DSM-5-kriterier for overspisingslidelse

Klinisk bakgrunn

Overspisingslidelse (binge eating disorder, BED) var i DSM-IV en provisorisk diagnose plassert i et vedlegg, noe som innebar at mange pasienter med klinisk betydningsfull overspising havnet i den heterogene restkategorien som ble kalt EDNOS (eating disorder not otherwise specified). I kliniske materialer kunne andelen EDNOS utgjøre 50 til 90 prosent av alle tilfeller av spiseforstyrrelse [4]. DSM-5-kriteriene for overspisingslidelse ble utarbeidet for å gi BED status som fullverdig diagnose, og dermed redusere andelen pasienter som faller utenfor de spesifikke diagnosene. Samtidig ble frekvensterskelen senket fra to episoder per uke i seks måneder (DSM-IV) til én episode per uke i tre måneder (DSM-5), noe som harmoniserer frekvenskravet med kravet ved bulimia nervosa [2].

Instrumentet i denne kalkulatoren er selve de diagnostiske DSM-5-kriteriene i sjekklisteform. Det tjener beslutningen om en pasient oppfyller diagnosekravene for BED, noe som i sin tur avgjør om strukturert behandling, for eksempel kognitiv atferdsterapi rettet mot overspising eller farmakoterapi, er indisert. BED er den vanligste spiseforstyrrelsen, men er ofte underdiagnostisert, særlig i primærhelsetjenesten, der pasientene ofte søker hjelp for overvekt eller metabolske problemer heller enn for selve spiseforstyrrelsen [3].

Beregning av DSM-5-kriteriene for overspisingslidelse

Diagnosen krever at samtlige av følgende vilkår er oppfylt:

$$\text{Diagnose BED} = A \wedge \left(\sum_{i=1}^{5} B_i \geq 3\right) \wedge C \wedge D \wedge E$$

der:

• $A$: Gjentatte episoder med inntak av en uvanlig stor mengde mat i løpet av en avgrenset periode, med opplevelse av kontrolltap over spisingen (kriterium A)
• $B_1$ til $B_5$: De fem assosierte kjennetegnene (spiser mye raskere enn vanlig, spiser til ubehagelig mett, spiser store mengder uten å være fysisk sulten, spiser alene på grunn av skam over mengden mat, føler avsky, nedstemthet eller skyldfølelse etterpå). Minst tre av fem kreves.
• $C$: Uttalt ubehag knyttet til overspisingen
• $D$: Overspising forekommer i gjennomsnitt minst én gang i uken i 3 måneder
• $E$: Ingen regelmessig bruk av kompensatorisk atferd (for eksempel renselsesatferd), og episodene opptrer ikke utelukkende under bulimia nervosa eller anorexia nervosa

Kriteriene er i hovedsak uendret fra de provisoriske DSM-IV-kriteriene, bortsett fra frekvens- og varighetstersklene som altså ble senket. De fem atferdskjennetegnene i kriterium B og kravet om uttalt ubehag (kriterium C) ble overtatt direkte fra vedlegget i DSM-IV [2]. Alvorlighetsgrad spesifiseres ut fra gjennomsnittlig antall overspisingsepisoder per uke: mild (1 til 3), moderat (4 til 7), alvorlig (8 til 13) og ekstrem (14 eller flere).

Utledningen skjedde ikke i en enkelt kohortstudie, men gjennom DSM-5 Eating Disorders Workgroups gjennomgang av foreliggende litteratur, sekundære dataanalyser og feltstudier. Kriteriene ble publisert i DSM-5 i 2013.

I den reviderte utgaven DSM-5-TR fra 2022 er kriteriene for overspisingslidelse uendret, slik at sjekklisten gjelder også når den nyeste utgaven legges til grunn.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren gir et binært utfall: enten er alle kriteriene oppfylt, eller de er det ikke. Det finnes ingen mellomkategori. Tabellen under oppsummerer hva et gitt resultat betyr klinisk.

Alvorlighetsgraden er ikke bare deskriptiv. Høyere episodefrekvens korrelerer med større funksjonssvikt og mer uttalt psykopatologi, og kan være til hjelp ved valg av behandlingsintensitet. Frekvensen bør vurderes på nytt underveis i behandlingsforløpet, siden den forventes å avta.

Når frekvensen avtar, angis forløpet med egne spesifikatorer: delvis remisjon når overspisingsepisodene forekommer sjeldnere enn én gang i uken over en vedvarende periode, og full remisjon når ingen av kriteriene har vært oppfylt over en vedvarende periode. Spesifikatorene gjør det mulig å beholde diagnosen i journalen samtidig som behandlingsresponsen dokumenteres.

Validering og ytelse

Påliteligheten til DSM-5-kriteriene for BED er vurdert i en test-retest-studie av Sysko m.fl., der 70 voksne pasienter (studie 1) og 55 pasienter (studie 2) gjennomgikk to uavhengige telefonintervjuer med trente vurderere, med 3 til 7 dagers mellomrom [4]. For BED ble det oppnådd kappaverdier på 0,75 og 0,61, noe som svarer til substansielt til nær perfekt samsvar etter Landis og Kochs tolkningsskala. Påliteligheten var bedre enn for DSM-IV-kriteriene for BED, trolig fordi de senkede frekvens- og varighetstersklene reduserer antallet grensetilfeller. Studiene ble likevel gjennomført med trente forskningsintervjuere ved et akademisk senter, og forfatterne påpeker at data fra allmennpsykiatrisk praksis og befolkningsbaserte materialer manglet [4].

I en klinisk kohort av 651 ungdommer (7 til 18 år) som søkte behandling for spiseforstyrrelse, falt andelen EDNOS fra 47,6 til 39,0 prosent når DSM-5-kriteriene ble anvendt i stedet for DSM-IV, samtidig som andelene anorexia nervosa og bulimia nervosa økte [1]. Dette bekrefter at kriterierevisjonen oppnår formålet om å flytte pasienter fra restkategorien til spesifikke diagnoser. Studien omfatter imidlertid ungdommer, og BED er vanligere blant voksne.

Mond har i en oversiktsartikkel påpekt at de fem atferdskjennetegnene i kriterium B og kravet om uttalt ubehag (kriterium C) mangler sterk empirisk støtte for sin diskriminerende validitet [2]. Kriteriene ble overtatt fra DSM-IV uten at evnen til å skille BED fra andre former for overspising var prøvd i større studier. Dette innebærer at disse kriteriene fungerer som klinisk konsensus heller enn som evidensbaserte terskler.

Begrensninger

Kalkulatoren er et diagnostisk verktøy, ikke et screeningverktøy. Den forutsetter at klinikeren allerede har mistanke om overspising og kan stille oppfølgende spørsmål om hvordan episodene arter seg. For screening i primærhelsetjenesten finnes enklere verktøy, for eksempel SCOFF eller BED-7, som egner seg bedre som første trinn [3].

Følgende pasientgrupper omfattes ikke, eller krever særlig varsomhet:

• Pasienter med regelmessig kompensatorisk atferd: Hvis renselsesatferd, faste eller overdreven fysisk aktivitet forekommer regelmessig i forbindelse med overspising, er diagnosen heller bulimia nervosa. Kriterium E i kalkulatoren fanger opp dette, men grensen mellom "regelmessig" og "uregelmessig" bruk av kompensatorisk atferd er ikke operasjonelt definert i DSM-5, noe som kan gi feilklassifisering [2].
• Pasienter med subjektive overspisingsepisoder: DSM-5 krever at mengden mat er objektivt stor. Pasienter som opplever kontrolltap over inntak av mengder som ikke er objektivt store, oppfyller ikke kriterium A, selv om plagene kan være betydelige. Slike tilfeller faller utenfor BED-diagnosen.
• Pasienter med anorexia nervosa: Hvis overspisingen bare forekommer under en aktiv episode av anorexia nervosa, skal BED ikke diagnostiseres.
• Barn og ungdommer: Kriteriene er primært validert hos voksne. Sysko m.fl. rekrutterte voksne (18 til 73 år) [4], og Vo m.fl. studerte ungdommer, men fant at en betydelig andel likevel havnet i OSFED [1].

En ytterligere fallgruve er at kjennetegnene i kriterium B (de fem atferdskjennetegnene) kan tolkes ulikt fra kliniker til kliniker. Å spise "mye raskere enn vanlig" eller "store mengder uten å være fysisk sulten" er subjektive vurderinger som avhenger av pasientens egenrapportering og klinikerens tolkning. Det finnes ingen operasjonell definisjon av disse begrepene i DSM-5 [2].

Sjekklisten fanger heller ikke opp komorbiditet, som ofte er avgjørende for behandlingsvalget. Depresjon, angstlidelse, ADHD, skadelig alkoholbruk og overvekt med metabolske følgetilstander er vanlig ved BED, og bør kartlegges i samme konsultasjon selv om de ikke inngår i de diagnostiske kriteriene.

Kilder

1. Vo M, Accurso EC, Goldschmidt AB m.fl. The impact of DSM-5 on eating disorder diagnoses. Int J Eat Disord 2017. PMID: 27862127
2. Mond JM. Classification of bulimic-type eating disorders: from DSM-IV to DSM-5. J Eat Disord 2013. PMID: 24999412
3. Kornstein SG, Kunovac JL, Herman BK m.fl. Recognizing binge-eating disorder in the clinical setting: a review of the literature. Prim Care Companion CNS Disord 2016. PMID: 27733955
4. Sysko R, Roberto CA, Barnes RD m.fl. Test-retest reliability of the proposed DSM-5 eating disorder diagnostic criteria. Psychiatry Res 2012. PMID: 22401974