Avslutning av og opphold i GLP-1-behandling: vektgjenvinning og strategier

Sammendrag

Etter avsluttet GLP-1-behandling ved fedme går vekten og de kardiometabolske risikomarkørene tilbake mot utgangsnivået. I STEP 1-forlengelsen gjenvant deltakerne 11,6 prosentenheter av et vekttap på 17,3 prosent i løpet av ett år uten behandling, omtrent to tredjedeler [1]. I SURMOUNT-4 økte placebogruppen 14,0 prosent etter et vekttap på 20,9 prosent, mens fortsatt tirzepatid ga ytterligere 5,5 prosents reduksjon [3]. En systematisk oversikt over 37 studier anslår vektgjenvinningen til 0,4 kg per måned for vektreduserende legemidler som gruppe og 0,8 kg per måned for de nyere inkretinlegemidlene, med tilbakegang til utgangsvekt etter omtrent 1,5 år [7].

Beslutningsregler som det samlede kunnskapsgrunnlaget og retningslinjene støtter:

• Behandlingen er langvarig. Den svenske nasjonale kunnskapsstøtten (beslutningsdato 2026-05-11) angir at dosen ved god effekt kan senkes til laveste effektive dose og at seponering først bør vurderes etter en lengre periode med stabil vekt, omtrent 2-5 år [24].
• Dosereduksjon er den eneste strategien som er prøvd i en avsluttet randomisert studie. I SURMOUNT-MAINTAIN ga tirzepatid 5 mg etter innledende behandling på høyeste tolererte dose en vektendring på -16,6 prosent fra start, mot -21,9 prosent ved fortsatt høy dose og -9,9 prosent etter bytte til placebo [5].
• Forlenget doseintervall og langsom nedtrapping mangler kontrollerte data. Grunnlaget er en retrospektiv serie på 30 pasienter [13] og fire registrerte, ennå ikke avsluttede randomiserte studier [26-29].
• Opphold før graviditet bør planlegges: minst 2 måneder for semaglutid og minst 1 måned for tirzepatid ifølge preparatomtalene, og inntreffer graviditet under pågående behandling, skal legemidlet seponeres umiddelbart [21, 22, 23]. I en observasjonell amerikansk kohort hadde svangerskap med GLP-1-eksponering før eller tidlig i svangerskapet, etterfulgt av seponering, større gestasjonell vektøkning (3,3 kg, konfidensintervall, KI, 2,3-4,2) og oftere svangerskapsdiabetes, hypertensive svangerskapskomplikasjoner og for tidlig fødsel enn matchede kontroller. Studien målte ikke vektendring under oppholdet og kan ikke skille effekten av legemidlet, grunnsykdommen og vektgjenvinning fra hverandre [17].
• Etter seponering bør vekt, livvidde, blodtrykk og glukose følges, og grenser for restart bør avtales på forhånd. Grensene i artikkelen er ekspertvurderinger.
• Samtalen bør ta utgangspunkt i at fedme er en kronisk sykdom der oppnådd vekt er et behandlingsresultat som krever fortsatt behandling [15, 16, 24].

Bakgrunn og avgrensning

Artikkelen gjelder voksne; data om seponering hos ungdom mangler i det gjennomgåtte materialet. Mekanismene bak vektgjenvinning (sult, energiforbruk, belønning) og de generelle prinsippene for vedlikeholdsbehandling er beskrevet i vektgjenvinning og vedlikeholdsbehandling ved fedme. Spørsmålene som oppstår når et GLP-1-legemiddel skal avsluttes eller pauses, er hvor stor tilbakegangen er i tall, hvor raskt blodtrykk, glukose og blodfett forverres, om dosen kan senkes i stedet for at behandlingen avsluttes, hva som gjelder ved planlagte opphold, og hvordan langvarig behandling kan diskuteres med pasienten. Legemidlenes egenskaper finnes i farmakologisk behandling av fedme, valget mellom preparatene i semaglutid, tirzepatid eller liraglutid og doseskjemaer i titrering og dosejustering.

Hvor ofte avsluttes behandlingen i praksis

Avslutning er regel snarere enn unntak utenfor studier. I en amerikansk journalkohort med 125 474 voksne som startet liraglutid, semaglutid eller tirzepatid mellom 2018 og 2023, hadde 64,8 prosent av dem uten type 2-diabetes avbrutt innen ett år, mot 46,5 prosent av dem med type 2-diabetes [14]. Større vekttap var forbundet med lavere risiko for å avbryte (1 prosents vektreduksjon ga 3,1-3,3 prosent lavere risiko for å avbryte), mens moderate eller alvorlige mage-tarm-bivirkninger ga høyere risiko (hazard ratio, HR, 1,38 med og 1,19 uten type 2-diabetes) [14]. Innen ett år restartet 36,3 prosent av dem uten og 47,3 prosent av dem med type 2-diabetes, og hver prosents vektgjenvinning økte sannsynligheten for restart med 2,3-2,8 prosent [14]. Forfatterne av den store oversikten om vektgjenvinning oppgir at seponeringen utenfor studier ligger rundt 50 prosent etter ett år i USA og Danmark [7]. Svenske registerdata om vedvarende bruk er ikke identifisert i gjennomgangen.

Dokumentasjon fra seponeringsstudier

Studiene i korthet

Forløp etter seponering i STEP 1-forlengelsen

STEP 1-forlengelsen er den største studien i det gjennomgåtte materialet som har fulgt deltakerne i et helt år uten både legemiddel og strukturert livsstilsstøtte, men analysen er eksplorativ og oppfølgingen er et ikke-randomisert delutvalg av en randomisert studie. Det gjør den mer lik virkelig seponering enn STEP 4. Forlengelsen omfattet 333 deltakere (232 hadde fått semaglutid og 101 placebo), hvorav 327 inngikk i hovedanalysen. Ved uke 68 hadde 86,4 prosent i semaglutidgruppen gått ned minst 5 prosent; ved uke 120 hadde 48,2 prosent (95 av 197) fortsatt gjort det, mot 22,6 prosent i placebogruppen [1]. Vektgjenvinningen fortsatte gjennom hele året, men kurven flatet ut mot slutten. Forfatterne kan ikke avgjøre om det gjenspeiler en platå under utgangsvekten eller at vekten nærmet seg utgangsnivået [1].

Studiens delgruppeanalyser viser et prinsipp som er nyttig i samtale med pasienter: de som gikk ned mest, gjenvant mest, men beholdt også mest netto.

Tallene er gjennomsnitt i eksplorative delgrupper [1]. Menn gikk noe mindre ned enn kvinner, og personer med prediabetes ved start noe mindre enn personer med normal glukosestatus, mens mønsteret for KMI var inkonsekvent [1]. Tolkningen bør være forsiktig: delgruppene er små, og at dårligere respons under behandling gir dårligere netto resultat etter seponering, er i seg selv selvsagt.

Vektgjenvinningen var raskere enn i STEP 4. Det kan ifølge forfatterne henge sammen med større innledende vekttap og med at den strukturerte livsstilsstøtten opphørte samtidig med legemidlet [1]. I STEP 4 fortsatte støtten i begge grupper [2]. De to studiene belyser derfor to ulike spørsmål: STEP 4 stiller fortsatt legemiddel mot placebo, mens STEP 1-forlengelsen beskriver hva som skjer når alt opphører.

Fortsatt behandling mot seponering: STEP 4 og SURMOUNT-4

Begge studiene brukte et seponeringsopplegg: alle fikk først legemidlet, og bare de som tålte vedlikeholdsdosen ble randomisert. Det gir et renskåret bilde av fortsatt behandling mot seponering, men overvurderer sannsynligvis behandlingens virkning sammenlignet med spørsmålet om en ny pasient bør starte, siden de som ikke tålte eller ikke responderte, allerede er silt bort.

Detaljer som påvirker tolkningen:

• STEP 4 [2]. Livvidden endret seg med -9,7 cm (KI -10,9 til -8,5) og systolisk blodtrykk med -3,9 mmHg (KI -5,8 til -2,0) til fordel for fortsatt behandling. Mage-tarm-hendelser ble rapportert hos 49,1 prosent med fortsatt semaglutid og 26,1 prosent med placebo, men avbrudd på grunn av bivirkning var like vanlig (2,4 mot 2,2 prosent).
• SURMOUNT-4 [3]. Etter 88 uker hadde placebogruppen fortsatt gått ned 9,9 prosent fra start, men 89,5 prosent av dem som fortsatte tirzepatid beholdt minst 80 prosent av det innledende vekttapet, mot 16,6 prosent etter seponering. Preparatomtalen oppgir noe andre tall for samme studie (93,4 mot 13,5 prosent, og -6,7 mot +14,8 prosent mellom uke 36 og 88); forskjellen kan skyldes analysesett, men omtalen oppgir ikke årsaken [22]. Ifølge omtalen økte livvidden med 8,3 cm etter seponering mot en reduksjon på 4,6 cm ved fortsatt behandling, og gjennomsnittsvekten økte med 11,9 kg mot en reduksjon på 5,7 kg [22].
• Forskjellen mellom legemidlene kan ikke tolkes som en sammenligning av substansene. Populasjoner, innledende vekttap og behandlingstid er ulike, og studiene ble ikke sammenlignet direkte.

Hastighet og endepunkt ifølge oversiktene

Tre sammenstillinger anslår vektgjenvinningen på ulike måter. De bør leses som supplement, ikke som konkurrerende tall.

Fire synspunkter på tallene:

1. West et al. viser at vektgjenvinningen etter vektreduserende legemidler er raskere enn etter atferdsprogrammer, med 0,3 kg per måned (KI 0,22-0,34), uavhengig av hvor mye vekt som er tapt. Atferdsprogrammer ble beregnet å gå tilbake til utgangsvekt etter 3,9 år, legemidlene etter 1,7 år; vektgjenvinningen etter atferdsprogrammer var omregnet med høyst to års oppfølging for å tilsvare legemiddelstudiene [7]. Sammenligningen er indirekte.
2. Det fantes ingen holdepunkter for at atferdsstøtte under behandlingen, eller støtte etter avsluttet behandling, påvirket hastigheten på vektgjenvinningen når man justerte for innledende vekttap [7]. Det betyr ikke at støtten mangler verdi for andre utfall, men det gir ikke grunnlag for å love at et seponeringsprogram bremser tilbakegangen.
3. Jo større vekttap, desto raskere absolutt vektgjenvinning [1, 7, 9]. Det forklarer delvis at semaglutid og tirzepatid gir større vektgjenvinning i kilo enn liraglutid [8, 9], uten at det sier noe om hvilken substans som er «dårligere» å seponere.
4. Gjennomsnitt skjuler en spredning. En liten andel beholder betydelig vekttap etter seponering [7], og prediktorer for hvem det gjelder, er ikke kjent.

Kardiometabolsk tap

De risikomarkørene som ble bedre under behandling, mister bedringen i takt med vektgjenvinningen. Sammenhengen mellom vektgjenvinning og forverring kommer tydelig frem i en post hoc-analyse av SURMOUNT-4 som inkluderte 308 deltakere som hadde gått ned minst 10 prosent i løpet av de første 36 ukene og deretter byttet til placebo [4]. Deltakerne ble inndelt etter hvor stor andel av den tapte vekten de hadde gjenvunnet ved uke 88. Av dem hadde 54 gjenvunnet under 25 prosent, 77 mellom 25 og 49 prosent, 103 mellom 50 og 74 prosent og 74 minst 75 prosent. Det innebærer at 254 av 308 (82 prosent, egen beregning) gjenvant minst en fjerdedel i løpet av ett år.

Livvidde, ikke-HDL-kolesterol og fastende insulin skilte seg ikke signifikant fra uke 36 i gruppen med minst vektgjenvinning [4]. Analysen er post hoc, og gruppene ble dannet etter et utfall som oppstod etter randomiseringen, så den er ikke en randomisert sammenligning. Systolisk blodtrykk steg dessuten med nesten 7 mmHg også i gruppen med minst vektgjenvinning. En mulig tolkning er at en del av blodtrykksgevinsten henger sammen med legemidlet eller med at vekten holdes på det laveste nivået, men analysen kan ikke skille disse forklaringene fra hverandre.

Øvrige studier peker i samme retning:

• STEP 1-forlengelsen [1]. Systolisk og diastolisk blodtrykk gikk tilbake til utgangsnivået ved uke 120. C-reaktivt protein (CRP) og blodfett steg etter seponering, men lå fortsatt bedre enn i placebogruppen for CRP, HDL-kolesterol, kolesterol i lipoprotein med svært lav tetthet (VLDL) og triglyserider. HbA1c steg, men en liten relativ forbedring mot placebo vedvarte. Blant dem med prediabetes ved start hadde 93,6 prosent (semaglutid) og 41,5 prosent (placebo) normalisert glukosestatus ved uke 68; ved uke 120 var andelene 43,3 og 34,0 prosent.
• Metaanalysene. Tzang et al. fant at systolisk blodtrykk steg med 7,09 mmHg etter semaglutid (1,56 etter liraglutid) [8]. Ved type 2-diabetes steg vekten 2,03 kg og HbA1c 0,65 prosentenheter [8]. West et al. anslår at HbA1c øker med 0,05 mmol/mol, fastende glukose med 0,06 mmol/L og systolisk blodtrykk med 0,5 mmHg per måned etter seponering, og at alle markører er tilbake på utgangsverdien innen 1,4 år [7].
• Diabetesforebygging. I SURMOUNT-1 hadde 2,4 prosent som hadde fått tirzepatid type 2-diabetes 17 uker etter behandlingens slutt, mot 13,7 prosent etter placebo [10]. Tiden uten behandling er for kort til å si om beskyttelsen består. Se prediabetes.

Hjerte- og karhendelser og dødelighet etter seponering

Det er ikke identifisert randomiserte data om hjerte- og karhendelser, dødelighet eller andre kliniske endepunkter etter seponering i gjennomgangen. Det som finnes, er utfall under pågående behandling. I SELECT reduserte semaglutid 2,4 mg risikoen for død av hjerte- og karsykdom, ikke-fatalt hjerteinfarkt eller hjerneslag med 20 prosent (HR 0,80; KI 0,72-0,90) hos pasienter med manifest hjerte- og karsykdom, overvektige eller med fedme uten diabetes, ved en gjennomsnittlig eksponering på 34,2 måneder; 16,6 prosent mot 8,2 prosent avbrøt studielegemidlet på grunn av bivirkning [18]. Vekttapet ble opprettholdt i opptil fire år: -10,2 prosent mot -1,5 prosent ved uke 208 [19]. Hvor raskt den kardiovaskulære beskyttelsen avtar etter seponering, er ukjent. Det er rimelig å anta at gevinsten som skyldes vekt og risikomarkører følger vektgjenvinningen, mens eventuelle direkte effekter forsvinner med legemidlet, men det er en slutning fra mekanismer og ikke fra data.

Strategier ved avslutning eller opphold

Hva retningslinjene sier

Dokumentene skiller seg i hvor lang vektstabilitet som kreves før seponering (1 år og 2-5 år) og i om nedtrapping er nødvendig. Ingen av tidsgrensene bygger på en sammenlignende studie, og den nasjonale kunnskapsstøtten gir ingen trapp [24]. Region Örebro oppgir selv at rådet bygger på klinisk erfaring [25].

Sammenligning av strategiene

Dosereduksjon: SURMOUNT-MAINTAIN

SURMOUNT-MAINTAIN er den første publiserte studien som prøver om en lavere dose er nok til vedlikehold [5, 6]. Opplegget var 60 ukers åpen behandling med tirzepatid, titrert med 2,5 mg hver fjerde uke til høyeste tolererte dose (10 eller 15 mg), deretter randomisering 3:3:2 til fortsatt dose, 5 mg eller placebo i 52 uker under dobbeltblind oppfølging. For å bli randomisert måtte deltakeren tåle minst 10 mg uten doseendring mellom uke 48 og 60 og ha gått ned minst 5 prosent. Randomiseringen ble stratifisert etter om vekttapet var minst 20 prosent, om en vektplatå (mindre enn 5 prosents vektendring mellom uke 48 og 60) var oppnådd, og etter kjønn. Redningsbehandling med restart eller doseøkning av tirzepatid ble gitt fra uke 84 til den som hadde gjenvunnet minst halvparten av den tapte vekten [6].

Av 441 inkluderte ble 378 randomisert (140 til høyeste tolererte dose, 144 til 5 mg, 94 til placebo); 91 prosent fullførte. Gjennomsnittsalderen var 46,6 år, 65 prosent var kvinner, gjennomsnittsvekten 113,8 kg, KMI 40,1 kg/m² og HbA1c 5,64 prosent. Personer med diabetes ble ekskludert [5, 6].

Primært utfall var prosentvis vektendring fra start til uke 112. Anslagene var -21,9 prosent (KI -23,5 til -20,3) ved fortsatt høyeste tolererte dose, -16,6 prosent (KI -18,0 til -15,1) ved 5 mg og -9,9 prosent (KI -11,1 til -8,8) etter placebo. Forskjellen mot placebo var -12,0 prosentenheter for høyeste dose og -6,6 (KI -8,3 til -5,0) for 5 mg (p under 0,0001 for alle sammenligninger) [5]. Redningsbehandling ble brukt av 8 prosent (11 av 138) i gruppen med fortsatt dose, 25 prosent (35 av 142) i 5 mg-gruppen og 67 prosent (60 av 90) i placebogruppen. Mage-tarm-bivirkninger var vanligst og oppstod mest under doseøkningen [5].

Tre måter å lese resultatet på:

• Dose og nytte er gradert. Å gå fra høyeste dose til 5 mg kostet i gjennomsnitt 5,3 prosentenheter vekttap sammenlignet med fortsatt høyeste dose (egen beregning), men ga 6,6 prosentenheter mer enn placebo. For den som av tolerans-, kostnads- eller tilgangshensyn ikke kan fortsette på høy dose, er 5 mg et bedre alternativ enn seponering [5].
• Variasjonen er stor. En fjerdedel av 5 mg-gruppen gjenvant så mye at de fikk redningsbehandling. Forfatterne skriver at responsen kan variere mellom individer [5]. Ingen prediktor for hvem som klarer 5 mg, er oppgitt i sammendraget.
• 5 mg er en godkjent vedlikeholdsdose. Preparatomtalen for Mounjaro oppgir 5, 10 og 15 mg som anbefalte vedlikeholdsdoser [22]. Dosereduksjon til 5 mg ligger derfor innenfor godkjenningen. For semaglutid oppgir Wegovy-omtalen 2,4 mg (eller 7,2 mg) som vedlikeholdsdose og beskriver dosereduksjon som tiltak ved betydelige mage-tarm-plager og som tilbakegang fra 7,2 mg til 2,4 mg når ingen ytterligere forbedring sees, men ikke som vedlikeholdsstrategi ved god effekt [21]. Lavere vedlikeholdsdose av semaglutid mangler randomisert støtte i det materialet som er gjennomgått.

Resultatet stemmer med doseeffektene ved behandlingsstart: i SURMOUNT-1 ga tirzepatid 5, 10 og 15 mg vektendringer på -15,0, -19,5 og -20,9 prosent etter 72 uker, mot -3,1 prosent med placebo [30]. Etter tre år hos personer med prediabetes var tilsvarende tall -12,3, -18,7 og -19,7 prosent [10]. En dose som er lavere enn høyeste godkjente, gir altså i seg selv en klinisk betydelig effekt.

Forlenget doseintervall

Wong et al. rapporterer en retrospektiv serie fra en primærhelsetjenesteorientert fedmeklinikk [13]. Tretti voksne som hadde nådd en vektplatå (under 5 prosents variasjon over tre måneder) på ukentlig semaglutid eller tirzepatid ble satt over på sjeldnere dosering ved samme dose, oftest annenhver uke. Av 38 som hadde planlagt overgangen, hadde fire aldri gjennomført den og fire gikk tilbake til ukentlig dosering på grunn av vektøkning før første oppfølging, så 30 av 34 (88 prosent) ble værende. Tjueen brukte tirzepatid (gjennomsnittsdose 10 mg) og ni semaglutid (1,7 mg). Tjuefire injiserte med minst to ukers mellomrom, og lengste intervall var seks uker. Gjennomsnittlig tid på det sjeldnere opplegget var 36 uker (11-115). Vekten var 87,9 kg før behandling, 74,1 kg ved platået og 72,4 kg ved oppfølgingen; markører for metabolsk syndrom ble bevart [13].

Serien viser at noen pasienter som har valgt å gå ned i frekvens, ikke øker i vekt i løpet av noen måneder. Den viser ikke at strategien er effektiv eller sikker, av flere grunner. Den er ukontrollert og retrospektiv, deltakerne valgte selv og var dermed trolig særlig motiverte, studien redegjør bare for dem som ble værende, kroppssammensetningen ble målt med bioimpedans, 26 av 30 var hvite og bare to hadde fedme av grad 2 eller 3 [13]. Gjennomsnittlig KMI var dessuten omtrent 25 (25,2) ved platået da intervallet ble forlenget, noe som er en annen situasjon enn hos den som fortsatt har en KMI over 30. Forlenget intervall ligger utenfor preparatomtalen, som angir ukentlig dosering og tillater endret doseringsdag så lenge minst tre døgn skiller dosene [21, 22]. Strategien bør derfor beskrives som hypotesegenererende inntil kontrollerte data foreligger.

Nedtrapping før seponering

Det mangler studier som viser at en gradvis nedtrapping beskytter mot vektgjenvinning. Region Örebro anbefaler likevel langsom nedtrapping over for eksempel 6-12 måneder for å øke sjansen for å beholde vekten, og beskriver rådet som klinisk erfaring [25]. Den nasjonale kunnskapsstøtten nevner senking av dosen til laveste effektive dose, men angir ingen trapp [24]. Fire registrerte randomiserte studier, hvorav en pilotstudie, prøver spørsmålet:

To slutninger. De registrerte nedtrappingene er korte (16-24 uker) sett i forhold til Region Örebros 6-12 måneder. Og med en halveringstid for semaglutid på omtrent én uke, og nivåer som finnes igjen i blodet omtrent sju uker etter siste dose på 2,4 mg [21], avtar eksponeringen av seg selv over et par måneder også etter brå seponering. Det er en rimelig, men uprøvd tolkning at en kort nedtrapping bare forlenger den allerede langsomme farmakokinetiske utfasingen og derfor gir liten forskjell. En trapp som strekker seg over måneder vil være farmakologisk mer enn en utfasing, men nytten er ikke dokumentert.

Supplerende tiltak

• Trening. I S-LITE-studien ble 195 voksne med fedme randomisert etter en lavenergidiett til trening, liraglutid 3,0 mg, begge deler eller placebo i ett år [11]. Ett år etter behandlingens slutt hadde pasienter som hadde fått kombinasjonen gått ned 5,1 kg mer (KI -10,0 til -0,2) enn etter liraglutid alene, og flere beholdt minst 10 prosents vekttap (odds ratio 7,2 mot placebo, KI 2,4-21,3, og 4,2 mot liraglutid, KI 1,6-10,8). Etter trening alene var odds ratio mot placebo 3,7 (KI 1,2-11,1). I løpet av oppfølgingsåret var vektgjenvinningen 6,0 kg større etter liraglutid enn etter trening [12]. Grunnlaget er en enkelt liten studie med 109 deltakere i oppfølgingen, og den gjelder liraglutid. Resultatet er likevel en av få randomiserte støtter for at trening i behandlingsåret gir et mer varig resultat enn legemiddel alene: vekt og kroppssammensetning holdt seg etter trening alene, men ikke etter liraglutid alene [12]. Se muskelmasse, protein og styrketrening, fysisk inaktivitet og stillesitting og livsstilsbehandling ved fedme.
• Annet legemiddel. Den kanadiske retningslinjen angir at orlistat ga mindre vektgjenvinning etter lavenergidiett (4,6 mot 7,0 kg etter tre år) og at det ikke er funnet studier av naltrekson og bupropion for vedlikehold [15]. Det er ikke identifisert studier av bytte til annet legemiddel rett etter seponering av semaglutid eller tirzepatid. Orlistat er ifølge den nasjonale kunnskapsstøtten det eneste subsidierte fedmelegemidlet [24].
• Kirurgi. For pasienter som har respondert, men ikke kan beholde behandlingen, finnes fedmekirurgi. Kunnskapsstøtten beskriver på sin side GLP-1-analoger som mulig behandling ved vektgjenvinning etter kirurgi [24]. Se oppfølging etter fedmekirurgi.
• Kosthold, søvn og psykisk helse. Proteininntak og måltidsstruktur er beskrevet i kostråd under GLP-1-behandling. Søvn og psykisk uhelse påvirker risikoen for vektøkning og bør kartlegges ved seponering, se søvnmangel, skiftarbeid og døgnrytme og stress og psykisk uhelse.

Legemidlenes egenskaper som styrer opphold og restart

Restart

Restart etter opphold er behandlet i titrering og dosejustering av GLP-1-legemidler, der retningslinjen bygger på halveringstider og på omtalen for Wegovy. Her trengs tre tillegg:

1. Et forhåndsdefinert restartkriterium er mer nyttig enn å vente på at pasienten selv tar kontakt. Den nasjonale kunnskapsstøtten angir at legemidler kan gjeninnsettes ved vektresidiv eller når sunne levevaner blir vanskelige å opprettholde [24]. I SURMOUNT-MAINTAIN var grensen for redningsbehandling en vektgjenvinning på minst halvparten av den tapte vekten [6]; det er et studiekriterium og ikke en klinisk standard.
2. I den amerikanske kohorten var sannsynligheten for restart høyere jo mer vekt som var gjenvunnet [14]. Samtidig restartet bare 36,3 prosent av dem uten diabetes innen ett år [14], så sannsynligvis restarter ikke alle som ville hatt nytte av det.
3. Det finnes ingen randomiserte data om effekten av gjentatte behandlingsperioder (intermitterende behandling), men West et al. peker ut det som et påtrengende forskningsområde [7].

Beslutningsgang ved avslutning eller opphold

flowchart TD
A["Pasienten vil eller<br>må avslutte<br>GLP-1-behandling"] --> B["Hva er grunnen?"]
B -->|Ønske om graviditet| C["Planlagt opphold<br>semaglutid minst 2 mnd<br>tirzepatid minst 1 mnd<br>prevensjon i mellomtiden<br>Allerede gravid:<br>seponer umiddelbart"]
B -->|Alvorlig bivirkning| D["Avslutt i henhold til<br>preparatomtalen<br>pankreatitt: start ikke på nytt"]
B -->|Kostnad eller tilgang| E["Vurder lavere<br>godkjent dose<br>og plan for oppfølging"]
B -->|Målvekt oppnådd| F["Lang vektstabilitet<br>og god effekt?"]
F -->|Nei| G["Fortsett behandling<br>og evaluer<br>igjen om 3-6 mnd"]
F -->|Ja| H["Dosereduksjon til<br>laveste effektive dose"]
E --> I["Tett oppfølging av vekt<br>livvidde blodtrykk glukose"]
H --> I
C --> I
D --> I
I --> J["Gjenvinning av en fjerdedel<br>av tapt vekt?"]
J -->|Nei| K["Fortsett oppfølging<br>minst én gang per år"]
J -->|Ja| L["Intensiver støtte<br>og vurder restart"]

Figur: Beslutningsgang ved avslutning eller opphold. Grensen på en fjerdedel av tapt vekt er en ekspertvurdering som bygger på inndelingen i post hoc-analysen som viser at livvidde og ikke-HDL-kolesterol ikke endret seg vesentlig under 25 prosents vektgjenvinning [4]. Hvilken tidsgrense for vektstabilitet som gjelder, er det uenighet om i retningslinjene (1 år ifølge Region Örebro, omtrent 2-5 år ifølge den nasjonale kunnskapsstøtten) [24, 25].

Særlige situasjoner

Samtalen om langvarig behandling

Hvordan spørsmålet bør stilles

Wong et al. beskriver «kommer jeg til å måtte ta det for alltid?» som det vanligste spørsmålet de får fra pasienter som starter [13]. Et ærlig svar har tre deler: hva som skjer ved seponering (tallene ovenfor), hvilke alternativer som finnes hvis behandlingen ikke kan fortsette (dosereduksjon, annen metode, kirurgi), og at beslutningen kan tas opp til ny vurdering.

• Fedme som kronisk sykdom. WHO beskriver fedme som en kronisk, tilbakevendende sykdom som krever livslang omsorg [16]. Den svenske kunnskapsstøtten resonnerer på samme måte: legemidlet bør pågå over lang tid, som ved andre kroniske sykdommer [24]. Å vise til blodtrykkssenkende eller lipidsenkende behandling som analogi er saklig: man regner ikke med at blodtrykket holder seg normalt når legemidlet tas bort.
• Språk. Den nasjonale kunnskapsstøtten anbefaler å be om lov før vekten diskuteres, å spørre ut fra et helseperspektiv og å snakke om personer som lever med fedme snarere enn om «fedmepasienter» [24]. Den internasjonale konsensuserklæringen om å avslutte stigma beskriver at vektstigma kan gi fysisk og psykisk skade og at de berørte får dårligere helsehjelp [20]. En samtale som får pasienten til å oppleve vektøkning etter seponering som et personlig nederlag, risikerer å gjøre det vanskeligere å ta opp spørsmålet igjen.
• Forventninger før start. West et al. refererer til en amerikansk spørreundersøkelse der interessen for GLP-1-legemidler sank fra 45 til 14 prosent da deltakerne fikk informasjon om vektgjenvinning etter seponering [7]. At pasienten får vite det på forhånd, er en del av informert samtykke, selv om det reduserer interessen.
• Avtale i stedet for løfte. Felles beslutninger om oppfølging, tillatt vektendring og hva som skjer hvis grensen overskrides (restart, intensivert støtte) er mer nyttige enn en engangsbeslutning om å «slutte» eller «fortsette».

Vanlige spørsmål og mulige svar

Pasientinformasjon som kan deles ut, finnes i å leve med GLP-1-behandling.

Oppfølging etter seponering

Grunnlaget for oppfølgingsskjemaet er svakt. Den nasjonale kunnskapsstøtten angir at den som har fått aktiv behandling mot fedme, trenger å følges opp strukturert og regelmessig over mange år, ofte hele livet, og at intervallet kan være minst én gang per år for pasienter som har nådd behandlingsmålene [24]. Følgende skjema er en ekspertvurdering som bygger på studienes målepunkter og på at eksponeringen avtar i løpet av de første ukene.

Grenser som bør defineres på forhånd (ekspertvurdering): gjenvinning av en fjerdedel av den tapte vekten som signal om intensivert støtte og diskusjon om restart, og halvparten av den tapte vekten som signal om at restart bør gjennomføres hvis ingen forhold taler imot. Den første grensen bygger på inndelingen i post hoc-analysen som viste at livvidde og ikke-HDL-kolesterol ikke endret seg vesentlig under 25 prosents vektgjenvinning [4], den andre på redningskriteriet i SURMOUNT-MAINTAIN [6]. I tillegg til vekten bør man spørre om appetitten har endret seg, om pasienten trenger støtte med mat og bevegelse, og om andre legemidler kan bidra til vektøkningen, se legemiddelutløst vektøkning og oppfølging av GLP-1-behandling.

Omstridte punkter og kunnskapshull

• Nedtrapping mot seponering. Ingen avsluttet randomisert studie. Fire registrerte studier har beregnet avslutning 2027-2028 [26-29]. Inntil da bygger rådene om 6-12 måneders nedtrapping på klinisk erfaring [25].
• Lengde på vektstabilitet før seponering. Region Örebro angir 1 år, den nasjonale kunnskapsstøtten omtrent 2-5 år [24, 25]. Ingen av grensene er prøvd.
• Dosereduksjon for semaglutid. SURMOUNT-MAINTAIN gjelder bare tirzepatid, ble utført i USA og ble finansiert av produsenten. Tilsvarende randomiserte data for semaglutid mangler i det gjennomgåtte materialet [5].
• Forlenget doseintervall. Bare én ukontrollert serie [13]. Farmakokinetisk er det rimelig at sjeldnere dosering gir lavere gjennomsnittlig eksponering, men effekten på vekt er ikke dokumentert i kontrollerte studier.
• Langtidsforløp. Bare én studie hadde over ett års oppfølging etter seponering, og de nyere legemidlene har høyst 12 måneder; resten er ekstrapolert [7]. Om vektgjenvinningen flater ut under utgangsvekten, kan STEP 1-forlengelsen ikke avgjøre [1].
• Prediktorer. Hvilke pasienter som beholder vekten uten legemiddel, er ukjent [7]. I STEP 1-forlengelsen gikk kvinner og personer med normoglykemi mer ned, men forskjellene var små [1].
• Kliniske endepunkter. Ingen randomiserte data om hjerte- og karhendelser eller dødelighet etter seponering.
• Intermitterende behandling. Gjentatte behandlingsperioder er uprøvd [7].
• Forskjeller mellom oversiktene. Tallene varierer med legemiddel, behandlingstid, oppfølging og metode, og heterogeniteten er høy (I² 99,6 prosent i én oversikt) [8]. Vektgjenvinningen hos en enkelt pasient kan ikke forutsies fra gjennomsnittet.
• Kroppssammensetning ved vektgjenvinning. Studiene som er gjennomgått, redegjør ikke for hvordan muskel- og fettmasse fordeles under vektgjenvinningen.

Tilgjengelighet i Sverige

Svensk legemiddelrefusjon og subsidiering endres ofte; kontroller gjeldende status hos TLV og Läkemedelsverket. Ifølge den nasjonale kunnskapsstøtten (beslutningsdato 2026-05-11) er orlistat for tiden det eneste subsidierte fedmelegemidlet, og støtten beskriver øvrige legemidler, blant dem Wegovy, Mounjaro og Saxenda, uten å anbefale dem [24]. Det gjelder fedmeindikasjonen; refusjonsstatus ved type 2-diabetes er preparatspesifikk og er beskrevet i forskrivningsartikkelen nedenfor. Kostnad er derfor en realistisk grunn til at behandling avbrytes, og grunnen bør tas opp som et planleggingsspørsmål på et tidlig tidspunkt. Detaljer om forskrivning og tilgang finnes i GLP-1-legemidler i Sverige: forskrivning, subsidiering og tilgang. Nyere preparater og administrasjonsmåter er beskrevet i nye legemidler mot fedme. Preparatomtalene ovenfor er EU-versjoner (EMA) av sentralt godkjente legemidler. Svenske data om vedvarende bruk og seponering er ikke identifisert i gjennomgangen.

Kilder

1. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes, Obesity and Metabolism 2022. PMID: 35441470
2. Rubino D, Abrahamsson N, Davies M et al. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33755728
3. Aronne LJ, Sattar N, Horn DB et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
4. Horn DB, Linetzky B, Davies MJ et al. Cardiometabolic Parameter Change by Weight Regain on Tirzepatide Withdrawal in Adults With Obesity: A Post Hoc Analysis of the SURMOUNT-4 Trial. JAMA Internal Medicine 2026. PMID: 41284285
5. Horn DB, Aronne LJ, Wharton S et al. Tirzepatide for maintenance of bodyweight reduction in people with obesity in the USA (SURMOUNT-MAINTAIN): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2026. PMID: 42119587
6. Horn DB, Aronne LJ, Wharton S et al. Tirzepatide for the Maintenance of Body Weight Reduction: Rationale, Design, and Baseline Characteristics of SURMOUNT-MAINTAIN. Obesity 2025. PMID: 40916045
7. West S, Scragg J, Aveyard P et al. Weight regain after cessation of medication for weight management: systematic review and meta-analysis. BMJ 2026. PMID: 41500720
8. Tzang CC, Wu PH, Luo CA et al. Metabolic rebound after GLP-1 receptor agonist discontinuation: a systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine 2025. PMID: 41399474
9. Berg S, Stickle H, Rose SJ, Nemec EC. Discontinuing glucagon-like peptide-1 receptor agonists and body habitus: A systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2025. PMID: 40186344
10. Jastreboff AM, le Roux CW, Stefanski A et al. Tirzepatide for Obesity Treatment and Diabetes Prevention. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 39536238
11. Lundgren JR, Janus C, Jensen SBK et al. Healthy Weight Loss Maintenance with Exercise, Liraglutide, or Both Combined. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33951361
12. Jensen SBK, Blond MB, Sandsdal RM et al. Healthy weight loss maintenance with exercise, GLP-1 receptor agonist, or both combined followed by one year without treatment: a post-treatment analysis of a randomised placebo-controlled trial. EClinicalMedicine 2024. PMID: 38544798
13. Wong M, Wu A, Garhe PK, Biermann M. Reduced-Frequency GLP1 Therapy Maintains Weight, Body Composition, and Metabolic Syndrome Improvements: A Case Series. Obesity 2026. PMID: 41732031
14. Rodriguez PJ, Zhang V, Gratzl S et al. Discontinuation and Reinitiation of Dual-Labeled GLP-1 Receptor Agonists Among US Adults With Overweight or Obesity. JAMA Network Open 2025. PMID: 39888616
15. Pedersen SD, Manjoo P, Dash S et al. Pharmacotherapy for obesity management in adults: 2025 clinical practice guideline update. CMAJ 2025. PMID: 40789597
16. Celletti F, Farrar J, De Regil L. World Health Organization Guideline on the Use and Indications of Glucagon-Like Peptide-1 Therapies for the Treatment of Obesity in Adults. JAMA 2026. PMID: 41324410
17. Maya J, Pant D, Fu Y et al. Gestational Weight Gain and Pregnancy Outcomes After GLP-1 Receptor Agonist Discontinuation. JAMA 2025. PMID: 41284263
18. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37952131
19. Ryan DH, Lingvay I, Deanfield J et al. Long-term weight loss effects of semaglutide in obesity without diabetes in the SELECT trial. Nature Medicine 2024. PMID: 38740993
20. Rubino F, Puhl RM, Cummings DE et al. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nature Medicine 2020. PMID: 32127716
21. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Wegovy (semaglutid): produktresumé, avsnitt 4.2, 4.4, 4.6, 5.1 och 5.2. Version med dosen 7,2 mg, läst 2026-10-29.
22. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Mounjaro (tirzepatid): produktresumé, avsnitt 4.2, 4.4, 4.6, 5.1 och 5.2. Läst 2026-10-29.
23. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Saxenda (liraglutid): produktresumé, avsnitt 4.2, 4.6 och 5.2. Läst 2026-10-29.
24. Nationellt programområde endokrina sjukdomar. Kliniskt kunskapsstöd: Obesitas hos vuxna, inklusive Grund för rekommendation. 1177 för vårdpersonal, beslutsdatum 2026-05-11.
25. Region Örebro län, Läkemedelscentrum. Obesitas: läkemedel som stöd vid viktminskning. Rekommenderade läkemedel, version oktober 2025.
26. ClinicalTrials.gov. Evaluation of a Semaglutide Dose-Tapering Regimen for Weight-Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: A Randomized, Non-Inferiority, Open-Label Clinical Study. NCT07783854, registrerad 2026.
27. ClinicalTrials.gov. Tapered Versus Abrupt Discontinuation of Semaglutide After Treatment of Recurrent Weight Gain or Suboptimal Response Following Metabolic and Bariatric Surgery: a Randomized, Double-blind Trial. NCT07859176, registrerad 2026.
28. ClinicalTrials.gov. Impact of Semaglutide Withdrawal on Cardiometabolic Profile and Physiology of Energy Balance: a Randomized Controlled Trial Comparing Gradual Dose Reduction With Immediate Treatment Cessation. NCT07294950, registrerad 2026.
29. ClinicalTrials.gov. OFF-RAMP Feasibility: a Pilot Trial Comparing Different Off-ramping Strategies for Maintaining Weight Loss Among Adults Using Incretin Based Therapies for Obesity. NCT07832084, registrerad 2026.
30. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35658024