]. Målene fanger ulike ting og gir ulike resultater.

Folkhälsomyndigheten konstaterer at det ofte er de samme gruppene som har dårligere forutsetninger for helse, mindre sunne levevaner og dårligere helse. I 2022 levde mer enn 100 000 voksne og 70 000 barn i husholdninger der inntektene over flere år ikke har strukket til det nødvendigste [37]. Det er i stor utstrekning de samme gruppene der fedme og type 2-diabetes er vanligst, og pasientens økonomi, språk og bosituasjon er derfor relevante for hvordan en behandling kan gjennomføres. WHOs kommisjon for sosiale determinanter for helse la i 2008 fram en sluttrapport om hva som kan gjøres for å fremme helselikhet, med fokus på land på alle utviklingsnivåer [14].

Gradient og retning

Folkhälsomyndigheten beskriver at helsen ofte er bedre jo høyere sosioøkonomisk posisjon en person har [37]. Sammenhengen ligner dermed en gradient mer enn en terskel. For klinisk tenkning har gradienten tre ledd som samspiller.

1. Eksponering. Levevaner som matvaner, fysisk aktivitet og tobakksbruk er ujevnt fordelt mellom utdannings- og inntektsgrupper [37].
2. Sårbarhet. Samme eksponering gir ulik risiko avhengig av blant annet arvelighet, tidlig programmering og etnisitet (se Etnisitet, alder og tidlig programmering som risikofaktorer for type 2-diabetes og Genetikk og arvelighet ved type 2-diabetes).
3. Helsetjenestens svar. Tilgang til utredning, behandling, tolk og oppfølging varierer med pasientens ressurser og med regionen [39].

Retningen går dessuten begge veier. Socialstyrelsen beskriver at elever med fedme fullfører grunnskole og videregående skole i lavere grad, og at voksne med fedme kan diskrimineres ved rekruttering [39]. En del av sammenhengen mellom fedme og lav sosioøkonomisk posisjon skyldes derfor at sykdommen og møtet med den forverrer utdanning og inntekt. Observasjonsdata kan ikke skille de to retningene fra hverandre, noe som begrunner at kvasieksperimentelle studier får stor vekt lenger ned.

Hvor stor del forklares av livsstil?

I en gjennomgang av 114 studier varierte andelen av den sosioøkonomiske gradienten i kardiometabolsk sykdom og dødelighet som forklares av atferd, mye, fra minus 43 til 261 prosent mellom studier. Forklaringsgraden var høyere i Nord-Amerika og Nord-Europa, hos menn og i longitudinelle studier, og røyking bidro mest (median 19 prosent) [13]. I en multikohortanalyse av 1,7 millioner personer i sju høyinntektsland vedvarte lav sosioøkonomisk status som risikofaktor for død (HR 1,26; 95 % KI 1,21-1,32) også etter justering for alkohol, fysisk inaktivitet, røyking, hypertensjon, diabetes og fedme [12]. Livsstilsfaktorene er altså viktige, men forklarer ikke alt, og livsstilsrådgivning alene tetter ikke gapet.

Kilde: [12]. Prospektive kohorter fra sju høyinntektsland. Sosioøkonomisk status målt som yrkesposisjon.

Tabellen viser at diabetes er en av de tyngste enkeltfaktorene, og at lav sosioøkonomisk status i disse dataene forkorter livet mer enn fedme som enkeltfaktor. Estimatene gjelder populasjoner i høyinntektsland og er beregnet med ulike metoder for ulike faktorer, så de bør leses som grove sammenligninger.

Fedme og sosioøkonomi

Forekomst i Sverige

Ifølge Folkhälsomyndighetens årsrapport hadde drøyt 53 prosent av voksne (16-84 år) overvekt eller fedme i 2024, og rundt 18 prosent hadde fedme (BMI 30 eller høyere) [37]. Tallene bygger på spørreundersøkelsesdata med selvrapportert høyde og vekt, noe som sannsynligvis underestimerer forekomsten.

Sosioøkonomiske mønstre i svenske data [37, 38]:

• Utdanning. Fedme er vanligere ved grunnskoleutdanning og videregående utdanning enn ved høyere utdanning. Høyere utdanning hadde lavest gjennomsnittlig BMI og lavest andel med BMI 25, 30 og 35 eller høyere gjennom hele perioden 1980-2022 (18-65 år).
• Videregående utdanning skiller seg ut. Etter år 2000 fantes den høyeste forekomsten og det høyeste gjennomsnittlige BMI i gruppen med videregående utdanning. Utviklingen flatet noe ut for grunnskoleutdanning etter omtrent 2003, men fortsatte oppover for videregående. Grunnskoleutdanning er en heterogen gruppe, og det er den eneste gruppen der andelen med undervekt har økt [38].
• Inntekt. Fedme er vanligere i husholdninger med lavere inntekt enn i høyeste inntektskvintil [37].
• Fødeland. Ingen store forskjeller mellom fødelandsgrupper [37].
• Retning over tid. Kvinner, personer med høyere utdanning og 16-29-åringer forverret matvanene sine mest i 2016-2022, noe som kan bety at forskjellene i BMI minsker i uønsket retning [38].

Tolkningen krever forsiktighet. Det ikke-monotone mønsteret mellom grunnskoleutdanning og videregående utdanning taler for at utdanningskategoriene blander kohorteffekter (eldre generasjoner har oftere kort utdanning) og ulike populasjoner [38]. Gradienten bør derfor leses som en tydelig tendens og ikke som en eksakt trapp.

Den nasjonale retningslinjen for helsetjenester ved fedme oppgir at omtrent 1,3 millioner voksne og 80 000 barn i Sverige har fedme, og at sykdommen blir stadig vanligere framfor alt i sosioøkonomisk utsatte grupper, der den er kraftig overrepresentert både i Sverige og i resten av Europa [39]. Fedme er dessuten overrepresentert ved intellektuell funksjonsnedsettelse, nevropsykiatriske funksjonsnedsettelser (for eksempel attention deficit hyperactivity disorder, ADHD, og autisme), overspisingslidelse og alvorlig psykisk sykdom [39]. Klinisk relevant er at flere av disse tilstandene behandles med legemidler som kan gi vektoppgang eller forverre glukoseomsetningen (ekspertvurdering, se Legemiddelutløst vektoppgang og Legemidler som forårsaker hyperglykemi og diabetes).

Barn og unge

I Folkhälsomyndighetens spørreundersøkelse blant 11-, 13- og 15-åringer hadde omtrent 12 prosent overvekt eller fedme og 3 prosent fedme i 2021/2022. Fedme var vanligere blant barn som oppga en dårligere økonomisk situasjon, og daglig grønnsaksspising og én times daglig fysisk aktivitet var vanligere hos barn som oppga en bedre [37]. I en gjennomgang av 50 studier hadde barn med lav sosioøkonomisk posisjon i høyinntektsland mer kroppsfett og lavere fettfri masse, og forskjellene i fettmasse var tydeligere hos jenter [19]. Barnets husholdning bestemmer matutbudet, og Socialstyrelsen understreker at barn er særlig utsatt fordi de styrer mindre over matvaner og fritid enn voksne [39]. Se Fedme hos barn og ungdom for utredning og behandling.

Internasjonalt bilde: gradientens retning avhenger av landets utvikling

Sammenhengen som ses i Sverige er ikke universell. I en gjennomgang av 333 studier med 1 914 sammenhenger var kortere utdanning og lavere yrkesposisjon oftest forbundet med større kroppsstørrelse hos kvinner i høyinntektsland, mens sammenhengene mellom inntekt eller materielle eiendeler og kroppsstørrelse oftest var positive hos kvinner i mellom- og lavinntektsland [16]. En systematisk gjennomgang av lav- og mellominntektsland fant at fedme var vanligere hos de mer velstående i lavinntektsland, blandet hos menn og oftest omvendt hos kvinner i mellominntektsland, og at fedme hos barn der først og fremst var et problem hos de rike [17]. For voksne i høyinntektsland var en mer gunstig sosioøkonomisk posisjon forbundet med lavere fettmasse, mens fettfri masse oftest ikke hadde noen sammenheng eller var høyere hos de mer gunstig stilte [18].

Klinisk innebærer det at pasienter som kommer fra land med lav eller middels inntekt kan ha vokst opp i et miljø der høyere kroppsvekt signaliserer velstand. Det er en grunn til å spørre om pasientens egne forestillinger om kropp og vekt før rådgivningen begynner. I en systematisk gjennomgang av ni studier, alle fra USA, var høyere akkulturasjon hos migranter forbundet med høyere BMI i seks studier og lavere BMI i tre, hovedsakelig hos kvinner [32]. Disse dataene er amerikanske og kan ikke overføres direkte til svenske forhold. De illustrerer likevel at sammenhengen mellom migrasjon og vekt avhenger av grad av akkulturasjon, kjønn og kultur.

Se Fedme: definisjon, klassifikasjon og epidemiologi for klassifikasjon og for de BMI-grensene som skiller mellom befolkningsgrupper, og Utredning ved fedme for anamnese og kroppsmål. Kalkulatorene for BMI og kroppsoverflate og midje-hofte-forhold kan brukes i klinikken.

Type 2-diabetes og sosioøkonomi

Insidens og prevalens

Agardhs metaanalyse omfatter 23 kasuskontroll- og kohortstudier (41 sammenhenger) og var ifølge forfatterne den første som kvantifiserte sammenhengen mellom sosioøkonomisk posisjon og insidens av type 2-diabetes [1]. Sammenhengen gjaldt i høyinntekts-, mellominntekts- og lavinntektsland, men datamengden fra de to sistnevnte var begrenset. Styrken var konsistent i høyinntektsland [1].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Relativ risiko for å utvikle type 2-diabetes ved lav sammenlignet med høy utdanning, yrkesposisjon og inntekt (Agardh 2011). Punkt er punktestimat, linje er 95 prosents konfidensintervall.",
  "width": "container",
  "height": 170,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "layer": [
    {
      "data": {"values": [{"ref": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#888888"},
      "encoding": {"x": {"field": "ref", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0.8, 2.0]}, "title": "Relativ risiko (lav sammenlignet med høy posisjon)"}}
    },
    {
      "data": {"values": [
        {"matt": "Utdanning", "rr": 1.41, "lo": 1.28, "hi": 1.51},
        {"matt": "Yrkesposisjon", "rr": 1.31, "lo": 1.09, "hi": 1.57},
        {"matt": "Inntekt", "rr": 1.40, "lo": 1.04, "hi": 1.88}
      ]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 3, "color": "#b0442c"},
      "encoding": {
        "y": {"field": "matt", "type": "nominal", "sort": ["Utdanning", "Yrkesposisjon", "Inntekt"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13}},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0.8, 2.0]}},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "data": {"values": [
        {"matt": "Utdanning", "rr": 1.41, "lo": 1.28, "hi": 1.51},
        {"matt": "Yrkesposisjon", "rr": 1.31, "lo": 1.09, "hi": 1.57},
        {"matt": "Inntekt", "rr": 1.40, "lo": 1.04, "hi": 1.88}
      ]},
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 90, "color": "#b0442c"},
      "encoding": {
        "y": {"field": "matt", "type": "nominal", "sort": ["Utdanning", "Yrkesposisjon", "Inntekt"]},
        "x": {"field": "rr", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0.8, 2.0]}},
        "tooltip": [
          {"field": "matt", "type": "nominal", "title": "Mål"},
          {"field": "rr", "type": "quantitative", "title": "RR"},
          {"field": "lo", "type": "quantitative", "title": "Nedre grense"},
          {"field": "hi", "type": "quantitative", "title": "Øvre grense"}
        ]
      }
    }
  ]
}

Figur: Relativ risiko for insident type 2-diabetes ved lav sammenlignet med høy sosioøkonomisk posisjon i 23 studier [1].

For Sverige ga Folkhälsomyndigheten i 2025 for første gang opplysninger om type 2-diabetes fordelt på utdanningsnivå, med data fra Nationella diabetesregistret og patientregistret kombinert. Prevalensen hos personer på 25 år og eldre var i gjennomsnitt omtrent 7,5 prosent i 2019-2022 og nesten fire ganger så høy hos personer med grunnskoleutdanning som med høyere utdanning. Oppdeling på inntekt og fødeland var ennå ikke mulig [37]. At forskjellen for type 2-diabetes er så stor kan tale for at utdanning virker via flere veier enn vekt, for eksempel kosthold, fysisk aktivitet, stress og tidlig programmering (egen tolkning).

Se Type 2-diabetes og Prediabetes: diagnostikk og forebygging av type 2-diabetes for diagnostikk og forebygging. FINDRISC fanger flere av de atferdsrelaterte risikomarkørene (midjemål, fysisk aktivitet, kostvaner), men kalkulatoren inneholder ingen sosioøkonomisk variabel og estimerer derfor ikke den ekstra risikoen som ligger i utsatthet.

Fødeland og migrasjon

Mønsteret etter fødeland skiller seg fra mønsteret for utdanning og inntekt.

Wändells gjennomgang peker på en sannsynlig genetisk følsomhet hos grupper fra Midtøsten og Sør-Asia i kombinasjon med livsstilsfaktorer, og påpeker at studier med få tilfeller ofte overser overrisikoen og at selvrapportert diabetes sannsynligvis underestimerer forekomsten [7]. Elinders studie viser at fødeområde forblir en risikofaktor når vekt, utdanning, kosthold, tobakk, alkohol og aktivitet justeres bort [6], og Folkhälsomyndigheten finner ingen større forskjeller i fedme mellom fødelandsgrupper [37]. Til sammen innebærer det at en pasient født i Asia, Afrika sør for Sahara eller Midtøsten har høyere diabetesrisiko enn en svenskfødt med samme vektstatus (egen tolkning av [6]).

Bennets studie gir en annen innsikt: i et sosialt utsatt bostedsområde var diabetesforekomsten like høy blant svenskfødte som blant irakiskfødte [8]. Utvalget er lite (175 personer) og estimatene upresise, men resultatet er forenlig med at eksponering for utsatthet spiller en rolle ved siden av opprinnelse. Se Etnisitet, alder og tidlig programmering som risikofaktorer for type 2-diabetes for mekanismer og for BMI-grenser i ulike grupper. Nyankomne med usikker anamnese trenger samtidig bredere screening, se Infeksjoner hos asylsøkere.

Glykemisk kontroll, komplikasjoner og dødelighet

Gradienten består etter diagnosen, også i et land med tilgang til skattefinansiert helsetjeneste. Fire register- og primærhelsetjenestestudier belyser mønsteret.

Fire poeng er klinisk viktige.

• Forskjellen synes til tross for lik tilgang. Rawshani understreker at resultatene gjelder i en sammenheng med tilgang til helsetjenester, og at inntekt, utdanning og sivilstand var selvstendige prediktorer for dødelighet etter justering for risikofaktorer og bruk av helsetjenester [2].
• Mer behandling gir ikke likeverdige utfall. Ikke-vestlige pasienter fikk legemidler tidligere og hadde flere besøk, men dårligere HbA1c [3]. Mekanismen er ikke klarlagt i registerdata. Språk, kosthold, familiesituasjon, legemiddeletterlevelse og biologiske forskjeller er alle tenkelige forklaringer (egen tolkning). At opprinnelsen hadde større innvirkning enn inntekt og utdanning [3] peker på faktorer som registrene ikke fanger.
• Dødeligheten viser et annet bilde. Ikke-vestlige innvandrere hadde lavere dødelighet enn innfødte svensker: HR 0,55 (0,48-0,63) for død, 0,46 (0,38-0,56) for kardiovaskulær død og 0,38 (0,29-0,49) for diabetesrelatert død, og resultatene endret seg knapt ved justering [2]. Det står i kontrast til de dårligere intermediære utfallene. Årsaken er ikke klarlagt i det publiserte sammendraget. Vanlige forklaringer er helseseleksjon ved migrasjon og registerartefakter ved utflytting, men de er ikke belagt her og er ekspertvurdering. Den lavere dødeligheten bør ikke tolkes som mindre behov for tiltak, ettersom behandlingssvikt og albuminuri var vanligere [3].
• Benchmarking må justere for pasientmiks. Julin et al. konkluderer med at utdanning, sivilstand og fødeområde må tas i betraktning når helseenheter eller regioner sammenlignes med hverandre [4]. Det gjelder også eget helsesenters gjennomsnittlige HbA1c.

Se Type 2-diabetes i primærhelsetjenesten: utredning og oppfølging og Diabetes: makrovaskulære komplikasjoner og kardiovaskulær forebygging.

Mekanismer: hva som forklarer gradienten

Matusikkerhet

Metaanalysene trekker i ulike retninger, og forskjellene skyldes delvis hvordan utfallet måles.

Konklusjonen er at matusikkerhet henger sammen med fedme i høyinntektsland, mens sammenhengen med diagnostisert type 2-diabetes er usikker, med mer sammenheng i tverrsnittsstudier enn i longitudinelle. Hill-Briggs oppsummering beskriver tre veier fra matusikkerhet til dårligere metabolsk kontroll: ernæringsmessig (billig, energirik mat), kompensatorisk (ressurser omdirigeres fra legemidler) og psykologisk (lavere egenkontroll) [15]. Tiltak av typen Food is Medicine (for eksempel medisinsk tilpassede måltider og frukt- og grønnsaksresepter) senket HbA1c med 0,47 prosentpoeng (0,29-0,66) i en metaanalyse av fem randomiserte studier (n=843), men heterogeniteten var høy (I² 88 prosent) og halvparten av de 16 inkluderte studiene hadde høy risiko for bias [24]. Tiltakene er utprøvd utenfor Sverige og i populasjoner med annen matforsyning.

Svenske befolkningsdata om matusikkerhet har ikke kunnet verifiseres i gjennomgangen. Den nærmeste indikatoren er Folkhälsomyndighetens opplysning om at mer enn 100 000 voksne og 70 000 barn levde i husholdninger der inntekten over flere år ikke strakk til det nødvendigste [37].

Bomiljø

Flyktningstudien har det sterkeste designet her, ettersom bostedet ikke ble valgt av individet, men resultatet er et grensetilfelle i den mest justerte analysen [9]. Bostedsområdets betydning for diabetes i Sverige er altså sannsynlig, men ikke endelig belagt, og områdeeffekten kunne i studien av gangbarhet ikke skilles fra individets sosioøkonomi [10]. Fysiske utformingsfaktorer som gangbarhet har svak støtte som uavhengige årsaker [11]. Folkhälsomyndigheten registrerer dessuten at trafikkstøy som forstyrrer søvnen er vanligere ved grunnskoleutdanning, lavere inntekt og ikke-nordisk fødeland [37], noe som knytter bostedsområdet til søvnfaktoren.

Forskjeller i behandlingstilgang

Fedmebehandling

Den nasjonale retningslinjen for helsetjenester ved fedme (prioriteringsstøtte 2023) beskriver en ulik helsetjeneste [39]:

• regionale forskjeller i diagnostikk, utredning, behandling og oppfølging, der enkelte regioner mangler spesialiserte enheter
• pasienter bærer store kostnader, og ingen av de appetittregulerende legemidlene inngikk i legemiddelformånen da teksten ble skrevet
• bare rundt 1 prosent av pasientene behandles med legemidler, og mange ganger flere trenger tilgang til kirurgi
• mange betaler selv for operasjon på grunn av lange ventetider i den offentlige helsetjenesten
• enkelte tjenesteytere stiller diskriminerende krav til høyeste tillatte BMI, selv om vitenskapelig grunnlag mangler
• helsetjenesten kan ha vanskelig for å nå minoritetsgrupper med egen kultur og andre språk enn svensk og må arbeide kompenserende
• personer som tidligere er blitt møtt med stigma kan unngå å oppsøke helsetjenesten

Dokumentet sier uttrykkelig at privatøkonomien i stor utstrekning kan styre valget av behandling ved fedme [39]. Ettersom legemiddelbehandlingen bekostes av pasienten og fedme er vanligere ved lavere inntekt [37], risikerer tilgangen å styres av betalingsevne snarere enn av behov (egen slutning fra [37, 39]). Se Farmakologisk behandling av fedme og Fedme og medisinsk vektbehandling.

GLP-1-legemidler: subsidiering og privat betaling

TLVs begrunnelse for avslaget for voksne var at pasientgruppen innenfor godkjent indikasjon er svært stor (omtrent 1,6 millioner personer), at legemiddelkostnaden for alle ville overstige kostnaden for alle andre formånslegemidler til sammen, at personer med BMI 35 eller høyere anslås til omtrent 450 000 ifølge Nationella folkhälsoenkäten 2024 og at risikoen for subsidieglidning ble vurdert som betydelig [40]. Etter avslaget har saken ifølge opplysninger i bransjepressen fortsatt med klage og en ny søknad, men opplysningene har ikke kunnet verifiseres mot TLVs beslutningssider, og en pågående sak kontrolleres derfor hos TLV. Se GLP-1-legemidler i Sverige: forskrivning, subsidiering, tilgang og nettapotek for forskrivningsvilkår og status for Mounjaro.

For å anskueliggjøre kostnadsnivået oppgis her prisen som selskapet søkte om (AIP, apotekenes innkjøpspris, ikke forbrukerpris) [40].

Vedlikeholdsdosen 2,4 mg én gang i uken tilsvarer 13 pakninger på fire doser per 52 uker, noe som med søkt AIP blir omtrent 33 000 svenske kroner per år før apotekenes påslag (egen beregning). Forbrukerprisen og gjeldende prisendringer må kontrolleres. Kostnadsnivået er betydelig for husholdninger med lav disponibel inntekt, og risikoen er at behandlingen avbrytes av økonomiske grunner med vektøkning igjen som følge. Det er en ekspertvurdering, ettersom ingen svensk studie av kostnadsrelatert avbrudd er identifisert. Se Avslutning og opphold i GLP-1-behandling.

Opplysninger om hvordan privatbetalt GLP-1-behandling fordeler seg etter inntekt eller utdanning i Sverige har ikke kunnet verifiseres i gjennomgangen. I USA fant en systematisk gjennomgang av 100 studier (2013-2026) at de mest konsistente ulikhetene i forskrivning av GLP-1-reseptoragonister og SGLT2-hemmere (natrium-glukose-kotransportør 2) gjaldt etnisitet, sosioøkonomisk status, forsikringsdekning, alder og tilgang til spesialisthelsetjeneste [36]. De amerikanske forholdene skiller seg kraftig fra de svenske.

Fedmekirurgi

Blant 10 642 pasienter med type 2-diabetes, matchet på alder, kjønn og BMI, hadde de som gjennomgikk gastric bypass høyere utdanning (videregående OR 1,42; 1,29-1,57, høyere utdanning OR 1,33; 1,18-1,51) og høyere inntekt (OR 1,37-1,94 for inntektskvartil 2-4) enn de som ikke ble operert. De var oftere gift eller tidligere gift (OR 1,51 henholdsvis 1,65), og de som var født i det øvrige Europa ble sjeldnere operert (OR 0,84; 0,73-0,95). De to gruppene skilte seg ikke i laboratoriedata, nåværende legemidler eller tidligere diagnoser ved sykehusinnleggelse [34]. Forfatterne mener at resultatet begrunner tiltak, for eksempel når det gjelder henvisningsmønstre [34]. Se Fedmekirurgi: metoder, indikasjoner og resultater. En måte å motvirke skjevheten på er (ekspertvurdering) å tilby utredning før fedmekirurgi systematisk til alle som oppfyller indikasjonen, og ikke bare til dem som selv tar opp spørsmålet.

Diabetesteknologi og kontinuerlig glukosemåling

Svenske registerstudier som direkte viser sosioøkonomiske forskjeller i bruk av kontinuerlig glukosemåling (CGM) er ikke identifisert i gjennomgangen. Indikasjoner og tolkning beskrives i CGM hos voksne med diabetes. Internasjonalt viste en amerikansk studie av insulinbehandlede eldre med type 2-diabetes at nystartene av CGM steg fra 107 til 5 249 per 100 000 i Medicare 2013-2020, men at andelen brukere fortsatt var under 10 prosent. Bosted i områder med lav sosioøkonomisk status var forbundet med lavere CGM-start, i likhet med latinamerikansk og svart bakgrunn sammenlignet med hvit (kategorier i den amerikanske kilden) (OR 0,44 henholdsvis 0,71 i Medicare) [35]. Grunnlaget er amerikanske forsikringsdata, så tallene kan ikke overføres til Sverige. Konklusjonen for svensk praksis er i stedet (ekspertvurdering) at indikasjonen for teknologi bør vurderes etter de samme kriteriene for alle pasienter, og at språk, digital vane og helsekompetanse ikke bør bli uuttalte hindre.

Legemiddeletterlevelse

I en kohort fra Uppsala med 8 515 pasienter som fikk sitt første diabetesmedisin 2012-2019 hentet 92,4 prosent ut første resept innen 30 dager, og 64,0 prosent fikk fortsatt det opprinnelige legemidlet etter 24 måneder. Arbeidsledige hadde lavere uttaksfrekvens, kvinner lavere persistens, og lav inntekt, ung eller høy alder, fødsel utenfor Europa og annen behandling enn metformin som monoterapi var forbundet med både lavere start og dårligere persistens [33]. Det taler (ekspertvurdering) for at pasienter med lav inntekt eller bakgrunn fra land utenfor Europa bør følges opp tidlig etter forskrivning, for eksempel med en kort ny time eller en telefonkontakt etter noen uker. Se Type 2-diabetes: førstelinje legemiddelbehandling og Legemiddelbehandling ved diabetes.

Hva fungerer? Tiltak og deres likhetseffekt

Den viktigste lærdommen fra litteraturen er at samme tiltak kan ha ulik effekt i ulike sosioøkonomiske grupper.

De fleste studier av kostholdsintervensjoner rapporterte ikke effekter fordelt på sosioøkonomi [25]. Kulturelt tilpasset opplæring er bare studert på kort og mellomlang sikt [27].

Konklusjonen for klinikken er at kostholdsrådgivning som i praksis appellerer til de mest ressurssterke pasientene neppe er tilstrekkelig. Rådgivningen må ta hensyn til hva pasienten kan gjennomføre med sin økonomi, sitt språk og sin bosituasjon (se nedenfor), og bør ifølge ekspertvurdering kombineres med behandling som reduserer avhengigheten av pasientens egen evne til å endre vaner.

Praktisk arbeid i klinikken

flowchart TD
A["Pasient med fedme,<br>prediabetes eller<br>type 2-diabetes"] --> B["Kartlegg språk,<br>utdanning, arbeid,<br>økonomi, bolig<br>og matkostnad"]
B --> C["Behov for tolk"]
C -->|Ja| D["Bestill profesjonell tolk<br>ikke pårørende"]
C -->|Nei| E["Sett mål og delmål<br>sammen med pasienten"]
D --> E
E --> F["Er kostnad, bolig eller<br>mat et hinder"]
F -->|Ja| G["Velg enkelt regime<br>innenfor formånen,<br>tilby klinisk ernæringsfysiolog og sosionom,<br>vurder støtte fra kommunen"]
F -->|Nei| H["Behandle etter retningslinjer"]
G --> I["Tidlig oppfølging<br>etter forskrivning"]
H --> I
I --> J["Følg utfall per gruppe<br>i egen virksomhet"]

Figur: Forslag til arbeidsgang som legger sosioøkonomisk kartlegging, tolk og kostnadsvurdering før valg av behandling. Figuren er en syntese av referansene [15, 27, 30, 33, 39], ikke en publisert retningslinje.

Spør om det som styrer gjennomførbarheten

På retningslinjenivå angir American Diabetes Associations (ADA) Standards of Care in Diabetes 2026 (avsnitt 5) at sosiale determinanter bør vurderes for å utforme diabetesopplæringen slik at helselikheten øker (anbefaling 5.9, evidensgrad C), og at alle i teamet kan screene for matusikkerhet med de to spørsmålene i Hunger Vital Sign og henvise til støtte ved positivt svar [42]. Hill-Briggs vitenskapelige gjennomgang er ingen retningslinje, men refererer anbefalinger fra WHOs kommisjon og amerikanske ekspertkomiteer om å integrere sosiale behov i helsetjenesten [15]. Å ha sosionom i diabetesteamet og å spørre om bostabilitet og mulighet til å betale for legemidler er ekspertvurdering. Ettersom spørsmålene kan oppleves som inngripende, bør de ifølge ekspertvurdering stilles rutinemessig og til alle, med en forklaring av formålet.

Språk og tolk

Systematiske gjennomganger av amerikanske data, der pasientene hadde begrenset kunnskap i engelsk, peker i samme retning: bruk av profesjonell tolk var forbundet med bedre kommunikasjon, bruk av helsetjenester, kliniske utfall og tilfredshet enn bruk av ikke-profesjonell tolk, og med profesjonell tolk nærmet kvaliteten på behandlingen seg den pasienter uten språkbarriere får [30]. Blant 33 studier av språkkonkordant behandling (der behandleren snakker pasientens språk) fant 25 bedre utfall på minst ett mål, 5 ingen forskjell og 3 dårligere utfall, og ingen studie hadde vurdert behandlerens språkferdighet standardisert [31]. Av de 33 studiene var 29 tverrsnittsstudier og fire randomiserte [31], så evidensen er av moderat styrke, men retningen er samstemt.

Svensk rettslig grunnlag: den svenske patientlagen (2014:821) krever at informasjonen til pasienten tilpasses mottakerens språklige bakgrunn [44]. For en svensk klinikk betyr det tre ting (ekspertvurdering grunnet på [30, 31]): bestill tolk på forhånd til kontroll ved nyoppdaget diabetes, bruk samme tolk der det er mulig for kontinuitet, og dokumenter tolkebehovet i journalen slik at det ikke glemmes ved neste kontakt.

Kultur- og språktilpasset rådgivning

Cochrane-oversikten over kulturelt tilpasset helseopplæring (33 randomiserte studier, 7 453 deltakere, pasienter med type 2-diabetes fra etniske minoriteter i høyinntektsland) viste forbedret HbA1c etter 3, 6, 12 og 24 måneder i henhold til tabellen ovenfor og forbedrede kunnskapspoeng. Triglyserider sank med omtrent 0,3 mmol/L (24 mg/dL) etter tre måneder, men ikke varig, og blodtrykk, BMI, LDL- og HDL-kolesterol, livskvalitet, selvtillit og empowerment var uendret. Risikoen for bias var høy fordi deltakere og personale sjelden var blindet, og langtidsdata og helseøkonomiske analyser manglet [27].

I Sverige har en randomisert studie i Malmö testet et kulturelt tilpasset program for irakiskfødte med høy risiko for type 2-diabetes. Av 636 inviterte deltok 15,1 prosent, og 96 ble randomisert (50 intervensjonsgruppe, 46 kontroller). Intervensjonen bestod av sju gruppesamlinger om kosthold og fysisk aktivitet inkludert matlaging. Med en oppfølgingstid på omtrent fire måneder og et frafall på 30 prosent i begge gruppene økte insulinfølsomheten, vekten sank med 0,4 prosent per måned og 14,3 prosent i intervensjonsgruppen gikk ned i vekt med minst 5 prosent mot ingen i kontrollgruppen [28]. Studien er liten og kortvarig, men viser at tilpasning lar seg gjennomføre innenfor primærhelsetjenestens ressurser, og den lave deltakelsesfrekvensen viser hvor vanskelig det er å nå målgruppen.

Fokusgrupper i samme studie identifiserte sosiale og kulturelle hindre (uregelmessige måltider, overspising, mat- og drikkepreferanser og familiens forventninger), men også at deltakerne kjente til innholdet i sunn livsstil. Familiens støtte var den viktigste fremmende faktoren [29]. Kunnskapsmangel var altså ikke hovedhinderet, noe som er en påminnelse om at rådgivning som bare formidler fakta risikerer å bomme på målet.

Praktiske prinsipper som følger av grunnlaget og av klinisk fornuft (ekspertvurdering):

• ta utgangspunkt i pasientens egne måltidsmønstre og retter og juster dem, snarere enn å erstatte dem
• inviter familie og den som lager maten, særlig der måltidene deles
• spør om religiøs faste, for eksempel ramadan, og planlegg i god tid: strukturert risikovurdering med risikopoengene fra International Diabetes Federation (IDF) og Diabetes and Ramadan International Alliance, fasteorientert opplæring samt gjennomgang av behandling, dose og doseringstidspunkt før fasten for å redusere risikoen for hypoglykemi, dehydrering, hyperglykemi og ketoacidose [42, 43]. Hypoglykemirisikoen er høyere med insulin og sulfonylurea enn med andre diabeteslegemidler. Ifølge ADAs tabell reduseres dosen av prandialt eller blandet insulin ved måltidet før fasten med 35-50 prosent, basalinsulin med 25-35 prosent hvis kontrollen er utilstrekkelig og sulfonylurea ved behov, mens metformin, SGLT2-hemmere, DPP-4-hemmere (dipeptidylpeptidase 4) og GLP-1-reseptoragonister ikke krever dosejustering. SGLT2-hemmere bør ikke startes like før fasten. Kontinuerlig eller flash-glukosemåling kan støtte pasienter med høy risiko som likevel ønsker å faste [42]. Se Diabetes ved faste og før operasjon for ramadanfaste
• spør om og dokumenter kroppsnormer og vektnormer før rådgivningen
• tilby gruppeformer på pasientens språk, hvis de finnes, og bygg på den kunnskapen pasienten allerede har
• bruk tolk ved besøk hos klinisk ernæringsfysiolog, ikke bare ved legebesøk

Se Kostholdsbehandling ved type 2-diabetes og Livsstilsbehandling ved fedme for innholdet i selve rådene.

Bemøtelse og stigma

Socialstyrelsen konstaterer at personer med fedme er en stigmatisert gruppe, at diskriminering forekommer også i helse- og omsorgstjenesten, og at enkelte tjenesteytere stiller diskriminerende krav til høyeste tillatte BMI for behandling [39]. Personer som tidligere er blitt møtt med stigma kan unngå å oppsøke helsetjenesten [39]. I praksis (ekspertvurdering): spør om lov før vekt tas opp, bruk nøytral terminologi og sykdommens navn snarere enn verdiladede ord, og utred et plagsomt symptom før vekten foreslås som forklaring.

Følg opp i egen virksomhet

Socialstyrelsen angir at indikatorer for helsetjenester ved fedme bør kunne rapporteres fordelt på kjønn, alder, sosioøkonomi og fødeland [39], og Julin et al. viser hvorfor rådata ikke er nok: enheters resultater varierer med pasientmiksen [4]. For helsesentre og spesialistpoliklinikker innebærer det at kvalitetsarbeidet bør rapportere minst HbA1c-måloppnåelse, statinbehandling og uteblitte besøk per utdanningsnivå og fødeområde, slik at den som uteblir identifiseres og ressursene kan fordeles etter behov. Se Fedmerelatert komorbiditet og kardiovaskulær risiko og Metabolsk syndrom for hva som skal følges opp, og Diabetesretinopati: screening, klassifikasjon og behandling for komplikasjonsscreening som særlig må følges hos pasienter som uteblir.

Omstridte punkter og kunnskapshull

• Årsak eller samvariasjon. Utdanning, inntekt og bosted påvirker hverandre og påvirkes av sykdommen. Det kvasieksperimentelle grunnlaget finnes først og fremst for bomiljøet [9] og har grensetilfeller i den mest justerte analysen.
• Matusikkerhet og diabetes. Tverrsnittsstudier og longitudinelle studier gir ulike svar, og metaanalysene er heterogene [20, 21].
• Migrasjon og dødelighet. Lavere dødelighet, men dårligere intermediære utfall hos ikke-vestlige pasienter [2, 3] er en uløst motsigelse som ikke har kunnet forklares i de gjennomgåtte kildene.
• Svenske data om GLP-1 og CGM. Svenske registerbaserte analyser av hvordan nye diabetes- og fedmebehandlinger fordeler seg etter sosioøkonomi er ikke identifisert i gjennomgangen. Den amerikanske litteraturen [35, 36] har begrenset overførbarhet.
• Intervensjonenes varighet. Kulturelt tilpasset opplæring har effekt på HbA1c som avtar etter 12 måneder [27], og ingen langtidsstudier inngikk i oversikten. Den svenske utprøvingen er liten og kortvarig [28].
• Befolkningstiltak. Pristiltak ser ut til å redusere ulikheten mest [25], men de ligger utenfor hva en enkelt klinikk kan påvirke, og effekten av pristiltak på fedme og diabetes i Sverige har ikke kunnet belyses her.

Svensk tilgjengelighet og regelverk

Tilgjengelighet og subsidiering endres ofte. Kontroller gjeldende status hos TLV og Läkemedelsverket før forskrivning eller pasientinformasjon. Ved publiseringen inngår GLP-1-reseptoragonister for type 2-diabetes i formånene med begrensning til diabetesindikasjonen, men ikke ved fedme uten diabetes [41], og Wegovy ble avslått for subsidiering 2026-02-19 [40], med en fortsatt sak som skal kontrolleres hos TLV. Regionale forskjeller i helsetjenester ved fedme dokumenteres av Socialstyrelsen [39]. Se Etnisitet, alder og tidlig programmering som risikofaktorer for type 2-diabetes for videre lesning om grupper med særlig høy risiko, og Kostholdsråd under GLP-1-behandling og Nye legemidler mot fedme for behandlingene som beskrives der.

Kilder

1. Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J et al. Type 2 diabetes incidence and socio-economic position: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Epidemiology 2011. PMID: 21335614
2. Rawshani A, Svensson AM, Zethelius B et al. Association Between Socioeconomic Status and Mortality, Cardiovascular Disease, and Cancer in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA Internal Medicine 2016. PMID: 27367969
3. Rawshani A, Svensson AM, Rosengren A et al. Impact of ethnicity on progress of glycaemic control in 131,935 newly diagnosed patients with type 2 diabetes: a nationwide observational study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open 2015. PMID: 26048210
4. Julin B, Willers C, Leksell J et al. Association between sociodemographic determinants and health outcomes in individuals with type 2 diabetes in Sweden. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2018. PMID: 29377503
5. Sundquist K, Chaikiat A, León VR et al. Country of birth, socioeconomic factors, and risk factor control in patients with type 2 diabetes: a Swedish study from 25 primary health-care centres. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2011. PMID: 21309045
6. Elinder LS, Hakimi S, Lager A, Patterson E. Global region of birth is an independent risk factor for type 2 diabetes in Stockholm, Sweden. European Journal of Public Health 2017. PMID: 27864357
7. Wändell PE, Carlsson A, Steiner KH. Prevalence of diabetes among immigrants in the Nordic countries. Current Diabetes Reviews 2010. PMID: 20201798
8. Bennet L, Johansson SE, Agardh CD et al. High prevalence of type 2 diabetes in Iraqi and Swedish residents in a deprived Swedish neighbourhood: a population based study. BMC Public Health 2011. PMID: 21569404
9. White JS, Hamad R, Li X et al. Long-term effects of neighbourhood deprivation on diabetes risk: quasi-experimental evidence from a refugee dispersal policy in Sweden. Lancet Diabetes and Endocrinology 2016. PMID: 27131930
10. Sundquist K, Eriksson U, Mezuk B, Ohlsson H. Neighborhood walkability, deprivation and incidence of type 2 diabetes: a population-based study on 512,061 Swedish adults. Health and Place 2015. PMID: 25463914
11. Mackenbach JD, Rutter H, Compernolle S et al. Obesogenic environments: a systematic review of the association between the physical environment and adult weight status, the SPOTLIGHT project. BMC Public Health 2014. PMID: 24602291
12. Stringhini S, Carmeli C, Jokela M et al. Socioeconomic status and the 25 x 25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1.7 million men and women. Lancet 2017. PMID: 28159391
13. Petrovic D, de Mestral C, Bochud M et al. The contribution of health behaviors to socioeconomic inequalities in health: a systematic review. Preventive Medicine 2018. PMID: 29752959
14. Marmot M, Friel S, Bell R et al. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Lancet 2008. PMID: 18994664
15. Hill-Briggs F, Adler NE, Berkowitz SA et al. Social Determinants of Health and Diabetes: A Scientific Review. Diabetes Care 2021. PMID: 33139407
16. McLaren L. Socioeconomic status and obesity. Epidemiologic Reviews 2007. PMID: 17478442
17. Dinsa GD, Goryakin Y, Fumagalli E, Suhrcke M. Obesity and socioeconomic status in developing countries: a systematic review. Obesity Reviews 2012. PMID: 22764734
18. Bridger Staatz C, Kelly Y, Lacey RE et al. Life course socioeconomic position and body composition in adulthood: a systematic review and narrative synthesis. International Journal of Obesity 2021. PMID: 34316000
19. Bridger Staatz C, Kelly Y, Lacey RE et al. Socioeconomic position and body composition in childhood in high- and middle-income countries: a systematic review and narrative synthesis. International Journal of Obesity 2021. PMID: 34315999
20. Abdurahman AA, Chaka EE, Nedjat S et al. The association of household food insecurity with the risk of type 2 diabetes mellitus in adults: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Nutrition 2019. PMID: 29721679
21. Beltrán S, Arenas DJ, Pharel M et al. Food insecurity, type 2 diabetes, and hyperglycaemia: a systematic review and meta-analysis. Endocrinology, Diabetes and Metabolism 2022. PMID: 34726354
22. Moradi S, Mirzababaei A, Dadfarma A et al. Food insecurity and adult weight abnormality risk: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Nutrition 2019. PMID: 30219965
23. Eskandari F, Lake AA, Rose K et al. A mixed-method systematic review and meta-analysis of the influences of food environments and food insecurity on obesity in high-income countries. Food Science and Nutrition 2022. PMID: 36348796
24. Gao Y, Yang A, Zurbau A, Gucciardi E. The effect of Food is Medicine interventions on diabetes-related health outcomes among low-income and food-insecure individuals: a systematic review and meta-analysis. Canadian Journal of Diabetes 2023. PMID: 36470724
25. McGill R, Anwar E, Orton L et al. Are interventions to promote healthy eating equally effective for all? Systematic review of socioeconomic inequalities in impact. BMC Public Health 2015. PMID: 25934496
26. Hillier-Brown FC, Bambra CL, Cairns JM et al. A systematic review of the effectiveness of individual, community and societal-level interventions at reducing socio-economic inequalities in obesity among adults. International Journal of Obesity 2014. PMID: 24813369
27. Attridge M, Creamer J, Ramsden M, Cannings-John R, Hawthorne K. Culturally appropriate health education for people in ethnic minority groups with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25188210
28. Siddiqui F, Kurbasic A, Lindblad U, Nilsson PM, Bennet L. Effects of a culturally adapted lifestyle intervention on cardio-metabolic outcomes: a randomized controlled trial in Iraqi immigrants to Sweden at high risk for type 2 diabetes. Metabolism 2017. PMID: 27923444
29. Olaya-Contreras P, Balcker-Lundgren K, Siddiqui F, Bennet L. Perceptions, experiences and barriers to lifestyle modifications in first-generation Middle Eastern immigrants to Sweden: a qualitative study. BMJ Open 2019. PMID: 31630098
30. Karliner LS, Jacobs EA, Chen AH, Mutha S. Do professional interpreters improve clinical care for patients with limited English proficiency? A systematic review of the literature. Health Services Research 2007. PMID: 17362215
31. Diamond L, Izquierdo K, Canfield D, Matsoukas K, Gany F. A systematic review of the impact of patient-physician non-English language concordance on quality of care and outcomes. Journal of General Internal Medicine 2019. PMID: 31147980
32. Delavari M, Sønderlund AL, Swinburn B, Mellor D, Renzaho A. Acculturation and obesity among migrant populations in high income countries: a systematic review. BMC Public Health 2013. PMID: 23663279
33. Ekenberg M, Qvarnström M, Sundström A, Martinell M, Wettermark B. Socioeconomic factors associated with poor medication adherence in patients with type 2 diabetes. European Journal of Clinical Pharmacology 2024. PMID: 37870618
34. Sundbom M, Franzén S, Ottosson J, Svensson AM. Superior socioeconomic status in patients with type 2 diabetes having gastric bypass surgery: a case-control analysis of 10 642 individuals. BMJ Open Diabetes Research and Care 2020. PMID: 32049630
35. Alkabbani W, Cromer SJ, Kim DH et al. Overall uptake and racial, ethnic, and socioeconomic disparities in the use of continuous glucose monitoring devices among insulin-treated older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2025. PMID: 40445849
36. Chu AH, Olsen B, Choi J et al. Disparities in GLP-1RA and SGLT2i uptake: a systematic review and an equity-first framework for cardiovascular-kidney-metabolic care. Current Cardiology Reports 2026. PMID: 42842171
37. Folkhälsomyndigheten. Folkhälsan i Sverige: årsrapport 2025. Artikelnummer 25037. 2025.
38. Folkhälsomyndigheten. Utveckling av BMI i Sverige 1980-2022. Artikelnummer 24040. 2024.
39. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid obesitas: prioriteringsstöd till beslutsfattare och chefer. Artikelnummer 2023-4-8460. 2023.
40. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Beslut om Wegovy, injektionsvätska i förfylld injektionspenna (avslag), diarienummer 4541/2024, 2026-02-19.
41. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Förtydligad subventionsbegränsning för läkemedel för diabetes (GLP-1-receptoragonister). 2023.
42. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 5. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358898
43. Hassanein M, Afandi B, Yakoob Ahmedani M et al. Diabetes and Ramadan: Practical guidelines 2021. Diabetes Research and Clinical Practice 2022. PMID: 35016991
44. Patientlag (2014:821), 3 kap. Svensk författningssamling. 2014.