Depresjon

Sammendrag

Major depresjon er en vanlig, episodisk og ofte tilbakevendende sykdom med nedstemthet eller redusert interesse sammen med for eksempel søvnforstyrrelse, energimangel, konsentrasjonsvansker, skyldfølelse og døds- eller selvmordstanker i minst to uker, med klinisk betydningsfull funksjonsnedsettelse. Diagnosen stilles ved klinisk intervju med samlet vurdering av symptomer, tidsforløp, funksjonsnivå, tidligere episoder, psykotiske symptomer og differensialdiagnoser, mens skåringsskalaer bare er et hjelpemiddel. Selvmordsrisiko skal vurderes strukturert, og alvorlig depresjon, selvskading, psykose eller mani krever rask legevurdering og stillingtaken til behandling i spesialisthelsetjenesten i psykiatrien. Lett til moderat depresjon behandles med kognitiv atferdsterapi (KAT), interpersonlig terapi (IPT) eller antidepressive legemidler, oftest SSRI. Ved alvorlig depresjon er antidepressive legemidler og elektrokonvulsiv behandling (ECT) førstevalg, og ECT har særlig god effekt ved psykotiske symptomer. Etter remisjon fortsetter legemiddelbehandlingen i minst seks måneder, og ved tilbakevendende depresjon tilbys tilbakefallsforebyggende behandling.

Definisjon og sykdomsbyrde

Depresjon som klinisk syndrom

I de diagnostiske kriteriene for major depresjon inngår blant annet nedstemthet, klart redusert interesse, søvnforstyrrelse, energimangel, konsentrasjonsvansker, pessimistiske tanker og døds- eller selvmordstanker. Sykdommen er episodisk: en depressiv episode varer i minst to uker, vanligvis 3–12 måneder, og sykdommen er ofte tilbakevendende [1].

Depresjon skal skilles fra milde, forbigående reaksjoner på stress eller belastning, der personen kommer seg helt og risikoen for vedvarende funksjonsnedsettelse er lav. Ved depresjon vedvarer eller forverres symptomene og medfører nedsatt sosial funksjon, arbeidsevne, studieevne eller hverdagsfunksjon. Uttalt skyld- og skamfølelse kan forekomme, og ved mer alvorlige tilstander kan personen ikke lenger kjenne igjen sin vanlige måte å fungere på.

En enkelt depressiv episode kan klassifiseres som lett, moderat eller alvorlig. Alvorlig depresjon kan forekomme med eller uten psykotiske symptomer. Psykotiske symptomer omfatter hallusinasjoner og vrangforestillinger og kan forekomme som en del av en alvorlig depresjon. Depresjon kan også være tilbakevendende, det vil si opptre i gjentatte episoder.

Kliniske former og diagnostiske sammenhenger

Depressive symptomer forekommer i flere diagnostiske sammenhenger. Depresjon bør ikke brukes som et uspesifikt samlebegrep for all nedstemthet.

Depresjon kan forekomme under svangerskap og i forbindelse med fødselsangst. I disse sammenhengene kan symptombildet samtidig omfatte angst eller posttraumatisk stresslidelse. Depresjon og angst er også relevante ved hjerte- og karsykdom og kreftsykdom, der psykisk belastning kan samvirke med kroppslige symptomer og påvirke den helserelaterte livskvaliteten.

Sykdomsbyrde og funksjonspåvirkning

Sykdomsbyrden avgjøres ikke bare av symptomenes intensitet. Påvirkning av sosial funksjon, arbeidsevne og funksjon i hverdagen er sentral. Pasienten kan miste motivasjon, miste fokus, få søvnvansker og oppleve at ingenting lenger er morsomt. Dette kan svekke evnen til å arbeide, studere, opprettholde relasjoner og gjennomføre daglige aktiviteter.

Tretthet kan være et depresjonssymptom og bidra ytterligere til funksjonsnedsettelsen. Samtidig kan tretthet ha andre årsaker, for eksempel anemi eller kreftsykdom, noe som innebærer at symptomet ikke i seg selv definerer depresjon. Ved kreft er depresjon og angst assosiert med redusert helserelatert livskvalitet, særlig når smerte eller annen uttalt symptombyrde forekommer samtidig.

Funksjonspåvirkning kan struktureres med WHODAS. Depressive symptomer kan selvskåres med PHQ-9 eller MADRS-S. Slike instrumenter beskriver symptombyrden, men erstatter ikke den kliniske vurderingen av syndrom, alvorlighetsgrad og funksjonsnedsettelse.

Epidemiologi og risikofaktorer

Forekomst

Depresjon er en av de store folkesykdommene. Risikoen for å bli syk med depresjon er i Sverige omkring 36 % for kvinner og 23 % for menn [1]. Diagnoser innen depresjons- og angstområdet, inkludert tilpasningsforstyrrelse og reaksjon på alvorlig belastning, ligger bak omkring 90 % av alle sykmeldinger på grunn av psykiske plager i Sverige [1].

I WHOs World Mental Health-undersøkelser med 89 037 voksne i 18 land var livstidsprevalensen av major depressiv episode 14,6 % og tolvmånedersprevalensen 5,5 % i høyinntektsland. Gjennomsnittlig debutalder var omkring 25 år, og depresjon var omtrent dobbelt så vanlig hos kvinner som hos menn [2].

Depresjon er også vanlig ved somatisk sykdom. Ved akutt koronarsyndrom er depresjon assosiert med økt total og kardial dødelighet, og American Heart Association anbefaler at depresjon betraktes som en risikofaktor for dårligere prognose etter akutt koronarsyndrom [3].

Kliniske sårbarhetsfaktorer

Risikoen for psykiske plager i forbindelse med alvorlig somatisk sykdom er høyere hos personer med tidligere psykiske problemer. Særlig viktige sårbarhetsfaktorer er personlighetsrelaterte vansker som svekker emosjonsreguleringen eller muligheten til å bruke hensiktsmessige mestringsstrategier.

Følgende forhold bør vies oppmerksomhet ved vurdering av depressive symptomer:

• tidligere psykiske plager
• tidligere belastende eller traumatiske opplevelser
• tilknytningsproblematikk
• pågående omsorgs- eller ansvarsrolle
• sosioøkonomisk sårbarhet
• utilstrekkelig sosial støtte

Ved kreftsykdom ses mer uttalte psykososiale problemer hos pasienter med residiv samt hos pasienter med avansert sykdom og dårlig prognose. Symptombildet kan variere betydelig mellom individer, noe som innebærer at depresjon kan bli oversett dersom vurderingen bare tar utgangspunkt i spontant rapportert nedstemthet.

Depresjon er også en relevant komorbiditet ved epilepsi og bør etterspørres aktivt ved oppfølging. Nedstemthet og søvnforstyrrelse kan i tillegg være legemiddelbivirkninger som ellers lett overses.

Klinisk bilde og forløp

Symptombilde og funksjonspåvirkning

Det kliniske bildet ved depresjon må beskrives som en kombinasjon av psykiatriske symptomer og påvirkning av pasientens funksjonsnivå. Vurderingen bør ikke begrenses til forekomst av enkeltsymptomer eller resultatet av et skåringsskjema. Kartlegg hvordan pasienten fungerer i hverdagen, og om evnen til arbeid, studier, sosial deltakelse eller andre daglige aktiviteter har endret seg.

Symptombildet kan være komplekst, særlig ved uttalt komorbiditet eller når det mangler pålitelige informasjonskilder. Det kan da være vanskelig å avgjøre hvilken problematikk som er primær og hvilken som er sekundær. Når pasienten har vansker med å medvirke i vurderingen, kan informasjon fra pårørende og tidligere behandlingskontakter være særlig verdifull, forutsatt at den kan innhentes på en egnet måte.

Depressive symptomer kan forekomme sammen med andre psykiatriske tilstander. Forekomst av angst, posttraumatiske symptomer, tvangssymptomer, utmattelsessymptomer, nevropsykiatriske vansker eller psykosesymptomer kan påvirke både det kliniske bildet og funksjonsnivået. Strukturert diagnostikk, for eksempel med M.I.N.I., kan brukes som støtte når symptombildet er uoversiktlig. Skåringsinstrumenter er hjelpemidler og erstatter ikke den kliniske helhetsvurderingen.

Spesielle kliniske situasjoner

Depresjon kan opptre i forbindelse med somatisk sykdom og andre belastende livssituasjoner. Hos pasienter med kreft bør kartleggingen også omfatte psykososiale problemer og rehabiliteringsbehov. Tretthet, søvnproblemer, smerte og somatisk sykdom kan samtidig komplisere tolkningen av det psykiske symptombildet.

Under svangerskap og i forbindelse med fødselsangst kan angsttilstander, posttraumatisk stresslidelse og depressiv episode være samtidige eller alternative forklaringer på pasientens plager. Vurderingen må derfor avklare hvilke symptomer som foreligger, hvordan de påvirker funksjonen, og om pasienten trenger koordinerte tiltak mellom ulike virksomheter.

Alvorlig symptombilde

Psykosesymptomer kan forekomme som en del av en alvorlig depresjon. Slike symptomer omfatter hallusinasjoner, det vil si sanseinntrykk uten tilsvarende ytre stimulus, og vrangforestillinger, det vil si forestillinger som tydelig mangler forankring i virkeligheten. Nyoppståtte psykosesymptomer krever rask vurdering, fordi de også kan skyldes legemidler eller rusmidler, somatisk sykdom eller primær psykoselidelse.

Nyoppstått forvirring skal ikke uten videre tolkes som depresjon eller psykose. Tap av orientering for person, tid eller sted og manglende evne til å tolke omgivelsene realistisk er alvorlige funn som kan skyldes både somatisk og psykisk sykdom eller forgiftning.

Forløp og oppfølging

Forløpet må følges gjennom gjentatte vurderinger av pasienten. Oppfølgingen bør omfatte endringer i symptomer, funksjonsnivå og psykososiale eller rehabiliteringsrelaterte behov. Ved samtidig somatisk sykdom, svangerskap eller kompleks psykiatrisk komorbiditet er koordinering og tydelig ansvarsfordeling mellom virksomheter sentralt for at endringer i tilstanden ikke skal overses.

Komorbiditet og spesielle pasientgrupper

Somatisk komorbiditet

Depresjon og somatisk sykdom må vurderes samlet. Symptomer som tretthet, søvnforstyrrelse, redusert aktivitet og konsentrasjonsvansker kan være uttrykk for depresjon, den somatiske sykdommen eller behandlingen av den. Kartlegg symptomenes tidsforløp, funksjonspåvirkning, legemiddelendringer og sammenheng med den somatiske sykdommens aktivitet. Ta også hensyn til komorbiditet, samtidig medikasjon, alder, skrøpelighet, kjønn og sosioøkonomiske forutsetninger når behandlingen individualiseres.

Hjerte- og karsykdom

Hos pasienter med akutt koronarsyndrom er depresjon forbundet med dårligere utfall [3], og psykiske plager generelt forverrer prognosen ved hjerte- og karsykdom. Screening for fremfor alt depresjon, angst og posttraumatisk stresslidelse kan derfor inngå i hjerte- og karbehandlingen. En kort innledende screening med to spørsmål kan brukes, etterfulgt av et lengre validert vurderingsinstrument dersom svarene vekker mistanke om psykiske plager.

Håndteringen bør følge en trinnvis modell der omfanget av tiltakene tilpasses individuelle behov. Psykologiske tiltak kan lindre depresjon og angst samt bedre livskvaliteten, men evidensen er svakere eller mangler for reduksjon av alvorlige hjerte- og karhendelser og dødelighet. Ved farmakologisk behandling skal nytte veies mot bivirkninger og klinisk relevante legemiddelinteraksjoner, for eksempel QT-forlengelse.

Ved alvorlig psykisk lidelse skal vanlig evidensbasert hjerte- og karbehandling ikke nedprioriteres. Arbeid aktivt med påvirkbare risikofaktorer som røyking, fysisk inaktivitet, usunt kosthold, overvekt, diabetes, hypertensjon og dyslipidemi. Optimaliser den psykiatriske legemiddelbehandlingen ved om mulig å foretrekke monoterapi, være oppmerksom på kardiovaskulære bivirkninger og støtte etterlevelse. Samarbeid mellom psykiatri, primærhelsetjeneste og kardiologi er sentralt.

Kreft

Kreft innebærer en psykologisk, sosial og eksistensiell belastning for både pasient og pårørende. Reaksjonen kan initialt ligne en krisereaksjon, men også gå over i vedvarende angst eller depresjon. Psykososial screening bør brukes for tidlig å identifisere problemer og rehabiliteringsbehov, for eksempel med et strukturert kartleggingsinstrument for kreftrehabilitering.

Depresjon, angst, smerte og utmattelse kan samtidig begrense daglige aktiviteter. Utmattelse kan være et depresjonssymptom, men kan også skyldes for eksempel anemi. Utred derfor mulig somatisk årsak før trettheten tilskrives depresjon. Tiltakene kan måtte koordineres mellom lege, psykolog eller sosionom, fysioterapeut, ergoterapeut, klinisk ernæringsfysiolog og rehabiliteringskoordinator.

Barn og ungdom

Hos barn og ungdom skal depresjonsvurderingen omfatte symptomer, funksjonsnivå, komorbiditet og risikofaktorer som impulsivitet, selvskading, skolefravær, skolevansker og mangelfullt sosialt nettverk. Irritabilitet er et vanlig symptom ved siden av nedstemthet, redusert lyst og nedsatt energi [1]. Informasjon bør når det er mulig hentes fra både barnet, foresatte og andre pålitelige kilder. Høy selvmordsrisiko, psykose, mani eller stupor krever umiddelbar akutt barne- og ungdomspsykiatrisk vurdering (BUP-akutt).

Behandlingen innledes vanligvis med psykoedukativ behandling med fokus på depresjon, som involverer både barnet og foreldrene og ofte er tilstrekkelig ved lett depresjon. Ved lett til moderat major depresjon anbefales KAT og i andre rekke IPT. Ved moderat til alvorlig depresjon anbefales SSRI-preparatet fluoksetin, med særlig nøye oppfølging av effekt, bivirkninger og eventuell økning av selvmordstanker. ECT kan i enkelte tilfeller bli aktuelt hos ungdom etter pubertetsdebut med alvorlig depresjon [1].

Grupper med forhøyet selvmordsrisiko

Vær særlig oppmerksom på selvmordsrisiko hos pasienter med affektiv lidelse, selvskading, rusmiddelbruk, høy impulsivitet, høy alder eller alvorlig somatisk sykdom. Vurder aktuelt stress, konflikter, endringer i arbeid eller skole, sosial støtte, problemløsningsevne, innsikt og samarbeid med helsetjenesten.

Differensialdiagnoser

Depressive symptomer er uspesifikke og kan forekomme ved andre psykiatriske tilstander, somatisk sykdom, rusmiddelbruk og normale reaksjoner på alvorlige tap. Diagnosen major depresjon forutsetter at symptomene ikke bedre forklares av en annen tilstand og ikke er en fysiologisk effekt av et stoff eller en somatisk sykdom. Et høyt resultat på et skåringsskjema viser symptombelastning, men fastslår ikke diagnosen.

Viktige differensialdiagnoser

Sorg eller major depresjon

Et tap utelukker ikke samtidig major depresjon. Vurderingen krever klinisk skjønn med hensyn til pasientens tidligere funksjon og kulturelle måte å uttrykke sorg på.

Ved sorg er tankene først og fremst opptatt av den avdøde. Dødstanker handler oftere om den avdøde eller om et ønske om å bli gjenforent. Ved major depresjon er nedstemtheten mer vedvarende og mindre knyttet til bestemte minner. Manglende evne til å føle eller forvente glede, selvkritiske grublerier, følelse av verdiløshet og selvforakt taler mer for depresjon. Dødstankene er da oftere rettet mot å avslutte eget liv.

Unngå diagnostisk låsing

Still fortløpende tre spørsmål:

1. Hva kan dette ellers være?
2. Hvilke funn passer ikke med depresjon?
3. Hvilke alvorlige diagnoser må ikke overses?

Unngå å la kjent kronisk sykdom, komorbiditet eller et høyt skåringsresultat alene forklare nye symptomer. Dokumenter diagnostisk usikkerhet og sørg for oppfølging av symptomer, avvikende undersøkelsesfunn og bestilte henvisninger. Ved høye poeng på et screeninginstrument bør pasienten gå videre til klinisk vurdering og ved behov psykiatrisk diagnostikk.

Utredning og vurdering av selvmordsrisiko

Klinisk informasjonsinnhenting

Utredningen skal bygge på samtale med pasienten, observasjon under konsultasjonen, psykisk status, tidligere journalopplysninger og, når det er mulig og hensiktsmessig, informasjon fra pårørende. Ved motstridende opplysninger må forskjellene aktivt avklares. Alle som arbeider med pasienten bidrar med informasjon, men det formelle ansvaret for vurderingen av selvmordsrisiko og beslutninger om beskyttelsestiltak ligger hos autorisert lege.

Vurder særlig:

• aktuelt symptombilde og eventuell forverring av grunnsykdommen
• emosjonell kontakt, stemningsleie, svarlatens, psykomotorisk hemning og ansiktsmimikk
• psykotiske symptomer, aggressivitet og impulsivitet
• alkohol- eller ruspåvirkning samt abstinens
• aktuelle krisereaksjoner og endringer i livssituasjonen
• pasientens funksjonsnivå, sosiale situasjon og tilgang til støtte
• tidligere og aktuell selvskading og suicidalitet.

En vurdering av selvmordsrisiko bør gjøres ved hver legekonsultasjon som innebærer vurdering av pasientens psykiske tilstand og status. Det kliniske helhetsbildet avgjør omfang og intervall for ny vurdering. Dersom en strukturert vurdering ikke gjennomføres, skal begrunnelsen dokumenteres, for eksempel at en nylig utført vurdering fortsatt anses som aktuell.

Strukturert vurdering av selvmordsrisiko

Hensikten er ikke å forutsi hvem som kommer til å gjennomføre en selvmordshandling. En slik forutsigelse er ikke mulig på individnivå. Vurderingen skal i stedet gi en utdypet forståelse av pasientens situasjon og danne grunnlag for konkrete beskyttelsestiltak.

Kartlegg fire områder:

• Statiske risikofaktorer: tidligere selvmordsforsøk, psykisk eller somatisk sykdom, traume, arvelighet for selvmord og tidligere selvskading. Tidligere selvmordsforsøk er den enkeltviktigste risikofaktoren for fremtidig selvmordshandling.
• Dynamiske risikofaktorer: aktuell depresjon, søvnmangel, psykotiske symptomer, impulsivitet, aggressivitet, rusmiddelbruk eller abstinens.
• Aktuell livssituasjon: samlivsbrudd, krenkelse, mobbing, nederlag, ensomhet, marginalisering eller selvmord og selvmordsforsøk i pasientens sosiale krets.
• Ressurser og beskyttelse: problemløsningsevne, evne til å søke og ta imot hjelp, relasjoner, sammenheng, tilhørighet og et fungerende nettverk.

Ved selvmordstanker eller tidligere selvmordsforsøk skal det gjennomføres en utdypende samtale. Spør trinnvis og konkret om:

1. Nedstemthet og håpløshet.
2. Tanker om døden eller at livet er meningsløst.
3. Ønske om å være død.
4. Tanker om å ta sitt eget liv.
5. Impulser eller situasjoner der pasienten har vært nær ved å handle.
6. Intensjon eller plan, inkludert når, hvor og hvordan.
7. Gjennomført eller avbrutt selvmordshandling, inkludert forberedelser.

Selvmordshandlinger kan skje uten tidligere uttrykte tanker, særlig ved impulsivitet. Et benektende svar må derfor alltid vurderes sammen med status, anamnese og opplysninger fra pårørende.

C-SSRS, andre strukturerte instrumenter for vurdering av selvmordsrisiko eller SIS etter en selvmordshandling kan støtte en strukturert samtale. Instrumentene kan ikke forutsi selvmordshandlinger og erstatter ikke den kliniske vurderingen.

Risikonivå og tiltaksbehov

Risikonivået beskriver behovet for beskyttelsestiltak og kan endre seg raskt, for eksempel før utskrivning.

Sikkerhetsplanen skal utformes sammen med pasienten og inneholde konkrete tiltak ved forverring. Selvmordsrisikoen skal revurderes kontinuerlig og etter iverksatte beskyttelsestiltak.

Dokumenter risikonivå, grunnlaget for vurderingen, identifiserte risiko- og beskyttelsesfaktorer samt besluttede tiltak direkte i journalen. Tidligere selvmordsforsøk skal gjøres tydelig synlige.

Diagnostiske kriterier og alvorlighetsgrad

Diagnosen er klinisk

Diagnosen depresjon stilles ved et klinisk diagnostisk intervju der depressive symptomer, tidsforløp og funksjonsnivå vurderes samlet. Symptomene skal ikke bare forekomme forbigående, men vedvare i minst to uker og medføre klinisk betydningsfull påvirkning av sosial funksjon, arbeidsevne, studier eller daglige aktiviteter [1].

Vurderingen må avklare:

• hvilke depressive symptomer som foreligger
• symptomenes intensitet og varighet
• om symptomene vedvarer eller varierer
• påvirkning av arbeid, studier, relasjoner og egenomsorg
• om pasienten tidligere har hatt depressive episoder
• om pasienten noen gang har hatt maniske eller hypomane episoder
• om psykotiske symptomer forekommer
• om symptomene bedre forklares av annen psykiatrisk eller somatisk problematikk

Ved komplekst symptombilde, uttalt komorbiditet, mangel på pålitelige informasjonskilder eller vansker med å gjennomføre intervjuet stilles det høyere krav til diagnostisk kompetanse. Vurderingen kan da måtte utdypes og pågå til tilstrekkelig diagnostisk sikkerhet er oppnådd, men bør ikke gjøres mer omfattende enn problemstillingen krever.

Skåringsskalaer stiller ikke diagnose

Selvutfyllingsskjemaer kan identifisere et forhøyet symptomnivå og brukes til å følge endring over tid, men kan ikke alene fastslå diagnosen depresjon. Et høyt resultat skal føre til klinisk vurdering og ved behov vurdering av psykiatrisk sakkyndig.

WHO-5 kan brukes til vurdering av subjektivt velvære. En prosentverdi <50 eller en råskår <13 taler for nedsatt psykisk velvære og begrunner videre vurdering av mulig psykisk lidelse, for eksempel depresjon. Grenseverdien er ikke diagnostisk.

Hos pasienter med somatisk sykdom må resultatene tolkes med forsiktighet. Ved for eksempel hjertesvikt kan tretthet, apati, energimangel og søvnforstyrrelse skyldes både depresjon og hjertesykdommen. Variasjoner i den somatiske sykdommens symptomer kan dessuten påvirke stemningsleie og skåringsresultater.

Vurdering av alvorlighetsgrad

Alvorlighetsgraden avgjøres ikke bare av antallet rapporterte symptomer. Symptomenes intensitet, utbredelse og varighet skal veies sammen med funksjonsnedsettelse, psykotiske symptomer og pasientens evne til å klare hverdagen.

For barn og ungdom kan funksjonsnivået skåres med C-GAS som supplement til det diagnostiske intervjuet.

Episode, residiv og psykotiske symptomer

Kodingen skal skille mellom en enkeltstående depressiv episode og tilbakevendende depresjon samt angi aktuell alvorlighetsgrad.

Psykotiske symptomer kan for eksempel være paranoide eller bisarre vrangforestillinger. Forekomsten av dem innebærer en klinisk viktig presisering og påvirker vurderingen av alvorlighetsgrad, omsorgsnivå og behandlingsvalg.

Behandling og oppfølging

Behandlingsplan og omsorgsnivå

Behandlingen skal ta utgangspunkt i depresjonens alvorlighetsgrad, funksjonspåvirkning, komorbiditet, selvmordsrisiko og pasientens aktuelle sosiale situasjon. Planleggingen må være konkret og angi:

• aktuelle behandlingsmål
• planlagte tiltak og ansvarlig behandler
• tidspunkt og form for oppfølging
• hvordan behandlingsresultatet skal vurderes
• hvor pasienten skal henvende seg ved forverring
• når omsorgsnivået skal revurderes

Pasienten skal så langt som mulig være aktiv i planleggingen. Valget mellom psykologisk behandling, fysisk aktivitet og legemidler gjøres i samråd med pasienten og ved behov pårørende [1].

Ved stabil tilstand og et fungerende sosialt nettverk kan behandlingen følges opp innenfor planlagt poliklinisk behandling, oftest i primærhelsetjenesten. Alvorlig depresjon, uttalt funksjonsnedsettelse, selvskading, psykotiske eller maniske symptomer samt behov for tett oppfølging taler for rask legevurdering og stillingtaken til behandling i spesialisthelsetjenesten i psykiatrien.

Behandlingsvalg etter alvorlighetsgrad hos voksne

De svenske nasjonale retningslinjene fra Socialstyrelsen angir følgende hovedalternativer [1]:

Psykologisk behandling

KAT og IPT er de psykologiske behandlingene som i første rekke anbefales ved lett til moderat major depresjon hos voksne. Korttids-PDT er et alternativ med mer begrenset vitenskapelig grunnlag. Ved moderat til alvorlig depresjon kan psykologisk behandling kombineres med antidepressive legemidler [1].

Psykologisk behandling skal følges strukturert, med gjentatt vurdering av symptomer, funksjon og pasientens opplevelse av endring. Skåringsskalaer, for eksempel MADRS-S eller PHQ-9, er et supplement til den kliniske vurderingen, og resultatene skal dokumenteres fortløpende slik at endringer over tid kan følges.

Legemiddelbehandling

Antidepressive legemidler, oftest SSRI, er standardbehandling ved moderat og alvorlig depresjon og et alternativ til psykologisk behandling ved lett til moderat depresjon. SNRI og trisykliske antidepressiva kan også brukes, men gir ofte flere bivirkninger [1]. I en nettverksmetaanalyse av 522 studier med 116 477 deltakere var alle de 21 undersøkte antidepressiva mer effektive enn placebo, og blant annet escitalopram og sertralin ble tolerert bedre enn flere andre preparater [4].

Spør før behandlingsstart om tidligere maniske eller hypomane episoder. SSRI skal brukes med forsiktighet ved tidligere mani og seponeres dersom pasienten utvikler maniske symptomer [7].

Behandlingsrespons kan vanligvis forventes etter 2–4 uker med adekvat dose [7, 8]. Ved utilstrekkelig effekt forsøkes dosejustering eller bytte av preparat. Etterlevelse og diagnose bør alltid kontrolleres før behandlingen anses som virkningsløs.

Etter remisjon bør behandlingen fortsette i minst seks måneder for å opprettholde effekten [7]. Risikoen for tilbakefall reduseres svært kraftig dersom antidepressiva fortsetter i minst 5–6 måneder etter at symptomene har forsvunnet, og ved tilbakevendende depresjon kan flerårig, iblant livslang, forebyggende behandling bli aktuelt [1].

Følg særlig med på:

• Suicidalitet: risikoen for suicidal atferd under antidepressiv behandling er økt sammenlignet med placebo hos pasienter yngre enn 25 år, og pasienten skal følges nøye i begynnelsen av behandlingen og ved doseendringer [7].
• Hyponatremi: sannsynligvis forårsaket av SIADH, særlig hos eldre [6, 7].
• Seponeringssymptomer: brå seponering skal unngås, og dosen trappes ned over minst én til to uker [6, 7].

Ved behandlingsresistent alvorlig depresjon anbefales litium som tillegg til antidepressive legemidler. Esketamin kan i unntakstilfeller gis som tillegg når to ulike klasser antidepressiva er forsøkt i adekvat dose og tid uten effekt, og krever overvåking ved hver behandling på grunn av risiko for sedasjon, dissosiasjon og forhøyet blodtrykk [1].

Elektrokonvulsiv behandling

I de svenske retningslinjene anbefales ECT med høyeste prioritet til voksne med alvorlig major depresjon, både med og uten psykotiske symptomer, og behandlingen har særlig god effekt ved psykotisk depresjon. Hensikten er raskt å redusere symptomene og bryte en alvorlig tilstand [1]. I en metaanalyse av randomiserte studier var ECT mer effektivt enn simulert ECT og sannsynligvis mer effektivt enn legemiddelbehandling; bilateral ECT var moderat mer effektivt enn unilateral [5].

De vanligste bivirkningene er hodepine og kvalme. Hukommelsesforstyrrelser er vanlige og som regel forbigående etter en behandlingsserie, men kan i enkelte tilfeller være langvarige. Bivirkningene bør følges systematisk under behandlingen og seks måneder etter avsluttet behandling, for eksempel i et kvalitetsregister [1].

rTMS er et alternativ ved moderat til alvorlig depresjon, med trolig dårligere effekt enn ECT, men mildere bivirkninger [1].

Klinisk oppfølging

Hver oppfølging bør omfatte:

• aktuelle depressive symptomer og endring siden forrige konsultasjon
• funksjonsnivå i hverdagen, arbeidet eller studiene
• selvskading og aktuell selvmordsrisiko
• etterlevelse av avtalt behandling og eventuelle bivirkninger
• pasientens egen vurdering av bedring, uendret tilstand eller forverring
• behov for endret behandling, annet omsorgsnivå eller rehabiliteringstiltak
• behov for støtte fra pårørende eller andre virksomheter

Sammenlign om mulig aktuelle skåringer med verdier før behandlingsstart. Dokumenter behandlingsrespons, gjenværende problemer og den videre planen. Dersom behandlingen ikke gir tilsiktet effekt, skal behandlingsmålene, diagnosen, komorbiditeten og omsorgsnivået revurderes.

Forverring og selvmordsnære tilstander

Høy selvmordsrisiko, psykose, mani eller stupor krever umiddelbar akuttpsykiatrisk vurdering.

Etter et selvmordsforsøk og ved utskrivning fra psykiatrisk døgnbehandling må overgangen til poliklinisk behandling planlegges. Oppfølgingen bør være bestilt før utskrivning, helst ved den poliklinikken der pasienten allerede har kontakt, og selvmordsrisikoen skal revurderes ved første kontroll.

Kilder

1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. 2021.
2. Bromet E m.fl. Cross-national epidemiology of DSM-IV major depressive episode. BMC Med 2011. PMID: 21791035
3. Lichtman JH m.fl. Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome: systematic review and recommendations. Circulation 2014. PMID: 24566200
4. Cipriani A m.fl. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018. PMID: 29477251
5. UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003. PMID: 12642045
6. FASS. Zoloft (sertralin), preparatomtale. 2026.
7. FASS. Cipralex (escitalopram), preparatomtale. 2023.
8. FASS. Mirtazapin Actavis (mirtazapin), preparatomtale. 2023.