Insomni og andre vanlige søvnforstyrrelser

Sammendrag

Insomni innebærer misnøye med søvnens kvalitet eller mengde, med vansker med å sovne, å opprettholde søvnen eller for tidlig oppvåkning, til tross for tilstrekkelige muligheter til å sove og med påvirkning på funksjonen på dagtid. Kronisk insomni defineres som plager minst tre netter per uke i minst tre måneder, mens kortvarig insomni ofte utløses av en identifiserbar belastning. Diagnosen er klinisk og bygger på strukturert søvnanamnese, søvndagbok og skåringsskalaer. Andre søvnforstyrrelser, fremfor alt obstruktiv søvnapné, døgnrytmeforstyrrelser, urolige bein og parasomnier, samt psykiatriske og somatiske tilstander og legemidler og substanser, skal vurderes. Polysomnografi brukes ved mistanke om annen søvnforstyrrelse og ved behandlingsresistent insomni, og nattlig respirasjonsregistrering kan brukes ved mistenkt ukomplisert obstruktiv søvnapné. Kognitiv atferdsterapi for insomni (KAT-I) er førstevalgsbehandling ved kronisk insomni, også når pasienten har annen samtidig sykdom. Legemidler er et supplement når KAT-I ikke er tilstrekkelig, eller ved kortvarig insomni. Benzodiazepiner og z-hypnotika begrenses som regel til høyst fire uker, mens daridoreksant og melatonin i depotformulering hos personer fra 55 år kan brukes i opptil tre måneder.

Definisjon og klassifikasjon

Insomni

Insomni er en søvn-våkenhetsforstyrrelse der nattlige plager fører til lidelse eller nedsatt funksjon på dagtid. En person som sover kort eller urolig, men fungerer godt på dagtid, har en søvnforstyrrelse i vid forstand, men oppfyller ikke kriteriene for insomni [1].

Kriteriene for kronisk insomni ifølge DSM-5 er oppsummert i tabellen [1].

Kortvarig insomni, med nattlige plager og påvirkning på dagtid i kortere tid enn tre måneder, oppstår ofte som reaksjon på en utløsende belastning. Den kan gå over i kronisk insomni dersom pasienten utvikler uheldige tankemønstre og atferd knyttet til søvnen, for eksempel å legge seg tidligere for å kompensere og deretter ligge lenge våken i sengen [1].

Insomni kan forekomme alene eller sammen med psykiatrisk eller somatisk sykdom. Samtidig sykdom utelukker ikke at insomnien trenger egen behandling [2].

Andre vanlige søvnforstyrrelser

Normal søvnlengde

For friske voksne anses 7–9 timer søvn per døgn som passende, og for eldre 7–8 timer [3]. Behovet varierer mellom individer, og kort søvntid er i seg selv ikke diagnostisk for insomni, men skal vurderes sammen med funksjonen på dagtid.

Patofysiologi

Søvnregulering

Søvn og våkenhet reguleres av to samvirkende prosesser. Det homøostatiske søvntrykket bygges opp under våkenhet og avtar under søvn. Den sirkadiane rytmen styres av nucleus suprachiasmaticus i hypothalamus, som synkroniseres av lys og blant annet påvirker melatoninutskillelsen. Regelmessige tider, særlig for oppvåkning, og dagslys stabiliserer døgnrytmen. Søvn på dagtid reduserer søvntrykket før natten og kan bidra til at søvnperioden forskyves.

Insomni som multifaktoriell tilstand

Insomni forklares ofte med en modell med tre grupper av faktorer:

• Predisponerende faktorer, for eksempel arvelighet, tilbøyelighet til angst og høyt psykofysiologisk aktiveringsnivå.
• Utløsende faktorer, for eksempel psykososiale belastninger, sykdom, smerte, sykehusopphold eller endrede arbeidstider.
• Vedlikeholdende faktorer, fremfor alt atferd og forestillinger som oppstår som respons på søvnproblemene: lang tid i sengen, uregelmessige tider, søvn på dagtid, bekymring før natten og en betinget kobling mellom sengen og våkenhet.

De vedlikeholdende faktorene er det sentrale målet for KAT-I. Ved kronisk insomni ses ofte en forhøyet fysiologisk og kognitiv aktivering, såkalt hyperarousal, både dag og natt.

Epidemiologi og risikofaktorer

Insomni er svært vanlig i klinisk praksis og forekommer hos opptil halvparten av pasientene i primærhelsetjenesten [4]. Tilstanden kan forekomme alene eller sammen med andre somatiske og psykiatriske sykdommer, og ubehandlet insomni er en risikofaktor for at slike sykdommer oppstår eller forverres [4]. Kronisk insomni er forbundet med økt risiko for depresjon, hjerte- og karsykdom og død [1].

Faktorer som øker risikoen for insomni eller bidrar til at den vedvarer:

• kvinnelig kjønn og økende alder
• depresjon, angstlidelser, posttraumatisk stresslidelse og rusmiddelmisbruk
• smerte, nokturi, dyspné, kløe og andre nattlige symptomer
• skiftarbeid, uregelmessige arbeidstider og belastninger i arbeid eller familie
• alkohol, nikotin, koffein og andre substanser
• legemidler som påvirker søvnen, for eksempel glukokortikoider
• tidligere episoder med insomni

Klinisk bilde og anamnese

Strukturert søvnanamnese

Kartlegg både nattesøvnen og søvnen gjennom hele døgnet:

• Når legger pasienten seg, når sovner pasienten, og når våkner og står pasienten opp, på arbeidsdager og fridager?
• Hvor lang er innsovningstiden?
• Hvor mange ganger våkner pasienten, hvor lenge er pasienten våken, og våkner pasienten for tidlig uten å kunne sovne igjen?
• Hvor mange timer søvn får pasienten totalt, og hvor lang tid tilbringes i sengen?
• Sover eller blunder pasienten på dagtid?
• Når begynte plagene, hva utløste dem, og hvordan har de utviklet seg?
• Forekommer snorking, observerte pustestopp, ubehag i beina, nattlige bevegelser eller avvikende atferd under søvn?
• Foreligger smerte, nokturi, dyspné, refluks, uro, angst eller nedstemthet som forstyrrer søvnen?
• Hvordan påvirkes funksjon, konsentrasjon, humør og hverdag, og forekommer ufrivillige innsovninger, for eksempel under bilkjøring?

Opplysninger fra sengepartner eller andre i husstanden er særlig verdifulle ved mistenkte pustestopp, bevegelser eller atferd som pasienten selv ikke oppfatter.

Søvndagbok og skåringsskalaer

En søvndagbok er den viktigste subjektive metoden for å beskrive søvnmønsteret og skille insomni fra døgnrytmeforstyrrelser. Pasienten fyller den ut hver morgen, helst innen en time etter oppvåkning, med tidspunkt for leggetid, tid til innsovning, antall og varighet av oppvåkninger, tidspunkt for siste oppvåkning og oppstigning samt opplevd søvnkvalitet [5]. Dagboken danner også grunnlaget for søvnrestriksjon i KAT-I.

Insomnia Severity Index (ISI) består av sju spørsmål som hvert skåres 0–4, og kartlegger insomniens alvorlighetsgrad og påvirkning. En sum ≥ 15 taler for klinisk betydelig insomni [5]. Epworth søvnighetsskala (ESS) kartlegger tilbøyeligheten til å sovne i dagligdagse situasjoner og brukes når søvnighet på dagtid må vurderes.

Tretthet eller søvnighet

Tretthet og søvnighet er ikke synonymer. Søvnighet innebærer vansker med å holde seg våken og ufrivillige innsovninger, mens tretthet innebærer mangel på energi uten økt tilbøyelighet til å sovne. Tretthet og nedsatt utholdenhet er vanlig ved insomni, men uttalt søvnighet på dagtid er uvanlig og gir grunn til utredning av søvnrelatert respirasjonsforstyrrelse og andre årsaker [1].

Legemidler og substanser

Gjør en målrettet legemiddelgjennomgang med tidspunkt, dose og nylige endringer. Glukokortikoider, sentralstimulerende legemidler, enkelte antidepressiva, teofyllin og betablokkere kan gi insomni. Glukokortikoider kan i tillegg gjøre pasienten påfallende opplagt til tross for utilstrekkelig søvn, og antall søvntimer bør derfor etterspørres spesifikt. Sent inntatte sederende legemidler kan gi vedvarende tretthet neste dag.

Koffein kan forstyrre søvnen mange timer etter inntak. Alkohol kan forkorte innsovningstiden, men fragmenterer søvnen i siste del av natten. Avslutning av alkohol-, opioid- eller benzodiazepinbruk kan også utløse søvnvansker.

Søvnforstyrrelse ved alvorlig somatisk sykdom og sykehusbehandling

Ved alvorlig sykdom og sykehusbehandling, særlig intensivbehandling, blir søvnen ofte fragmentert, lett og forskjøvet til dagtid. Bidragende faktorer er lys, lyd, alarmer, nattlige kontroller og pleietiltak, smerte, uro, mekanisk ventilasjon og legemidler. Sedasjon er ikke det samme som fysiologisk søvn, og sederende legemidler skal ikke brukes som erstatning for søvn. Ved kreftsykdom samvarierer søvnforstyrrelse ofte med fatigue, smerte og depressive symptomer, og disse bør vurderes samlet.

Differensialdiagnoser

Andre søvnforstyrrelser

Insomni og obstruktiv søvnapné forekommer ofte samtidig. Opptil halvparten av pasientene med obstruktiv søvnapné rapporterer insomnisymptomer [1]. Med en definisjon som krever apné-hypopnéindeks (AHI) ≥ 5 per time og symptomer, er prevalensen anslått til 14 % hos menn og 5 % hos kvinner, og den er betydelig høyere etter hjerneslag eller TIA. Obstruktiv søvnapné er også overrepresentert ved koronarsykdom, hjertesvikt, arytmier, behandlingsresistent hypertensjon og diabetes type 2 [6]. STOP-Bang er et spørreskjema med åtte ja/nei-spørsmål for å anslå risikoen. En skår ≥ 3 har en sensitivitet på 93 % for moderat til alvorlig søvnapné (AHI > 15), og 0–2 poeng innebærer lav risiko, mens 5–8 poeng innebærer høy risiko [7]. Se også obstruktiv søvnapné og sentral søvnapné.

Psykiatriske tilstander

Depresjon kan gi tidlig morgenoppvåkning, men også innsovningsvansker og fragmentert søvn. Angstlidelser gir ofte tankekjør, grubling og tiltakende aktivering før leggetid. Nattlige panikkanfall kan forveksles med parasomnier. Mani og hypomani kjennetegnes av redusert søvnbehov snarere enn manglende evne til å sove. Ved psykoselidelse kan søvnen fragmenteres og døgnrytmen snus. Insomni er forbundet med økt selvmordsrisiko [5] og skal tas med i selvmordsrisikovurderingen.

Somatisk og nevrologisk sykdom

Smerte, smertefull nevropati, astma, KOLS, hjertesvikt, gastroøsofageal refluks, nokturi og klimakterieplager kan forstyrre søvnen. Ved nattlig dyspné bør paroksysmal nattlig dyspné, nattlig astma og refluks vurderes. Demens og Parkinsons sykdom kan gi fragmentert søvn gjennom endret døgnrytme, søvn på dagtid, rigiditet, nokturi, urolige bein eller REM-søvnatferdsforstyrrelse. En nyoppstått omvendt døgnrytme hos en pasient med leversykdom kan være et tidlig tegn på hepatisk encefalopati og skal ikke tolkes som isolert insomni.

Ved dominerende tretthet bør blant annet anemi eller jernmangel, tyreoideasykdom, glukoseforstyrrelse, kronisk lever- eller nyresykdom, infeksjon, inflammatorisk sykdom, hjerte- eller lungesykdom, malignitet og graviditet vurderes ut fra anamnese og klinisk undersøkelse.

Utredning

Insomni diagnostiseres klinisk. Utredningen omfatter et klinisk intervju med søvnanamnese og medisinsk anamnese, skåringsskalaer og søvndagbok, samt klinisk undersøkelse og supplerende undersøkelser når det er indisert [2]. Aktigrafi anbefales ikke rutinemessig, men kan være nyttig differensialdiagnostisk, for eksempel ved mistenkt døgnrytmeforstyrrelse. Polysomnografi skal brukes ved mistanke om annen søvnforstyrrelse, for eksempel søvnrelatert respirasjonsforstyrrelse eller periodiske beinbevegelser, og ved behandlingsresistent insomni [2].

Ved mistenkt obstruktiv søvnapné skal spørreskjemaer og prediksjonsmodeller ikke brukes til å stille diagnosen. Diagnosen stilles med polysomnografi eller med nattlig respirasjonsregistrering i hjemmet hos ukompliserte pasienter med symptomer som taler for økt risiko for moderat til alvorlig søvnapné. Er en respirasjonsregistrering negativ, usikker eller teknisk utilstrekkelig, gjøres polysomnografi [6]. Polysomnografi velges direkte hos pasienter med betydelig hjerte-lungesykdom, mistenkt svakhet i respirasjonsmuskulaturen, hypoventilasjon, langvarig opioidbehandling, tidligere hjerneslag eller alvorlig insomni [6].

Blodprøver tas etter problemstilling, for eksempel blodstatus, jernstatus, TSH og glukose.

Behandling

Utløsende og vedlikeholdende faktorer

Behandle samtidige symptomer og sykdommer som forstyrrer søvnen, for eksempel smerte, nokturi, dyspné, depresjon og angst. Gå gjennom legemiddellisten og vurder å justere tidspunkt eller dose for søvnforstyrrende legemidler når det er medisinsk mulig. Gi informasjon om søvnens regulering og om realistiske forventninger til søvnen.

Kognitiv atferdsterapi for insomni

KAT-I er førstevalgsbehandling ved kronisk insomni hos voksne i alle aldre, også ved samtidig psykisk eller somatisk sykdom, og kan gis ved personlige konsultasjoner eller digitalt [2]. Behandlingen omfatter vanligvis 4–8 sesjoner og følges opp med søvndagbok [8]. I motsetning til legemidler har KAT-I vist varig effekt etter avsluttet behandling [4].

Søvnhygiene som eneste tiltak anbefales ikke ved kronisk insomni, men inngår som en del av KAT-I [8]. Søvnrestriksjon kan gi forbigående tretthet og søvnighet i de første behandlingsukene og skal brukes med forsiktighet hos personer med risikofylte arbeidsoppgaver, for eksempel yrkessjåfører, og hos personer med tilbøyelighet til mani eller hypomani eller med dårlig kontrollert epilepsi [8]. Lysbehandling og fysisk trening kan brukes som tillegg til KAT-I [2].

Farmakologisk behandling

Når KAT-I ikke gir tilstrekkelig effekt, kan legemidler tilbys. Benzodiazepiner, benzodiazepinreseptoragonister (z-hypnotika), daridoreksant og sederende antidepressiva i lav dose kan brukes til korttidsbehandling i høyst 4 uker. Lengre behandling kan i enkelttilfeller vurderes etter en avveiing mellom nytte og risiko. Oreksinreseptorantagonister kan brukes i opptil 3 måneder og i noen tilfeller lenger, og melatonin i depotformulering i opptil 3 måneder hos pasienter fra 55 år. Antihistaminer, antipsykotika, melatonin med umiddelbar frisetting og plantebaserte midler anbefales ikke ved insomni [2].

Benzodiazepiner og z-hypnotika medfører risiko for toleranse, avhengighet, fall og forsterket sedasjon sammen med alkohol og andre sederende legemidler [1]. Planlegg seponeringen allerede ved oppstart. Gradvis nedtrapping kombinert med KAT-I er mer effektivt for å avslutte behandlingen enn nedtrapping alene [1].

Ved sykehusbehandling gjelder de samme prinsippene. Nattlige forstyrrelser minimeres, og sederende legemidler eller opioider skal ikke gis eller økes kun for å behandle en søvnforstyrrelse.

Oppfølging

Følg opp med søvndagbok, ISI og en vurdering av funksjonen på dagtid. Dersom effekten uteblir, revurderes diagnosen, særlig med tanke på ubehandlet søvnapné, døgnrytmeforstyrrelse, urolige bein, depresjon og legemiddel- eller substansutløste plager. Behandlingsresistent insomni er indikasjon for polysomnografi [2]. Ved pågående legemiddelbehandling revurderes indikasjon, effekt, bivirkninger og plan for seponering regelmessig.

Kilder

1. Ng L, Cunnington D. Management of insomnia in primary care. Aust Prescr 2021. PMID: 34421177
2. Riemann D m.fl. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res 2023. PMID: 38016484
3. Hirshkowitz M m.fl. National Sleep Foundation's sleep time duration recommendations: methodology and results summary. Sleep Health 2015. PMID: 29073412
4. Perlis ML m.fl. Insomnia. Lancet 2022. PMID: 36115372
5. Drager LF m.fl. 2023 Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Insomnia in Adults - Brazilian Sleep Association. Sleep Sci 2023. PMID: 38370879
6. Kapur VK m.fl. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med 2017. PMID: 28162150
7. Chung F, Abdullah HR, Liao P. STOP-Bang Questionnaire: A Practical Approach to Screen for Obstructive Sleep Apnea. Chest 2016. PMID: 26378880
8. Edinger JD m.fl. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2021. PMID: 33164742
9. FASS. Zopiclone Orion 7,5 mg filmdragerade tabletter, preparatomtale, pkt. 4.2. Revisjon 2022-09-05.
10. FASS. Stilnoct 10 mg filmdragerade tabletter, preparatomtale, pkt. 4.2. Revisjon 2025-01-02.
11. European Medicines Agency. Quviviq (daridorexant), EPAR. Lest 2026-10-13.
12. European Medicines Agency. Circadin (melatonin), EPAR. Lest 2026-10-13.